Гиперпластический процесс в эндометрии (ГПЭ) в постменопаузе представляет собой чрезвычайно важную, сложную и многогранную проблему практической гинекологии [1—3]. Увеличение средней продолжительности жизни женщин, частые урогенитальные нарушения, рост психологических нагрузок способствуют повышению частоты ГПЭ в постменопаузе до 60—70% в структуре всех гинекологических заболеваний [4, 5]. Учитывая, что на возраст постменопаузы приходится пик заболеваемости раком эндометрия, эффективная диагностика и лечение ГПЭ, служащих предпосылкой для возникновения злокачественного процесса, являются одним из методов профилактики мероприятий данного заболевания [6, 7]. Не всегда ГПЭ, особенно полипы эндометрия, сопровождаются кровяными выделениями из половых путей [8]. Информативным методом диагностики ГПЭ у больных в постменопаузе является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза [9]. Именно в периоде постменопаузы пациентки наиболее отягощены сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями, что затрудняет выбор метода лечения патологических процессов в эндометрии из-за высокого риска развития осложнений гормональной терапии и гистерэктомии, традиционно применяемые для лечения таких патологических процессов [10]. Особенно актуальным является поиск безопасных, щадящих и в то же время высокоэффективных органосохраняющих методов лечения пролиферативных процессов в эндометрии у этой категории больных [11].

На протяжении последних 20 лет в клиническую практику стали активно внедряться различные негистероскопические (лазерная, термальная и микроволновая) и гистероскопические (монополярная и биполярная электрохирургическая) методики аблации эндометрия (АЭ) [12].

АЭ, независимо от методики ее выполнения, обладает рядом неоспоримых преимуществ по сравнению как с гистерэктомией, так и гормонотерапией: миниинвазивность, низкая частота интра- и послеоперационных осложнений, хорошая переносимость пациентками, а также возможность выполнения процедуры, согласно актуальному направлению госпитализации «fast track» (быстрый курс), со снижением продолжительности пребывания в стационаре и ускоренной реабилитацией [13, 14].

В 2000—2010 гг. более половины всех процедур АЭ в Великобритании были выполнены системами микроволновой аблации эндометрия (МАЭ) компании «Microsulis». Идея использования была заимствована из опыта успешного применения микроволновой аблации в онкологической практике лечения рака легкого и печени. Ряд контролируемых рандомизированных клинических исследований [14—16] подтвердили, что по эффективности МАЭ эквивалентна трансцервикальной резекции эндометрия и лазерной аблации, являющихся «золотым стандартом» гистероскопической аблации эндометрия. МАЭ является новым методом аблации для России и остается до сих пор малоизученным.

Цель работы — оценка эффективности МАЭ у пациенток с доброкачественными процессами в эндометрии в постменопаузе.

Обследованы 80 пациенток в периоде постменопаузы с ГПЭ в возрасте от 52 до 78 лет. Критериями включения пациенток в исследование явились рецидивирующие ГПЭ, в анамнезе у них были неоднократные раздельные диагностические выскабливания слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии и увеличение М-эха при УЗИ органов малого таза при поступлении в стационар. Критериями исключения послужили длина полости матки по зонду менее 6 см и более 12 см, аденокарцинома эндометрия или атипическая гиперплазия эндометрия по данным гистологического исследования, несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения (по данным эхографии), опухоли яичников, острые воспалительные заболевания гениталий.

Выполнение исследования было одобрено этическим комитетом Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова. У пациенток получено информированное письменное согласие на участие в исследовании.

У 70 обследованных были выявлены различные виды экстрагенитальной патологии, у 45 из 80 — сочетание нескольких заболеваний (см. таблицу).

У 10 (6%) пациенток, в анамнезе которых было кесарево сечение, область рубца не имела признаков втяжения или неоднородности его структуры.

В анамнезе у обследованных ранее (в последние 3 года) проводились гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) слизистой оболочки стенок полости матки в количестве от 1 до 3 раз, под контролем гистероскопии (рис. 1).

Всем обследованным пациенткам (n=80) проводились стандартные клинические обследования, рекомендуемые перед гинекологической операцией, а также ультразвуковое исследование органов малого таза на аппарате Toshiba Aplio 500 в режимах двухмерной эхографии (2D-УЗИ), а затем в режиме экспертной трехмерной реконструкции с созданием единой фото- и видеобазы для каждой пациентки в целях последующей интерпретации полученных результатов эффективности МАЭ на основании эхографических характеристик. Эхографическое состояние эндометрия в предоперационном периоде в режиме 2D-УЗИ оценивалось по наиболее значимым параметрам М-эха — толщине и структуре. При обследовании у 30 пациенток М-эхо было увеличено (от 5 до10 мм), его структура была неоднородной, у 50 пациенток отмечались локальные гиперэхогенные включения в полости матки.

Для получения дополнительной информации мы проводили 3D-УЗИ — режим мультиплоскостной реконструкции (МПР) с получением максимально информативного фронтального среза (ФС) матки, томографического ультразвукового исследования (ТУИ) с толщиной последовательных срезов 0,5 мм, а также режим Glass body, который помогал нам воссоздать сосудистый рисунок «зоны интереса». Нами разработано схематическое изображение необходимых начальных измерений перед МАЭ, проводимых во фронтальном срезе.

Важно отметить, что только во ФС, полученном в режиме МПР, мы смогли достоверно определить вариабельность толщины миометрия по всему периметру матки с обязательной ее оценкой в проекции маточных углов или в области рубца после операции кесарева сечения, конфигурацию полости матки и отсутствие ее деформации, оценить характеристику кровотока в артериях матки, что очень важно у пациенток в постменопаузе. При помощи допплерометрии мы оценивали выраженность сосудистого рисунка и значения исходного кровотока всего сосудистого каркаса матки для последующей самостоятельной оценки глубины воздействия энергии на субэндометриальную зону и зону наружного миометрия.

При УЗИ у всех 80 больных в постменопаузе оба яичника были однородной структуры, без объемных включений.

МАЭ осуществлялась в асептических условиях операционной при помощи аппарата Microsulis по методике, рекомендованной компанией-производителем, под контролем термографика под внутривенным наркозом.

Несмотря на то что МАЭ относится к негистероскопическим методикам, мы, как и другие авторы, для объективной оценки ее эффективности всем пациенткам в ходе нашего исследования перед аблацией и после нее осуществляли гистероскопию. Все больные находились под наблюдением. В регламентированные сроки в 1, 3, 6, 12, 15, 18, 24, 36 мес после МАЭ пациентки были обследованы с обязательным ультразвуковым контролем.

Перед проведением МАЭ состояние всех 80 больных оценивалось как удовлетворительное, течение экстрагенитальных заболеваний было в стадии компенсации.

При включении в исследование у этих больных на первом этапе проводились гистероскопия, РДВ слизистой оболочки полости матки с последующим гистологическим исследованием соскобов для того, чтобы исключить наличие аденокарциномы или атипической гиперплазии эндометрия. Полученные результаты гистологического исследования у всех пациенток свидетельствовали о доброкачественном характере изменений в эндометрии: полипы эндометрия (ПЭ) — у 70; железисто-кистозная гиперплазия (ЖКГ) — у 10.

На втором этапе пациенткам выполнялась МАЭ в различные сроки после получения результатов гистологического исследования: до 14 дней — у 8; 15—29 дней — у 22; 30—44 дня — у 15; 45—58 дней — у 25; 59—73 дней — у 6; 74—88 дней — у 4.

Непосредственно перед проведением МАЭ всем больным была выполнена гистероскопия. При визуальном осмотре у 74 обследованных выявлен тонкий эндометрий, у 6 пациенток — локальное утолщение эндометрия, этим пациенткам было повторно произведено РДВ слизистой оболочки полости матки, полученные соскобы направлены на гистологическое исследование. У всех пациенток после МАЭ выполнялась контрольная гистероскопия, при которой выявлена равномерная обработка стенок полости матки, в том числе в таких труднодоступных участках, как область устьев маточных труб. Обработанный эндометрий приобретал светло-коричневый цвет, местами с участками темно-коричневого прокрашивания (см. рис. 2).

При визуальном осмотре при контрольной гистероскопии в полости матки определялись небольшие пласты коагуляционных масс светло-коричневого цвета, которые местами свисали в виде лоскутов или свободно лежали и частично отмывались при проведении гистероскопии. Явлений гиперкарбонизации стенок полости матки или кровоточащих сосудов отмечено не было. Зона обработки у всех пациенток заканчивалась выше области внутреннего зева. Слизистая оболочка цервикального канала соответствовала эндоскопической картине возрастной нормы.

Анализ результатов гистологического исследования у 6 пациенток показал: ПЭ — у 3, обрывки эндометрия — у 3 обследованных.

В раннем послеоперационном периоде состояние и самочувствие всех 80 больных после МАЭ расценивалось как удовлетворительное. Уже через 2—3 ч после операции все пациентки были активными. У каждой третьей пациентки были жалобы на тянущие боли в нижних отделах живота, которые быстро купировались после приема аналгезирующих средств, отмечался субфебрилитет в течение 3—4 дней после МАЭ.

Всем больным с профилактической целью в течение первых 5 сут после МАЭ рекомендовано в амбулаторных условиях проведение антибактериальной, противовоспалительной, десенсибилизирующей терапии по обычной схеме.

Пациентки после МАЭ были выписаны на 2-е сутки в удовлетворительном состоянии и сразу после выписки могли возвратиться к обычному ритму жизни.

На протяжении 2—5 нед у всех пациенток наблюдались сукровичные выделения из половых путей. У каждой второй больной через 2—3 нед после процедуры отмечались усиление кровяных выделений и появление болей внизу живота, что нами было расценено как отторжение зоны коагуляции эндометрия из полости матки. Коррекция данного состояния проводилась гемостатическими и спазмолитическими препаратами.

Через 2 мес после МАЭ и на протяжении всего периода наблюдения у всех 80 пациенток отсутствовали кровяные выделения из половых путей, рецидивов ГПЭ за весь период наблюдения не отмечалось.

Для выявления эхографических критериев оценки эффективности проведенной МАЭ мы проанализировали результаты ультразвуковой диагностики.

Одним из достоверных критериев оценки эффективности МАЭ являлись эхографические показатели М-эхо, регистрация изменений в субэндометриальной зоне, а также показателей допплерометрии. После МАЭ в 1-е сутки у всех пациенток отмечалось увеличение размеров матки на 4—8 мм по сравнению с исходными размерами, определялось расширение полости матки на 3—14 мм за счет гипоэхогенного содержимого, которое соответствовало транссудату, а в субэндометриальной зоне выявлялись очаги деструкции повышенной эхогенности, глубиной 6—9 мм (рис. 3).

Через 1 мес после МАЭ при УЗИ размеры матки возвращались к исходным значениям. У всех больных в этот срок наблюдения сохранялось тотальное — у 55 (68%) или локальное — у 25 (32%) расширение полости матки за счет гипоэхогенного аваскулярного содержимого, при этом толщина субэндометриальной зоны составила от 4 до 6 мм, была представлена структурой повышенной эхогенности с абсолютным отсутствием локусов кровотока, даже при исследовании с помощью энергетического допплеровского картирования (рис. 4).

При проведении 3D-УЗИ с получением ФС было отмечено поперечное сужение полости матки с изменением нормальной треугольной формы полости матки. По всему периметру полости матки базальный слой эндометрия и субэндометриальная зона были представлены единой зоной равномерно повышенной эхогенности аваскулярной структуры (рис. 5).

У всех обследованных пациенток к 6-му месяцу наблюдения после МАЭ визуализировалась полная облитерация полости матки за счет формирования обширного фибромышечного рубца субэндометриальной зоны, М-эхо визуализировалось как гиперэхогенная полоска без четких границ с подлежащим миометрием, с множественными гиперэхогенными линейными включениями (синехиями), с толщиной М-эха от 2—3 до 4—10 мм. Контуры полости матки или четко не прослеживались, или выявлялось усиление эхогенности в проекции базального слоя эндометрия толщиной 1—2 мм (рис. 6).

Трехмерная эхография позволила производить динамическое наблюдение за трансформацией полости матки в такой последовательности, как гидрометра, гидрометра с частичной облитерацией, обширное фиброзирование полости матки с вовлечением субэндометриальной зоны и изменением геометрической формы полости матки. При выраженном изменении внутриполостной топографии мы использовали режим ТУИ с толщиной последовательных сканов во ФС 0,5 мм. Полученные нами трехмерные эхограммы могли соответствовать формированию различных причудливых форм полости матки: в виде старинного ключа или V—Y-образной формы, напоминающей наличие полной или неполной внутриматочной перегородки (рис. 7).

При построении сосудистого каркаса матки было определено сохранение активного кровотока в маточной артерии и в системе аркуатных артерий, однако отсутствовал кровоток в системе радиальных, спиральных и базальных артерий. При использовании режима Glass body нами были получены васкуляризация наружного миометрия в области дна и тотальное отсутствие кровотока в структуре субэндометриальной зоны в проекции дна, благодаря чему рецидив ГПЭ в проекции устьев маточных труб был невозможен.

За время наблюдения в течение 3 лет у всех пациенток изменений в яичниках выявлено не было, их структура не изменялась, кистозные образования в них не визуализировались.

Все пациентки, вошедшие в исследование, были удовлетворены результатами и не предъявляли жалоб в течение всего периода проспективного наблюдения.

1. Использование мультиплоскостной реконструции (3D-УЗИ) с получением максимально информативного фронтального среза матки, позволяющего определить толщину миометрия, состояние маточных углов, конфигурацию полости матки, и допплерометрии, уточняющей кровоток матки, показано у пациенток с рецидивирующими гиперпластическими процессами в эндометрии (ГПЭ) в постменопаузе до проведения микроволновой аблации эндометрия и после нее.

2. Микроволновая аблация эндометрия является безопасным и легко выполнимым методом лечения пациенток с ГПЭ в постменопаузе.

3. Эффективность МАЭ можно оценивать по следующим критериям: отсутствию кровяных выделений из половых путей, формированию синдрома Ашермана по данным УЗИ органов малого таза (частичная или полная облитерация полости матки), при этом толщина «мнимого» М-эха может превышать допустимые 4 мм и не являться отражением структуры эндометрия, а представлять собой фиброзные ткани с отсутствием регистрации кровотока в спиральных, базальных и радиальных артериях. Во избежание неправильной трактовки результатов эхографии необходимо наблюдение пациенток в установленные сроки в условиях специализированной клиники.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: Breusenkovg@yandex.ru;
https://orcid.org/0000-0001-9160-5547