Число лиц, страдающих запорами, повсеместно возрастает, эта проблема становится очень важной в повседневной практике врача из-за широкой распространенности данного состояния, снижения социальной активности и качества жизни больных. Принято считать, что частота запоров в высокоразвитых странах составляет 10% среди взрослого населения. Согласно данным международной статистики, запором страдает каждый второй взрослый человек, независимо от возраста и социальной принадлежности, причем 70% больных составляют женщины. Констипация или запор — замедленное, затрудненное или систематически недостаточное опорожнение кишечника, интервалы между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой увеличиваются [1—5].

Установлено, что акт дефекации зависит от многих факторов, главными из которых являются микрофлора кишечника и моторная деятельность желудочно-кишечного тракта. Основу микрофлоры кишечника составляют бифидобактерии, лактобактерии и кишечная палочка, образующие на поверхности слизистой оболочки кишечника защитную биопленку. Нормальное количество защитной микрофлоры обеспечивает расщепление белков, жиров, углеводов, нуклеиновых кислот, регулирует всасывание воды и питательных веществ, а также моторику желудочно-кишечного тракта. В норме позывы на дефекацию возникают при наполнении ампулы прямой кишки [6]. У каждого человека есть свой биоритм освобождения кишечника. Нормальная частота дефекаций разнообразна: от 2 раз в сутки до 3 раз в неделю. Поэтому нарушение ритма и характера опорожнения кишечника относится к патологическим состояниям. Запор является не самостоятельным заболеванием, а симптомом, связанным с эндокринными и метаболическими нарушениями (гипотиреоз, гиперкальциемия, порфирия, амилоидоз); неврологическими заболеваниями (паркинсонизм, рассеянный склероз, нарушение функций спинного мозга, нарушение парасимпатической иннервации из крестцового сплетения, автономная нейропатия при сахарном диабете (синдром кишечной псевдообструкции); психогенными факторами (эмоциональные перегрузки, стресс, депрессия, анорексия, навязчивые идеи «внутренней чистоты»); с гастроэнтерологическими заболеваниями (нарушение кишечной проходимости в результате стриктуры, обструкции опухолью или инородным телом, внешнего сдавления (спаечная болезнь), врожденный аганглиоз (болезнь Гиршпрунга), долихосигма, миопатии, нейропатии различного генеза, системная склеродермия с поражением кишечника, синдром раздраженного кишечника (вариант с преобладанием запоров), глистная инвазия); с патологией органов аноректальной зоны (стеноз анального канала, несостоятельность мышц тазового дна, опущение половых органов, ректоцеле II—III степени, язва прямой кишки) с образом жизни (недостаточное употребление пищевых волокон, малый объем принимаемой пищи и жидкости, низкая физическая активность); с воздействием внешних факторов (побочное действие лекарственных препаратов (ятрогенные запоры)) [7—14].

Пролапс гениталий — одно из наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний (от 28 до 56,3%), нередко наблюдается в молодом возрасте и имеет тенденцию к прогрессированию. Так, у каждой четвертой женщины пролапс гениталий сопровождается нарушением акта дефекации, что зачастую приводит к хроническим запорам [15].

Также достаточно часто запором страдают беременные (в 63—75%), что обусловлено физиологическими сдвигами в системе пищеварения и ее регуляции в гестационном периоде. Установлено ослабление автоматической ритмической деятельности кишечника у беременных вследствие повышения порога возбудимости его рецепторов к биологически активным веществам (серотонин, ацетилхолин, гистамин). Простагландины, влияя на тонус гладкой мускулатуры, активизируют деятельность кишечника. Однако при беременности он становится толерантным к обычным физиологическим раздражителям. Это биологически оправдано, так как при общей с маткой иннервации всякое чрезмерное усиление перистальтики может спровоцировать сократительную деятельность матки, вызвав тем самым угрозу прерывания беременности. Прогестерон, концентрация которого в крови многократно возрастает к концу II триместра беременности и держится стабильно высокой вплоть до родов, действует расслабляюще на гладкомышечную ткань. Снижая тонус мускулатуры матки, он естественно расслабляет и мускулатуру толстого кишечника [16]. В дополнение к этому происходят анатомические изменения: во второй половине беременности увеличенная матка сдавливает кишечник, затрудняя прохождение каловых масс, что клинически проявляется запором [6, 8, 13, 14].

Традиционно для лечения больных, страдающих запорами, применяются слабительные препараты. По механизму действия слабительные средства подразделяются на следующие группы: размягчающие фекалии; средства, увеличивающие объем содержимого кишечника; слабо абсорбируемые ди- и олигосахариды; слабительные, повышающие осмотическое давление; препараты раздражающего действия; препараты, усиливающие моторную функцию кишечника [6, 13, 17—19]. Отдельные виды слабительных препаратов имеют побочные эффекты, что делает невозможным их широкое и длительное применение для лечения беременных с запорами. Так, размягчающие слабительные средства (вазелиновое, касторовое масло и др.) депонируются в стенке кишечника, что может приводить к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов (витамины А, D). Раздражающие слабительные препараты могут вызывать рефлекторные боли, диарею, нарушение электролитного обмена, развитие привыкания и обладают онкогенным потенциалом, что является недопустимым. Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого (пищевые волокна), требуют приема большого количества жидкости, а это нарушает водный баланс и может приводить к задержке жидкости в организме и развитию отеков. У каждой из указанных групп препаратов есть свои достоинства и недостатки, и должна быть «своя» группа больных для использования того или иного препарата, характеризующаяся определенным типом расстройства моторики, возрастом, сочетанной патологией, характером расстройства микрофлоры и др.

Запоры не только ухудшают качество жизни женщин, но и способствуют развитию дисбактериоза кишечника, активации условно-патогенной микрофлоры, транслокации микробов и их токсинов через кишечную стенку, снижению иммунитета, что является непосредственной причиной серьезных осложнений как в послеоперационном периоде после абдоминальных и влагалищных операций, так и во время беременности.

Профилактика пареза кишечника в послеоперационном периоде по стандартной методике, принятой в хирургической практике (активная стимуляция кишечника с применением ингибиторов холинэстеразы и очистительных клизм) у пациенток после реконструктивных операций на промежности и у беременных не допустима, так как у группы пациенток после влагалищных операций высок риск гнойно-септических осложнений с формированием прямокишечно-влагалищных свищей, а у беременных усиленная кишечная перистальтика, сопровождающаяся поступлением в кровь увеличенного количества ацетилхолина, приводит к стимуляции сократительной деятельности матки, что увеличивает риск таких осложнений, как прерывание беременности, отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробная гипоксия плода.

В настоящее время особый интерес вызывают средства для очищения толстой кишки более щадящим и, главное, более эффективным способом — использование растворов для ректального введения. В результате введения солевых гиперосмотических слабительных средств в кишечнике повышается концентрация солей, что способствует поступлению жидкости в просвет кишечника из окружающих тканей. Удерживая воду, медикаменты данной группы предупреждают отвердение пищевого комка, усиливают перистальтику и последующее безболезненное очищение кишечника [20].

Нами было проведено исследование, цель которого — оценка эффективности применения солевых гиперосмотических средств (фосфатной клизмы Энема Клин) как в лечении гинекологических больных после влагалищных операций и беременных пациенток после удаления доброкачественных опухолей, страдающих запорами, так и в их профилактике.

Для выполнения поставленной цели нами были обследованы 52 женщины, поступившие в клинику ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» с гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения.

Критериями исключения явились следующие:

— наличие поливалентной аллергии;

— непроходимость кишечника в анамнезе;

— язвенные поражения дистальных отделов толстого кишечника.

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом; получено информированное согласие больных на участие в исследовании. Пациентки были выделены в две группы: в 1-ю группу включены 32 (61,5%) гинекологические больные в возрасте от 55 до 82 лет, которым были выполнены операции влагалищным доступом; 2-ю группу составили 20 (38,5%) беременных пациенток в возрасте от 26 до 35 лет, которым во время беременности выполнялись миомэктомия или удаление опухолей яичников как лапароскопическим, так и лапаротомным доступом.

У каждой пациентки 1-й группы оценивался факт наличия запора по международным критериям (Римские критерии III, 2006), согласно которым должны присутствовать два или более из числа следующих признаков:

— редкая эвакуация содержимого кишечника (менее 3 дефекаций в неделю);

— отхождение при дефекации малого количества кала (<35 г/сут);

— отхождение плотного, сухого кала, фрагментированного по типу «овечьего», травмирующего область заднепроходного отверстия (признак должен встречаться чаще, чем в ¼ актов дефекации);

— ощущение чувства блокирования содержимого в прямой кишке при потугах (аноректальная обструкция);

— не менее 25% времени акта дефекации сопровождается натуживанием, иногда возникает необходимость удаления содержимого из прямой кишки при помощи пальца, поддержки пальцами тазового дна (чаще, чем в ¼ актов дефекации) [21].

Согласно данным критериям, в 1-й группе диагностирован запор у 18 (56,3%) пациенток, дискомфорт в животе, чувство неполного опорожнения кишечника выявлено у 14 (43,7%) пациенток.

Кроме хронических, выделяют «временные» запоры, причинами развития которых являются следующие: изменение условий быта; изменение характера питания и пищи; изменение комфортных условий для дефекации («запоры путешественников»); эмоциональный стресс; беременность (с закономерным изменением гормонального статуса); постельный режим; прием лекарственных препаратов, изменяющих моторику толстой кишки [21]. К данной категории можно отнести всех пациенток 2-й группы.

Оперативное лечение в 1-й группе проводилось под спинальной анестезией, продолжительность операции не превышала 60 мин. В 5 (15,6%) наблюдениях было произведено оперативное лечение в объеме передней экстраперитонеальной кольпопексии с использованием синтетических протезов в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой; 8 (25%) пациенткам была произведена задняя экстраперитонеальная кольпопексия с использованием проленового протеза, дополненная у всех кольпоперинеолеваторопластикой; 7 (21,9%) пациенткам проведено оперативное лечение в объеме передней кольпорафии и кольпоперинеолеваторопластики; 8 (25%) пациенткам с неполным или полным выпадением матки и стенок влагалища была произведена влагалищная гистерэктомия; 4 (12,5%) пациенткам с полным выпадением матки была произведена срединная кольпорафия (операция Нейгебауэра—Лефора). У всех больных операции прошли без технических сложностей и интраоперационных осложнений.

Оперативное лечение во 2-й группе проводилось под спинальной анестезией у 13 (65%) пациенток: миомэктомия — у 10 (77%) беременных, аднексэктомия — у 3 (23%). Под эндотрахеальным наркозом операция проведена у 7 (35%) беременных, объем оперативного лечения — односторонняя аднексэктомия. Ни у одной беременной интраоперационных осложнений не было.

Послеоперационное ведение имеет свои специфические особенности, обусловленные необходимостью создания благоприятных условий репарации тканей, профилактики гнойно-септических осложнений, адекватного функционирования кишечника, ликвидации угрозы прерывания беременности и улучшения маточно-плацентарного кровотока для пациенток 2-й группы. Пациентки, которые подвергаются хирургическому вмешательству, как правило, получают антибактериальную терапию, при обезболивании — анестетики, миорелаксанты и наркотические анальгетики. Такая медикаментозная нагрузка часто сопровождается нежелательными последствиями: нарушением моторики кишечника — процессов переваривания и усвоения пищи, обострением болезней кишечника, подавленным настроением. Также после операции пациентки могут испытывать дискомфорт, боль, связанную с процессом заживления тканей. Задачами восстановления работы кишечника после операции являются: нормализация перистальтики, т. е. восстановление физиологической моторики кишечника, профилактика диспепсии и лекарственного дисбактериоза, улучшение функции слизистой оболочки желудка и кишечника, улучшение переваривания и усваивания пищи, предупреждение отдаленных послеоперационных последствий, и, конечно, улучшение качества жизни.

В послеоперационном периоде всем пациенткам обеих групп проводилось очищение толстой кишки с применением фосфатной клизмы Энема Клин. Данный препарат представляет собой солевое гиперосмотическое слабительное средство, действующими активными веществами которого являются натрия гидрофосфат гептагидрат и натрия дигидрофосфат моногидрат. В результате их введения концентрация солей в кишечнике повышается, вследствие чего в его просвет из окружающих тканей поступает жидкость. Она смягчает консистенцию каловых масс, стимулирует перистальтику и обеспечивает безболезненное опорожнение, безопасное очищение кишечника и полное опорожнение нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишки обычно в течение 5—7 мин. Форма выпуска — флаконы объемом 120 мл. Препарат применялся самостоятельно пациентками вне зависимости от возраста без участия медицинского персонала, согласно инструкции по применению. Перед применением фосфатной клизмы необходимо снять защитную пленку с флакона, далее отвернуть защитный колпачок вместе с наконечником и снять защитную пробку с флакона. Пациентка в положении на левом боку с согнутой правой ногой в колене снимает защитный колпачок со смазанным наконечником содержимого флакона и аккуратно вводит в анальное отверстие, надавив с небольшим усилием в направлении пупка. По инструкции необязательно выдавливать содержимое до конца, поскольку флакон содержит 15 мл избытка препарата. Удерживать препарат в кишечнике рекомендуется 8—10 мин. Положение тела следует сохранять до наступления позывов к опорожнению.

Эффективность лечения оценивалась по результатам клинических и лабораторных исследований. А также проводился опрос пациенток для объективной оценки перенесения процедуры очищения кишечника.

Анализ опроса пациенток позволил констатировать, что после применения данного препарата 41 (78,8%) пациентка отметила достаточный эффект (получен оформленный стул с чувством полного опорожнения кишечника в течение 2—5 мин без болевых ощущений и спазма), у 11 (21,2%) — эффект был слабым (недостаточным), что потребовало повторного применения фосфатной клизмы на 2-е сутки после операции.

Для оценки влияния данного слабительного средства на электролитный состав крови проводился биохимический контроль до применения данного препарата и после него. Оценивался электролитный состав крови — содержание Са²⁺, К⁺, Na⁺, Сl^–, Mg²⁺ (см. таблицу).

При анализе электролитного состава крови до применения слабительного средства Энема Клин и после него значительных изменений не выявлено. Полученные лабораторные результаты совпадают с данными других исследований [21].

Для устранения запоров у гинекологических больных разного возраста после влагалищных операций целесообразно применение фосфатной клизмы Энема Клин.

Применение данного слабительного средства эффективно, безопасно и просто в использовании и при этом не вызывает изменений в электролитном составе крови.

Важным свойством данного средства является отсутствие побочных эффектов, что немаловажно во время беременности в связи с ограниченностью спектра разрешенных к применению препаратов в период гестации, а также возникновением ряда осложнений беременности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: lidialogutova@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8806-3273