Отличительной особенностью современного акушерства от акушерства начала и середины прошлого столетия является расширение показаний к кесареву сечению как у матери, так и у плода. За последние 25 лет частота кесарева сечения в России увеличилась более чем в 3 раза за счет увеличения числа беременных из группы высокого риска развития материнских и перинатальных осложнений и составляет в среднем 22—35%.
Целесообразность расширения показаний к кесареву сечению аргументируется тремя целями: снижением перинатальной смертности, снижением детского, а по мнению некоторых акушеров, и материнского травматизма. Последний аргумент недостаточно убедителен, так как, если кесарево сечение — бережный метод родоразрешения для плода, то для матери, безусловно, является агрессивным. Поэтому в условиях постоянного снижения индекса здоровья населения считать, что, расширяя показания к кесареву сечению, мы улучшаем здоровье женщин, в том числе репродуктивное, было бы большой ошибкой [1, 2].
Несмотря на широкое распространение, абдоминальное родоразрешение относится к разряду сложных хирургических вмешательств с высокой частотой развития осложнений. По данным мировой литературы, каждая четвертая женщина родоразрешается путем кесарева сечения, и у каждой пятой из них послеоперационный период протекает с осложнениями. Все осложнения после кесарева сечения можно условно разделить на три большие группы: 1) гнойно-септические, наиболее частые; 2) хирургические (кровотечение, ранения смежных органов и плода и др.); 3) анестезиологические. Гнойно-септические осложнения после кесарева сечения возникают в 12—75% наблюдений. Наиболее частым проявлением послеродовой инфекции является эндометрит, представляющий основную причину формирования несостоятельного рубца на матке (от 17 до 40% наблюдений) в раннем послеоперационном периоде, генерализации инфекции, сепсиса [1, 3]. Э.Д. Хаджиева и М.А. Репина [4] обращают внимание на высокую частоту развития метроэндометрита (98,2%) на фоне погрешностей, допущенных при выполнении кесарева сечения: продление типичного разреза на тело и шейку матки, область сосудистых пучков или заднюю стенку матки; выполнение вместо типичного более низкого разреза на шейке матки; косые разрезы в области нижнего сегмента; выполнение кесарева сечения на фоне недиагностированного разрыва матки; незамеченное повреждение смежных органов. Гнойный процесс в матке принимает затяжное, торпидное течение, приводит к развитию гнойно-инфильтративного параметрита, некрозу миометрия в области швов на матке с расхождением краев раны, генерализации инфекции, отграниченному перитониту и гнойным тубоовариальным образованиям, генитальным свищам, абсцессам малого таза. Подобные состояния не укладываются в понятие эндометрита, а являются одной из форм генерализации инфекции вследствие вторичной несостоятельности швов на матке [5].
Во время кесарева сечения в среднем в 2—12% наблюдений травмируются органы мочевой системы. Пузырно-маточные свищи встречаются сравнительно редко [1, 6—8]. Впервые пузырно-маточные свищи были описаны Pecardo в монографии «De Communidus milierum affecfionifus» в начале XVII века. До 1923 г. было опубликовано всего 25 наблюдений (Volter, 1924). По данным M. Lacher (1969), из 166 случаев пузырно-маточных фистул, образовавшихся после кесарева сечения, в мировой литературе опубликовано 47 (28,3%) статей. В 1972 г. В.А. Покровский и З.А. Юмашева [9] считали, что главной причиной таких осложнений явилось несоблюдение условий выполнения кесарева сечения и погрешности в технике, а именно проведение гемостаза без визуального контроля. Д.В. Кан [10] указывал, что причинами образования мочеполовых свищей при абдоминальном родоразрешении являются проведение кесарева сечения при переполненном мочевом пузыре и наличие спаечного процесса после предшествующих операций. По мнению В.И. Краснопольского и С.Н. Буяновой [3], пузырно-генитальные свищи травматического генеза чаще возникают после оперативных вмешательств, произведенных по поводу тяжелой акушерской патологии, и являются скорее следствием экстремальной ситуации и необходимости срочно извлечь плод, чем нетипичной и технически сложной операции.
Диагностика пузырно-маточного свища сопряжена со значительными трудностями, что обусловлено необходимостью не только определения топографоанатомических особенностей свищевого хода, всех его затеков, но и установления характера гнойного процесса в малом тазу, глубины и обширности деструкции ткани, тяжести интоксикации, глубины нарушения функции паренхиматозных органов, в первую очередь печени и почек, состояния мочевого пузыря и матки. От правильной и точной диагностики зависят характер и объем предоперационной подготовки, объем оперативного вмешательства и, в конечном счете, исход заболевания [2, 9—11].
Представляем два клинических наблюдения.
Первое наблюдение
Пациентка Х., 36 лет, 16.05.2017 г. поступила в гинекологическое отделение ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ) переводом из родильного дома по месту жительства с диагнозом: 17-е сутки после срочных оперативных родов путем кесарева сечения в сроке 37—38 нед беременности, состояние после миомэктомии. Эндометрит. Подозрение на несостоятельность рубца на матке, пузырно-маточный свищ. Восходящий пиелонефрит. Лактостаз.
Из анамнеза: данная беременность первая, наступила спонтанно.
28.04.17 произведено чревосечение по Пфанненштилю, кесарево сечение в сроке беременности 37—38 нед в экстренном порядке в связи с развившейся родовой деятельностью, дородовым излитием околоплодных вод у пожилой первородящей с миопией высокой степени (–8 дптр). Во время кесарева сечения произведена миомэктомия субсерозного миоматозного узла, исходящего из дна матки. После контрольного УЗИ 03.05.17 пациентка была выписана домой. С 05.05.17 отмечала повышение температуры тела до 38 °C, серозно-геморрагическое отделяемое из кожного рубца на передней брюшной стенке. Врачом женской консультации была назначена антибактериальная терапия, местная обработка послеоперационного шва на передней брюшной стенке. Однако пациентка воздержалась от рекомендаций врача, самостоятельно принимала нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) с целью снижения температуры тела. 13.05.17 при кормлении ребенка отметила интенсивные тянущие боли в нижних отделах живота, сопровождающиеся обильными выделениями из наружных половых органов водянистого характера. На фоне начатой антибактериальной терапии, рекомендованной ранее в сочетании с приемом НПВС, отмечены ознобы и подъемы температуры тела до 39 °C. 15.05.17 врачом женской консультации родильница направлена в районный родильный дом. Для наблюдения и лечения пациентка находилась в реанимационно-анестезиологическом отделении, где была проведена инфузионная, антибактериальная, антикоагулянтная и симптоматическая терапия. За время наблюдения с 15.05.17 по 16.05.17 температура тела колебалась от 36,8 до 38,2 °С, гемодинамика была стабильной (АД 110/70 мм рт.ст., пульс 88—96 уд/мин). Диурез: введено 2800 мл, выделено 1100 мл. По результатам клинического анализа крови: эритроциты — 3,15·1012/л, Нb — 100 г/л, лейкоциты — 15,27·109/л, эозинофилы — 1%, палочкоядерные — 30%, сегментоядерные — 34%, лимфоциты — 7%, моноциты — 28%, тромбоциты — 285 тыс. в 1 мм3. Данные коагулограммы: протромбиновый индекс — 1,16, международное нормализованное отношение — 1,19, активированное частично тромбопластиновое время — 35,4 с. Показатели биохимического анализа крови: общий белок — 57,9 г/л, мочевина — 2,9 ммоль/л, креатинин — 62,8 мкмоль/л, общий билирубин — 4,3 мкмоль/л, глюкоза — 5,5 ммоль/л, калий — 3,3 ммоль/л, натрий — 141 ммоль/л, С-реактивный белок — слабоположительный.
Общий анализ мочи: относительная плотность 1,010, белок — 0,686 г/л, глюкозы, ацетона нет, лейкоциты — в скоплении до 20 в поле зрения, эритроциты — 40—45 в поле зрения.
УЗИ органов малого таза от 15.06.17: тело матки размером 99×89×99 мм, М-эхо — 2,5 мм, полость сомкнута. Миометрий по передней стенке в области рубца — 19,3 мм. Шейка матки 52×36 мм, без особенностей. Правый яичник не визуализируется, левый — 34×22×24 мм, обычной эхоструктуры. Свободной жидкости в малом тазу нет. В области послеоперационного рубца на передней стенке матки имеется ниша 12,2×7,4 мм с множественными мелкими гиперэхогенными включениями. По задней стенке матки в области дна определяется образование неправильной формы, пониженной эхогенности 100×43,5 мм с содержимым средней эхогенности и множеством мелких гиперэхогенных включений, больше в нижней трети. Заключение: субинволюция матки. Эхопризнаки несостоятельности послеоперационного рубца на матке. Гематома в области послеоперационного рубца после миомэктомии.
УЗИ органов брюшной полости и почек: гепатоспленомегалия, диффузные изменения структуры паренхимы почек.
16.05.16 г. пациентка переведена в гинекологическое отделение ГБУЗ МО МОНИИАГ для дальнейшего лечения. В клинике обследована.
УЗИ органов малого таза в МОНИИАГ на аппарате Samsung WS80A с применением трансабдоминального датчика CF1−7A и вагинального датчика E3−12A (трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование): тело матки в положении retroflexio. Контуры: неровные, четкие. Размер 72×65×75 мм. V=184 см3. Структура миометрия неоднородная. По передней стенке в нижней трети на уровне 10 мм ниже внутреннего зева и на 25 мм выше наружнего определяется рубец после кесарева сечения. Со стороны полости матки определяется полный дефект миометрия в виде глубокой ниши неправильной формы, длиной от правого до левого ребра, в средней трети дефект доходит до серозной оболочки матки и далее ниша сообщается через свищевой ход с полостью мочевого пузыря. Диаметр хода 2 мм (рис. 1). 
При цистоскопии от 17.05.17: слизистая оболочка мочевого пузыря с катаральными изменениями. Устья мочеточника справа и слева расположены типично. Мочевой пузырь выше верхнего края треугольника Льето (линия межмочеточниковой складки) на 3 см, деформирован свищевым отверстием округлой формы. Размер свищевого отверстия 15×15 мм. Края свищевого отверстия рубцово изменены. В свищевое отверстие пролабируют синие лигатуры. Свищевое отверстие свободно пропускает в полость матки цистоскоп 4,5 мм. Свищевое отверстие расположено на удалении 30 мм от устья правого и левого мочеточника. Заключение: пузырно-маточный свищ.
При офисной гистероскопии: в области внутреннего зева визуализируется глубокая ниша с клубком лигатур по краям, в центре которого визуализируется дефект диаметром до 15 мм, сообщающийся с мочевым пузырем. В полости матки участки с налетом фибрина на стенках, скудные лохии. Дно матки не визуализируется адекватно (невозможно расправить полость матки ввиду сброса раствора). Устья маточных труб не визуализируются. Заключение: несостоятельный рубец на матке. Эндометрит.
18.05.17 произведено оперативное лечение в объеме: повторное (2) чревосечение по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца, разделение обширных сращений в брюшной полости и полости малого таза. Опорожнение абсцессов в полости малого таза, удаление пиогенной капсулы абсцесса малого таза. Экстирпация матки с правыми придатками. Зашивание дефекта задней стенки мочевого пузыря. Санация и аспирационно-промывное дренирование брюшной полости и полости малого таза.
Из особенностей операции — по вскрытии брюшины обнаружено, что весь малый таз занимает конгломерат, состоящий из тела матки, мочевого пузыря, придатков с обеих сторон, участка и брыжейки сигмовидной кишки и купола слепой кишки. На задней стенке матки ближе к левому ребру матки обнаружены множественные лигатуры, дефект стенки на протяжении 5 см. Правые придатки подпаяны к задней стенке матки, к слепой и сигмовидной кишке представлены объемным образованием с толстой инфильтрированной капсулой и гнойным содержимым в объеме 100 мл. Вскрыты пузырно-маточная складка и левая круглая связка матки, обнаружен дефект передней стенки матки от правого маточного угла до левого маточного угла. Края раны выполнены некротической тканью и лигатурами. Ткани при контакте крошатся и прорезываются. При отделении задней стенки мочевого пузыря от передней стенки матки обнаружен дефект задней стенки мочевого пузыря на протяжении 2,5×2,0 см, край дефекта инфильтрирован. Содержимое абсцесса эвакуировано. Острым путем мобилизована пиогенная капсула абсцесса малого таза, восстановлено правильное анатомическое соотношение органов малого таза. Произведена экстирпация матки с правыми придатками. Послойно восстановлена целостность мочевого пузыря. В брюшной полости и полости малого таза установлены дренажи для аспирационно-промывного дренирования. По вскрытии макропрепарата: в структуре стенки матки имеются множественные тромбы диаметром от 0,2 до 0,7 см (рис. 2). 
По результатам морфологического исследования диагностирован панметрит в послеродовой матке (21-е сутки после кесарева сечения с миомэктомией): гнойно-некротический эндометрит, некроз внутренних отделов эндометрия, тромбофлебит миометрия со смешанными тромбами разной давности, лимфоплазмоклеточной инфильтрацией миометрия; в краях операционного разреза на передней стенке истмической части с фибринозно-гнойными наложениями, грануляционной тканью и фрагментами шовного материала (несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения с клиническими данными); на задней стенке тела матки в области швов (консервативная миомэктомия) с гнойно-продуктивным воспалением; фрагмент шейки матки с хроническим эндоцервицитом, отдельными расширенными тромбированными сосудами. Острые абсцессы правого яичника (объемы — 2 и 3 см3) с фиброзно-гнойным периофоритом; маточная труба с подострым перисальпингитом. Отдельно присланные фрагменты, маркированные как «фрагменты лигатур матки», представлены фиброзной тканью с очагами некроза, инфильтрацией нейтрофилами и распадом, включениями жировой ткани и фрагментами шовного материала (макро). Отдельно присланные фрагменты, маркированные как «иссеченный фрагмент слизистой оболочки мочевого пузыря в области свищевого хода», представлены гладкомышечной и грануляционной тканью.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась инфузионная, противовоспалительная, антибактериальная, антикоагулянтная, гемотрансфузионная и симптоматическая терапия. Дренажи, использовавшиеся для аспирационно-промывного дренирования, удалены на 4-е сутки. Пациентка выписана домой на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии.
В данном наблюдении глубокие изменения в матке развились на фоне несвоевременно диагностированного вялотекущего эндометрита в сочетании с ранением мочевого пузыря, что привело к формированию вторичной несостоятельности швов на матке с образованием абсцессов малого таза и формированию пузырно-маточного свища. Однако развитие всех этих осложнений после кесарева сечения нельзя объяснить только погрешностями в технике операции. Возможно, их причиной явилась несостоятельность репаративных процессов, происходящих в тканях. Течение репаративных процессов, в частности после кесарева сечения, определяется большим числом факторов, к которым относятся состояние макроорганизма и характер микрофлоры родовых путей и матки перед операцией, длительность операции и кровопотеря, методика разреза и зашивания матки, медикаментозная терапия в послеоперационном периоде, в том числе антибактериальная. Проведение кесарева сечения на фоне безводного промежутка приводит к колонизации микроорганизмов в полости матки, что может быть одной из причин нарушения репаративных процессов. В отсутствие адекватной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде заживление шва происходит вторичным натяжением с формированием несостоятельного рубца на матке.
Второе наблюдение
Пациентка С., 37 лет, поступила в гинекологическое отделение ГБУЗ МО МОНИИАГ 09.12.16 с диагнозом: несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения. Хронический слипчивый пельвиоперитонит. Анемия легкой степени. Из анамнеза: беременности 3, в 1999 г. — экстренное кесарево сечение по поводу первичной слабости родовой деятельности; в 2010 г. — плановое кесарево сечение по поводу рубца на матке; в 2015 г. — плановое кесарево сечение по поводу рубца на матке после двух кесаревых сечений. В течение года после кесарева сечения пациентка отмечала периодически обильные выделения из влагалища при сохраненном мочеиспускании и тянущие боли в нижних отделах живота. Обратилась в МОНИИАГ. По результатам УЗИ органов малого таза на аппарате Samsung WS80A с применением трансабдоминального датчика CF1−7A и вагинального датчика E3−12A (трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование): тело матки в anteflexio 49×40×54 мм, объем 57 см3, нормальных размеров, не увеличено, не деформировано. Рубец на матке представлен глубокой нишей со стороны полости, в средней и левой части доходящей до серозной оболочки. Минимальная толщина миометрия 1,2 мм. Структура миометрия однородная. Полость матки определяется, не деформирована. Эндометрий толщиной 4 мм, полость заполнена однородным гипоэхогенным содержимым, стенки гладкие. Правый яичник определяется, размером 29×16×21 мм, объемом 5,4 см3, структура не изменена, 5—6 фолликулов по 3—4 мм, капсула не изменена. Левый яичник определяется, размером 28×19×30 мм, объемом 8,5 см3, структура не изменена, 5—6 фолликулов по 3—4 мм, капсула не изменена. Объемные образования в области яичников не определяются. В проекции маточных труб образований не выявлено. Шейка матки не изменена. Спаечный процесс не определяется. Свободной жидкости в малом тазу нет. Заключение: несостоятельный рубец на матке после повторного кесарева сечения (рис. 3). 
12.12.16 года произведено оперативное лечение в объеме повторного (IV) чревосечения по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца, разделения обширных сращений передней брюшной стенки, метропластики, зашивания дефекта стенки мочевого пузыря, санации полости малого таза, пассивного дренирования подкожной жировой клетчатки. Из особенностей операции: по вскрытии тело матки обычной формы, несколько больше нормы, бледно-розовой окраски. В перешеечной области имеются рубцы после кесарева сечения. Пузырно-маточная складка в виде дупликатуры вместе с задней стенкой мочевого пузыря интимно подпаяны к передней стенке матки. Сращения разделены острым путем. Вскрыта пузырно-маточная складка. Острым путем бережно отделен мочевой пузырь и мобилизован. По передней стенке матки в нижней трети, выше внутреннего зева, имеется рубец после кесарева сечения, истончен на всем протяжении, преимущественно соединительнотканной структуры, длиной 4 см, в центре рубца имеется дефект диаметром 0,8 см с каллезными краями. На задней стенке мочевого пузыря имеется свищевое отверстие диаметром до 0,5 см, которое сообщается с дефектом рубца на матке. Придатки справа: правый яичник размером 3×3×2,5 см, без видимой патологии. Правая маточная труба без видимой патологии. Придатки слева: левый яичник размером 3,5×3,0×2,5 см без видимой патологии, левая маточная труба без особенностей. Интраоперационный диагноз: несостоятельный рубец на матке после повторного кесарева сечения. Пузырно-маточный свищ. Хронический слипчивый пельвиоперитонит. Принимая во внимание молодой возраст пациентки, настойчивое желание сохранить и реализовать репродуктивную функцию, несмотря на 3 кесаревых сечения в анамнезе, решено произвести максимально щадящий объем оперативного лечения. Острым путем иссечены рубцовые ткани. Целостность матки восстановлена отдельными викриловыми швами в 2 ряда: 1-й — слизисто-мышечные, 2-й — мышечно-мышечные. Перитонизация за счет пузырно-маточной складки непрерывным викриловым швом. Целостность мочевого пузыря восстановлена послойно нитью викрил-рапид. Задняя стенка мочевого пузыря закрыта противоспаечной мембраной «КолГАРА» Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась инфузионная, противовоспалительная, антибактериальная, антикоагулянтная и симптоматическая терапия. Пациентка выписана домой на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Данное наблюдение представляет интерес в связи с тем, что был выявлен впервые пузырно-маточный свищ интраоперационно, через год после кесарева сечения, при этом отсутствовали признаки эндометрита и деструкции тканей матки в области свищевого хода, что позволило нам провести органосохраняющую реконструктивную операцию. Данный свищ можно отнести к таковому трофического генеза, по-видимому, в результате прошивания стенки мочевого пузыря.
Таким образом, следует отметить, что пузырно-маточные свищи на фоне эндометрита вызывают значительные изменения в матке, что может способствовать развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, приводящих к потере репродуктивного органа. В отсутствие явных признаков эндометрита длительное истечение мочи через цервикальный канал также может привести к хроническому эндометриту, нарушению менструального цикла, бесплодию.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: buyznova-sn@mail.ru;
https://orcid.org/0000-0002-1358-6640