Снижение смертности населения — одна из целей приоритетного национального проекта «Здоровье» и «Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г.». Смертность населения от предотвратимых причин в Российской Федерации выше, чем в странах Евросоюза. Ее анализ является адекватным инструментом для оценки тенденций изменения популяционного здоровья населения [1, 2].

Материнская смертность (МС) является индикатором благополучия общества и интегральным показателем эффективности деятельности не только родовспомогательных учреждений, но и всей системы здравоохранения [3].

Проведенное ВОЗ исследование причин материнской смерти между 2003 и 2009 г. показало, что около 28% случаев смерти вызваны непрямыми причинами, усугубляемыми беременностью. Другими распространенными причинами являются кровотечение — 27%, гипертензия, обусловленная беременностью — 14%, сепсис — 11%, осложнения аборта — 8%, тромбоэмболия — 3%. Структура причин несколько различается в экономически развитых и развивающихся странах. В последних бόльшую роль играют кровотечения, сепсис и меньшую — акушерская эмболия [4].

Структура причин материнской смертности в России менялась на протяжении долгого времени. Анализ структуры МС за период 2000—2007 гг. выявил лидирующее место четырех основных причин: кровотечения, гестозы, экстрагенитальные заболевания и септические осложнения. В последующие годы произошло изменение структуры причин с лидерством экстрагенитальных заболеваний, непрямых причин и акушерских эмболий [5—8].

Демографическими и клинико-анамнестическими факторами, повышающими коэффициент МС, являются миграционный прирост населения в регионе; низкая медицинская активность беременной; первая явка в женскую консультацию (ЖК) после 12 нед беременности; низкий социальный статус; возраст беременной старше 30 лет; среднее образование; наличие многочисленных беременностей с прерыванием первой беременности; дефицит анестезиологов-реаниматологов и консультативной помощи врачей смежных специальностей; неадекватная терапия и недооценка или ошибки диагностики экстрагенитальных заболеваний [9].

Исторически сложилось, что исследование негативных результатов приводило к разработке мероприятий по их предотвращению. Однако такой подход неэффективен, когда в количественном отношении эти случаи становятся редкими [10, 11], что обосновывается снижением МС на протяжении последних 5 лет с 12,9 в 2013 г. до 9,6 на 100 000 родившихся живыми в 2017 г. [8].

Очевидная тенденция к снижению МС в мире и Российской Федерации стимулировала интерес к случаям, потенциально опасным для жизни. В связи с этим ВОЗ было введено понятие near miss^​*​ (NM) (едва выжившие) — это критическое состояние беременной или родильницы, близкое к смерти, во время беременности, родов или в течение 42 дней после родов, из которого она вышла. При этом случаи NM и материнской смерти вместе относятся к тяжелым материнским исходам (several maternal outcomes, SMO) [10, 12].

Сравнительный анализ различных факторов, приводящих в одних случаях к материнской смерти, в других — к развитию NM, показывает, что они в большинстве случаев однотипны и аналогичны. При этом схожести в этих группах пациенток больше, чем различий. Они сопоставимы по основным клиническим параметрам, структуре экстрагенитальных заболеваний до наступления беременности, особенностям течения беременности, родов, послеродового периода [3].

Исследование критических акушерских состояний имеет ряд преимуществ по сравнению с анализом причин МС за счет массива наблюдений, не столь серьезных последствий дефектов оказания помощи, возможности получения информации от женщины с оценкой качества медицинской помощи. При этом пациентки, перенесшие критические акушерские состояния и оставшиеся живыми, представляют «верхушку айсберга», так как состояние их здоровья в дальнейшем может значительно ухудшиться. Абсолютное большинство исследователей считают оценку тяжелых критических состояний надежным способом наблюдения для оценки качества оказания акушерской помощи [3, 13].

Измерение уровня NM — сложная задача, так как методики получения показателей существенно различаются между странами. Из-за широкого диапазона критериев при идентификации случаев NM было трудно оценить распространенность этого события. О данной проблеме свидетельствуют результаты исследований наблюдений NM в 46 странах, выполненных в 2004—2010 гг. Критерии идентификации наблюдений значительно варьировали. Коэффициенты NM изменялись в пределах 0,6—14,98% в наблюдениях, основанных на клинических критериях, 0,14—0,92% — при органной дисфункции и в пределах 0,04—4,54% — в наблюдениях, основанных на управленческих и тактических критериях, при этом критерии определения акушерских критических случаев значительно различаются в разных странах мира. Отмечено, что показатели были выше в странах со средним и низким доходом населения (Азия, Африка) [14—16].

В связи с этим в 2009 г. ВОЗ разработала и рекомендовала единые критерии, основанные на лабораторно-клинических, организационно-тактических показателях и маркерах органной дисфункции, которые должны унифицировать результаты, полученные в разных странах, что позволяет оценить проблему в мировом масштабе.

В последующем был сделан вывод о необходимости адаптации критериев ВОЗ к территориям с бедными ресурсами в местном контексте с учетом клинических, лабораторных и организационно-тактических возможностей [13, 17].

По данным литературы [16], риск возникновения случаев NM зависит от социально-гигиенических факторов, что подтверждается исследованием наблюдений NM в зависимости от возраста в Бразилии. Результаты показали, что накопленная с возрастом соматическая патология является риском развития осложнений беременности, родов и послеродового периода. О связи между уровнем образования и тяжелой материнской заболеваемостью свидетельствует крупное многоцентровое исследование группы ВОЗ за период 2010—2011 гг. В него вошли лечебные учреждения из 29 стран Африки, Азии, Латинской Америки и Ближнего Востока. Авторы пришли к выводу, что женщины с более низким уровнем образования имеют бόльшую вероятность тяжелых материнских исходов [18]. Эти выводы согласуются с результатами исследований, выполненных в России [19]. О связи тяжелых материнских исходов и социально-экономических факторов свидетельствуют исследования, проведенные в экономически высокоразвитых странах [18, 20].

Кровотечения, гипертонические осложнения и сепсис — самые главные причины NM в развивающихся странах. Причины NM подобны причинам MС, преобладающих на данной территории. Систематический обзор тяжелых материнских исходов, проведенный ВОЗ, выявил значительные различия по регионам. Так, кровотечения являются главной причиной SMO в Бразилии, Африке (33,9%) и Азии (30,8%), в то время как в Латинской Америке причиной SMO в 25% являются гипертонические расстройства. Исследование причин развития состояний NM, проведенное в Университетской клинике Руанды, противоречит приведенным данным. Большинство наблюдений NM и материнских потерь произошло в результате сепсиса и перитонита (30,2%), прежде всего после кесарева сечения. Таким образом, гнойно-септические осложнения — это результат низкого индекса человеческого развития и бедной экономики этой страны [21—24].

В связи с отсутствием тенденции к стабильному снижению МС при акушерских состояниях в течение 2009—2014 гг. на территории Республики Молдова проведено исследование критических акушерских состояний, которое показало преобладание преэклампсии (68,5%) и послеродовых маточных гипотонических кровотечений (28,98%) в структуре NM [25].

Как указывают большинство современных исследователей, основным фактором, определяющим исход беременности и родов, является качество медицинской помощи, предоставляемой женщине [3, 26]. В настоящее время вопросы качества оказания медицинской помощи, ее доступности, удовлетворенности, адекватности запросам пациентки являются приоритетными в оценке деятельности акушерско-гинекологической службы. В определении качества медицинской помощи, изложенном в Федеральном законе Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», акцент сделан на своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов лечения, а главное, на предупреждении дальнейшего ухудшения состояния пациента [3, 26, 27].

Для понимания недочетов в оказании экстренной акушерской помощи была разработана модель «трех главных задержек» (ВОЗ, 2002):

— задержка принятия решения о срочной госпитализации (переводе) пациентки в квалифицированное учреждение;

— проблема транспортировки, приобретающая иногда фатальное значение для пациентки (связь, дороги, наличие транспорта, погодные условия и т. д.);

— готовность принимающего лечебного учреждения к оказанию экстренной квалифицированной помощи в полном объеме (реанимационная, оперативная помощь) [10].

При исследовании по изучению организационно-управленческих факторов риска развития NM любой тип задержки помощи наблюдался в 53,8%, и выявлена взаимосвязь между частотой задержки оказания медицинской помощи и тяжестью материнских исходов, что свидетельствует о возможности выживания родильниц при своевременной и квалифицированной акушерской помощи [10, 28].

Таким образом, на основании анализа современных отечественных и зарубежных исследований, а также результатов собственных данных все факторы риска, предшествующие состоянию NM или его сопровождающие, вне зависимости от причин акушерской или экстрагенитальной патологии, можно разделить на следующие группы.

1-я группа. Медицинские факторы при амбулаторном наблюдении: недооценка факторов риска, отсутствие мониторинга факторов риска во время беременности, позднее обращение в женскую консультацию, недооценка риска развития осложнений экстрагенитальных заболеваний, неадекватная терапия экстрагенитальной патологии при беременности, недостаточно квалифицированная консультация смежных специалистов, неполное лабораторное обследование, неверная трактовка и недооценка лабораторных данных.

При стационарном наблюдении на этапе диагностики: неверный диагноз из-за неполного клинического и лабораторного обследования, недооценка степени тяжести состояния, позднее распознавание настоящего диагноза, необоснованное пролонгирование беременности, недооценка объема кровопотери, тяжести состояния при преэклампсии, сепсисе.

На этапе лечения: длительная консервативная терапия, дублирование неэффективных лечебных методов, запоздалое решение о радикальных методах лечения, большой период времени между принятием решения и его реализацией, неверный объем оперативного вмешательства, неправильная тактика лечения, неполная и запоздалая инфузионно-трансфузионная терапия, медикаментозная терапия и тактика ведения, не соответствующие порядкам, стандартам, клиническим рекомендациям (протоколам лечения).

2-я группа. Организационно-методические факторы: изолированность женских консультаций и родильных домов от многопрофильных стационаров, отсутствие «маршрутизации» для беременных, рожениц, родильниц, отсутствие функционирующей трехуровневой системы оказания помощи пациенткам, отсутствие консультативно-диагностических акушерских центров, низкий уровень профессиональной подготовки специалистов, задержка госпитализации в учреждения родовспоможения третьей группы, поздняя госпитализация в специализированный многопрофильный стационар, неудовлетворительное использование межведомственных и региональных нормативных документов по ведению пациенток.

3-я группа. Демографические и социальные факторы: миграционный прирост населения (в крупных городах), низкий социальный статус, возраст старше 30 лет, наличие многочисленных беременностей, никотино-наркозависимые пациентки, неудовлетворительные семейные отношения.

4-я группа. Экономические факторы: увеличение доли населения, живущего ниже прожиточного уровня, низкий уровень валового продукта субъекта.

5-я группа. Ответственность пациентки: позднее обращение в женскую консультацию, отсутствие наблюдения за течением беременности, нерегулярное посещение врача в женской консультации, невыполнение рекомендаций (назначений) врача, самовольный уход из стационара, неудовлетворительная медицинская культура [3].

Ряд российских территорий и в первую очередь Тюменская область внедрили систему аудита случаев NM еще в 2008 г. Разбор каждого случая выявил отсутствие раннего (в течение 1-х суток) перевода больных в критическом состоянии в специализированные медицинские учреждения III уровня, недостаточный профессиональный опыт медицинских работников; факторы риска транспортировки: гипоксемия, артериальная гипотензия и гипертензия, гипер- и гипокапния, гипотермия; трудности междисциплинарного взаимодействия (несвоевременные консультирование и выезд специалистов, отказ в переводе); диагностические ошибки в лечебно-профилактических учреждениях I уровня. Именно эти факторы риска, вполне управляемые при грамотной организации, и составили перечень первоочередных задач организаторов здравоохранения Тюменской области [29].

В Ростовской области выявлена корреляция между риском неблагоприятного исхода и допущенными дефектами. Наиболее выраженной являлась связь с ошибками в оценке факторов акушерского и перинатального риска при проведении организационных мероприятий, а также с профессиональной подготовкой специалистов. Основные результаты исследований и мониторинга NM внедрены в практическое здравоохранение территории [30, 31].

Системный анализ случаев «едва не умерших» женщин проведен в Хабаровском и Забайкальском краях, который показал основные дефекты оказания помощи при акушерских кровотечениях (недооценка кровопотери — 44,4%, отсроченное оперативное вмешательство — 55,5%, нарушение этапности оказания помощи — 33,3%). Системными ошибками при лечении преэклампсии явились следующие: недооценка степени риска на амбулаторном этапе — 80%; несвоевременная госпитализация в стационар III уровня — 100%; отсроченное оперативное вмешательство — 60%; медикаментозная терапия, не соответствующая федеральному клиническому протоколу — 40%. Большинство пациенток, отнесенных к категории «near miss», получали лечение в стационарах II уровня — 82%, что позволяет сделать вывод о нарушении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи и отсутствии перегоспитализации пациенток на III уровень оказания акушерской помощи.

В целом выявленные проблемы оказания медицинской помощи укладываются в «Модель трех задержек» экстренной помощи: задержка на этапе принятия решения о необходимости срочной госпитализации (перевода) пациентки в квалифицированное учреждение или позднее обращение, трудности транспортировки, недостаточная готовность принимающего учреждения к оказанию экстренной квалифицированной помощи в полном объеме, включая оперативную и реанимационную помощь. Это позволило сделать вывод об основных дефектах оказания перинатальной помощи и нарушениях маршрутизации и способствовало принятию организационных решений в службе [32, 33].

В Кемеровской области и Красноярском крае выявлены климатогеографические особенности с трудностями в транспортировке женщины в критическом состоянии в соответствующее лечебное учреждение [19, 34, 35].

При проведении анализа причин критических акушерских состояний в Санкт-Петербурге за 2015 г. показано, что в 82,7% случаев развития NM была оказана медицинская помощь ненадлежащего качества. Большинство дефектов выявлены на этапах постановки диагноза (34,3%) и проведения лечения (36,8%). Дефекты обследования и нарушение преемственности обнаружены в 18,4 и 12,8% наблюдений [3].

В Уральском федеральном округе (УФО) действуют различные модели оказания перинатальной помощи: многоцентровая с высокой плотностью населения (МВПН), многоцентровая с низкой плотностью населения (МНПН), моноцентровая (М). К модели МВПН отнесены территории Свердловской и Челябинской областей, к МНПН — Тюменской и Курганской областей и к моноцентровой модели — Ханты-Мансийский (ХМАО) и Ямало-Ненецкий (ЯНАО) автономные округа.

Во всех регионах УФО внедрена система мониторинга случаев несостоявшейся материнской смертности. В общем количестве родов доля критических состояний в динамике за 4 года в УФО оставалась постоянной (0,2%). Лидирующей территорией являлся ЯНАО, где доля критических акушерских состояний на протяжении 2 лет оставалась высокой и составляла от 0,5 до 0,8%. Однако в 2018 г. после внедрения трехуровневой системы оказания перинатальной помощи и совершенствовании маршрутизации снизилась до 0,2%. Таким образом, наиболее наглядно преимущество трехуровневой системы показывает динамика NM в ЯНАО. В Тюменской, Курганской области и ХМАО доля NM, в отличие от других территорий УФО, оставалась на протяжении 4 лет стабильной и низкой.

При сравнительном анализе в зависимости от модели организации перинатальной помощи выявлено, что модель МВПН организации перинатальной помощи является лидером по всем причинам развития критических акушерских состояний (кровотечения, преэклампсия/эклампсия, экстрагенитальные заболевания).

Во всех моделях в основном помощь оказывалась в учреждениях родовспоможения 3-й группы, но значительно в большей степени в моноцентровой модели. При этом в данных регионах оказание помощи женщинам с NM в учреждениях 2-й группы было минимальным. Обращает внимание в территориях модели МВПН оказание помощи женщинам в критических акушерских состояниях в учреждениях 1-й группы (10,3%), что свидетельствует о недостаточном прогнозировании осложнений беременности и перегоспитализации пациенток в учреждения родовспоможения 3-й группы.

Согласно распоряжению Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 сентября 2014 г. «…Провести аудит критических случаев (тяжелых акушерских осложнений у матерей без летального исхода) за 2014 г.», в нашей стране с 2015 г. началось внедрение системы аудита на всех территориях страны. За последние годы Минздрав России опубликовал несколько методических писем, в том числе посвященных конфиденциальному разбору материнской смертности в 2013 и 2014 г., аудиту критических акушерских состояний в Российской Федерации в 2014 г., а также методические рекомендации «Перинатальный аудит. Современная методология» в 2014 г. [36]. В результате Минздравом России опубликованы материалы такой оценки в федеральных округах Российской Федерации [37, 38].

При наличии многочисленных исследований, наблюдений и мониторинга случаев «едва не умерших» женщин важной проблемой организационной тактики является отсутствие единой системы мониторинга NM, которая поможет отобразить достоверную информацию о качестве медицинской помощи для эффективного направления существующих ресурсов. Возникает необходимость разработки единых четких критериев мониторинга и оценки акушерских критических случаев в зависимости от плотности населения и моноцентровой или многоцентровой модели оказания перинатальной помощи.

Сведения об авторах

Башмакова Н.В. — д.м.н., проф.; e-mail: bashmakovanv@niiomm.ru; https://orcid.org/0000-0002-5249-8483

Давыденко Н.Б. — к.м.н.; e-mail: orgomm@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5969-0462

Мальгина Г.Б. — д.м.н.; e-mail: galinamalgina@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5500-6296

*e-mail: bashmakovanv@niiomm.ru; https://orcid.org/0000-0002-5249-8483