Еще в 1948 г. один из основоположников отечественной онкогинекологии А.И. Серебров в своей монографии, посвященной раку шейки матки (РШМ), писал: «…необходимо признать, что рак шейки матки является одной из наиболее частых локализаций рака вообще и поражает женщин в наиболее производительном в смысле физических и умственных сил возрасте, определяя тем самым социальное значение этого заболевания» [1]. С момента публикации этого фундаментального научного труда прошло более 60 лет, однако приведенное утверждение в полной мере может быть применено и к настоящему времени.

Результаты многочисленных мировых статистических исследований свидетельствуют о неуклонном увеличении частоты выявления РШМ у молодых женщин в возрасте до 40 лет [2, 3]. В России за последние 10 лет прирост заболеваемости РШМ в данной возрастной группе составил 63% [4]. В этих условиях значение органосохраняющих технологий в лечении больных РШМ трудно переоценить.

В настоящее время радикальная трахелэктомия (РТ) фактически является единственным, вошедшим в международные стандарты, органосохраняющим вариантом лечения пациенток инвазивным РШМ. Суть операции заключается в выполнении тазовой лимфаденэктомии, резекции шейки матки с влагалищной манжетой и параметральной клетчаткой, с последующим формированием маточно-влагалищного анастомоза (рис. 1 и далее).

Общепринятые критерии отбора больных для РТ представлены ниже.

1. Репродуктивный возраст.

2. Размер опухоли, не превышающий 2 см со стромальной инвазией не более 10 мм.

3. Плоскоклеточный рак или аденокарцинома.

4. Интактность верхней трети цервикального канала.

5. Отсутствие признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

6. Стадия IA1 с инвазией в лимфоваскулярное пространство, стадии IА2 и IB1 (≤2 см).

7. Желание сохранить фертильность.

8. Отсутствие признаков бесплодия.

9. Возможность динамического наблюдения.

Ключевым критерием является размер опухоли, который не должен превышать 2 см, поскольку в данной ситуации риск экстрацервикального распространения процесса минимален и соответственно максимальны шансы на успех органосохраняющего лечения. Помимо этого, каждая больная должна быть тщательно обследована для выявления бесплодия и проведена взвешенная оценка репродуктивных намерений пациентки [5].

Приоритет в разработке концепции РТ по праву принадлежит французскому гинекологу D. Dargent [6], в 1986 г. выполнившему первую влагалищную трахелэктомию с лапароскопической тазовой лимфаденэктомией, которая была встречена с определенной долей скепсиса. Тем не менее с течением времени наблюдается все более возрастающий интерес к этой проблеме, в литературе опубликовано около 500 работ, касающихся данного вопроса, а РТ реализована как во влагалищном (РВТ), так и в абдоминальном (РАТ), лапароскопическом (РЛТ) и робот-ассистированном вариантах.

Первая РТ в России была предпринята в 2005 г. в отделении онкогинекологии Московского научно-исследовательского онкологического института (МНИОИ) им. П.А. Герцена, которое в настоящее время располагает наибольшим опытом выполнения данной операции на территории постсоветского пространства. Далее представлены результаты длительной работы, направленной на освоение и совершенствование техники РТ, внедрение этого органосохраняющего подхода в клиническую практику и оценку его результативности.

Цель исследования — оценка результативности внедрения в клиническую практику РТ как органосберегающей операции при лечении больных инвазивным РШМ, планирующих беременность.

За период с 2005 по 2016 г. в клинике онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена попытка РТ была осуществлена у 167 больных инвазивным РШМ. Средний возраст пациенток составил 32,3±3,7 года (от 21 года до 43 лет). У 119 (71,2%) женщин эта операция была выполнена путем лапаротомии, влагалищная и лапароскопическая РТ предприняты у 25 (15%) и 23 (13,8%) женщин соответственно.

У большинства больных гистологическая форма опухоли шейки матки соответствовала плоскоклеточному раку (n=136, или 81,4%), аденокарцинома и аденоплоскоклеточный рак составили 15% (n=25) и 3,6% (n=6) соответственно. В обследуемой группе преобладали опухоли высокой и умеренной степени дифференцировки: G1 — 62 (37,1%), G2 — 57 (34,3%), G3 — 48 (28,6%).

Распределение больных по стадиям (FIGO) опухолевого процесса представлено в табл. 1.

Обращает внимание, что у 12 (10,1%) женщин из группы РАТ и у 7 (30,4%) из группы РЛТ опухоли шейки матки превышали 2 см в наибольшем измерении, т. е. не соответствовали представленным выше классическим критериям отбора для Р.Т. Однако эти пациентки настаивали на сохранении репродуктивной функции, несмотря на информированность о высоком риске рецидива заболевания. Перед органосохраняющим лечением большинству из них проведена неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия с целью уменьшения размера первичной опухоли.

Следует отметить, что на момент выявления РШМ у 129 (77,2%) из 167 больных репродуктивная функция не была реализована, 38 (22,8%) женщин имели 1 ребенка, планировали вторую беременность.

Предоперационная подготовка пациенток к РТ проводилась по стандартным методикам и не отличалась от аналогичных при лапаротомных, влагалищных и лапароскопических операциях в гинекологии. Все варианты РТ выполнялись в условиях общего комбинированного обезболивания с применением миорелаксантов.

Несмотря на существенные различия в технике выполнения РАТ, РВТ и РЛТ в ходе операций строго соблюдались онкологические принципы и определенная этапность проведения хирургического вмешательства, необходимые для успешной и безопасной реализации органосохраняющего подхода. Во всех случаях операцию начинали с ревизии органов брюшной полости, малого таза, проводили тщательную визуальную оценку состояния матки и придатков. Тазовую лимфаденэктомию выполняли в пределах стандартных границ, принятых в хирургическом лечении РШМ, с обязательным срочным гистологическим исследованием удаленных лимфатических узлов. Обнаружение метастатического поражения последних являлось поводом для отказа от органосохраняющей операции и конверсии к радикальной гистерэктомии. Отсечение шейки матки от тела выполняли только «холодным» способом, во избежание термического повреждения края резекции. После резекции производили дисковидную биопсию культи шейки матки и выскабливание сохраняемой части цервикального канала с выполнением срочного морфологического исследования. В это же время исследовали трахелэктомический препарат для оценки расстояния от опухоли до края резекции, которое должно быть не менее 5 мм. При обнаружении опухолевых элементов по линии отсечения шейки матки от тела проводили ререзекцию шейки матки либо осуществляли конверсию к радикальной гистерэктомии. В случаях наложения циркляжа для профилактики невынашивания беременности использовали нерассасывающуюся нить с формированием циркулярного шва по наружной стенке неоцервикса. Маточно-влагалищный анастомоз формировали путем наложения непрерывного или отдельных узловых швов на стенку влагалища и культю шейки матки. На завершающем этапе операции проводили повторную ревизию органов малого таза, осуществляли дренирование последнего однопросветным силиконовым дренажем.

РАТ выполняли путем нижней срединной лапаротомии. Концептуально эта операция является аналогом классической операции Вертгейма. В МНИОИ им. П.А. Герцена была разработана собственная модификация РАТ с сохранением основного ствола и восходящих ветвей маточных артерий для обеспечения адекватного кровоснабжения матки во время беременности [7] (рис. 2).

Эта методика была применена у 74,7% больных, у остальных пациенток выполнена трахелэктомия без сохранения сосудов, при этом кровоснабжение тела матки обеспечивалось за счет яичниковых сосудов.

Освоение РВТ в отделении онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена было начато в 2012 г., техника операции соответствовала оригинальной, предложенной D. Dargent. Тазовую лимфаденэктомию выполняли лапароскопическим способом, остальные этапы, включая кольпотомию, резекцию параметриев и шейки матки, формирование маточно-влагалищного анастомоза, осуществляли из вагинального доступа [8].

В 2014 г. в качестве альтернативы РАТ и РВТ в клиническую практику отделения была внедрена собственная модификация РЛТ. Суть данного вмешательства заключается в последовательной реализации двух этапов — лапароскопического, включающего тазовую лимфаденэктомию, туннелирование мочеточников, резекцию параметриев, и влагалищного этапа, подразумевающего выполнение кольпотомии, резекции шейки матки и формирование маточно-влагалищного анастомоза. Мобилизация параметральной клетчатки лапароскопическим способом является принципиальным отличием данного варианта операции от РВТ и обеспечивает возможность более экстенсивной резекции параметриев при сохранении малой травматичности вмешательства [9] (рис. 3, 4). У 10 (43,5%) пациенток РЛТ выполнена с сохранением маточных артерий.

Методика послеоперационного ведения больных существенно не отличалась от таковой после расширенных гистерэктомий. В целях улучшения эпителизации культи шейки матки местно использовались стимуляторы регенерации тканей (актовегин, солкосерил). Все пациентки обеспечивались строгим динамическим наблюдением. Временны́е интервалы между проводимыми обследованиями соответствовали стандартам, принятым в онкологической практике. Оценивались субъективное состояние больной, гинекологический статус, результаты цитологических исследований мазков из неоцервикса, данные УЗИ и магнитно-резонансной томографии органов малого таза и брюшной полости, рентгенологического исследования органов грудной клетки, по показаниям применялись другие диагностические методы.

В обследуемой группе больных различные патоморфологические находки, обнаруженные при проведении гистологических исследований в процессе или после РТ в 14,4% (n=24) наблюдений, обусловили необходимость конверсии к радикальной гистерэктомии или явились аргументом для проведения адъювантной терапии с утратой репродуктивной функции. Поводом для конверсии у 7 пациенток послужило интраоперационное выявление метастатического поражения тазовых лимфатических узлов, у 4 наличие элементов опухоли на оставшейся культе шейки матки. Аналогичные изменения, обнаруженные при послеоперационном гистологическом исследовании, в 13 наблюдениях обосновали необходимость гистерэктомии с транспозицией яичников и последующей лучевой терапией (адъювантное лечение). Таким образом, эти больные были исключены из дальнейшего наблюдения в рамках настоящего исследования.

Абдоминальный вариант трахелэктомии выполняется в МНИОИ им. П.А. Герцена уже более 10 лет и, к сожалению, за этот длительный период связь с 23 больными, перенесшими РАТ, была утрачена, поэтому в настоящее время суммарно мы располагаем данными о 120 прослеженных пациентках (табл. 2).

Непосредственные результаты различных вариантов РТ, касающиеся продолжительности операции, кровопотери и пребывания в стационаре, представлены в табл. 3.

Значимых интраоперационных осложнений в ходе выполнения РТ отмечено не было. Структура послеоперационных осложнений отражена в табл. 4.

При медиане наблюдения 80 мес рецидивы отмечены у 7 (8,9%) пациенток, перенесших РАТ: в 5 наблюдениях выявлен продолженный рост опухоли в сроки от 4 до 10 мес после операции и у 2 больных зафиксированы поздние рецидивы через 50 и 62 мес после органосохраняющего лечения. Наиболее частыми локализациями рецидивных опухолей являлись параметрий у стенки таза, парааортальные лимфатические узлы и неоцервикс. Безрецидивная выживаемость в этой группе составила 91,1%, общая выживаемость — 95% (умерли 4 больных от прогрессирования заболевания).

Медиана наблюдения после РВТ и РЛТ составила 25 и 10 мес соответственно. В группе РВТ рецидивов к настоящему времени не обнаружено. Среди 19 пациенток после РЛТ у 1 (5,3%) выявлен продолженный рост опухоли в культе шейки матки через 7 мес после хирургического лечения, по поводу чего пациентке проведена химиолучевая терапия. Онкологические результаты РТ суммированы в табл. 5.

С учетом числа пациенток, утративших репродуктивную функцию при попытке РТ вследствие конверсий к гистерэктомии, адъювантного лечения и продолженного роста опухоли в течение первого года наблюдения, были получены следующие показатели сохранения репродуктивного потенциала: в группе РАТ — 74% (n=71), в группе РВТ и РЛТ — 88% (n=22) и 72,8% (n=18) соответственно.

У 71 пациентки с сохраненным репродуктивным потенциалом после РАТ зафиксировано 12 (16,9%) беременностей (в том числе в 2 наблюдениях с применением ВРТ), родились 7 детей путем кесарева сечения в сроке беременности от 28 до 35 нед. У 1 больной произошел самопроизвольный выкидыш в сроке 7 нед, поздний самопроизвольный аборт в 16 нед и преждевременные роды в 22 нед беременности имелись у 2 пациенток. Трубная беременность была диагностирована у 1 пациентки, помимо этого, у 1 больной прерывание беременности было выполнено по медицинским показаниям в связи с выявленными генетическими аномалиями плода.

После РВТ (n=22) наступило 6 (27,3%) беременностей, в том числе 4 спонтанных, в сроки от 1 до 2 лет после операции, родились 4 здоровых детей. У остальных 2 пациенток во II триместре беременности произошли преждевременные роды.

В группе РЛТ зафиксированы 2 беременности, одна из которых осложнилась развитием внутриутробной инфекции в сроке 17 нед с последующей потерей плода, беременность у второй пациентки в настоящее время прогрессирует.

Следует отметить, что после перенесенной РАТ только 34% (n=23) больных сохранили репродуктивные намерения, в группах РВТ и РЛТ этот показатель составил 77,3% (n=17) и 94,3% (n=17) соответственно.

В настоящее время около 30% больных инвазивным РШМ составляют молодые женщины, для которых вопросы сохранения репродуктивной функции являются крайне актуальными. В последние годы в экономически развитых странах отмечается четкая тенденция к увеличению возраста наступления первой беременности, что еще более обусловливает востребованность органосохраняющих технологий в лечении РШМ. В настоящее время РТ выполняется во многих ведущих мировых клиниках и является обоснованной альтернативой радикальной гистерэктомии при инвазивном РШМ у женщин репродуктивного возраста. Показания к этой операции уже вышли за рамки классических, сформулированных D. Dargent. В литературе [10, 11] описаны случаи выполнения РТ при опухолях диаметром более 2 см, в том числе после проведения неоадъювантной химиотерапии, однако эффективность такого подхода продолжает изучаться.

Наибольшее распространение в Европе получил влагалищный вариант РТ, продемонстрировавший удовлетворительные онкологические и приемлемые репродуктивные результаты. В то же время РВТ требует достаточно длительного обучения специалистов, особенно в странах, где приоритет в онкогинекологической практике отдается абдоминальной хирургии. Лимитированная радикальность РВТ (тип B по классификации Querleu&Morrow) не позволяет применить этот подход при опухолях, размеры которых выходят за рамки стандартных показаний. РАТ, которая фактически повторяет технику лапаротомной радикальной гистерэктомии, имеет преимущества перед РВТ с точки зрения достижения большего радикализма операции и времени обучения, однако результаты РАТ существенно уступают таковым при РВТ в аспекте частоты наступления беременностей и родов [12].

За последние несколько лет в литературе увеличилось число сообщений о выполнении РЛТ, подразумевающей реализацию всех этапов операции видеоэндоскопическим способом. Систематизированную информацию о результатах применения РЛТ в настоящее время сложно представить в связи с относительно небольшим числом больных в обследуемых группах и малыми сроками наблюдения [13, 14]. Данный вариант РТ сочетает преимущества абдоминального подхода в аспекте онкологической радикальности и малую травматичность оперативной лапароскопии. Следует отметить, что РЛТ подразумевает выполнение резекции шейки матки с применением различных хирургических энергий, что вызывает выраженное повреждение тканей в зоне воздействия и может существенно повлиять на адекватную морфологическую оценку края резекции. Это явилось одной из причин разработки собственной методики влагалищно-ассистированной РЛТ, не уступающей по радикальности РАТ.

Клиника онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена располагает наибольшим опытом органосохраняющего лечения больных инвазивным РШМ в России, насчитывающим 167 больных, которым была предпринята попытка РТ абдоминальным (n=119), влагалищным (n=25) и лапароскопическим (n=23) способом.

Данные литературы [15] свидетельствуют, что вследствие различных интра- и послеоперационных гистологических находок в 14—17% случаев попытка РТ завершается либо конверсией к расширенной гистерэктомии, либо возникает необходимость адъювантного лечения с утратой репродуктивной функции. В изучаемой группе больных данный показатель составил 14,4%. Причинами неудачи органосохраняющего лечения послужили выявленное в ходе или после РТ метастатическое поражение тазовых лимфатических узлов или наличие опухоли в области края резекции шейки матки. Это свидетельствует об объективных трудностях пред- и интраоперационной оценки регионарных зон и определения истинных размеров опухоли шейки матки, особенно у пациенток после предшествующей конизации.

Средняя продолжительность операции была минимальной в группе РАТ (210±34 мин), максимальной в группе РВТ (260±27 мин). Следует отметить, что исторически в России влагалищная хирургия не получила широкого распространения, в связи с чем освоение РВТ как нового подхода потребовало определенных временны́х затрат. По мере накопления опыта продолжительность РВТ имела тенденцию к уменьшению. РВТ и РЛТ в отличие от РАТ, характеризовались сравнительно короткими сроками пребывания больных в стационаре и низкими показателями кровопотери, переливание крови не потребовалось ни в одном наблюдении.

Интраоперационных осложнений в ходе РТ не зафиксировано, структура послеоперационных осложнений в целом соответствовала таковой после радикальных гистерэктомий. Возникшие осложнения не явились причиной повторных хирургических вмешательств, купированы консервативно и не повлияли на дальнейшую тактику лечения больных. Характерное осложнение РТ — стеноз цервикального канала был выявлен в 5,2—19% наблюдений и потребовал проведения бужирования. По данным разных авторов [16], число наблюдений стеноза канала шейки матки после РТ в среднем составляет 10—15%.

Результаты проведенных исследований подтверждают, что с онкологических позиций РТ продемонстрировала высокую эффективность, сравнимую с таковой радикальной гистерэктомии у пациенток с сопоставимыми размерами шейки матки. По данным зарубежных авторов [12, 17], при соблюдении критериев включения общая выживаемость больных варьирует от 95 до 100%, частота рецидивов после РВТ не превышает 5—6%, после РАТ — 2—9%.

В нашей работе при медиане наблюдения 25 мес не зафиксировано ни одного рецидива в группе РВТ, что, вероятно, связано со строгим отбором пациенток для этой операции в рамках представленных выше показаний. Необходимо подчеркнуть, что успех и радикализм РВТ в крайней степени зависимы не только от уровня подготовки хирурга, но и от индивидуальных конституциональных особенностей пациентки. Выполнение адекватной резекции параметриев, идентификация и туннелирование мочеточников влагалищным доступом у молодых нерожавших пациенток нередко представляет сложную с технических позиций задачу и может существенно лимитировать радикальность вмешательства [8, 18].

В группе РЛТ у 1 (5,3%) пациентки с клинической IA2 стадией заболевания через 7 мес после операции выявлен продолженный рост опухоли в зоне маточно-влагалищного анастомоза, несмотря на отсутствие признаков опухолевого роста в крае резекции при гистологическом исследовании. Возможно, причиной этого явилось наличие лимфоваскулярной инвазии в первичной опухоли, которая рассматривается как один из неблагоприятных прогностических факторов в отношении развития рецидива. Однако провести объективную оценку онкологических результатов РЛТ в изучаемой группе в настоящее время не представляется возможным в связи с коротким периодом наблюдения.

Показатели общей и безрецидивной выживаемости после РАТ при медиане наблюдения 80 мес составили 95 и 91,1% соответственно. Рецидивы развились у 7 (8,9%) больных, 4 пациентки умерли от прогрессирования заболевания. Четкой корреляции между возникновением рецидива и размером первичной опухоли обнаружено не было, однако обращает внимание низкая степень дифференцировки опухоли у 5 из 7 пациенток. В целом показатели выживаемости и частоты рецидивов после РТ, полученные в обсуждаемом исследовании, соответствуют данным литературы и еще раз свидетельствуют в пользу возможности безопасного применения данного органосохраняющего подхода в лечении больных инвазивным РШМ.

Среди различных вариантов РТ наилучшие репродуктивные результаты были достигнуты при применении влагалищного варианта операции, в то время как результативность РАТ в этом аспекте остается спорной. Беременность после РВТ наступает у 50—70% больных, сохранивших репродуктивные намерения, и у 55—62% из них беременность достигает III триместра. Существует мнение, что это является следствием малой травматичности операции с сохранением нативного кровоснабжения и иннервации тела матки и меньшей выраженности послеоперационного спаечного процесса [18, 19]. Среди 22 пациенток с сохраненным репродуктивным потенциалом, перенесших РВТ в МНИОИ им. П.А. Герцена, беременность наступила у 6 (27,3%) и у 4 закончилась рождением здоровых детей. В перспективе мы ожидаем увеличения этих показателей, поскольку сроки наблюдения у многих пациенток относительно невелики. Последняя причина не позволяет дать объективную оценку репродуктивных результатов РЛТ, тем не менее в настоящее время мы располагаем сведениями о двух прогрессирующих беременностях в этой группе больных.

Результативность РАТ в этом отношении не столь оптимистична. При достаточно длительном сроке наблюдения беременности наступили у 12 (16,9%) из 71 пациентки с сохраненным репродуктивным потенциалом, родились 7 детей. В целом лишь 9,9% больных после РАТ смогли реализовать репродуктивную функцию. Обращает внимание, что только 23 (34%) женщины, перенесшие РАТ, сохранили репродуктивные намерения после операции, в отличие от пациенток, перенесших РВТ и РЛТ, у которых этот показатель составляет 77,3 и 94,3% соответственно. Анкетирование больных позволило установить, что основными причинами постоянной или временной утраты желания иметь детей явились как обстоятельства социального характера, так и причины, связанные непосредственно с фактом выявления РШМ и перенесенным лечением [19]. Не исключено, что травматичность абдоминальной операции может быть одним из факторов, приводящим к неожиданным негативным эмоционально-психическим последствиям, поскольку после РВТ и РЛТ этой тенденции не наблюдается. В качестве других причин сравнительно низких репродуктивных результатов РАТ рассматриваются цервикальный фактор (отсутствие слизистой пробки в канале шейки матки и риск развития внутриутробных инфекций плода), спаечный процесс, значительное уменьшение объема шейки матки и как следствие высокий процент невынашивания во II и III триместрах беременности [20—22].

Результаты, полученные в этом исследовании, в аспекте репродуктивных исходов согласуются с данными зарубежных исследований. Частота наступления беременностей в группе больных, сохранивших репродуктивные намерения после РАТ, в проведенных исследованиях варьирует от 10 до 25%, в среднем 30% беременностей заканчиваются рождением детей. Авторы [23, 24] отмечают, что онкологическая эффективность этой операции высока, однако низкие репродуктивные результаты требуют дальнейшего поиска путей их улучшения.

Таким образом, в настоящее время совершенно очевидно, что РТ с онкологической точки зрения является адекватной альтернативой радикальной гистерэктомии у молодых пациенток с опухолями шейки матки диаметром до 2 см. Однако вопросы, касающиеся реализации репродуктивной функции после органосохраняющего лечения, требуют дальнейшего изучения. Необходима разработка комплекса мероприятий, направленных на улучшение репродуктивных показателей Р.Т. Успех в этом направлении может быть достигнут только путем тесного и продуктивного взаимодействия онкологов, акушеров-гинекологов и репродуктологов.

1. Радикальная трахелэктомия является адекватной альтернативой расширенной экстирпации матки у молодых больных раком шейки матки IA2-IB1 (до 2 см) стадий, желающих сохранить репродуктивную функцию.

2. Применение комбинации лапароскопического и влагалищного доступа представляется предпочтительным с точки зрения снижения травматичности операции и сокращения сроков реабилитации больных.

3. Необходима разработка комплекса мероприятий для улучшения репродуктивных результатов радикальной трахелэктомии при тесном взаимодействии онкогинекологов, репродуктологов и акушеров-гинекологов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.