Варикозная болезнь (ВБ) относится к наиболее распространенным заболеваниям сосудистой системы у женщин, впервые возникающим у 50—96% из них во время беременности [1—3]. При этом до 10% увеличивается число случаев тромбоэмболических осложнений, являющихся одной из основных причин смертности в экономически развитых странах [4]. Поскольку вена пуповины, венозный проток плода и нижняя полая вена у матери интегрально участвуют в транспортировке и распределении оксигенированной крови фетоплацентарного комплекса, исследование венозного возврата крови у плода может иметь значение в оценке степени выраженности централизации кровообращения и тяжести нарушения гемодинамики [5—7]. Вместе с тем исследования, посвященные оценке состояния венозного кровотока у плода при ВБ, в литературе практически отсутствуют [8]. В то же время плацентарные нарушения, вполне очевидно, могут явиться спутниками ВБ при наличии хронической венозной недостаточности (ХВН) у беременных с варикозным расширением вен нижних конечностей и малого таза (ВРВНК и ВРВМТ) [9—11]. Учитывая изменение тонуса венозных сосудов, реологических свойств крови, наличие венозного застоя в нижних конечностях, состояние дисфункции эпителия венозной стенки и активацию гемостаза, можно предположить, что различные проявления ВБ оказывают неоднозначное влияние на внутриутробное развитие плода, вызывая различной степени тяжести плацентарные нарушения [12—14].

Цель исследования — изучение взаимосвязи состояния кровотока в венозной системе малого таза и нижних конечностей с плацентарными нарушениями у беременных, имеющих варикозную болезнь.

Под наблюдением находились 148 беременных, из которых у 110 выявлено ВРВНК и МТ в сочетании с плацентарной недостаточностью (ПН) (основная группа); 38 пациенток с ПН не имели ВБ (группа сравнения). В свою очередь, в основной группе у 50 (45,5%) беременных выявлено наличие телеангиэктазий и ретикулярных вен (кожный варикоз) — 1-я основная подгруппа; у 36 (32,7%) был выраженный варикоз вен нижних конечностей (подкожный варикоз) — 2-я основная подгруппа; 24 (21,8%) пациентки имели ВРВМТ (тазовый варикоз) — 3-я основная подгруппа. В основной группе выделены также подгруппы, А (n=78) — с компенсированной формой ПН (70,9%) и В (n=32) — с суб/декомпенсированной (29,1%) [5]. Сложные сочетания ХВН распределились по следующим группам: группа, А — ВРВНК, группа Б — ВРВНК + варикозное расширение вен наружных половых органов (ВРВНПО), группа В — ВРВНК+ВРВМТ, группа Г — ВРВНК+ВРВНПО+ВРВМТ.

В работе использована Международная классификация ХВН CEAP (Clinic, etiology, anatomy, patophysiology), объединяющая несколько классификаций, учитывающих клинические, этиологические, анатомо-морфологические и патофизиологические аспекты ХВН. Классификация была принята в 1994 г. на VI ежегодной встрече представителей Американского форума, посвященного заболеваниям венозной системы. В соответствии с этой классификацией 1-я основная подгруппа относилась к классу AS-1; 2-я основная подгруппа — к классу AS-2,3; 3-я основная подгруппа — к классу АД-10.

Критериями включения пациенток в основную группу явились наличие беременности II—III триместров, ВБ в сочетании с ПН, возраст от 18 до 37 лет, согласие на исследование; в группу сравнения — наличие беременности II—III триместров, ПН, отсутствие ВБ, возраст от 18 до 37 лет, согласие на исследование.

Критериями исключения из обеих групп были острые заболевания вен, патология сердца, дыхательной системы, болезни артериальной и лимфатической систем, инфекционные процессы, возраст моложе 18 и старше 37 лет, отсутствие ПН.

При дуплексном ангиосканировании венозной системы нижних конечностей и малого таза беременной определяли диаметр просвета основных венозных стволов, наличие или отсутствие рефлюкса, проходимость вен, характер венозного тока крови (см. рисунок).

Определяли сывороточные маркеры фетоплацентарного комплекса: плацентарный протеин, ассоциированный с беременностью (РАРР-А); β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-чХГ), альфа-фетопротеина (АФП) и эстриола в I (10—14 нед) и II (16—20 нед) триместрах беременности, биофизический профиль плода. Оценка эхоструктур плаценты включала определение их эхогенности, изучение состояния межворсинчатого пространства, выявление истинных и ложных инфарктов, степени кальцификации, отека и склерозирования. Допплерографические исследования кривых скоростей кровотока (КСК) осуществляли в маточных артериях и артериях пуповины, аорте плода. Определяли качественные показатели кровотока: систолодиастолическое отношение (СДО), уголнезависимые показатели сосудистой резистентности — индекс резистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ). Качественные и количественные параметры венозного кровотока в ФПК оценивались в интраабдоминальной части вены пуповины, венозном протоке и нижней полой вене плода. Кардиотокографическое исследование проводилось после 34 нед беременности.

Статистический анализ данных выполняли с использованием пакета Statistica 6 и возможностей Microsoft Excel. Проверка нормальности распределения производилась с применением критерия Шапиро—Уилки, проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий — с помощью F-критерия Фишера. Для проверки статистических гипотез применяли непараметрические методы, для сравнения числовых данных двух независимых групп — U-критерий Манна—Уитни, числовых данных более двух групп — критерий Краскела—Уоллиса.

Проведен анализ структуры ВБ и осложнений у 110 беременных основной группы. Выявлено, что у наблюдаемых пациенток 2-й и 3-й основных подгрупп в I и II триместрах беременности преобладали симптомы угрозы ее прерывания и преждевременных родов (χ²=0,128; р=0,720), наиболее выраженные при тазовом варикозе (3-я основная подгруппа). У каждой третьей беременной отмечалось раннее развитие отеков, у каждой четвертой — задержка внутриутробного роста плода (ЗВРП); в 63,1% выявлялись признаки угрозы прерывания беременности, в каждом третьем случае имели место осложнения со стороны мочевыводящей системы.

При плацентографии у беременных основной группы выявлены кальциноз, повышенная или пониженная эхогенность участков плаценты, кисты, псевдоинфаркты, кровоизлияния, варикозное расширение вен плаценты и межворсинчатого пространства, гиперэхогенные включения в паренхиме, повышение эхогенности и неоднородная гомогенность. Данные биофизического профиля плода показали, что все фетометрические размеры у беременных основной группы в конце III триместра были достоверно меньшими, чем у плодов группы сравнения.

Выявлены корреляции между сложными сочетаниями ХВН (табл. 1) и тяжестью плацентарной недостаточности в основной группе беременных. При ВРВНК компенсированная стадия ПН имела место в 74,5%, субкомпенсированная в 25,5%; при наличии ВРВНК в сочетании с ВРВНПО — соответственно в 64,9 и 35,1% (χ²=6,4; р=0,0001 и χ² =17,3; р=0,0002).

На фоне присоединения к ВРВНК также ВРВМТ нарастала доля распространенности субкомпенсированной ПН (в группах В и Г соответственно до 37,0 и 47,4%) и декомпенсированной ее стадии в отсутствие таковой в группах, А и Б (до 5,6 и 26,3%; χ²=13,42; р=0,0001). Те же закономерности мы выявили при сопоставлении степени выраженности ХВН с тяжестью ПН (табл. 2).

В соответствии с международной классификацией болезней вен СЕАР в 1-й основной подгруппе преимущественно имела место компенсированная форма ПН (70,9%); среди беременных 2-й основной подгруппы субкомпенсированная стадия составляла 15,5%. При декомпенсированной форме ПН значимыми были тяжелые формы ХВН.

Проведено сравнение параметров кровотока в венозном протоке плода у беременных основной группы с ХВН разной степени (табл. 3). В 1-й основной подгруппе существенных отличий в качественных и количественных параметрах кровотока от таковых в группе сравнения не выявлено.

Во 2-й основной подгруппе монофазный характер кровотока в интраабдоминальном отделе вены пуповины был выявлен у 90,2% беременных. Максимальная скорость кровотока в пупочной вене снизилась и составила 10,5±0,8 см/с. Средняя скорость кровотока в венозном протоке имела тенденцию к снижению по сравнению с таковой группы сравнения; максимальная систолическая скорость в венозном протоке составила 38,2±1,9 см/с, максимальная диастолическая — 34,4±2,1 см/с; скорость кровотока в период сокращения предсердий в венозном протоке у плода была равна 14,8±0,9 см/с (χ²=12,22; р=0,0004).

Средняя скорость кровотока в нижней полой вене у беременных 3-й основной подгруппы составила 23,4±1,3 см/с, максимальная систолическая скорость в венозном протоке плода — 31,2±1,7 см/с, максимальная диастолическая — 27,4±2,2 см/с, скорость кровотока в период сокращения предсердий у плода — 10,5±0,8 см/с (χ² =16,28; р=0,0002). Полученные результаты свидетельствуют о том, что у плодов матерей 2-й и 3-й основных подгрупп условия оттока венозной крови достоверно хуже, чем у плодов группы сравнения и 1-й основной подгруппы.

Оценивали также кровоток у плода в магистральных артериях: артерии пуповины (АП), нисходящем отделе аорты (Ао), средней мозговой артерии (СМА). В спектре кровотока вены измеряли максимальную систолическую скорость (S), раннюю диастолическую скорость (D), позднюю диастолическую скорость (А), среднюю скорость прямого (F) и ретроградного потоков. Для оценки кровотока в венозном протоке определяли отношение S/A и пульсационный индекс вены (ПИВ).

В 26—28 нед беременности при ее физиологическом течении наблюдалось снижение периферического сопротивления в основном стволе маточной артерии. При беременности, осложненной ПН на фоне ХВН, этого не происходило (табл. 4).

Достоверно значимые изменения резистентности кровотока у беременных основной группы в сопоставлении с данными группы сравнения отмечены в артерии пуповины — нарастание ИР, в маточной артерии — увеличение СДО и ИР, в средней мозговой артерии — снижение данных ИР, ПИ и СДО; в аорте плода — нарастание показателей ИР и ПИ, в спиральных артериях — рост всех и уголнезависимых индексов резистентности, особенно ПИ и СДО.

Измерения кровотока в маточных артериях основной группы, в артериях пуповины, аорте плода и СМА указывали на повышение сопротивления в периферических отделах; в средней мозговой артерии наблюдалось снижение всех индексов сосудистой резистентности. Этот эффект, описанный в литературе как brein-sparingphenomen, свидетельствует о централизации кровообращения с распределением кровотока в пользу кровоснабжения головного мозга при гипоксии плода. При исследовании СДО в средней мозговой артерии нарушение кровообращения установлено у 90,7% плодов беременных с ПН на фоне ХВН. При этом регистрировалось как снижение индексов, так и их повышение за счет пульсационного индекса в группе с ПН и без нее.

При допплерометрическом исследовании нарушение кровотока в спиральных артериях обнаружено в 97,7% в центральных участках плацентарного ложа и во всех случаях — в периферических областях. Кровоток в спиральных артериях имел двухфазный спектр, характеризовался низкой пульсацией и высокими диастолическими скоростями. Средние значения СДО, ИР и ПИ в артериях центральной и периферической областей плацентарного ложа были ниже в артериях центральной его части по сравнению с периферией (р<0,0001). Изменения кровотока в аорте плода сопровождались снижением диастолического компонента (наиболее неблагоприятен «нулевой» или ретроградный кровоток). В средней мозговой артерии изменения кровотока были обусловлены, наоборот, увеличением диастолического компонента и свидетельствовали о компенсаторной централизации плодового кровообращения при гипоксии плода.

При анализе показателей нарушения кровотока в маточных артериях и артериях пуповины у беременных с ПН на фоне ХВН установлено достоверное отличие в суммарной оценке по индексам периферической резистентности только в маточном кровотоке. У пациенток со среднетяжелыми формами ПН и ХВН индексы периферической резистентности нарастали. Снижение фето- и маточно-плацентарного кровотока выявлено у 26,8% беременных основной группы при I степени ПН, у 34,3% — во 2-й группе (субкомпенсация). В 4,6 и 16,3% случаев соответственно отмечалось снижение фетоплацентарного кровотока, в 20,3 и 4,7% — маточно-плацентарного кровотока, в 4,8 и 5,7% — одновременное снижение фето- и маточно-плацентарного кровотока. У 17,3% беременных 1-й основной подгруппы и у 22,1% — 2-й основной подгруппы снижение фето- и маточно-плацентарного кровотока сочеталось с начальными признаками внутриутробного страдания плода (по данным кардиотокографии) или ЗВУР плода (по результатам сонографии). У 4,1% пациенток 1-й основной подгруппы и у 12,4% 2-й основной подгруппы наблюдалось снижение показателей кровотока в пуповинной артерии и аорте плода, сочетающееся с признаками внутриутробной гипоксии.

Установлено, что патологические кривые скоростей кровотока в венах плода обладают большей прогностической ценностью по сравнению с данными кардиотокографии и исследования артериальных сосудов фетоплацентарной системы. В отсутствие изменений кровотока в артерии пуповины диастолическая скорость кровотока в венозном протоке снижается пропорционально утяжелению гипоксии плода.

Следовательно, при выраженном страдании плода с централизацией кровообращения прогнозирование неблагоприятного исхода беременности возможно только при оценке пульсационного венозного индекса и индекса максимальной скорости венозного кровотока в нижней полой вене и венозном протоке. Выявленные изменения гемодинамики маточно-плацентарного кровотока, более выраженные при увеличении степени тяжести ХВН и определяющие состояние фетоплацентарного кровотока, могут быть, по нашему мнению, обусловлены повышением преднагрузки сердца плода и центрального венозного давления.

Течение беременности у женщин с ВБ сопровождается снижением тонуса венозной системы, что наряду с замедлением кровотока создает условия для венозного застоя в органах малого таза и, в свою очередь, способствует гипоксии тканей. В связи с этим происходят изменения в сосудистой системе плаценты, приводящие к нарушению маточно-плацентарного кровообращения у беременных с ХВН. Первично в патологический процесс вовлекается маточно-плацентарное кровообращение; затем, по мере усугубления плацентарной недостаточности и нарастания степени тяжести ХВН, плодово-плацентарное.

1. Критериями степени тяжести плацентарных нарушений у беременных с патологией венозной системы являются наличие задержки внутриутробного роста плода, диффузная недостаточность венозного маточного и плодово-плацентарного кровотока, патологический тип кардиотокограммы, данные фетометрии и плацентографии.

2. У беременных, имеющих варикозное расширение вен нижних конечностей и малого таза, возникают изменения маточно-плацентарного кровотока и нарушение оттока венозной крови плода. Нарушения кровообращения в венозной системе матери и фетоплацентарном комплексе (нижней полой вене, подвздошной, венозном сплетении широких связок, маточной и пупочных венах, венозном протоке) способствуют замедлению оттока венозной крови плода и нарастанию признаков плацентарной недостаточности со II триместра беременности.

3. Маркером прогрессирования плацентарной недостаточности является снижение венозного кровотока, наиболее выраженное при сочетании варикозного расширения вен нижних конечностей и вен малого таза.