Одной из актуальных проблем современного здравоохранения является охрана здоровья матери и ребенка [1]. При этом вопросы профилактики заболеваний, а именно предупреждения осложнений беременности и родов относятся к наиболее важным и перспективным [2].

Метод психопрофилактической подготовки беременных, направленный на облегчение родовой боли и базирующийся на учении И.П. Павлова, впервые был предложен известным отечественным психиатром и психотерапевтом К.И. Платоновым и разработан его учеником российским акушером-гинекологом И.3. Вельвовским в 40-х годах XX века [цит. по 3, 4]. При этом основной задачей данного метода являлось облегчение родовой боли путем устранения страха у женщины перед родами [5]. Метод психопрофилактической подготовки основывается на теории возникновения родовой боли и направлен на активирование коры головного мозга, повышение порога возбудимости для активного торможения раздражений, идущих из подкорковых структур. Преимущество данной методики заключается в том, что она может быть применена ко всем беременным и не имеет противопоказаний. В практике И.З. Вельвовского и его учеников данный метод давал высокий обезболивающий эффект [6]. При широком применении этой методики было показано, что такое психопрофилактическое воздействие на беременную не только способствует облегчению боли в родах, но и благоприятно сказывается на всем генеративном цикле: улучшается течение беременности, снижается частота развития токсикоза беременных, реже наблюдаются гестозы, ниже перинатальная смертность, реже приходится прибегать к оперативному родовспоможению, сокращается продолжительность родов как у перво-, так и у повторнородящих, уменьшаются частота разрывов промежности и шейки матки, слабость родовой деятельности, величина кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах, реже встречаются гипоксия и асфиксия новорожденных. Приведенные данные свидетельствуют о том, что разработанная И.З. Вельвовским система психопрофилактического обезболивания родов не только направлена на снижение боли в родах, но и ведет к более глубокому воздействию на течение дородового, родового и послеродового периодов [7]. В мировой литературе систему И.З. Вельвовского называют системой психопрофилактической подготовки беременных к родам, а не системой психопрофилактического обезболивания родов, что в большей мере отражает ее суть. Разработанная система психопрофилактической подготовки активно внедрялась в практику родовспоможения во всех регионах бывшего СССР. 13 февраля 1951 г. приказом Министерства здравоохранения СССР № 142 она была рекомендована как метод облегчения боли в родах. Данную методику начали широко применять в различных модификациях и успешно используют ее в настоящее время в Европе, Америке, Азии [7]. Однако в течение длительного времени в результате внедрения современных медицинских технологий система отечественного родовспоможения подвергалась значительным изменениям [1]. В результате этого заметно снизился интерес к психопрофилактической подготовке к родам и личности беременной в целом [5]. В настоящее время в ряде родильных домов и женских консультаций система психопрофилактической подготовки к родам отсутствует [8]. Врачи не всегда учитывают психоэмоциональное состояние своих пациенток. Большинство беременных подходят к моменту родов без соответствующей подготовки, в том числе психологической, не имея при этом представлений о родовом процессе и правильном поведении во время родов [5, 9]. Этому способствует научно-технический прогресс в медицине, в акушерстве и гинекологии, в частности, отодвигающий и маскирующий значение психологических проблем, роль факторов взаимодействия врача и пациента [10]. Кроме того, отсутствие убедительных данных научных исследований по вопросу психопрофилактической подготовки к родам способствовало снижению интереса практикующих специалистов в этой области. Одновременно с этим известно, что у беременных происходит целый ряд изменений в психоэмоциональном состоянии, которые имеют специфический характер и в определенных условиях они нуждаются в соответствующей подготовке и коррекции [10, 11]. Материнство сопровождается изменением ценностных ориентаций, мотивационной и эмоциональной сфер, а успешность родоразрешения связана с личностными характеристиками будущей матери и ситуативным поведением женщины [12]. По имеющимся данным, психологические проблемы беременной могут лежать в основе многих соматических заболеваний и соответственно являться фактором риска возникновения акушерских и перинатальных осложнений [13]. Проведение психопрофилактической подготовки позволяет адаптировать женщину и осознать ею свою роль в процессе беременности, выработать теоретические и практические навыки поведения в родах, подготовить отца будущего ребенка к участию в родах [14].

Физиологическое течение родового акта во многом определяется психоэмоциональным состоянием женщины во время беременности и перед родами. Довольно частые осложнения родов, например, такие, как аномалии родовой деятельности, связанная с ними гипоксия плода, дискоординация родовой деятельности обусловлены психоэмоциональными факторами, напрямую зависящими от подготовки беременной к родам [15]. Существуют убедительные доказательства, основанные на данных научных исследований, что эмоциональное напряжение, страх, тревога у беременной перед родами ухудшают исходы как для матери, так и для ребенка [16]. Принимая этот факт во внимание, необходимо подчеркнуть особую важность психопрофилактической подготовки беременных на дородовом этапе. Данная подготовка уменьшает страх и тревогу перед родами и, формируя доминанту беременности, позволяет уменьшить количество осложнений, способствуя нормальному физиологическому течению родового процесса, улучшая акушерские и перинатальные исходы [17].

В психопрофилактической подготовке к родам главную роль играют не психотерапия, не внушение и не гипнотический компонент, а дидактические^​*​, стимулирующие и активирующие действия, способствующие активации роженицы [18]. Во время данной подготовки акушер-гинеколог знакомит супружескую пару с физиологией и возможной патологией родового процесса. Демонстрируются обучающие фильмы, показывающие возможные приемы родоразрешения: вертикальные роды, роды в воде, партнерские роды. При этом беременная выбирает для себя предложенную технику родоразрешения, обретает необходимые представления о физиологическом процессе родов, обучается определенным психическим и физическим приемам, которые способствуют правильному поведению во время родов. В психопрофилактической подготовке к родам обязательно должен принимать участие клинический психолог, задача которого — выявление и проведение своевременной психологической коррекции, устранение возможного страха и волнений перед предстоящими родами. Кроме того, в данной программе применяются специальные физические упражнения для беременных, производится обучение особым приемам дыхания и релаксации во время родов, что способствует повышению болевого порога и нормальному течению родового акта в целом [13, 16]. За счет этого достигается максимум полезной работы при минимальных затратах энергии. Значение данной подготовки при этом сводится не только к облегчению процесса родов, но и вносит вклад в профилактику осложнений родов и послеродового периода [8].

Абдоминальное родоразрешение и его роль в снижении материнской смертности и неблагоприятных перинатальных исходов — одна из наиболее важных проблем современного родовспоможения во всем мире. Частота кесарева сечения за последние 20 лет возросла практически втрое, а перинатальные потери не снизились даже в 2 раза [19]. Вопрос снижения доли кесарева сечения в популяции беременных является одной из актуальных проблем современного акушерства. Конечно, поиск резервов для снижения частоты абдоминального родоразрешения не должен затрагивать показания, где особенно высок риск перинатальной заболеваемости и смертности [20]. Существуют убедительные научные доказательства того, что психопрофилактическая подготовка способствует снижению количества хирургических вмешательств в естественном процессе родов. Проведенное в 2005—2007 гг. когортное исследование, включившее 857 первобеременных женщин с планируемыми родами через естественные родовые пути, показало, что психопрофилактика способствует существенному (почти в 2 раза) уменьшению частоты экстренных кесаревых сечений (отношение шансов — ОШ 0,57 при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,37 до 0,88), при этом увеличивая долю родоразрешений через естественные родовые пути (ОШ 1,68 при 95% ДИ от 1,23 до 2,28) [21]. Для этого использовалась специально разработанная методика подготовки к родам, определенные приемы дыхания и релаксации (расслабляющие ванны, акупунктура). Другое исследование 2010 г., включившее 300 беременных, имевших низкий акушерский риск, продемонстрировало статистически достоверное снижение процента кесарева сечения при применении психопрофилактической подготовки на дородовом этапе [22]. При этом также наблюдалось уменьшение количества материнских и перинатальных осложнений, продолжительности пребывания в стационаре после родов. Представленные данные наглядно демонстрируют превентивную роль психопрофилактической подготовки в качестве инструмента для снижения процента кесарева сечения в популяции и, как следствие, частоты развития осложнений, связанных с хирургическим родоразрешением.

Поступательное расширение сферы научных исследований в области практического родовспоможения в последние несколько лет ознаменовалось некоторым повышением внимания ученых к изучению клинико-психологического компонента у беременных. В последнее время изучаются новые технологии в психопрофилактической подготовке беременных к родам, а именно влияние индивидуальной поддержки женщины на течение беременности и родов [23]. Во многих экономически развитых странах имеется опыт применения программы подготовки к родам в семейных парах, ожидающих появления ребенка [24]. При этом в данной программе, а также в процессе родов принимают участие оба будущих родителя. Проведенный в 2013 г. метаанализ, объединяющий 22 исследования и включивший более 15 000 супружеских пар, ожидающих ребенка, объективно продемонстрировал положительные качества данной партнерской поддержки женщины в родах [25]. При этом наблюдалось значительно меньше случаев хирургического родоразрешения (ОР 0,78 при 95% ДИ от 0,67 до 0,91), применения средств медикаментозного обезболивания родов (ОР 0,90 при 95% ДИ от 0,84 до 0,96). Неонатальных осложнений также было меньше в группе психопрофилактической подготовки (ОР 0,69 при 95% ДИ от 0,50 до 0,95). Данная совместная супружеская подготовка и участие в родах обоих родителей представляет собой перспективное развивающееся направление в акушерстве, эффективность которого доказана на основе современных научных принципов.

Одним из методов ведения родов являются вертикальные роды. При этом беременная женщина не лежит горизонтально на специальном столе, а находится в выбранном ею самой удобном положении (стоя или сидя). Стоит заметить, что вертикальные роды не являются экспериментальным нововведением. Данный метод родоразрешения успешно применяется в странах Азии, Африки, Южной Америки. За последние 200—300 лет только в Европе широкое распространение получило ведение родов в горизонтальном положении. Хотя в некоторых европейских странах (Голландия, Германия) роды также принимают в вертикальном положении. Анализ особенностей течения и исхода родов, проведенных в вертикальной позиции, показал снижение доли осложнений родового акта как для матери (несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, разрывы шейки матки), так и для новорожденного (кефалогематома, краниоспинальная травма), уменьшение фармакологической нагрузки на роженицу и плод, более редкое применение амниотомии и эпизиотомии [26]. В другом проведенном исследовании [27] было показано, что исходы родов при вертикальных позициях рожениц более благоприятны для матери и ребенка, отличаются уменьшением на 10% использования лекарственных средств, наличия акушерского травматизма, более высокой оценкой новорожденного по шкале Апгар на 5-й минуте жизни.

Психологическое воздействие на болевые ощущения рожениц — одно из важнейших звеньев в системе родовспоможения, и оно может оказать существенное влияние на весь процесс родов. Боль есть сложная, интегративная составляющая, она возникает при многих повреждающих воздействиях и включает психические компоненты [28]. Боль определяется не только повреждающим (ноцицептивным) раздражителем, но и зависит от ряда факторов, на фоне которых происходит действие (обстановка, память, доминирующая мотивация). Этим объясняется действие психотерапевтических механизмов регуляции боли. Известно, что усилиями воли самого человека, переключением его внимания на иную деятельность можно уменьшить и даже подавить ощущение боли. Боль роженицы зависит от особенностей ее личности, от эмоционального фона, обстановки, в которой она находится [29].

В системе психопрофилактической подготовки беременной к родам используется все многообразие методов психологического воздействия на беременную: внушение, переключение, разъяснение, стимуляция, активация деятельности, перестройка оценки и мотивация. В практике отечественных ученых в области предродовой психопрофилактики (И.З. Вельвовский, А.П. Николаев) этот метод давал высокий обезболивающий эффект (до 90% хороших и отличных оценок по пятибалльной системе) [7].

В настоящее время специалистами многих стран изучаются различные приемы немедикаментозного обезболивания родов: релаксация, применение массажа, акупунктуры, рефлексотерапии, которые занимают особое место в системе родовспоможения многих экономически развитых стран. Метаанализ 2011 г. показал, что применение акупунктуры и акупрессуры у рожениц является достаточно эффективным средством для снижения болевых ощущений [30]. В результате этого более редко применяются фармакологические методы обезболивания во время родов, в том числе эпидуральная анестезия (ОР 0,72 при 95% ДИ от 0,58 до 0,88). В другом крупном исследовании было изучено влияние применения различных специально разработанных приемов релаксации на степень болевых ощущений во время родов [31]. При этом облегчение родовой боли наблюдали у рожениц в латентной и активной фазах [32, 33]. При применении специальной техники йоги для беременных также были получены положительные результаты в облегчении родовой боли; кроме того, уменьшалась общая продолжительность родов, и роженицы более комфортно их переносили [34]. Исследования о влиянии расслабляющего массажа на выраженность и интенсивность родовой боли показали, что данная техника значительно увеличивает болевой порог женщины, способствуя более благоприятному и комфортному течению родового акта [35].

Одним из перспективных методов облегчения родового процесса являются роды в воде [36]. Разработке этого вопроса посвящен ряд крупных исследований. Данный метод применяется для облегчения родовой боли, повышения комфортности роженицы, уменьшения родового стресса у новорожденного, вызванного перепадом светового, температурного, звукового и гравитационного воздействий. Как показывают авторы одного из метаанализов, данный метод принятия родов способствует снижению интенсивности болей во время схваток, неприятных ощущений и не отличается от принятия родов классическим способом по количеству нежелательных явлений у матери и новорожденного [37].

Исходя из представленных в настоящем обзоре данных, очевидно, что психопрофилактическая подготовка беременных должна являться необходимым звеном в системе родовспоможения. При применении этого метода в исследованиях убедительно показано, что такое психопрофилактическое воздействие на беременную не только обеспечивает обезболивание в родах, но и благоприятно сказывается на всем генеративном цикле: не так часто приходится прибегать к оперативному родовспоможению, сокращается продолжительность родов, реже встречается гипоксия новорожденных, уменьшаются частота акушерского травматизма и слабость родовой деятельности, реже возникает необходимость применения фармакологических методов обезболивания. По-прежнему остается актуальным вопрос о необходимости ведения беременности и подготовки к родам как медицинскими препаратами, так и психопрофилактическими методами. Однако, согласно данным ВОЗ, лишь 10% рожениц нуждаются в применении стимулирующих и болеутоляющих лекарственных средств, остальные 90% женщин способны самостоятельно благополучно родить ребенка. Процент же необоснованного ятрогенного вмешательства в естественный процесс родов достиг своего апогея. При всем этом психопрофилактическая подготовка может явиться эффективным средством предупреждения осложнений и улучшения исходов родов.