Иммунохимические показатели репродуктивного здоровья супружеских пар с внематочной беременностью в анамнезе

Внематочная беременность (ВБ) является одной из наиболее опасных для здоровья, жизни и репродуктивной функции патологий в гинекологической практике [1, 2]. Смертность от ВБ в XXI веке остается высокой, занимая в структуре материнской смертности 2-е место в мире, 3—4-е — в индустриально развитых странах мира, 5-е место — в Российской Федерации [3]. После перенесенной ВБ у многих женщин развивается спаечный процесс в малом тазу, у 60—80% больных — бесплодие, у 20—30% пациенток — повторная ВМ. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты ВБ в связи с неуклонным ростом воспалительных заболеваний гениталий, эндометриоза, нейроэндокринных нарушений и др. [4—9]. В России в 2014 г. в структуре материнской смертности смерть от ВМ составила 1%, а в 2015 г. возросла в 3,6 раза до 3,6% [10, 11]. Являясь признаком субфертильности в супружеской паре, ВБ в последующем нередко приводит к инфертильности и необходимости ее преодоления с помощью экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [5, 12, 13]. ВБ бывает и у здоровых женщин с неизмененными маточными трубами, что может быть обусловлено повышенной активностью трофобласта [4], поскольку в эктопических условиях установлена «неограниченная живучесть» клеток вневорсинчатого цитотрофобласта [14, 15]. Известно, что качество зачатия и формирующегося трофобласта определяется качеством как материнских, так и отцовских гамет. Между тем роль «мужского» фактора в причинах ВБ не определена и сводится лишь к риску увеличения частоты ИППП при частой смене половых партнеров [13, 15, 16]. Использование иммунохимических показателей репродуктивного здоровья женщин и мужчин позволит расширить спектр факторов риска развития ВБ, улучшить качество прегравидарной подготовки супружеских пар.

Цель настоящего исследования — комплексное изучение репродуктивного здоровья женщин и мужчин в супружеских парах с внематочной беременностью в анамнезе с определением гликоделина и растворимого антигена лейкоцитов 2-го типа (РАЛ-2) в менструальной крови у женщин и спермальной жидкости у мужчин, а также гликоделина и плацентарного α₁-микроглобулина (ПАМГ) в периферической крови и перитонеальной жидкости у женщин.

Материал и методы

Всего обследованы 203 женщины и 127 мужчин. Основную группу составили 103 женщины и 75 мужчин из супружеских пар, имевших ВБ в анамнезе; контрольную — 100 женщин и 52 мужчины из супружеских пар с нормальной репродуктивной функцией, имеющие здоровых детей. Пациентки контрольной группы были обследованы через 5—8 мес после своевременных родов, после восстановления менструальной функции, в отсутствие гормональной и внутриматочной контрацепции, 26 из них произведена плановая хирургическая стерилизация по социальным показаниям в I фазе менструального цикла. Обследование женщин основной группы проводилось в первые 5—8 мес после операции по поводу ВБ. У 50 женщин из группы высокого риска развития повторной ВБ в I фазе менструального цикла выполнена контрольная лапароскопия с целью оценки функционального состояния единственной маточной трубы. У этих пациенток проводился забор перитонеальной жидкости для исследования содержания ПАМТ и гликоделина. Всем женщинам проводились комплексная оценка состояния репродуктивного и соматического здоровья, а также исследование уровней ПАМГ и гликоделина в периферической венозной крови, а также гликоделина и РАЛ-2 в менструальной крови.

Мужчинам проводились клиническое обследование врачом-урологом, исследование спермограммы, содержание в спермальной жидкости гликоделина и РАЛ-2; в соскобе из уретры — антигенов хламидий, L-формы гонококка. Полуколичественное измерение содержания гликоделина и РАЛ-2 в менструальной крови и сперме осуществляли методом двойной иммунодиффузии в агаре по Оухтерлони в модификации Н.И. Храмковой и Г.И. Абелева с использованием стандартных тест-систем к исследуемым белкам. Чувствительность тест-систем составила для гликоделина 2 мкг/мл, для РАЛ-2 — 5 мкг/мл. Все тест-системы изготавливались сотрудниками кафедры биохимии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова М.З. Р.Ф. Определение ПАМГ и гликоделина в периферической крови и ПЖ проводили методом иммуноферментного анализа с применением отечественных наборов.

Результаты и обсуждение

Возраст женщин основной и контрольной групп не различался и колебался от 18 до 39 лет. Как следует из табл. 1, пациентки

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациенток основной и контрольной групп (отличающиеся параметры) Примечание. Здесь и в табл. 2: различие результатов в основной группе по сравнению с таковыми в контрольной достоверно: * — p≤0,05, ** — p≤0,02, ***— p≤0,01, ^#— p≤0,001.

основной группы по сравнению с таковыми в контрольной чаще отмечали в анамнезе простудные заболевания и ангины (38,8 и 8%; р<0,001), аппендэктомию (р<0,02) и хронические соматические заболевания (р<0,001), среди них чаще нейроциркуляторную дистонию, диффузное увеличение щитовидной железы I—II степени, хронический гастрит и хронический холецистит. Эти пациентки чаще, чем женщины контрольной группы, начинали половую жизнь ранее 18 лет (р<0,01), реже использовался презерватив (р<0,01), но чаще применяли внутриматочную контрацепцию (р<0,05). Только в этой группе отмечались первичное и вторичное бесплодие, ранние спонтанные аборты, операции на придатках матки. В контрольной группе медицинские аборты в анамнезе имелись у 12% женщин, что значительно реже, чем в основной группе — 33,9% (р<0,05). При обследовании гинекологические заболевания чаще выявлялись у пациенток основной группы (р<0,001). В этой группе чаще встречались хронические воспалительные заболевания (р<0,01), эктопия шейки матки (р<0,02), наружный генитальный эндометриоз (р<0,05), миома матки (р<0,05), нарушения менструальной функции (р<0,01), в основном, в виде недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) (р<0,01). Генитальная инфекция (табл. 1) обнаружена у 81,3% женщин основной группы и у 25% — контрольной (р<0,001), прежде всего хламидийная (у 80,0 17,3% соответственно; р<0,01).

Мужчины обследуемых групп также были сопоставимы по возрасту (средний в группах 27,9±0,9 и 28,0±0,4 года). В анамнезе у мужчин, жены которых имели ВБ, чаще, чем у мужей пациенток контрольной группы (табл. 2),

Таблица 2. Сравнительная характеристика пациентов (мужчин) основной и контрольной групп (отличающиеся параметры)

отмечались частые простудные заболевания (р<0,001), вирусный гепатит, А (р<0,05), наличие заболеваний органов репродуктивной системы, травм и операций (р<0,05), экстрагенитальная патология (р<0,001), в основном хронический гастрит. Воздействие вредных производственных факторов в виде вибрации также чаще отмечали мужчины основной группы. При обследовании урологом патология репродуктивной системы выявлена у 36,9% мужчин основной и у 11,5% пациентов контрольной групп (р<0,01), чаще диагностировался хронический простатит (р<0,01). При анализе спермограмм пациентов основной группы выявлены значительно чаще наблюдаемая астенозооспермия (р<0,02), повышенное количество лейкоцитов (р<0,01) и снижение количества лецитиновых зерен (р<0,001). Генитальная инфекция определена у большинства мужчин основной группы (75%), преимущественно хламидийной этиологии. У пациентов контрольной группы инфекция обнаружена только в 5,7% наблюдений.

Исследование содержания ПАМГ и гликоделина в периферической крови женщин в первой фазе менструального цикла не выявило достоверных различий в группах, что может свидетельствовать о ненарушенной белковосинтетической функции гранулезных клеток яичников. У женщин контрольной группы средняя концентрация ПАМГ составляла 3,8±0,7 нг/мл с индивидуальными колебаниями от 2,0 до 7,5 нг/мл, средний уровень гликоделина — 3,2±0,7 нг/мл, с индивидуальными различиями от 0,4 до 6,4 нг/мл. У женщин с ВБ в анамнезе средняя концентрация ПАМГ в периферической крови была равна 3,8±0,3 нг/мл с индивидуальными колебаниями уровней от 1,8 до 8,0 нг/мл, гликоделина —2,4±0,3 нг/мл с индивидуальными различиями от 0,8 до 11,0 нг/мл.

В ПЖ содержание ПАМГ не отличалось от такового в периферической крови и было одинаковым в обеих группах: 2,0±0,3 нг/мл с индивидуальным разбросом показателей от 1,2 до 4,0 нг/мл в контрольной группе и 3,8±0,3 нг/мл с индивидуальными различиями от 1,8 до 8,0 нг/мл в основной группе (р>0,05). Содержание гликоделина в ПЖ у женщин контрольной группы значительно превышало его уровень в периферической крови (р<0,001), что связано с поступлением белка в ПЖ из эндотелия маточных труб, и было равным 61,2±28,1 нг/мл с индивидуальными колебаниями от 7,2 до 280 нг/мл. У женщин с ВБ в анамнезе отмечено значительное снижение данного показателя (по сравнению с таковым в контрольной группе) в ПЖ до 5,4±0,6 нг/мл (р<0,001) с индивидуальными уровнями от 1,4 до 15,7 нг/мл (рис. 1).

Рис. 1. Содержание гликоделина в периферической крови и ПЖ у женщин основной и контрольной групп.

Определение содержания ПАМГ и гликоделина в периферической крови и ПЖ у женщин с ВБ в анамнезе с учетом состояния оставшейся единственной маточной трубы показало, что уровни обоих белков в периферической крови не зависели от состояния маточной трубы и не различались между собой. Так, средние показатели ПАМГ составляли у женщин с проходимой маточной трубой 5,3±0,9 нг/мл, при окклюзии — 3,4±0,3 нг/мл (р>0,05), уровень гликоделина — 2,3±0,4 и 2,6±0,3 нг/мл соответственно (р>0,05). В ПЖ показатели ПАМГ также не были связаны с состоянием оставшейся маточной трубы и равнялись 2,5±0,2 нг/мл при сохраненной проходимости и 1,7±0,1 нг/мл при ее окклюзии (р>0,05). Однако содержание гликоделина в ПЖ было снижено более чем в 2 раза у женщин с окклюзией маточной трубы по сравнению с таковым при неизмененной маточной трубе (4,1±0,3 нг/мл и 11,4±2,7 нг/мл; р<0,02) (рис. 2).

Рис. 2. Содержание гликоделина в ПЖ у женщин основной группы в зависимости от состояния оставшейся маточной трубы.

Ретроспективный анализ показателей гликоделина в ПЖ с учетом исхода реабилитационных мероприятий показал, что уровень гликоделина 2,7 нг/мл и выше имели все 14 женщин с наступившей в последующем маточной беременностью и рождением доношенного ребенка, 8 из 9 — с повторной ВБ и только 3 из 17 — при диагностируемом вторичном бесплодии. Такие же индивидуальные показатели имели все женщины контрольной группы. Уровень гликоделина, 2,6 нг/мл и менее не встречался в контрольной группе и у женщин основной группы с наступившей в последующем маточной беременностью, редко имелся у женщин с повторной ВБ, но был характерен для женщин с развившимся вторичным бесплодием.

При определении гликоделина в менструальной крови выявлено резкое снижение концентрации белка у женщин с ВБ в анамнезе до 6,5±1,5 мкг/мл (в контрольной группе — 33,0±5,0 мкг/мл; р<0,001) (рис. 3).

Рис. 3. Содержание гликоделина и РАЛ-2 в менструальной крови женщин основной и контрольной групп.

При анализе индивидуальных значений гликоделина, согласно ранее определенным диагностическим параметрам [17], ановуляторный цикл (уровень гликоделина менее 2 мкг/мл) имели 21,7% женщин основной группы, НЛФ (от 2 до 12 мкг/мл) —61,7%, полноценную секреторную трансформацию эндометрия (от 16 до 64 мкг/мл) — только 16,7% пациенток. В контрольной группе у 81,7% женщин диагностировалась полноценная секреторная фаза, у 18,3% — НЛФ. Показатели РАЛ-2 в менструальной крови связаны с количеством лейкоцитов в среде и их уровень 640 мкг/мл и выше свидетельствует о наличии хронического эндометрита [17]. У женщин с ВБ в анамнезе среднее содержание РАЛ-2 в менструальной крови было значительно выше, чем у женщин с ненарушенной репродуктивной функцией (244,1±61,7 и 35,9±9,2 мкг/мл соответственно; р<0,001), при этом у 52,2% пациенток оно было равным или превышало 640 мкг/мл, что свидетельствовало о наличии хронического эндометрита [17] (см. рис. 3). В контрольной группе такие значения РАЛ-2 регистрировались только у 7,1% женщин.

Определение гликоделина и РАЛ-2 в менструальной крови позволяет оценить состояние эндометрия, при этом у пациенток с ВБ в анамнезе (основная группа) установлены высокая частота хронического эндометрита (52,2%) и низкая секреторная активность (83,4%). Определение гликоделина в перитонеальной жидкости может помочь в оценке функционального состояния маточных труб. При комплексном обследовании женщин с ВБ в анамнезе с использованием тестов на гликоделин и РАЛ-2 нарушения в репродуктивной системе выявлены у 90,2% больных.

Известно, что уровень гликоделина в сперме мужчин связан с функцией семенных пузырьков и фертильностью [9, 17—20]. У мужчин из супружеских пар с ВБ в анамнезе среднее содержание гликоделина в сперме было резко сниженным (рис. 4)

Рис. 4. Содержание гликоделина и РАЛ-2 в сперме мужчин основной и контрольной групп.

(21,2±2,0 мкг/мл против 40,6±2,7 мкг/мл в контрольной группе; р<0,001), при этом по индивидуальным показателям от 16 мкг/мл и ниже до 2 мкг/мл сниженная фертильность диагностировалась у 62,6% мужчин. Мужчины контрольной группы имели показатели гликоделина от 16 до 128 мкг/мл, при этом уровень в 16 мкг/мл отмечался только у 4 (7,7%) мужчин, более низких концентраций гликоделина мужчины контрольной группы не имели. Содержание РАЛ-2 в спермальной жидкости у мужчин основной группы было резко повышенным до 69,0±11,2 мкг/млпротив 8,9±1,4 мкг/мл в контрольной группе (р<0,001) (см. рис. 4). При уровне РАЛ-2 в сперме 20 мкг/мл и выше диагностируют хронический простатит [6, 16]. По индивидуальным показателям 20 мкг/мл и более хронический простатит был диагностирован у 92,3% пациентов основной группы и лишь у 14,6% контрольной.

Комплексное обследование мужчин из супружеских пар с ВБ в анамнезе с учетом анализа спермы на гликоделин и РАЛ-2 выявило нарушения в репродуктивной системе у 92,3% пациентов. Таким образом, внематочная беременность является не только «женской» проблемой, в ней равное участие принимает «мужской» фактор в виде сниженной фертильности и высокой частоты воспалительных процессов в гениталиях, что отражается на качестве зачатия и активности оплодотворенного яйца. В связи с этим на этапе прегравидарной подготовки важным является дополнительное исследование белков репродуктивной системы в группах риска, с обязательным включением в процесс обследования и реабилитации половых партнеров.

Выводы

1. Нарушения в репродуктивной системе супружеских пар с ВБ в анамнезе выявляются у 90,2% женщин, преимущественно в виде хронического эндометрита и НЛФ с высокими уровнями РАЛ-2 (52,2%) и низкими — гликоделина (83,4%) в менструальной крови, и у 92,3% мужчин, имеющих сниженную концентрацию активно подвижных сперматозоидов (38,5%) и гликоделина (62,6%), высокие уровни инфицированности (75%) и РАЛ-2 (92,3%) в спермальной жидкости.

2. У женщин с ВБ в анамнезе уровни ПАМГ и гликоделина в периферической венозной крови в I фазе менструального цикла, а также ПАМГ в ПЖ не отличаются от таковых у женщин с нормальной репродуктивной функцией.

3. Концентрация гликоделина в ПЖ выше, чем в периферической крови, и зависит от состояния маточных труб. У женщин с ВБ в анамнезе уровень гликоделина в ПЖ снижен, особенно в случаях непроходимости оставшейся маточной трубы.

4. При внематочной беременности в анамнезе реабилитацию и прегравидарную подготовку должны проходить оба супруга.

Сведения об авторах

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Посисеева Л.В. — д.м.н., проф.; e-mail: lvposiseeva@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-8372-5167

Воронцов Д.М. — к.м.н.; e-mail: niimid2010@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-8907-2339

Петрова У.Л. — e-mail: iulianadoctor@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-0388-3104

*e-mail: lvposiseeva@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-8372-5167