Крупный плод привлекает к себе внимание исследователей самых разных специальностей. На протяжении последнего десятилетия наблюдается увеличение частоты его рождения [1—3]. В современном акушерстве за нижнюю границу массы тела крупного плода принимают его массу 4000 г. Тем не менее необходимо отметить, что до настоящего времени под термином «крупный плод» в литературе понимают его массу, составляющую 4200 и 4500 г [2, 4]. Это связано с резким увеличением числа случаев кесарева сечения, родового травматизма и неонатальных осложнений при рождении плодов с такой массой [2, 4—7].

Во многом частота перинатальных осложнений при крупном плоде зависит от симметричности или пропорциональности его весоростовых соотношений [8—11]. Пропорциональность развития плода можно определить с использованием ряда индексов — индекса массы тела, индекса Rorera, весоростового коэффициента.

Цель исследования — выявить взаимосвязь антропометрических параметров крупных плодов, родившихся у матерей без сахарного диабета, с перинатальными осложнениями.

Было проведено проспективное когортное исследование 576 доношенных новорожденных, родившихся у матерей без сахарного диабета, за 2009—2012 гг. по материалам муниципального перинатального центра и городского родильного дома Оренбурга. Основную группу составили 376 новорожденных с массой тела 4000 г и более. Контрольная группа состояла из 200 новорожденных с массой тела при рождении 3000—3995 г. Группа крупных новорожденных была разделена на две подгруппы по весоростовому коэффициенту — с симметричным (1-я подгруппа, n=282) и асимметричным (2-я подгруппа, n=94) типом развития.

Критериями включения в исследование явились одноплодная беременность, головное предлежание плода, срочные роды на 37—41-й неделе беременности, запланированные как роды через естественные родовые пути, рождение живых детей с массой тела 4000 г и более.

Критериями исключения из исследования были многоплодные роды, врожденные инфекции, пороки развития плода, осложнения беременности, сахарный диабет у матери.

При сборе данных учитывались число родов, способ родоразрешения, гестационный возраст плода. При беременности исследовали уровень глюкозы в крови натощак в I, II, III триместрах беременности, что позволило исключить сахарный диабет. Уровень глюкозы натощак не превышал 5,1 ммоль/л. У новорожденного оценивались масса и длина тела, окружность головки, пол, сумма баллов по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни, наличие гипоксически-ишемической энцефалопатии, родовой травмы, гипогликемии, полицитемии, аспирационного синдрома, дыхательных расстройств (в том числе транзиторного тахипноэ, респираторного дистресс-синдрома), гипертермии.

Масса и длина тела новорожденных были измерены с помощью стандартных методик. Для всех новорожденных был рассчитан весоростовой коэффициент (ВР)

масса тела, кг

длина, м ,

индекс массы тела (ИМТ)

масса тела, кг

(длина, м)² ,

индекс Rorera (ИР)

масса тела, г

(длина, м)³ ·100.

Асимметричное развитие крупного новорожденного определялось при значении весоростового коэффициента выше 90-го перцентиля.

Гипогликемия новорожденного определялась как содержание глюкозы в крови менее 2,2 ммоль/л. Гипертермия расценивалась как температура выше 37,6 °C, сохраняющаяся в течение 1 ч. Гипербилирубинемия определялась при уровне билирубина больше 170 ммоль/л до 1-х суток жизни или более 220 мкмоль/л позднее 1-х суток в отсутствие активного гемолиза, несовместимости по группе крови, сепсисе. Полицитемия определялась в периферической венозной крови по уровню гематокрита — больше 65%.

Группа сочетанных осложнений включала два симптома и более: оценку по шкале Апгар <7 баллов, гипоксически-ишемическую энцефалопатию, судороги, родовую травму, гипербилирубинемию, полицитемию, синдром меконеальной аспирации, респираторный дистресс-синдром.

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием критерия Стьюдента. Сравнение долей проводилось с помощью критерия Z (критический уровень — 1,64). Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Клиническая характеристика обследуемых групп представлена в табл. 1. Средняя масса тела в группе крупных плодов с симметричным развитием составила 4195±46,9 г, с асимметричным — 4281±144,9 г, в контрольной группе — 3500±242 г. Первые роды при крупном плоде с симметричным развитием встречались в 50% случаев, в группе с асимметричным развитием новорожденных этот показатель был существенно ниже и составил 38,5% (р<0,001), тогда как в контрольной группе первородящих женщин оказалось достоверно больше, чем в основной.

В 1-й подгруппе основной группы мальчики рождались существенно чаще по сравнению с таковыми в контрольной группе (64,3 и 52%; р<0,001), тогда как при асимметричном развитии крупного плода (2-я подгруппа) число случаев рождения мальчиков было сопоставимым с их числом в контрольной группе (53,1 и 52%; р>0,05).

Частота кесарева сечения при крупном плоде существенно превышала этот показатель контрольной группы (17,5%), но была наибольшей в подгруппе с асимметричным развитием крупного плода (43,8%). Между тем инструментальные вагинальные роды во 2-й подгруппе применялись значительно реже, чем в контрольной (1,1 и 2,5%; р<0,05).

Акушерские и неонатальные осложнения при крупном плоде и плоде со средней массой тела представлены в табл. 2. Число крупных новорожденных с асимметричным развитием (2-я подгруппа), переведенных в блок интенсивной терапии (БИТ), было достоверно больше, чем новорожденных контрольной группы (8,6 и 3%; р<0,001). Кроме того, выявлены статистически значимые различия по частоте родового травматизма между подгруппами основной группы и контрольной группой. При крупном плоде частота кефалогематом, переломов ключиц была существенно выше, чем у новорожденных со средней массой тела (р<0,001).

Дистоция плечиков, натальная спинальная травма, представленная параличом Эрба, встречались достоверно чаще во 2-й подгруппе крупных плодов с асимметричным развитием (р<0,001).

Неонатальные расстройства органов дыхания, включающие транзиторное тахипноэ, респираторный дистресс-синдром, существенно чаще встречались во 2-й подгруппе по сравнению с контрольной группой (р<0,001). Между тем более выраженная гипогликемия была выявлена только у крупных плодов 2-й подгруппы по сравнению с контрольной (3,2 и 0,5%; р<0,001).

В целом сочетанные неонатальные осложнения, включающие оценку по шкале Апгар <7 баллов, гипоксически-ишемическую энцефалопатию, судороги, родовую травму, гипербилирубинемию, полицитемию, аспирационный синдром, респираторный дистресс-синдром, достоверно чаще встречались во 2-й подгруппе по сравнению с таковыми у новорожденных со средней массой тела (р<0,001).

При сравнительном анализе перинатальных исходов среди крупных новорожденных с симметричным и асимметричным типами развития по весоростовому коэффициенту установлены существенные различия по целому ряду показателей (см. табл. 2). Так, у крупных плодов 2-й подгруппы достоверно чаще диагностированы случаи родового травматизма, дыхательные расстройства. Обращает на себя внимание существенное различие в числе случаев гипогликемии у крупных плодов с симметричным и асимметричным типами развития. У крупных плодов 2-й подгруппы (асимметричное развитие) гипогликемия встречалась достоверно чаще (р<0,001).

Учитывая высокий процент кесарева сечения в группе крупных плодов, мы сочли целесообразным проведение сравнительного анализа перинатальных осложнений в основной группе при различных способах родоразрешения (табл. 3).

Кесарево сечение было выполнено в экстренном порядке в родах, так как одним из критериев включения в исследование были роды, запланированные через естественные родовые пути. Показаниями к проведению кесарева сечения в родах явились случаи клинически узкого таза, аномалий родовой деятельности и дистресса плода в родах. При этом в группе плодов, рожденных оперативным путем, в 60% (66 случаев) крупный плод имел асимметричное развитие, в 40% (44 случая) — симметричное. Данные, представленные в табл. 3, свидетельствуют о достоверном увеличении числа случаев дыхательных расстройств и полицитемии при проведении кесарева сечения в родах при крупном плоде. При этом в родах через естественные родовые пути достоверно чаще встречались сочетанные осложнения.

В исследовании показано, что число акушерских и перинатальных осложнений при крупном плоде ассоциируется с симметричным и асимметричным типами его развития. По данным проведенного исследования, высокому риску родового травматизма подвержены все крупные новорожденные вне зависимости от пропорциональности их развития. По мнению отечественных и зарубежных исследователей, при крупном плоде родовая травма является доминирующей причиной интра-, постнатальной и ранней детской смертности. По данным литературы [2, 3], частота родового травматизма достигает 24%. Увеличение числа кесаревых сечений способствует уменьшению травм плечевого сплетения [2, 12, 13].

У крупных новорожденных с асимметричным типом развития по весоростовому коэффициенту гипогликемия встречалась достоверно чаще, чем у новорожденных со средней массой тела. В проведенном исследовании частота развития гипогликемии у новорожденных с асимметричным типом развития составила 3,2%. В нескольких исследованиях сообщается, что у крупных новорожденных, родившихся у матерей без сахарного диабета, гипогликемия развивается в 3,8—16% случаев [14, 15].

По данным литературы, для оценки симметричности [8, 9] развития крупных плодов использовались такие индексы, как ИМТ, индекс Рорера. В проведенном исследовании подгруппа крупных плодов с асимметричным типом развития была выделена по весоростовому коэффициенту и составила 25% от общего количества крупных плодов. Именно использование весоростового коэффициента позволило выявить группу крупных плодов с высоким риском развития гипогликемии. При попытке использования других индексов в оценке пропорциональности развития крупного плода существенных различий в акушерских и постнатальных осложнениях получено не было.

В ряде исследований сообщается, что к диспропорции внутриутробного развития приводит сахарный диабет у матери и, как следствие, у новорожденного наблюдаются гипогликемия, гипербилирубинемия, полицитемия и метаболический ацидоз [16]. По мнению F. van Asschе и соавт. [11], симметричный рост плода можно объяснить генетическими конституциональными факторами. В исследовании H. Akinbi, J. Gerdes [7] показано, что одной из причин гипогликемии у крупных новорожденных, родившихся у матерей без сахарного диабета, явилась гиперинсулинемия у матери.

В группе крупных плодов частота кесарева сечения была выше, чем в контрольной группе, что способствует увеличению числа случаев дыхательных нарушений, в том числе транзиторного тахипноэ [14]. Увеличение числа случаев полицитемии при кесаревом сечении можно объяснить превалированием в этой группе крупных плодов с асимметричным развитием. Между тем роды крупным плодом через естественные родовые пути приводили к увеличению числа сочетанных осложнений за счет увеличения числа случаев родового травматизма плода.

1. Крупные новорожденные матерей без сахарного диабета имеют высокий риск развития родового травматизма, дистоции плечиков, дыхательных расстройств.

2. У крупных плодов с асимметричным типом развития достоверно чаще диагностировались случаи родового травматизма, дыхательные расстройства, гипогликемия.

3. Частота развития гипогликемии у крупных новорожденных с симметричным типом развития по весоростовому коэффициенту аналогична этому показателю у новорожденных со средней массой тела. В связи с этим нет необходимости в рутинном определении уровня глюкозы у ребенка при рождении в данной группе.