История медицинской симуляции насчитывает многие десятилетия и неразрывно связана с развитием медицинских знаний, ходом научно-технического прогресса. В настоящее время одним из главных направлений в медицинском образовании является необходимость значительного усиления практической подготовки при сохранении достаточного уровня теоретических знаний. Эта проблема актуальна как для студентов, так и для практикующих врачей, особенно молодых специалистов [1, 2]. В начале 2000-х годов рост симуляционных технологий стал лавинообразным, охватывая все больший спектр медицинских специальностей. В «Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 г.» указано, что одной из основных задач развития здравоохранения, направленных на улучшение здоровья граждан Российской Федерации, является «обеспечение подготовки и переподготовки медицинских кадров на основе непрерывного образования» [3]. Непрерывное медицинское образование (НМО) — образовательный процесс, с помощью которого медицинские работники постоянно (ежедневно) обновляют свои знания и практические навыки; он начинается после завершения обязательной последипломной подготовки. Цель НМО — повышение качества медицинской помощи и безопасности пациента [3]. Именно поэтому появление возможностей симуляционного образования врачей является перспективным и необходимым направлением в современных условиях [1, 4]. Основная особенность современного образования — ориентация не только на содержание, но и на результат образования, выраженный через повышение компетенции специалистов [5]. Симуляционное обучение является действенным и эффективным инструментом для решения этих задач. Важнейшие преимущества симуляционных технологий — обучение без вреда пациенту и возможность оценки достигнутого уровня профессиональной подготовки каждого специалиста.

Одним из сильных мотивационных факторов и двигателей образовательного процесса является оценка результатов обучения, использование которой с помощью симуляционных методик является вариантом воплощения подготовки квалифицированных специалистов. В литературе практически отсутствуют данные об оценке эффективности обучения акушеров-гинекологов с использованием симуляционных технологий.

Цель нашего исследования — оценка качества освоения цикла тематического усовершенствования с использованием симуляционных технологий акушерами-гинекологами.

В исследовании участвовали 290 акушеров-гинекологов из 54 субъектов РФ, прошедших циклы тематического усовершенствования «Клиническое акушерство (практический курс с использованием симуляционных платформ и тренажеров родов)» на кафедре акушерства и гинекологии, неонатологии, анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «ИвНИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава России.

Средний возраст обучающихся составил 37,8±0,7 года. Средний стаж работы в должности акушера-гинеколога — 12,5±0,7 года, причем достоверно чаще среди обучающихся были врачи со стажем менее 5 и более 20 лет по сравнению с коллегами с другим стажем работы (р<0,05 в обоих случаях). Распределение курсантов по уровню акушерского стационара, в котором они работают, представлено таким образом: 19,5% работают в стационарах I уровня, 60,2% — II уровня и 20,3% — III уровня. При этом 37,7% из всех обученных нами врачей не имели квалификационной категории (р<0,05), и лишь у 4,4% была научная степень. Достоверно чаще обучались врачи, которые работают в родовом блоке — 43,4% (р<0,05), 96,1% — несут дежурства в родильном доме (р<0,001).

Учебный план цикла тематического усовершенствования «Клиническое акушерство (практический курс с использованием симуляционных платформ и тренажеров родов)» включал проведение семинаров и практических занятий по следующим модулям: базовые принципы ведения родов, ведение осложненных родов, акушерские операции, экстренные и неотложные ситуации в акушерстве. В течение цикла для оценки результатов обучения использовались различные оценочные средства. В начале цикла проводился тестовый контроль исходного уровня знаний по основным изучаемым темам, итоговое тестирование — в конце курса. Тесты включали 120 вопросов (по 30 в каждой теме).

Математическая обработка полученных результатов проводилась по общепринятым методам вариационной статистики. Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивалась по t-критерию Стьюдента (М±m). Статистический анализ осуществляли в пакете прикладных лицензионных программ Statistica 6.0, Microsoft Office 2007.

При диапазоне правильных ответов менее 70% выставлялась оценка «неудовлетворительно», 71—80% — «удовлетворительно», 81—90% — «хорошо», 91—100% — «отлично». По результатам исходного тестирования установлено, что лучшую теоретическую подготовленность курсанты имели по теме «Базовые принципы ведения беременности и родов» (средняя оценка 4,3±0,05 балла), низкую оценку — по темам «Ведение осложненных родов» и «Акушерские операции» (3,5±0,05 и 3,8±0,05 балла соответственно). По результатам итогового тестирования теоретических знаний выявлено, что средняя оценка по всем предложенным на изучение темам достоверно выросла — 4,5±0,01 балла (исходная 3,7±0,02 балла; р<0,001). Нами была выявлена зависимость теоретической подготовленности курсантов от уровня стационара, в котором они работают. Так, врачи, работающие в стационаре I уровня, имели более низкую исходную теоретическую подготовленность (3,6±0,05 балла) по сравнению со своими коллегами, работающими в стационаре III уровня (3,9±0,05 балла; р<0,05). После цикла тематического усовершенствования (ТУ) теоретическая подготовка в сравниваемых группах значительно улучшилась до оценок 4,5±0,03 и 4,7±0,04 балла соответственно (р<0,05 в обоих случаях). Кроме того, выявлена зависимость теоретической подготовленности врачей от стажа работы. Так, врачи с опытом работы менее 5 лет имели более низкие показатели исходного тестирования по сравнению со своими коллегами, стаж которых составлял от 15 до 20 лет — 3,7±0,05 и 4,1±0,08 балла соответственно (р<0,001). После цикла ТУ в этих группах средняя оценка значительно повысилась до 4,5±0,04 и 4,8±0,06 балла соответственно (р<0,05 в обоих случаях), причем следует отметить значительное ее повышение у врачей со стажем работы менее 5 лет.

Одним из способов оценки эффективности проводимых циклов является самооценка врачей. Курсантам предлагалась тест-карта, в которой они анонимно оценивали свой уровень выполнения следующих практических навыков: наложения выходных и полостных акушерских щипцов, операции вакуум-экстракции плода, оказания пособия при чистом ягодичном предлежании плода, при дистоции плечиков, выполнения комплекса реанимационных мероприятий при острой сердечно-сосудистой недостаточности, первичных реанимационных мероприятий у новорожденного, расшифровки кардиотокограммы при беременности и в родах (каждый навык оценивался от 1 до 10 баллов). Анализ карт показал, что исходный уровень самооценки по выполнению практических навыков составил 31,1±1,1 балла, тогда как после проведенного цикла отмечено значительное повышение данного показателя до 61,9±0,9 балла (при максимально возможных 80 баллах; р<0,001). Следует отметить, что изначально врачи со стажем работы менее 5 лет имели достоверно более низкую самооценку по сравнению со своими коллегами, стаж которых больше 15 лет — 25,6±2,4 и 44,1±4,1 балла соответственно (р<0,001). После цикла ТУ самооценка в сравниваемых группах значительно увеличилась — по сравнению с исходной самооценкой до 59,3±2,6 и 67,3±3,1 балла соответственно (р<0,01 в обоих случаях) и при этом не имела достоверных различий. Кроме того, выявлена зависимость самооценки курсантов от уровня стационара, в котором они работают. Так, самооценка врачей, работающих в стационарах I уровня, исходно была достоверно ниже, чем у их коллег, работающих в стационарах III уровня — 23,7±3,1 и 33,0±3,1 балла соответственно (р<0,05). После цикла ТУ самооценка в сравниваемых группах значительно увеличилась по сравнению с исходной — до 57,4±2,9 и 62,9±3,8 балла соответственно (р<0,01 в обоих случаях) и не имела достоверных различий в группах работающих в стационарах I и II уровней.

Почти 90% учебного времени отводится практическим занятиям. Курсанты в учебных залах под руководством опытного преподавателя на тренажерах, собранных по темам занятий, до автоматизма отрабатывают отдельные практические навыки. Оценка правильности выполнения навыков ведется с помощью структурированного оценочного листа. Манипуляция разделяется на промежуточные и контрольные этапы. Наблюдающий за действиями курсанта эксперт отмечает их выполнение в оценочном листе, выставляя баллы — от 0 до 2 в зависимости от правильности выполнения отдельного этапа. По каждой манипуляции выделяется от 9 до 29 таких пунктов контроля, и, таким образом, для каждого отдельного практического навыка/операции разрабатывается свой собственный структурированный список. Мы оценили освоение курсантами одной из акушерских операций, а именно выполнение вакуум-экстракции плода. Курсант получал первую оценку за выполнение конкретного навыка до начала процесса обучения, вторую — в конце цикла. Суммарное количество баллов за выполнение данной операции соответствовало определенной оценке: менее 12 баллов — «неудовлетворительно», 12—13 баллов — «удовлетворительно», 14—15 — «хорошо», 16—18 баллов — «отлично». Для определения качества выполнения манипуляции привлекались опытные специалисты, в совершенстве владеющие техникой проведения вакуум-экстракции. Исходная средняя оценка за проведение данной операции в обследуемой группе составила 2,3±0,06 балла. После проведения цикла она достоверно повысилась до 4,4±0,08 балла (р<0,001). Необходимо отметить, что у врачей, работающих в стационаре I уровня, исходная оценка за выполнение операции вакуум-экстракции плода была достоверно ниже, чем у коллег из стационара III уровня — 2,3±0,12 и 3,1±0,21 соответственно (р<0,01). Итоговая оценка за выполнение данной операции повысилась у курсантов независимо от уровня стационара, в котором они работают (р<0,001 во всех случаях). Зависимости качества выполнения этой манипуляции от стажа работы выявлено не было.

Следующим этапом обучения являлось решение ситуационных задач с использованием манекенов и медицинского оборудования. Имея теоретическую подготовку и владея отдельными практическими навыками, курсанты проходят занятия в симуляционных залах, обстановка в которых максимально приближена к обстановке в родовом блоке и палате интенсивной терапии (реальная обстановка, медицинское оборудование, высокотехнологичные манекены-имитаторы, робот-симулятор). В данных залах врачи совершенствуют свои практические навыки, навыки по работе с пациентами, оборудованием, отрабатываются алгоритмы действий и модели поведения каждого обучающегося и команды в целом. Многократность повторения одной и той же ситуации позволяет довести практические навыки до автоматизма, дает возможность вернуться в исходную точку в случае совершения обучающимся ошибки. Каждый из залов оснащен системой видеомониторинга, которая позволяет записывать и анализировать действия как отдельных специалистов, так и всей медицинской бригады. Это существенно повышает эффективность образовательного процесса.

По каждому клиническому модулю нами разработаны оценочные листы, в основу которых заложены современные алгоритмы действий, которые всегда могут быть изменены с появлением новых научно-доказательных сведений. Преподаватель заполнял соответствующий чек-лист по выполнению конкретной задачи. Обучение начиналось с решения задачи по выполнению базового протокола ведения родов.

При выполнении данного задания оценивались 29 позиций (каждая из которых — от 1 до 5 баллов). Результат работы медицинской бригады (акушера-гинеколога, анестезиолога, неонатолога, акушерки) суммировался и по итогу выставлялась оценка от 2 до 5 баллов (0—24,5 балла — «неудовлетворительно»; 25—34,5 балла — «удовлетворительно»; 35—42,5 балла — «хорошо»; 43—50 баллов — «отлично»). В каждом случае проводилась оценка не только правильности действий и выполняемых навыков, но и коммуникабельности внутри группы. По результатам проведенного тестирования выявлено, что в начале обучения средняя оценка за выполнение базового протокола ведения родов составила — 2,9±0,07, а после проведения цикла — 4,8±0,07 (р<0,001).

Проведенный образовательный курс показал большую заинтересованность слушателей. По окончании циклов проводилось анонимное анкетирование врачей с целью оценки пройденного курса. По его результатам большинство курсантов отмечали несомненное преимущество цикла с использованием симуляционных технологий по сравнению с другими формами обучения.

В настоящее время в отечественном здравоохранении осознана актуальность симуляционного обучения. Традиционные методики постдипломного образования врачей в настоящее время не в полной мере отвечают высоким требованиям клинической практики. Использование симуляционного обучения способствует, в первую очередь, безопасности пациента, подготовке специалиста к ургентным ситуациям и является в современном мире обязательным компонентом в профессиональной подготовке [1]. Появление новых способов обучения требует создания оценочных средств, позволяющих ранжировать знания, умения и освоенные навыки. Оценка освоения цикла тематического усовершенствования предполагает демонстрацию или подтверждение того, что обучающиеся освоили требуемые навыки и умения, сформулированные по каждому конкретному модулю, и могут осуществлять все требуемые действия в рамках данной компетенции [5].

Тестирование является общепринятым способом оценки теоретических знаний. По нашим данным, его результаты показывают достаточно низкий уровень исходных знаний по основным темам обучения, что свидетельствует о недостаточном уровне самообразования врачей и необходимости постоянного ознакомления с новыми тенденциями, стандартами, порядками, клиническими протоколами и приказами. По окончании цикла ТУ уровень теоретических знаний значительно повышается.

Одним из способов, позволяющих оценить эффективность курса, является самооценка врачей. Самооценка — это представление человека о важности своей личной деятельности в обществе и оценка себя и собственных качеств и возможностей [6]. Самооценка предполагает критическое отношение к себе. Верная самооценка поддерживает достоинство человека и дает ему нравственное удовлетворение. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что курсанты после завершения симуляционного цикла чувствуют себя гораздо увереннее при выполнении всех практических навыков, которые отрабатываются во время обучения. Молодым специалистам зачастую впервые удается освоить сложные манипуляции, которые в ежедневной практике выполняют опытные врачи. Акушеры-гинекологи с большим стажем работы совершенствуют свои навыки, отрабатывают действия в сложных критических ситуациях. Кроме того, анализ качества выполнения отдельных практических навыков на примере оценки операции вакуум-экстракции плода показал эффективность данной методики.

Оценивать сформированность профессиональной компетенции в симуляционном обучении предлагается и как процесс деятельности [7]. Для этого используется наблюдение за процессом выполнения своих действий в режиме реального времени, просмотр видеозаписи, формализованное наблюдение (структурированное наблюдение). Как показывает опыт, обучаемые имеют ограниченное представление о том, что происходит с ними, когда они вовлечены в процесс симуляции [8]. Зарубежными исследователями доказано, что наличие визуальных, звуковых и тактильных стимулов во время симуляционного обучения, использование видеоповторов и конструктивного обсуждения после выполнения задания помогает восприятию новой информации и способствует лучшему запоминанию [9]. Находясь в центре событий, курсанты видят только то, что можно увидеть с точки зрения активного участника, а именно благодаря конструктивному обсуждению после выполненного задания, симуляционный опыт превращается в осознанную практику, которая в итоге помогает обучаемому подготовиться к той или иной ситуации у пациентки. Для оценки действий команды мы считаем эффективным использование структурированных оценочных листов с современными алгоритмами действий, которые разрабатываются ведущими специалистами нашего центра. Система всесторонней оценки компетентности включает как оценку практической подготовки к различным ситуациям, так и эффективную коммуникабельность в группе, снижение влияния «человеческого фактора». Так, в нашем исследовании данным способом мы оценили у курсантов «базовые принципы ведения беременности и родов» и выявили значительное улучшение знаний и навыков по данной теме.

Полученные результаты показали, что использование симуляционных технологий позволяет повысить эффективность обучения акушеров-гинекологов.