Разрыв матки (РМ) в родах — осложнение, которое может приводить к массивному кровотечению, являясь самой драматичной причиной материнской и перинатальной смертности. Нарушение целости стенки неоперированной матки считается одним из показателей неправильного ведения родов и некачественного оказания акушерской помощи в целом.

В России Р.М. по патогенезу делят на механические, гистопатические, механо-гистопатические и насильственные [1]. В зарубежной литературе доминирующей причиной РМ считали наличие рубца на матке после перенесенных ранее вмешательств. В качестве условного аналога механического РМ можно рассматривать разрыв неоперированной (unscarred или unattached uterus), а гистопатического — ранее оперированной матки (scarred uterus). Между понятиями «гистопатический разрыв матки» и «разрыв ранее оперированной матки» полной идентичности нет, так как повреждения миометрия могут быть связаны с другими причинами, т. е. отсутствие рубца на матке не гарантирует невозможности ее разрыва.

По данным ВОЗ, общая частота РМ составляет 5,3 на 10 000 родов, разрывов оперированной матки — 100 на 10 000 и неоперированной — 0,6 на 10 000 родов (табл. 1).

По данным Росстата в Российской Федерации, частота РМ за 2014 г. составила 1,4 на 10 000 родов. В Москве по сведениям оргметодотдела Департамента здравоохранения (ДЗ) Москвы частота РМ за прошедший 2014 г. — 2,7 на 10 000 родов. По данным Центра планирования семьи и репродукции Д.З. Москвы, общая частота разрыва матки составила 3 на 10 000 родов, разрыва неоперированной матки — 0,9 на 10 000 родов.

Материнская смертность от разрыва матки в России, по данным Росстата, в 2013 г. составила 0,42 на 100 000 родившихся живыми.

Представленные в табл. 1 сведения демонстрируют широкую вариабельность частоты разрывов оперированной матки от 5 на 10 000 в Саудовской Аравии до 740 на 10 000 родов в Индии. Разрыв неоперированной матки представляет собой относительно низкий показатель 0,3—0,7 на 10 000 родов или 11,5—13% всех РМ.

По мнению некоторых авторов [10], снизившийся интерес к ведению родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения может привести к изменению соотношения и относительному возрастанию числа разрывов неоперированной матки.

В настоящее время разрывы неоперированной матки чаще происходят в странах с менее развитой экономикой, для которых характерны высокая рождаемость и отсутствие экстренной акушерской помощи. По данным авторов из Нигерии, у 94% пациенток с РМ отсутствовал рубец на матке, в Индии подобные пациентки также составляли большинство — 77,4% [11, 12]. Такие разрывы ведут к более тяжелым осложнениям у матери и плода (по сравнению с разрывами матки по рубцу) и могут являться прямой причиной материнской смертности [2, 6, 9].

Разрыв неоперированной матки часто происходит из-за перерастяжения миометрия нижнего маточного сегмента вследствие препятствия рождающемуся плоду (механический фактор). Иногда травма матки может ассоциироваться с акушерскими манипуляциями: внутренний поворот и экстракция плода за тазовый конец, наложение полостных акушерских щипцов при высоко стоящей головке. В литературе врожденная или приобретенная неполноценность миометрия, нарушения коллагенового матрикса и аномальная архитектура полости матки (двурогая и полное удвоение матки, матка со слепым маточным рогом) рассматриваются в качестве предполагаемых причин РМ [13, 14].

В 35-й главе «Williams Obstetrics», посвященной акушерским кровотечениям, первым среди провоцирующих моментов упоминается кюретаж матки [15].

К факторам риска разрыва неоперированной матки в родах относят большое число родов и перерастяжение миометрия при многоплодной беременности. Как ятрогенная причина разрыва матки, описываются медикаментозная индукция и стимуляция родовой деятельности мифепристоном, мизопростолом, окситоцином [16].

Цель исследования — с помощью углубленного ретроспективного анализа наблюдений пациенток с неоперированной маткой, у которых произошел РМ в родах, выявить причины РМ и предложить рекомендации, позволяющие снизить их частоту; подтвердить целесообразность проведения органосохраняющих операций при разрывах матки в родах.

Ретроспективное исследование проведено среди пациенток, роды которых проходили в акушерских стационарах Департамента здравоохранения Москвы с 2004 по 2013 г. и Перинатальном медицинском центре Москвы с 2006 по 2013 г. Для анализа отобраны истории и эпикризы родов пациенток с клиническим диагнозом «Разрыв матки во время родов».

Критериями включения явились:

1) подтвержденный во время операции произошедший во время родов РМ;

2) отсутствие в анамнезе любых операций на матке;

3) срок беременности ≥28 нед.

Из исследования исключались пациентки со сроком беременности менее 28 нед, а также имевшие рубец на матке после кесарева сечения, миомэктомии, гистерорезектоскопии, иссечения трубного маточного угла и ретроцервикального эндометриоза, зашивания разрыва или перфорации матки. Кроме того, были исключены женщины, у которых в анамнезе проводилась тубэктомия по поводу внематочной беременности без указания локализации плодного яйца. РМ у них произошел в области маточного угла, что предполагает, вероятно, иссечение интрамурального отдела трубы.

За исследуемый период общая частота разрыва матки в акушерских стационарах Москвы составила 2,9 на 10 000 родов — 153 пациентки, из которых детальный анализ удалось провести у 92.

Статистическая обработка данных проводилась с применением интегральной системы для комплексного статистического анализа и обработки данных Statistica 6.0. Результаты исследования представлены как средние для непрерывных и как проценты для дискретных величин.

Все обследованные были разделены на три группы: 1-ю группу составили 35 (38%) пациенток с механическим и/или механо-гистопатическим разрывом матки, заключительный диагноз у которых был сформулирован как клинически узкий таз, крупный плод; анатомически узкий таз; клинически узкий таз. Во 2-ю группу вошла 51 (55,4%) пациентка с разрывом матки по гистопатическому типу. В 3-ю группу объединили 6 (6,6%) женщин с насильственным разрывом матки, у которых в качестве родоразрешающих операций применялась вакуум-экстракция плода или полостные акушерские щипцы (при высоко стоящей головке).

В 1-й группе (n=35) с механическим и/или механо-гистопатическим разрывом матки средний возраст обследованных составил 31,4±5,4 года (от 22 до 44 лет), первородящими были 7 (20%), повторнородящими — 28 (80%): вторые роды предстояли 17, третьи — 7, четвертые — 2, пятые — 1, шестые — 1 пациентке. У 24 (68,6%) женщин в анамнезе имелись аборты или выскабливания стенок полости матки по поводу патологии эндометрия. Осложненное течение предыдущих родов отмечено у 11 (31,4%) пациенток: крупный плод — у 5, крупный плод в сочетании с послеродовым эндометритом — у 1, роды двойней — у 1, перинатальная смерть по невыясненным причинам — у 3, разрывы шейки матки — у 1.

Все роды, сопровождавшиеся разрывом матки, произошли в срок. Самопроизвольно родили 19 (54,3%) женщин 1-й группы, 16 (45,7%) родоразрешены путем кесарева сечения.

Среди 19 женщин, родивших через естественные родовые пути, индукция родовой деятельности путем интрацервикального или внутривенного введения простагландинов проводилась у 2, родоактивация окситоцином — у 4.

Крупные дети родились у 17 из 19 пациенток. Масса новорожденного 4000—4200 г имела место у 13 пациенток, 4350 г — у 1, 4500 г — у 1, 4650 г — у 1, 5028 г — у 1.

Наиболее частый клинический признак разрыва матки в родах [1, 17] — нарушение сердечной деятельности плода — выявлен у 4 (11,4%) пациенток. В историях родов не были отмечены симптомы перерастяжения нижнего маточного сегмента. Можно предположить, что врачи, ведущие роды, не обращали на них внимание.

У всех 19 пациенток выполнено ручное обследование стенок полости матки по следующим показаниям: гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде — у 10, контрольное (большое число родов в анамнезе) — у 4, подозрение на разрыв матки — у 2, разрыв шейки матки III степени — у 1, частичное плотное прикрепление плаценты — у 1, гигантский плод — у 1 пациентки.

Все 19 родильниц подверглись в последующем чревосечению, показанием к которому были: РМ, обнаруженный при ручном обследовании, — у 12 пациенток, гипотоническое кровотечение, не поддающееся консервативной терапии — у 3, внутрибрюшное кровотечение — у 3, гематома в параметрии, выявленная при УЗИ, — у 1. У 5 из 19 родильниц были диагностированы разрывы шейки матки II—III степени, переходящие на нижний сегмент, все 5 пациенток были повторнородящими.

Интраоперационно у 8 обнаружен разрыв в области бокового края (margo uteri sinister, dexter) «ребра» нижнего маточного сегмента матки (чаще левого, чем правого), у 5 разрыв продлился с шейки матки на нижний сегмент, у 4 локализовался в нижнем сегменте под пузырно-маточной складкой и у 2 — по задней стенке тела матки.

У всех 5 пациенток, у которых разрыв шейки матки продолжился в разрыв матки, и у 6 из 8 женщин с разрывом матки в области «ребра» нижнего сегмента матки масса новорожденных составляла от 4000 до 4500 г. Дети родились в удовлетворительном состоянии либо в легкой асфиксии, что позволяет предположить РМ на высоте последней потуги.

Разрыв нижнего маточного сегмента был характерен для повторнородящих с массой новорожденных от 4050 до 4650 г. Двое детей родились в асфиксии средней степени тяжести (возможно, в миометрии были гистопатические изменения, связанные с рождением в предыдущих родах ребенка массой 4700 г у одной пациентки и четвертыми настоящими родами у второй).

РМ по задней стенке в нижней трети был у первородящей с массой ребенка 4200 г после индукции родов простагландинами и в средней трети у повторнородящей с массой тела новорожденного 5028 г. Объяснить причину разрыва задней стенки матки у второй пациентки сложно, возможно, имел значение перенесенный в анамнезе аборт. Дети родились в удовлетворительном состоянии.

У одной первородящей пациентки с крупными размерами плода интраоперационно, помимо разрыва в области «ребра» нижнего сегмента матки, был диагностирован разрыв селезенки, вероятно, насильственного характера (ятрогенный разрыв). У 2 пациенток масса тела детей составила 2960 и 3560 г, у обеих женщин имел место общеравномерносуженный таз I степени, длительность родов у них составила 12 ч 50 мин и 8 ч 50 мин соответственно. У одной пациентки применялась родоактивация окситоцином, у второй дополнительно проводилась индукция родов простагландинами. Ребенок массой 2960 г погиб интранатально, массой 3560 г родился в асфиксии средней степени тяжести, что, возможно, определялось превышением допустимых доз окситоцина и длительности его введения.

Экстренное кесарево сечение произведено 16 пациенткам, из них 7 прооперированы по поводу клинически узкого таза. Масса новорожденных у 3 пациенток была 4400, 5050 и 5420 г. У 4 пациенток масса детей составила 2880—3850 г, у 3 из них был общеравномерносуженный таз I—II степени. У одной роженицы сформировался клинически узкий таз в результате лобного вставления плода массой 3000 г. Ни у одной пациентки в истории родов не были отмечены симптомы перерастяжения нижнего сегмента матки.

РМ локализовался по боковому краю в нижнем сегменте у 5 женщин. У одной пациентки с пятыми родами произошли РМ по задней стенке нижнего сегмента и интранатальная гибель плода массой 5420 г. Одной первобеременной с преждевременным излитием околоплодных вод проводилось родовозбуждение внутривенным введением простагландинов. Эта пациентка среднего роста и с нормальными данными пельвиметрии родоразрешена путем кесарева сечения в связи с симптомами клинически узкого таза. При осмотре родовых путей у нее выявлен разрыв шейки матки III степени, продолжившийся в разрыв нижнего сегмента матки. Масса тела ребенка 3520 г.

Остальные 9 обследованных были родоразрешены в связи с начавшимся разрывом матки, который неправильно трактовался как острая гипоксия плода и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. У 7 из 9 пациенток РМ локализовался в нижнем сегменте, все дети были крупными, 2 детей погибли интранатально, 3 родились в тяжелой асфиксии и один в асфиксии средней тяжести.

У 2 повторнородящих разрыв матки произошел по задней стенке тела матки, дети массой 3300 и 4000 г родились в легкой асфиксии. Обе пациентки имели в анамнезе прерывание беременности, которое могло спровоцировать травму матки нетипичной локализации.

Объем операции при механическом РМ заключался в зашивании дефекта стенки матки, которое выполнено у 32 (91,4%) пациенток. Гистерэктомия после безуспешной перевязки внутренних подвздошных артерий произведена у 3 (8,6%). Перевязка внутренних подвздошных артерий в качестве дополнительного гемостаза при органосохраняющих операциях применялась у 20 (57,1%) пациенток, перевязка маточных артерий с двух сторон — у 2 (5,6%), эмболизация маточных артерий — у 1 (2,8%). Общая кровопотеря 700—2000 мл была у 14 (40%), 2001—3000 мл — у 13 (37,3%), 3001—4000 мл — у 6 (17,1%), 4500 мл — у 2 (5,6%).

Реинфузия аутоэритроцитов аппаратом Cell-Saver использовалась у 20 (57,1%) пациенток. Объем реинфузии варьировал от 200 до 2098 мл. Переливание донорских эритроцитов объемом 233—1565 мл проведено у 25 (71,4%) женщин.

Длительность пребывания в стационаре варьировала от 7 до 24 дней. У 5 (14,3%) пациенток послеоперационный период протекал с осложнениями. Эндометрит диагностирован у 1 пациентки, гематома послеоперационной раны на матке — у 1, острый пиелонефрит — у 1, тромбофлебит лучевой вены — у 1. Проводилась консервативная терапия с положительным эффектом. Материнской смертности не зафиксировано.

2-я группа – гистопатический РМ (n=51). Средний возраст пациенток составил 31,2±5 года (от 21 года до 45 лет). Первородящие и повторнородящие пациентки распределились с одинаковой частотой — 23 (45,1%) и 28 (54,9%) соответственно. Вторые роды предстояли 16, третьи — 8, четвертые — 2, пятые — 1, шестые — 1. У каждой пятой пациентки роды были преждевременными (28—36 нед).

У 30 (58,8%) пациенток в анамнезе имелись аборты или диагностические выскабливания матки, у 8 (15,7%) — лапароскопические или лапаротомические оперативные вмешательства (цистэктомия, адгезиолизис, коагуляция эндометриоидных гетеротопий), с которыми трудно связать вероятный РМ при наступившей беременности. У одной пациентки диагностировано полное удвоение матки.

Среди 28 повторнородящих женщин осложненное течение предыдущих родов отмечено у 8: крупный плод — у 2, послеродовой эндометрит — у 1, роды двойней — у 1, перинатальная смерть — у 2, акушерские щипцы, родовая травма ребенка — у 1, гипотоническое кровотечение — у 1.

Через естественные родовые пути родили 32 (62,7%) женщины, 19 (37,3%) родоразрешены путем кесарева сечения.

Среди 32 женщин, родивших через естественные родовые пути, индукция родовой деятельности путем интрацервикального введения простагландинов предпринималась у 3, путем амниотомии — у 2, родоактивация окситоцином – у 7.

Масса детей при рождении менее 3000 г была у 6 (18,8%) пациенток, 3001—3500 г — у 20 (62,5%), 3501—3750 г — у 4 (12,5%). У 2 (6,2%) повторнородящих пациенток (вторые и третьи предстоящие роды) масса детей составила 3920—3930 г.

При гистопатическом разрыве матки ведущим клиническим признаком было нарушение сердечной деятельности плода — у 9 (28,1%) женщин.

У 29 из 32 пациенток выполнено ручное обследование стенок полости матки по поводу гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде — у 11, разрыва шейки матки III степени — у 8, частичного или полного плотного прикрепления плаценты — у 6, дефекта плаценты — у 4 пациенток. При ручном обследовании матки дефект стенки матки обнаружен у 21, не обнаружен — у 8.

Все 32 пациентки в дальнейшем подверглись лапаротомии, показанием к которой стал РМ, выявленный при ручном обследовании, — у 21 пациентки, внутрибрюшное кровотечение — у 6, гипотоническое кровотечение, не поддающееся консервативной терапии, — у 4, гематома в параметрии, диагностированная при УЗИ, — у 1.

У всех пациенток РМ подтвержден интраоперационно. Разрыв шейки матки II—III степени продолжился в разрыв нижнего маточного сегмента у 17, локализовался изолированно в нижнем сегменте у 10, по задней стенке — у 4, в дне матки — у 1.

Полный РМ выявлен у 15 женщин, неполный — у 17.

Среди 17 пациенток с разрывом шейки матки II—III степени, продлившимся в РМ, 11 были повторнородящими. Большое число родов (3—6-е роды) отмечено у 6. Из 6 первородящих всем проводилась родоактивация окситоцином. В состоянии легкой асфиксии родились 11 детей — вероятно, разрыв матки произошел в конце II периода родов.

При локализации разрыва в нижнем сегменте матки повторнородящими были 7 пациенток из 10, с большим числом родов — 2. У 2 из 3 первородящих никаких факторов риска РМ выявлено не было. Все дети, кроме одного, родились в удовлетворительном состоянии или состоянии легкой асфиксии.

РМ по задней стенке был характерен для пациенток с 2—4 абортами в анамнезе. У 3 детей из 4 оценка по шкале Апгар при рождении составила 7 или 8 баллов.

У одной первородящей с неотягощенным анамнезом РМ локализовался в дне.

Кесарево сечение произведено 19 пациенткам, среди которых у 8 показанием к операции стал диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, кровотечения, у 7 — острой гипоксии плода, у 3 — разрыва матки и у 1 — слабости родовой деятельности. Все указанные клинические проявления могли с определенной долей вероятности свидетельствовать о наличии симптомов угрожающего или начавшегося РМ по гистопатическому типу, хотя рубец на матке у этих пациенток отсутствовал.

Масса детей при рождении менее 3000 г была у 9 пациенток, 3001—3500 г — у 7, 3501—3850 г — у 3.

При вскрытии брюшной полости разрыв в нижнем маточном сегменте обнаружен у 12, в дне — у 3, по задней стенке — у 2, разрыв шейки матки III степени, продлившийся в разрыв ребра нижнего сегмента, — у 2.

Полный РМ выявлен у 12, неполный — у 7.

При локализации разрыва в нижнем сегменте матки первородящие и повторнородящие распределились с одинаковой частотой. С высоким паритетом было 3 женщины, у 2 из них предыдущие роды заканчивались рождением крупных детей массой 4100—5000 г. Остальные повторнородящие имели от 3 до 6 абортов. Из 6 первородящих 3 были первобеременными, у них не удалось выявить никаких факторов риска, у остальных было 1—2 аборта.

Все пациентки с РМ в области дна имели в анамнезе аборты без указания на перфорацию. Разрыв шейки матки III степени, продлившийся в разрыв бокового края матки, произошел у одной пациентки с большим числом родов и у одной первородящей, подвергшейся длительной родоактивации окситоцином ввиду первичной слабости родовой деятельности. Причину разрыва задней стенки тела матки, произошедшего у 2 первобеременных пациенток, объяснить сложно.

Органосохраняющую операцию удалось произвести у большинства пациенток с гистопатическим разрывом матки. Зашивание Р.М. выполнено у 45 (88,2%), гистерэктомия после неэффективной перевязки внутренних подвздошных артерий — у 6 (11,8%). Для уменьшения кровопотери при зашивании РМ перевязка внутренних подвздошных артерий применялась у 23 (45,1%), перевязка маточных артерий с двух сторон — у 12 (23,5%). Общая кровопотеря в объеме менее 1000 мл была у 10 (19,6%), 1001—2000 мл — у 18 (35,4%), 2001—3000 мл — у 8 (15,7%), 3001—4000 мл — у 7 (13,7%), 4001—5000 мл — у 7 (13,7%), 5600 мл — у 1 (1,9%).

Реинфузия аутоэритроцитов аппаратом Cell-Saver использовалась у 24 (47,1%) пациенток. Объем ее варьировал от 200 до 1900 мл. Переливание донорских эритроцитов объемом 233—2250 мл проведено у 26 (51%) женщин.

Длительность пребывания в стационаре варьировала от 6 до 27 дней. У 9 (17,6%) пациенток послеоперационный период протекал с осложнениями. Эндометрит диагностирован у 1, мочеточниковый свищ и гидронефроз (после экстирпации матки) — у 1, серома послеоперационной раны — у 1, нарушение оттока мочи — у 1, плеврит — у 2, перитонит — у 2, острая язва желудка — у 1.

3-я группа (n=6) – насильственный разрыв матки. Возраст обследованных варьировал от 23 до 38 лет, в среднем 28,4±5,9 года. Первородящих пациенток было 2, вторые роды предстояли 4. Аборты в анамнезе были у 3 пациенток, роды крупным плодом, осложнившиеся послеродовым эндометритом, — у 1 пациентки.

Все роды были своевременными. Путем вакуум-экстракции плода при высоко стоящей головке родоразрешены 3 пациентки, полостные акушерские щипцы применялись у 2, кесарево сечение после неудачной попытки наложения полостных акушерских щипцов выполнено у 1. Масса детей от 3200 до 3590 г была у 3 пациенток, 3700—3950 г — у 3. В тяжелой асфиксии родились 4 ребенка, в асфиксии легкой степени — 2.

При лапаротомии обнаружено, что все РМ были неполными и локализовались в нижнем сегменте, из них у 2 женщин разрыв на нижний сегмент продлился с шейки матки.

У всех пациенток произведено зашивание разрыва. Перевязка внутренних подвздошных артерий произведена у 4 пациенток. Кровопотеря от 400 до 1600 мл была у 4 женщин, 4500 и 5500 мл — у 2. Аппаратная реинфузия аутоэритровзвеси произведена у одной родильницы. Донорские эритроциты использованы у 3. Послеоперационный период составил от 7 до 28 дней.

Из 92 женщин с РМ погибли 2. Одной пациентке с третьими предстоящими родами (в анамнезе 2 самопроизвольных родов и 2 аборта) произведено экстренное кесарево сечение по поводу предполагаемой преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, кровотечения, интранатальной гибели плода. Интраоперационно обнаружена гематома в правом параметрии, доходящая до нижнего полюса правой почки. После опорожнения гематомы диагностирован РМ длиной 12 см по правому «ребру». Экстирпация матки сопровождалась кровопотерей 5000 мл (81% объема циркулирующей крови). Произошла остановка сердечной деятельности ввиду неадекватного восполнения кровопотери (донорские эритроциты не переливались, перелито 2245 мл свежезамороженной плазмы).

Другой пациентке со вторыми предстоящими родами проводилась операция наложения полостных акушерских щипцов в связи с острой гипоксией плода. Извлечение не удалось, роды были закончены путем кесарева сечения. Интраоперационно диагностирован РМ по левому «ребру» до внутреннего зева с ранением сосудистого пучка и формированием гематомы в параметрии. Произведено зашивание РМ при кровопотере 5500 мл (72% объема циркулирующей крови). Смерть произошла на 25-е сутки от полиорганной недостаточности в связи с несвоевременным и недостаточным восполнением кровопотери. Ребенок массой 3700 г родился в тяжелой асфиксии (1 балл по Апгар), умер на 39-е сутки.

Состояние новорожденных при разрыве неоперированной матки представлено в табл. 2.

Диагностика угрозы РМ при несоразмерности таза и головки плода при достаточной профессиональной подготовке ведущего роды больших трудностей не вызывает, если руководствоваться описанием клинической картины, представленной в современных учебниках и в Национальном руководстве по акушерству [18—20].

Труднее диагностировать РМ гистопатического генеза, особенно когда он происходит с последней потугой при самопроизвольных родах. Ребенок нередко рождается без асфиксии. При этом ручное обследование стенок полости матки не всегда позволяет диагностировать нарушение целости стенки матки по «ребру». Дополнительными критериями являются маточное кровотечение, пальпаторное определение «припухлости» по «ребру» матки и данные УЗИ, способствующие правильному диагнозу и адекватной терапии — чревосечению.

К симптомам разрыва неоперированной матки относятся следующие: нарушение ритма сердца плода (50%), кровяные выделения из половых путей (45%) и боль в животе (30%). Брадикардия плода и абдоминальная боль встречаются с такой же регулярностью и при РМ по рубцу. Кровотечение в 6 раз чаще можно наблюдать при разрыве неоперированной матки [11].

За последние 10 лет в Москве отмечается снижение частоты механических РМ по отношению к гистопатическим. Так, в 2008 г. механические разрывы составляли 58,3%, в 2012 г. — 33,7%, в 2013 г. — 3%, что приблизило наши данные к зарубежным — 8—10% [2—10, 21].

Следует подчеркнуть, что предположить РМ по гистопатическому типу в конце I и во II периоде родов можно по сочетанию следующих клинических симптомов: нарушения деятельности сердца плода с эпизодами брадикардии, кровяных выделений из родовых путей, слабости родовой деятельности. Ввиду применения эпидуральной аналгезии болевой синдром не всегда четко выражен.

РМ как механические, так и гистопатические, безусловно, неблагоприятны не только для беременной, но и для плода и новорожденного. Мертворождение и рождение детей в тяжелой асфиксии при разрыве неоперированной матки (см. табл. 2) последовало в 30 (32,6%) наблюдениях. Аналогичные данные мы получили, анализируя гистопатические разрывы матки по рубцу, — 27,9% [17].

Нами показана целесообразность выполнения органосохраняющих операций как при РМ по рубцу, так и неоперированной матки, ввиду того, что гистерэктомия не всегда является основой для сохранения жизни. Большее значение имеет своевременное чревосечение, зашивание разрыва и своевременное восполнение кровопотери кровезаменителями, аутоэритровзвесью и донорскими эритроцитами.

Несмотря на чрезвычайную редкость разрыва неоперированной матки, врач может столкнуться с ним в повседневной акушерской практике. Каждая стадия РМ имеет свои клинические проявления, более четко выраженные при механическом и стертые при гистопатическом варианте. Причинами совершившегося РМ следует считать недооценку симптомов угрожающего разрыва и продолжение выжидательного ведения родов, отсутствие настороженности в отношении возможного РМ при ведении родов у пациенток с повторными выскабливаниями стенок полости матки и у многорожавших женщин, а в части наблюдений причиной является недостаточная профессиональная подготовка врача, ведущего роды.

Механические разрывы неоперированной матки возникают вследствие несоразмерности таза матери и предлежащей части плода. Их можно предупредить при тщательном мониторировании состояния нижнего маточного сегмента (постоянный контроль за симптомами перерастяжения нижнего маточного сегмента) и продвижения головки и произвести своевременное кесарево сечение. В последние годы (2013—2014 гг.) частота механических разрывов в Москве не превышает 3%. Тем не менее каждый РМ при несоразмерности плода и родовых путей должен быть тщательно разобран, и каждый врач должен сделать вывод для себя — на каком этапе он не распознал симптомы угрожающего разрыва, которые служат показанием к экстренному кесареву сечению: высокое стояние контракционного кольца, прекращение самопроизвольного мочеиспускания — «подушка над лоном», асимметричное расположение круглых связок, отечные края шейки матки при влагалищном исследовании, отсутствие продвижения головки. На этом этапе появление кровяных выделений, повышенный постоянный тонус матки, желание тужиться при высоко стоящей головке, симптомы гипоксии плода свидетельствуют о начавшемся РМ.

При симптомах угрожающего и начинающегося РМ любые влагалищные родоразрешающие операции противопоказаны — необходимо переходить к немедленному чревосечению.

Гистопатические разрывы в отсутствие явных рубцовых изменений сложны для диагностики и определяются либо большим числом родов, либо оперативными внутриматочными вмешательствами в анамнезе. Гистопатические разрывы нередко происходят на высоте последней потуги, что в 60,8% наблюдений объясняет рождение детей в удовлетворительном состоянии или в легкой асфиксии. Безусловно, прогнозировать РМ у многорожавших сложно, но следует с особым вниманием относиться к пациенткам с 3 родами в анамнезе и более. Большого внимания и настороженности в отношении возможного РМ требуют пациентки, имевшие в анамнезе внутриматочные вмешательства: медицинские аборты, выскабливания стенок полости матки, особенно осложнившиеся эндометритом. Требуется взвешенная оценка ситуации перед назначением родоактивации или индукции родов у таких пациенток. В настоящее время является недопустимым использование приемов механического давления на дно и тело матки с целью ускорения второго периода родов, особенно у рожениц группы риска РМ.

Насильственные разрывы связаны с использованием родоразрешающих влагалищных операций при высоко стоящей головке. Следует считать противопоказанным наложение акушерских щипцов на головку плода, находящуюся большим сегментом во входе в малый таз или в широкой части его полости.

Ручное обследование стенок полости матки при РМ не всегда позволяет выявить нарушение целости стенки и повторять его нежелательно. При проведении тщательного ручного обследования стенок полости матки следует помнить о неполных разрывах, небольших линейных разрывах, особенно в области «ребер» матки или задней ее стенки. Повторные ручные обследования матки лишь затягивают время до проведения чревосечения. Показано УЗИ для обнаружения гематом и свободной жидкости в брюшной полости.

Методом выбора лечения РМ является его зашивание. Практика врачей Москвы показала целесообразность зашивания разрывов рассасывающимися швами, особенно неоперированной матки. Так, в 2012 г. из 30 пациенток с РМ у 28 (93%) произведено зашивание матки, у 2 (7%) — гистерэктомия. В 2013 г. из 39 пациенток с РМ сохранить орган удалось у 38 (97%) женщин, экстирпация матки выполнена лишь у 1 (3%). Особенно легко зашивать отдельными швами разрывы по «ребру» матки — сверху вниз, переходя с тела на разрыв шейки. Один-два шва накладываются на разрыв свода. Но и при разрывах нижнего сегмента матки возможно наложить рассасывающиеся швы. Как показывает наш опыт, после зашивания РМ возможно донашивание последующей беременности с родоразрешением путем кесарева сечения.

Только при чрезвычайно размозженных краях раны или невозможности остановить маточное кровотечение (техническое отсутствие эндоваскулярной хирургии) рекомендована гистерэктомия.

Таким образом, чтобы избежать такого грозного осложнения, как разрыв неоперированной матки в родах, необходима постоянная работа каждого акушера-гинеколога, ведущего роды, особенно начинающего, над повышением своего профессионального уровня.