Профилактика рака шейки матки является серьезной проблемой здравоохранения во всем мире. В странах Европы и США, по данным цитологического скрининга, снизилась заболеваемость и смертность до исторически низкого уровня, тем не менее сохраняются негативные изменения, что указывает на необходимость повышения качества работы специалистов в этой области [1].

Кольпоскопия (КС), один из ведущих методов определения патологии шейки матки, зародилась в 1925 г. благодаря немецкому врачу-исследователю Гансу Гинзельману (1884—1959). Он создал первый аналог кольпоскопа в виде препарационной лупы Лейца, описал эффекты воздействия уксусной кислоты на многослойный плоский эпителий (МПЭ). В 1936 г. им были описаны картины пунктации и мозаики (так называемые основы и поля) при дисплазиях шейки матки. В 1940 г. он использовал зеленые фильтры для оценки сосудистого рисунка [2].

В 1954 г. на основании полученных результатов была издана первая монография по КС [2].

Следующим важным этапом развития КС явилось создание в 1972 г. в Мардель-Плата (Аргентина) Международной федерации по цервикальной патологии и кольпоскопии (IFCPC). За время существования данной федерации проведено 15 всемирных конгрессов. В Европе в 1999 г. была создана одноименная ассоциация по К.С. Сформировано более 21 национального общества под эгидой Международного общества по патологии шейки матки и К.С. На XIV Всемирном конгрессе Международной федерации по цервикальной патологии и КС в Рио-де-Жанейро в 2011 г. была одобрена последняя кольпоскопическая классификация, которая стала главным лейтмотивом при правильной диагностике тех или иных заболеваний шейки матки.

Развитие КС в нашей стране также происходило в ногу с мировыми тенденциями. Так, первый отечественный монокулярный кольпоскоп с четырехкратным увеличением разработал А.Г. Кан в 1928 г. Фундаментальными исследованиями занимались Е.М. Федорова (1938), Ю.Т. Коваль (1955), Е.Д. Тарнаускас (1956—1957, 1971), В.Ф. Савина (1957, 1962), М.Л. Винокур (1964), Л.Н. Василевская (1971, 1986), В.Н. Прилепская (1990, 1997), М.Н. Костава, С.И. Роговская. В 1997 г. в России также была создана Ассоциация по патологии шейки матки и кольпоскопии, по сей день возглавляет ее заслуженный врач РФ, проф. В.Н. Прилепская.

В настоящее время КС вышла на качественно новый уровень обучения. Организованы и успешно существуют онлайн-курсы подготовки по КС и ведению пациенток с предраковыми заболеваниями шейки матки. Ведущую роль сыграл в этом соучредитель и попечитель Британского общества КС и патологии шейки матки, один из основателей Британского общества по борьбе со злокачественными опухолями женских половых органов, профессор Национального института клинических исследований в Великобритании A. Singer. Благодаря многолетнему проведению курсов по КС и внедрению программы организованного скрининга в Великобритании в течение 10 лет произошло уменьшение числа случаев рака шейки матки на 80%.

Методику обучения по КС профессора A. Singer [3] используют Европейская федерация по КС и патологии шейки матки, Европейское общество гинекологической онкологии, Международная федерация по цервикальной патологии и КС, Российская ассоциация по генитальным инфекциям и неоплазии и др.

КС — метод диагностики заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы с использованием бинокулярного микроскопа при соответствующем увеличении в 5—40 раз, с проведением пробы с уксусной кислотой. Основная цель КС состоит в первичной диагностике заболеваний, осуществлении лечебных процедур под контролем КС, оценке эффективности лечения и последующем наблюдении.

Существуют следующие разновидности КС:

1. Простая К.С. — КС без использования медикаментозных средств.

2. Расширенная К.С. — осмотр эпителия с применением различных тестов, когда оценивается реакция тканей в ответ на обработку медикаментозными составами, уксусной кислотой и водным раствором йода.

3. Хромокольпоскопия — КС после окрашивания эпителия красителями (гематоксилин, метиловый фиолет и др.), в основе которой лежит различная окрашиваемость нормальных и измененных тканей.

4. КС через цветные фильтры (чаще используется зеленый фильтр) применяется для более детального изучения сосудистого рисунка, так как сосуды становятся видимыми более четко.

5. Кольпомикроскопия — «прижизненное гистологическое исследование эпителия» шейки матки с применением различных красителей под большим увеличением при подведении тубуса непосредственно к шейке матки. Метод очень информативен, но не эффективен при сужении влагалища, значительных кровянистых выделениях, некрозе тканей, и, кроме того, требует особой подготовки.

6. Флюоресцентная К.С. — КС после окраски акридином оранжевым, уранином.

7. Цервикоскопия — осмотр поверхности эндоцервикса, оценка складчатости, наличия полиповидных образований, зон эпидермизации, желез.

8. Портативная К.С..

Как уже отмечалось, основой расширенной КС является использование уксусной кислоты, которая вызывает изменение свойств рассеивающего света, исходящего от аномального эпителия, таким образом, что он становится белым. Ацетобелый эффект наблюдается при некоторых состояниях, включая цервикальную интраэпителиальную неоплазию (ЦИН), метаплазии, воспаление, регенерирующие процессы в эпителии, и при папилломавирусной инфекции. Установление различий между этими состояниями при применении только метода обычной КС является сложным. Наличие более одного патологического состояния приводит к затруднению определения локализации наиболее атипичной зоны, увеличивая риск ошибки выборки для взятия биопсии.

Проведение квалифицированной диагностики заболеваний шейки матки требует интенсивной подготовки и наличия опыта. Причины невысокой эффективности применения КС заключаются в целом ряде проблем, одна из которых — недостаточная подготовка кольпоскопистов (практическая, теоретическая). По мнению G. Mestwerdt [4], необходимо провести 500 самостоятельных осмотров кольпоскопом, чтобы овладеть начальными навыками по кольпоскопии [22]. Следующая проблема заключается в высокосубъективной интерпретации визуальных показателей разными врачами и отсутствие четкой стандартизации метода.

Кроме того, получить 100% корреляцию кольпоскопической и гистологической картины практически невозможно, так как одни и те же кольпоскопические картины могут соответствовать различным гистологическим картинам.

Чувствительность/специфичность кольпоскопии. В настоящее время около 124 тыс. женщин в Англии и почти 3 млн женщин в Соединенных Штатах направляют каждый год на КС [5, 6]. Тем не менее эффективность всей диагностической цепи сдерживается такими низкими показателями, как чувствительность КС и уровень заключений одного или нескольких исследователей [2, 6—8].

Данные метаанализа статей по эффективности КС свидетельствуют, что для нормальных кольпоскопических картин эта цифра составляет 96%, для аномальных — 48%, а также при поражениях низкой степени тяжести (LSIL) — 69%, при поражениях высокой степени тяжести (HSIL) — 82% [9, 10].

Показатель позитивного прогноза КС в диагностике LSIL составляет 78%, в диагностике HSIL выше 91%. Чувствительность обычной методики КС для LSIL — 51%, для HSIL — 63% (по данным R. Volante [11]) и 55% (по данным J. Jeronimo, М. Schiffman [2]). R. Pretorius и соавт. [12] показали, что 37% HSIL-поражений могут быть установлены при случайной биопсии из разных квадратов шейки матки без кольпоскопических признаков аномалий.

Таким образом, следует учесть, что КС является субъективным методом, с низкой чувствительностью (55—65%) и специфичностью (70—90%). Это составляет 52% от ошибок скрининга, в том числе пропущенных повреждений, проведения «без надобности» повторных испытаний и диагностических ошибок, поэтому существует настоятельная необходимость усовершенствования самих кольпоскопов и методики проведения исследования [2, 13].

Так, в 1995 г. началась эра нового поколения кольпоскопов, в основе которого лежит применение динамического спектрального изображения (dynamic spectral imaging, DSI) и динамической спектральной системы отображения (dynamic spectral imaging system, DySIS). Разработка C. Balas и соавт. [14—17] дала многообещающие результаты в предварительных исследованиях количественного измерения и отображения динамических характеристик рассеянного света от эпителия, обработанного уксусной кислотой, что обычно используется в К.С. Данная система отображения производит независимое от исследователя, количественное измерение и отображение эффектов уксусной кислоты. Это гарантирует значительное улучшение диагностики различия между цервикальной интраэпителиальной неоплазией высокой степени и поражений с низкой степенью злокачественности или в ее отсутствие, что было рассмотрено и изучено в работах ведущих специалистов данного направления [3, 18—20].

DySIS-кольпоскоп — это цифровой прибор, передающий изображение шейки матки, полученное как во время стандартной КС, так и при DSI-исследовании шейки матки [21].

Основными техническими характеристиками кольпоскопа DSI являются следующие: наличие цифрового видео с разрешением камеры 1024×768 пикселей; белая яркая светодиодная подсветка; поле зрения (приблизительно 25×35 мм; 10× — 27× увеличении); получение поляризованных, безбликовых изображений; зеленый и синий цифровой фильтры (рис. 1).

Оптическая головка закреплена и надежно зафиксирована на механической ручке и на выдвижной оси гинекологического зеркала, чтобы гарантировать стабильное поле зрения во время видеосъемки. Шприц используется для распыления 2 мл 3% уксусной кислоты на шейку матки через наконечник, установленный на выдвижной оси. Встроенный оптический датчик определяет завершение дисперсии и запускает начало захвата изображения. После нанесения уксусной кислоты автоматически проводится измерение ацетобелого эффекта. Несмотря на то что период исследования длится около 3 мин, aцетобелый эффект может длиться на несколько минут дольше, поэтому DySIS-кольпоскоп используется последовательно. Серия изображений записывается автоматически каждые 5 с, в течение 240 с и сохраняется в компьютере и электронном блоке управления.

Программное обеспечение выполняет автоматическое выравнивание изображения с точностью до пикселя, чтобы скомпенсировать движения во время сканирования. Отклонения коэффициента диффузного отражения с течением времени рассчитываются для каждого пикселя изображения, примерно соответствующего площади, занимаемой одной ячейкой. Такие параметры, как коэффициент диффузного отражения в зависимости от временного интеграла, вычисляются с помощью моделирования кривой и построения их пространственного распределения и отображаются в виде цветных карт (PCM), которые накладываются на изображение шейки матки (рис. 2, см).

В конце осмотра полученная информация кратко представляется в виде цветной карты, которая может быть наложена на цветное изображение ткани для идентификации локализации и степени поражений шейки матки. Пять цветных стрелок (см. рис. 2, б, в) отмечены на изображении с ацетобелым эффектом и на PCM шейки матки и соответствуют пяти кривым линиям на графике — отношению коэффициента диффузного отражения от времени в этих точках (см. рис. 2, г). Для этих кривых параметр интеграла (см. рис. 2, в, г) вычислен для каждой точки изображения, и диапазоны значения параметра представлены различными цветами, составляющими PCM (см. рис. 2, в). Красные, желтые и белые области соответствуют поражениям высокой степени; зеленый круг — точка биопсии выбрана с помощью метода DySIS; красный круг — точка выбрана специалистом, использующим метод обычной КС (рис. 3).

Специалист, проводящий исследование, может комментировать атипичные области на цветной карте (РСМ) или обвести атипичные участки на первоначальном изображении в виде цветных кругов, таким образом указать место для взятия биопсии (см. рис. 3).

DySIS-кольпоскопия включает базу данных, собранных клинических изображений и данные результатов, полученные в ходе осмотра. Кроме того, есть возможность измерить и сопоставить динамику, а именно: время нарастания, интенсивность и персистенцию ацетобелого эффекта для каждой точки измерения шейки матки.

В 2009 г. было проведено проспективное, многоцентровое, нерандомизированное, комбинированное клиническое испытание в сотрудничестве с Империал колледж (Лондон, Великобритания) на базе Первой гинекологической клиники Афинской медицинской школы (Афины, Греция) [22]. Исследование проходило в кольпоскопических клиниках на базе госпиталя Хаммерсмит и больницы Святой Марии в Лондоне (Великобритания) и в госпитале Александры в Афинах (Греция). Цельюисследования было сравнение эффективности DуSIS-кольпоскопии со стандартной методикой кольпоскопии. Пациентки, направленные на диагностику, обследовались одновременно методами картирования DySIS и традиционной КС, при этом внимание было сфокусировано только на изменениях высокой выраженности. Были набраны 2 группы: контрольная (82 женщины) и опытная (308). По результатам исследования получено заключение: DуSIS-картирование является более чувствительным, чем расширенная КС, в обнаружении выраженных изменений (79% в сравнении с 49%). Кроме того, при использовании DySIS-картирования увеличивается чувствительность до 77% в выявлении высоковыраженных поражений шейки матки, особенно у пациенток с LSIL по результатам цитологии против 19% при применении традиционной КС [19] (рис. 4).

Следующая значимая исследовательская работа была проведена в Нидерландах в 2010 г. [23]. Целью исследования было сравнение DySIS-кольпоскопии с традиционной КС в возможности обнаружения CIN II. Исследование проходило в трех центрах; 275 пациенток сначала были обследованы методом расширенной КС, а затем посредством DySIS-кольпоскопии. По результатам заключения было доказано, что DySIS-кольпоскопия в 88% статистически значимо чувствительнее, чем традиционная (55%) [23].

По данным, полученным в ходе опубликованных исследований, были выявлены следующие закономерности: процесс DySIS-кольпоскопии стандартизирован из-за снижения влияния субъективного фактора, дает количественную оценку ацетобелого эффекта для выявления подозрительных зон поражения. При этом обеспечиваются точный выбор участка биопсии и контроль ее взятия. Кроме того, происходит формирование полной электронной медицинской карты с включением описания кольпоскопического исследования.

DySIS-кольпоскопия с 2010 г. соответствует основным требованиям Директив Е.С., с 2011 г. одобрена Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (США) (FDA) (K092433), Национальным Институтом здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE) — с 2010 г.

Применяется с 2011 г. в 29 странах (Израиль, Грузия, Турция, Казахстан, ОАЭ, Испания, Голландия, Чехия, Румыния, Болгария, Франция, Италия, Бельгия, США и др.).

Благодаря появлению инновационного метода DуSIS-кольпоскопии с высокой чувствительностью в выявлении поражений шейки матки тяжелой степени в сочетании с работой квалифицированного кольпоскописта эффективность диагностики будет достигать более 80%.

Таким образом, КС с динамической системой спектральных отображений значительно повышает диагностический уровень программы профилактики цервикального рака за счет снижения количества пропущенных поражений и диагностических ошибок.

DySIS-кольпоскопия является более чувствительным методом в выявлении поражений высокой степени тяжести (HSIL) и может способствовать улучшению выбора зон для взятия биопсии, а также мониторингу пациенток с цервикальными интраэпителиальными неоплазиями умеренной и тяжелой степени (CIN2+).