Синдром задержки роста плода (СЗРП) характеризует плод с массой при рождении ниже таковой, соответствующей 10-му перцентилю для данного срока беременности при нормальном ее течении, который вследствие патологического процесса не достиг своего биологически определенного потенциала роста [1]. По данным ВОЗ [2], число новорожденных с задержкой внутриутробного роста колеблется от 6,5% в экономически развитых странах Европы до 31,1% в Центральной Азии. В России этот синдром отмечается в 2,4—17%. СЗРП имеет большой удельный вес в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности, достигая 40% [3—5].

В настоящее время актуальным является изучение роли генетически детерминированных особенностей энергетического обмена в развитии плацентарной недостаточности с исходом в СЗРП.

В организме беременной происходят существенные изменения в энергетическом обмене. Важнейшей составляющей частью энергетического обмена является обмен липидов. Рост количества липидов является необходимым условием беременности, поскольку они представляют собой строительный материал для роста плода и компенсируют высокие энергетические затраты организма матери [6]. Изменение толерантности к глюкозе, увеличение содержания инсулина в плазме, повышение уровня свободных жирных кислот (ЖК) приводят у беременных к накоплению запасов жира и увеличению спонтанного липолиза [7—9]. Увеличивается переход ЖК и глюкозы через плаценту к плоду. Физиологически целесообразным при прогрессировании беременности является и обнаруженное в сыворотке периферической крови увеличение содержания холестерина [10]. Поступление холестерина в ткани происходит при захвате холестеринсодержащих липопротеидов либо специальными рецепторами, например, рецепторами липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), либо этот процесс протекает без участия рецепторов. Во время физиологически протекающей беременности происходит некоторое увеличение концентрации ЛПНП [6, 11—13]. Принято считать, что возникающая во время беременности физиологическая гиперлипидемия переключает энергетический обмен с углеводного на липидный.

В исследованиях, проведенных рядом зарубежных ученых [14—16], было выявлено, что при беременности, осложненной плацентарной недостаточностью с исходом в СЗРП, происходит снижение содержания ЛПНП в пуповинной крови и крови матери, а также уменьшение числа рецепторов ЛПНП. Также, по данным зарубежных исследователей [14], низкая концентрация ЛПНП приводит к преждевременным родам. Согласно общепринятым данным, ЛПНП считаются одними из поставщиков холестерина в фетоплацентарную систему [15, 16]. Следовательно, можно предположить, что снижение их количества будет иметь весьма серьезные последствия для нормального роста и развития плода, так как они не будут способны в достаточной мере обеспечивать транспорт холестерина.

За последние десятилетия в связи с развитием молекулярной биологии, биотехнологий и генной инженерии большое внимание уделяется изучению полиморфных аллелей генов «предрасположенности», приводящих к патологическим изменениям в организме в результате появления продуктов обмена с измененными физико-химическими свойствами и параметрами функциональной активности.

Поэтому актуальным представляется исследование полиморфизма генов PPAR (peroxisome proliferator-activated receptors — рецепторы, активируемые пролифератором пероксисом), играющих важную роль в регуляции адипогенеза, баланса энергии, в метаболизме липидов и гомеостазе глюкозы как возможных генетических предикторов измененного энергообмена при беременности, осложненной СЗРП [17—19].

Цель настоящего исследования — оценка роли полиморфизма генов энергообмена в изменении показателей липидного обмена при беременности, осложненной СЗРП.

Были обследованы 50 пациенток с самостоятельно наступившей одноплодной беременностью. В ходе исследования все пациентки разделены на две группы: основная группа — 40 беременных в сроках гестации 20—33 нед с установленным диагнозом СЗРП II—III степени без нарушения кровообращения в системе мать—плацента—плод и контрольная группа — 10 соматически здоровых пациенток с физиологически протекающей беременностью.

Критерии исключения: многоплодная беременность, сахарный диабет, метаболический синдром, инфицирование ВИЧ, вирусные гепатиты, гемолитическая болезнь плода, декомпенсированная экстрагенитальная патология пациентки, требующая немедленного родоразрешения, плацентарная недостаточность с нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, врожденные пороки развития плода.

Диагностика СЗРП проводилась с использованием наружного акушерского исследования и ультразвукового сканирования. Скрининговым методом диагностики задержки роста плода является определение высоты дна матки, отставание которой от гестационного срока на 2 см и более дает основание заподозрить нарушение роста плода.

Однако основным диагностическим методом является УЗИ, которое позволяет проводить динамическую фетометрию, диагностировать пороки развития плода, оценивать форму и степень тяжести СЗРП.

Ультразвуковая диагностика СЗРП включала измерение нескольких размеров тела плода: бипариетальный размер (БПР), длину бедра (ДБ), окружность живота (ОЖ), предполагаемую массу плода (ПМП), определяемую на основании данных измерения БПР, ДБ и О.Ж. Для постановки диагноза СЗРП применялись перцентильные кривые. Подтверждением диагноза СЗРП являлись данные УЗИ, свидетельствующие о массе тела плода ниже таковой, соответствующей 10-му перцентилю для данного срока беременности.

Следует отметить, что в данной работе не описаны применяемые в настоящее время способы лечения СЗРП, так как мы поставили перед собой задачу разработки принципиально новых аспектов патогенеза СЗРП.

Всем женщинам проводилось молекулярно-генетическое исследование методом пиросеквенирования с применением системы генетического анализа серии PyroMark Q24. ДНК выделяли из лейкоцитов периферической крови, используя комплект реагентов ДНК-сорб-В производства ФГУН «Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора». Далее проводилась реакция амплификации с помощью комплекта праймеров АмплиСенс Пироскрин производства ФГУН «Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора» с последующей инкубацией ампликонов с частицами сефарозы, покрытыми стрептовидином. С использованием полуавтоматической вакуумно-фильтрационной станции (Vacuum Prep Workstation) проводилась щелочная денатурация ампликонов и серия отмывок с образованием одноцепочечного продукта полимеразной цепной реакции, используемого как матрица для пиросеквенирующего синтеза. Впоследствии проводилась реакция пиросеквенирования и анализ полученных результатов. Детекция реакции пиросеквенирующего синтеза проводилась автоматически в режиме реального времени с помощью пиросеквенатора серии PyroMark Q24.

В работе изучено 6 полиморфных вариантов локусов в генах энергообмена (табл. 1).

Кроме того, пациенткам проводилось биохимическое исследование крови на биохимическом анализаторе-автомате Sapphire-400 с использованием тест-систем фирмы.

Статистический анализ данных осуществлялся с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0. Различия между непараметрическими переменными обнаруживали при помощи χ² Пирсона. Относительный риск оценивали по показателю отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05. Тест на соответствие распределения генотипов закону Харди—Вейнберга в обеих выборках проводили с помощью критерия χ² с использованием программы Hardy—Weinberg equilibrium.

Средний возраст пациенток по группам исследования достоверно не различался и составлял в основной группе 27,2±0,92 года против 27,6±2,49 года в контрольной группе (p>0,05). Социальный статус, национальная принадлежность и регион проживания были идентичными.

При анализе клинико-анамнестических данных достоверных различий по соматической патологии в основной и контрольной группах не отмечалось (р>0,05).

Все пациентки основной и контрольной групп родоразрешились в доношенном сроке беременности: в основной группе — в сроке 37—38 нед, в контрольной группе — в сроке 40—41 нед. У 38 новорожденных основной группы, которым антенатально (по данным УЗИ) был выставлен диагноз СЗРП, диагноз подтвердился после рождения, и лишь у 2 новорожденных основной группы постнатально диагноз СЗРП не был подтвержден.

Распределение частот аллелей и генотипов по изученным вариантам генов в основной и контрольной группах соответствовало равновесию Харди—Вайнберга (табл. 2).

Не выявлено статистически достоверных различий показателей у беременных с СЗРП и контрольной группы по распространенности генотипов по следующим полиморфизмам PPARA: 2498G>C, PPARG: P12A C>G, PPARGC 1B: A203P и AMPD: Q12X G>A.

У беременных с СЗРП достоверно чаще по сравнению с пациентками контрольной группы встречались генотипы, содержащие вариантный аллель –87_T полиморфного ДНК-локуса PPARD:-87C>T в гомо- и гетерозиготном состоянии (ОШ=1,93; 95% ДИ=1,15—3,22; р<0,05) (см. табл. 2).

Получены статистически значимые различия по распространенности полиморфных аллелей гена PPARGC 1A: S482G G>A; у пациенток основной группы по сравнению с контрольной достоверно чаще встречался аллель PPARGC 1A: S482 A (ОШ=3,78; 95% ДИ=1,07—13,29; р<0,05) и частота генотипов, содержащих этот аллель в гомо- и гетерозиготном состоянии, также была выше, чем в контрольной группе (ОШ=4,89; 95% ДИ=0,98—24,47; р<0,05).

Ген PPARD локализован в локусе 6p21.1—p21.2, активно экспрессируется в жировой ткани и в медленных мышечных волокнах скелетных мышц [20]. Продукт гена — белок PPARδ регулирует экспрессию генов, вовлеченных в окисление ЖК и обмен холестерина. Наличие аллеля C гена PPARD способствует большему катаболизму жиров. Преобладание в основной группе генотипов, содержащих аллель –87_T, по сравнению с таковыми в контрольной группе, вероятно, приводит к снижению процессов липолиза, что вызывает гиполипидемию у матери и плода, способствуя задержке его роста.

Белок, кодируемый геном PPARGC1A-PGC-1α, является транскрипционным коактиватором, который регулирует гены, участвующие в энергетическом обмене. PGC-1α взаимодействует с PPAR-гамма, что способствует взаимодействию этого белка с несколькими факторами транскрипции. Этот белок может взаимодействовать и регулировать деятельность цАМФ-связывающих белков и ядерно-респираторных факторов. Продукт гена PPARGC1A регулирует митохондриальный биогенез, гомеостаз клеточного холестерина, глюконеогенез [21]. По данным литературы [22], замена нуклеотида G на A в гене PGC1A приводит к замещению глицина на серин в положении 482 белка PGC-1α (Gly482Ser), что сопровождается снижением уровня экспрессии гена PGC1A и, как следствие, уменьшением интенсивности окислительных процессов и митохондриального биогенеза. Достоверное увеличение распространенности аллеля PPARGC 1A: S482 A в основной группе по сравнению с контрольной (см. табл. 2) также приводит снижению интенсивности энергетического обмена, предрасполагая на генетическом уровне ЗВУР плода.

По результатам биохимического исследования крови пациенток выявлено достоверное снижение содержания ЛПНП в крови матери в основной группе — 4,01±1,23 ммоль/л против 5,27±1,89 ммоль/л в контрольной группе при р<0,05 (табл. 3).

Также в основной группе обнаружено достоверное повышение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) — 2,13±0,41 ммоль/л против 1,78±0,27 ммоль/л в контрольной группе (р<0,05).

Отмечено некоторое снижение уровня холестерина и триглицеридов у пациенток основной группы по сравнению с контрольной группой, однако значение этих показателей не соответствовало критериям достоверности (p>0,05) (см. табл. 3).

1. Проведенное исследование полиморфных локусов 6 генов энергообмена (PPARA, PPARD, PPARG, PPARGC 1A, PPARGC 1B и AMPD) показало наличие ассоциации полиморфных локусов PPARD:-87C>T и PPARGC 1A: S482G G>A с развитием плацентарной недостаточности с исходом в СЗРП. У пациенток основной группы достоверно чаще встречались генотипы, содержащие вариантный аллель –87T гена PPARD в гомо- и гетерозиготном состоянии (ОШ=1,93; 95% ДИ=1,15—3,22; р<0,05), а также генотипы с аллелем PPARGC 1A: S482 A в гомо- и гетерозиготном состоянии (ОШ=4,89; 95% ДИ=0,98—24,47; р<0,05). Продукты этих генов — белки PPAR-δ и PGC-1α регулируют экспрессию генов, вовлеченных в окисление ЖК и обмен холестерина.

2. У беременных с СЗРП выявлено достоверное снижение уровня ЛПНП и повышение содержания ЛПВП по сравнению с этими показателями в контрольной группе, что может свидетельствовать о нарушении процессов энергообмена, поскольку при беременности окисление липидов играет важную роль в обеспечении нормального гомеостаза матери и плода.

3. Нарушение липидного состава крови при беременности (снижение уровня ЛПНП, повышение уровня ЛПВП, тенденция к снижению содержания холестерина, триглицеридов), которое может быть обусловлено носительством в генотипе вариантного аллеля гена PPARD:–87T, а также аллеля S482 A гена PPARGC 1A способствует формированию плацентарной недостаточности с исходом в СЗРП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.