Под термином «крупный плод» понимают массу его тела в 4000 г и более. Согласно практическому бюллетеню Американской ассоциации акушеров-гинекологов (2000), под термином «фетальная макросомия» понимают массу плода 4500 г и более.

В клинической практике крупный плод ассоциируется с акушерскими и перинатальными осложнениями: дистоцией плечиков, травмой плечевого сплетения, родовым травматизмом матери [1—7].

К сожалению, дородовая диагностика крупного плода клиническими и ультразвуковыми методами не обладает высокой точностью [8]. В связи с этим нет четкой концепции относительно ведения родов при предполагаемом крупном плоде [9].

Актуальность изучения данной проблемы продиктована явной тенденцией к увеличению числа родов крупным плодом на протяжении последнего десятилетия [9—12].

Цель исследования — выявить особенности клинического течения родов при предполагаемом крупном плоде у рожениц, не больных существовавшим ранее (024.0, 024.1, 024.3 — МКБ-10) или гестационным сахарным диабетом (024.4 — МКБ-10).

Было проведено ретроспективное когортное исследование по материалам 2 крупных акушерских стационаров Оренбурга — муниципального перинатального центра и городского родильного дома. Проведен анализ 3760 историй родов пациенток за 2006—2012 гг., обменных карт, историй развития новорожденного. Все родильницы, включенные в исследование, были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 3384 пациентки, родившие детей со средней массой (3000—3999 г), 2-ю группу составили 376 женщин, у которых масса плода была 4000 г и более.

Критериями включения в исследование были одноплодная беременность, головное предлежание плода, срочные роды на 37—41-й неделе беременности, планируемые, как роды через естественные родовые пути, рождение живых детей. Из исследования исключались беременные с сахарным диабетом (СД), гипертонической болезнью, ожирением III—IV степени, тяжелой преэклампсией, многоплодной беременностью, тазовым предлежанием плода, гипотрофией плода, с наличием плацентарных нарушений, хромосомных и врожденных аномалий, врожденных инфекций, неполных сведений в медицинской документации о клиническом течении родов по периодам, наблюдением планового кесарева сечения.

При сборе данных учитывались антропометрические параметры матери (масса тела, рост, индекс массы тела — ИМТ), возраст, паритет первых и повторных родов, способ родоразрешения, продолжительность родов по периодам в зависимости от массы плода и числа родов, оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах.

При беременности исследовали уровень глюкозы в крови натощак дважды в I, II и III триместрах, что позволило исключить существовавший ранее и гестационный СД.

Оценка массы плода проводилась клиническими методами путем измерения высоты стояния дна матки и окружности живота и ультразвуковыми по формулам Hadlock 3.

Ультразвуковые исследования (УЗИ) проводились на аппарате экспертного класса Medison ЭКО-7. Гестационный возраст плода определялся с помощью УЗИ, проведенного в I триместре беременности, по копчико-теменному размеру, по дате последней менструации. С целью определения массы плода всем женщинам проводилось УЗИ за 3—7 дней до родов.

Статистический анализ полученных данных проводился при помощи лицензионного пакета программ Stаstistica 6.0 (США). Проверка нормального распределения параметров проведена по тестам Колмогорова—Смирнова и Лиллиефорса. Для параметров, отвечающих нормальному распределению, результаты представлены как среднее стандартное отклонение (M±SD). Сравнение количественных данных двух групп из совокупностей с нормальным распределением было проведено с помощью t-критерия Стьюдента для двух независимых выборок. Сравнение долей проводилось с помощью критерия Z (критический уровень — 1,64). За уровень статистической значимости был взят р<0,05.

Средняя масса тела новорожденных 1-й группы составила 3450±220 г, тогда как масса новорожденных, родившихся у матерей 2-й группы, была равна 4250±115 г.

Статистический анализ с использованием t-критерия Стьюдента установил отсутствие достоверных различий между двумя группами обследованных по индексу массы тела женщин (22,0±3,4 при средней массе плода и 24,9±4,7 при крупном плоде). Между тем установлены существенные различия между двумя группами по числу первородящих и повторнородящих пациенток. Первые роды статистически значимо чаще наблюдались у женщин, родивших детей со средней массой тела, и составили 69,6%, первородящие с крупным плодом соответственно составили 47,3% (р<0,05).

Способы родоразрешения беременных с крупным плодом и плодом средней массы представлены в табл. 1.

Из представленных данных следует, что у матерей, родивших детей со средней массой тела (1-я группа), в 79,8% роды завершились через естественные пути, во 2-й группе женщин, родивших крупных новорожденных, этот показатель оказался существенно ниже — 68,1% (р<0,05). При этом достоверно более высокий процент индуцированных родов наблюдался при средней массе плода — 13,7 и 5,5% соответственно (р<0,05). Структура показаний к индукции родов была различной в обеих группах. Показанием к их проведению в 1-й группе послужили следующие акушерские осложнения: тенденция к перенашиванию, преждевременное излитие околоплодных вод, умеренная преэклампсия, иммунологический конфликт между матерью и плодом, плацентарные нарушения. В группе беременных с крупными плодами основным показанием к индукции родов послужила тенденция к перенашиванию. При этом в 3 случаях в родах потребовалось наложение вакуум-экстрактора, в 8 наблюдениях роды осложнились аномалиями родовой деятельности и завершились путем кесарева сечения.

Число случаев кесарева сечения у пациенток с крупным плодом было практически в 2 раза больше, чем в 1-й группе, и составило соответственно 30,3 и 17,5% (р<0,05). Структура показаний к экстренному кесареву сечению различалась в двух обследованных группах. Так, у беременных и рожениц с крупными плодами (2-я группа) основными показаниями к проведению кесарева сечения явились клинически узкий таз, аномалии родовой деятельности, отсутствие эффекта от родовозбуждения; у беременных и рожениц с нормотрофичными плодами (1-я группа) — аномалии родовой деятельности, дистресс плода, преждевременная отслойка плаценты. Число случаев оперативных вагинальных родов было несколько больше в 1-й группе обследованных пациенток, но в сравнении с роженицами 2-й группы эти различия были недостоверны (р>0,05).

Обращало внимание, что средняя масса плода при родах через естественные родовые пути составила в целом 3755±230 г, при кесаревом сечении масса плода увеличивалась, составляя в обеих группах в среднем 4050±120 г. Тенденция к увеличению массы плода отмечалась в случае оперативных вагинальных родов, при которых средняя масса плода оказалась максимальной, составляя 4120±137 г.

При анализе продолжительности родов у рожениц 1-й и 2-й групп статистически значимые различия в продолжительности второго периода родов и общей продолжительности родов установлены в группе первородящих женщин (табл. 2). Так, средняя продолжительность второго периода родов в группе первородящих с крупным плодом составила 115±15 мин, у первородящих с плодом средней массы — 60±10 мин (р<0,05), общая продолжительность соответственно 435±15 и 346±20 мин (р<0,05).

Клинически узкий таз наблюдался у рожениц 2-й группы более чем в 2 раза чаще, чем в 1-й.

Первичная слабость родовой деятельности была диагностирована в 20%, вторичная — в 7% у рожениц с крупным плодом (2-я группа) (табл. 3), что достоверно чаще по сравнению с этими осложнениями у рожениц 1-й группы (р<0,05). Родоусиление окситоцином было предпринято в 60 (80%) наблюдениях при крупном плоде и в 220 (90,5%) случаях — при нормотрофичном. При этом в группе рожениц с крупными плодами роды завершились путем кесарева сечения в 55 случаях. При вторичной слабости родовой деятельности во 2-й группе в 6 случаях потребовалось применение вакуум-экстрактора.

Крупный плод явился одной из причин гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде (4,5% от общего количества родов данной группы; р<0,05). При сравнительном анализе числа случаев дистоции плечиков во втором периоде в родах были выявлены существенные различия в обследуемых группах. Достоверно чаще это осложнение встречалось в группе рожениц с крупными плодами (р<0,05).

Оценка состояния новорожденных на 1-й и 5-й минутах по шкале Апгар менее 7 баллов не имела достоверных различий в обеих группах (р>0,05).

Итак, результаты исследования свидетельствуют, что повторные роды увеличивают риск рождения крупного плода у женщин, без СД.

Кесарево сечение в родах при крупном плоде проводится в среднем в 2 раза чаще, чем у рожениц со средней массой плода [10, 13]. В проведенном исследовании число случаев кесарева сечения при массе плода 4000 г и более составило 30,3%, при родах нормотрофичным плодом — 17,5%. Увеличение частоты кесарева сечения при крупном плоде уменьшает риск родового травматизма матери и плода, особенно если масса плода превышает 4500 г [14]. В ряде исследований [5, 12, 14, 15] рассматривается вопрос о возможности проведения профилактического кесарева сечения при массе плода более 4500 г как способе предотвращения родовых повреждений центральной нервной системы плода, плечевого нерва, переломов ключиц, дистоции плечиков.

К сожалению, в современной литературе недостаточно клинических рекомендаций по ведению родов с предполагаемой массой плода 4000—4500 г у здоровых беременных [9]. Это связано с недостаточной точностью подсчета предполагаемой массы плода перед родами [8]. Между тем диспропорция между размерами головки плода и таза матери является одной из ведущих причин, определяющих уровень репродуктивных потерь [4]. Большинство авторов сходятся во мнении, что риск родовой травмы плода повышается при его массе 4000 г и более, но профилактическое кесарево сечение у плодов с такой массой — это не выход из ситуации [7, 9]. По мнению исследователей, выжидательная тактика ведения родов со своевременной диагностикой клинического несоответствия является оптимальной при предполагаемом крупном плоде.

Проведенное исследование показало, что индукция родов при крупном плоде проводилась в связи с тенденцией к перенашиванию и существенно увеличивала риск кесарева сечения и оперативных вагинальных родов. Вопрос о том, является ли сам по себе крупный плод показанием к индукции родов, не раз становился предметом научных дискуссий [9]. Основная идея состояла в попытке предотвратить увеличение размеров плода и тем самым снизить травматизм матери и плода. Клинические исследования показали, что индукция родов по поводу макросомии плода не уменьшает частоту кесарева сечения и перинатальных осложнений [5, 6, 9, 14].

У первородящих женщин 2-й группы была установлена достоверно бóльшая продолжительность родов преимущественно за счет удлинения второго периода родов. У повторнородящих эти различия нивелировались.

Результаты исследования свидетельствуют о том, что первичная слабость родовой деятельности при крупном плоде встречается достоверно чаще и увеличивает частоту кесарева сечения, вторичная слабость при крупном плоде повышает риск инструментальных вагинальных родов. Применение родоусиления не дает существенного эффекта.

По результатам исследования, частота дистоции плечиков при крупном плоде у женщин без СД была выше, чем у новорожденных со средней массой тела. Необходимо отметить, что по данным литературы, более 50% случаев дистоции плечиков встречается при нормальной массе плода, и она не всегда предсказуема [7]. Между тем дистоция плечиков в первых родах является существенным фактором риска повтора этого осложнения в последующих родах вне зависимости от массы плода. Частота этого осложнения резко увеличивается при массе плода 4500 г и более [7, 14].

1. Крупный плод у женщин без сахарного диабета является фактором целого ряда осложнений в родах: клинически узкого таза, слабости родовой деятельности, гипотонического кровотечения, дистоции плечиков.

2. Учитывая невысокую точность дородовой диагностики крупного плода, выжидательная тактика ведения родов со своевременной диагностикой интранатальных осложнений является оптимальной в данной ситуации.