Миома матки (ММ) относится к числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний, ее частота среди гинекологических заболеваний составляет 25—35%.

Концепция клинической картины, тактики ведения, пато- и морфогенеза ММ подробно обсуждается в литературе не одно десятилетие. Однако многие вопросы, посвященные данной проблеме, остаются дискуссионными и малоизученными. В частности, следует ли удалять диагностированные миоматозные узлы небольших размеров с помощью миомэктомии или избрать консервативное наблюдение; рекомендовать ли беременность, которая, по данным ряда авторов, стабилизирует размеры опухоли и даже способствует ее регрессии. Неясно, почему при низкой митотической активности может наблюдаться истинный рост ММ, в основе которого лежат процессы гиперплазии и гипертрофии миоцитов.

По поводу ММ выполняется до 50—70% оперативных вмешательств в гинекологических стационарах, из которых 60,9—95,5% приходится на радикальные операции, в том числе в репродуктивном возрасте (24—26,8%), когда предпочтительными должны быть органосохраняющие методы лечения [1].

При выборе тактики лечения в настоящее время недостаточно учитывается гистологический тип этой опухоли. Одной из проблем является различная интерпретация авторами морфологических особенностей при гистологическом исследовании, в связи с чем в руководствах представлены различные классификации. ВОЗ (World Health Organization of Tumors, 2003) рекомендует выделять гистологические варианты ММ (клеточная, митотически активная, эпителиоидная, миксоидная, атипическая ММ, липолейомиома и т. д.) [2, 3]. Вместе с тем по-прежнему распространено более упрощенное деление ММ на «простую», которая известна как гистологический вариант обычной ММ без признаков пролиферации опухолевых миоцитов, и «пролиферирующую» — вариант ММ с высокой пролиферативной активностью и наличием очагов пролиферации клеток.

В последнее время обсуждается вопрос о роли и значении стромального компонента в развитии опухолевого процесса [6, 7]. Однако в современной литературе имеется недостаточно сведений о стромально-паренхиматозных взаимоотношениях при различных типах ММ [1, 8]. Практически отсутствуют данные о молекулярно-биологических особенностях процессов апоптоза, пролиферации, неоангиогенеза и продукции факторов роста, отражающих ремоделирование стромы, процессы роста и регрессии М.М. Между тем эти данные позволили бы вплотную приблизиться к решению проблемы органосохраняющей терапии при ММ.

Использование лекарств нового поколения подразумевает существование знаний о молекулярной основе заболевания для управления нарушениями, возникающими на уровне клеток, вовлеченных в патологический процесс. Воздействие на клеточную пролиферацию, апоптоз, неоангиогенез или инвазию с помощью специфических белков постепенно сложилось в самостоятельное направление — молекулярную медицину. Современная наука способна определить и скорректировать молекулярные нарушения, возникающие в организме при различных заболеваниях. Развитие молекулярных диагностических методов, манипуляции с экспрессией генов (стимуляция или подавление синтеза белков), развитие рекомбинантных технологий — все это характеризует наступление нового направления в лечении — таргетной^​*​ терапии. Возможно, что в будущем она породит новые вопросы, откроет еще больше неизвестных механизмов и молекулярных взаимосвязей, однако сейчас понятно, что использование современных подходов к лечению гиперпластических заболеваний, основанных на молекулярных технологиях, становится насущной необходимостью.

Цель настоящего исследования — изучение клинико-морфологических параллелей и молекулярных механизмов стромально-паренхиматозных взаимоотношений при ММ для выявления новых путей фармакологической коррекции заболевания.

В настоящее исследование были включены 160 больных с ММ репродуктивного возраста, находившихся под наблюдением авторов этой статьи.

Критерием отбора больных явилось наличие у них ММ, требующей оперативного лечения. Ретроспективно, на основании результатов морфологического исследования, все наблюдения были разделены на группы с простыми и пролиферирующими ММ (по классификации ВОЗ, 2003 — World Health Organization Classification of Tumors).

Распределение обследованных больных по группам оказалось следующим: 104 пациентки с простой ММ составили 1-ю группу; во 2-ю группу вошли 56 больных с пролиферирующей (клеточной и митотически активной) ММ. В позднем репродуктивном периоде оказались 57 (54,8%) пациенток 1-й группы, 27 больных (43,5%) 2-й группы. Средний возраст пациенток составил 36,2±12,3 года.

В процессе обследования изучаемых больных применялся комплекс диагностических методик: анамнестических, клинико-гинекологического обследования, учитывались биохимические, гемостазиологические и другие лабораторные показатели.

Морфологические и иммуногистохимические исследования выполнены на кафедре патологической анатомии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова».

Иммуногистохимические реакции проводили с демаскировкой антигенов в СВЧ-печи на серийных парафиновых срезах из миоматозных узлов, миометрия иэндометрия женщин. В качестве первичных специфических антител использовались моноклональные антитела к Ki-67 — маркеру пролиферативной активности опухолевой клетки, PCNA — ядерному антигену пролиферирующих клеток — маркерам пролиферации; с-Мус — онкопротеину Bcl-2, Вах, CD-95 — регуляторам апоптоза; FGF b — фактору роста фибробластов; EGF — эпидермальному фактору роста; EGFR — рецептору к эпидермальному фактору роста; IGF I — инсулиноподобному фактору роста; PDGF — тромбоцитарному фактору роста; ламинину и фибронектину — компонентам экстрацеллюлярного матрикса; CD-34 — маркеру неоангиогенеза.

Результаты иммуногистохимических реакций для определения Вах, Bcl-2, c-Myc, EGF, EGFR, PDGF, IGF, ламинина, фибронектина оценивали в баллах полуколичественным методом по количеству окрашенных клеток. Экспрессию Ki-67 и PCNA оценивали путем подсчета окрашенных ядер (промилле, ‰) на 3000 клеток. Для более достоверного представления об апоптозе был применен TUNEL-метод с использованием ApopDETEK-теста (ENZO ApopDETEK Cell Death Assay System); результаты представляли в виде промилле (‰) выявленных апоптозных телец на 3000 клеток.

Анализ полученных данных проводили с помощью стандартных методов математико-статистической обработки с использованием программного обеспечения MSOffice Excel и Statistica 6.0. Использовали методы непараметрической статистики — для сравнения выраженности продукции изучаемых маркеров — U-тест Манна—Уитни.

Выявлены следующие особенности локализации миоматозных узлов при новообразованиях миометрия в зависимости от гистологического вида ММ. У больных с простой ММ (1-я группа) обнаружены миоматозные узлы преимущественно субсерозной — 57 (54,8%) и интерстициально-субсерозной — 27 (26%) локализации. У пациенток с митотически активной ММ в большинстве наблюдений имелся множественный характер роста: субмукозная 33 (59,1%) и интерстициальная 36 (64,3%) локализация миоматозных узлов.

На этапе клинического обследования больных обращали особое внимание на жалобы больных и данные анамнеза. Больные предъявляли, как правило, одновременно по 2—3 жалобы. Следует отметить, что выраженность и интенсивность жалоб преобладали у больных с митотически активной ММ по сравнению с клеточной и простой М.М. Основными по частоте жалобами у больных 2-й группы оказались следующие: обильные менструации — у 30 (50,6%) пациенток; длительные менструации — у 32 (57,1%); дизурические симптомы — у 30 (53,6%); увеличение живота в объеме — у 27 (48,2%).

Общеизвестно, что наличие ММ часто сопровождается маточными кровотечениями, почти всегда вызывающими анемию у больных. Степень выраженности анемии существенно различается у пациенток с разными морфологическими вариантами развития ММ. У пациенток с простой ММ уровень гемоглобина в большинстве случаев соответствовал норме или анемии легкой степени, у больных с клеточной ММ в 15 (26,8%) наблюдениях уровень гемоглобина оказался ниже 99 г/л, у 21 (37,5%) пациентки — ниже 89 г/л. Наибольшая выраженность анемии у больных с митотически активной ММ, вероятно, была связана с повышенной продукцией гепаринсвязывающих факторов роста в данном морфологическом варианте ММ.

С целью уточнения значения некоторых анамнестических факторов в развитии различных морфологических вариантов ММ мы проанализировали наличие наследственной предрасположенности, характер и особенности менструальной и репродуктивной функций у обследованных пациенток. Кроме того, нами изучены наличие у больных в прошлом различных общесоматических и гинекологических заболеваний, а также особенности и характер их течения в настоящее время.

При изучении семейного анамнеза обследованных пациенток было установлено, что близкие родственницы пациенток 2-й группы в 23 (41,07%) наблюдениях страдали доброкачественными (гормонально-зависимыми) опухолевыми и опухолевидными заболеваниями матки в изолированном виде или в различных сочетаниях (аденомиоз, гиперплазия эндометрия). У близких родственниц пациенток с простой ММ эти заболевания встречались значительно реже — в 12 (11,5%) наблюдениях. Злокачественные заболевания половых органов имелись у 9 (16%) родственниц пациенток 2-й группы. У родственниц больных с простой ММ аналогичные показатели оказались ниже и составили 5 (4,8%) наблюдений. Проведенный анализ семейного анамнеза показал, что больные с митотически активной миомой более отягощены наследственными опухолевыми заболеваниями (чаще по материнской линии) по сравнению с пациентками с простой ММ.

Сопутствующие соматические заболевания выявлены у большинства обследованных женщин с определенными различиями по группам. Наши данные подтверждают высокую частоту эндокринно-обменных нарушений (ожирение, сахарный диабет, патология щитовидной железы и дисгормональные заболевания молочных желез), болезней дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных.

У 21 (37,5%) больной с митотически активной ММ отмечались сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, стенокардия напряжения, нарушения ритма), у пациенток с простой миомой этот показатель составил 34 (32%) наблюдения. Заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарного комплекса (хронические гастриты, энтероколиты, холециститы, гепатиты) имелись у 41 (73,2%) больной с митотически активной М.М. Наиболее часто встречались хронический гастрит, хронический энтероколит, хронический холецистит. Эти же заболевания у больных с простой ММ (1-я группа) встречались у 92 (88,4%) пациенток. Обращает внимание высокая частота функциональных заболеваний нервной системы (психоэмоциональных расстройств, неврозов, депрессии) у обследованных пациенток 2-й группы по сравнению с 1-й: 17 (30,4%) и 13 (12,5%) соответственно.

Характер менструальной функции был различным в зависимости от морфологического развития М.М. Пациентки с пролиферативным типом миомы (клеточная и митотически активная) значительно чаще имели нарушения менструальной функции, чем пациентки с простой М.М. Наиболее часто встречалась гиперполименорея. Частота дисменореи у больных с митотически активной ММ почти в 2,7 раза превышала подобный симптом у женщин с простой ММ.

Анализ особенностей репродуктивного анамнеза позволил установить, что репродуктивная функция у большинства пациенток на первоначальном этапе не имела выраженных отклонений от нормы. Однако перенесенные многочисленные вмешательства (в первую очередь выскабливание стенок полости матки и вмешательства на шейке матки), а также их осложнения предшествовали и, возможно, способствовали возникновению у этих пациенток большого числа осложнений во время беременности и родов, в последующем создавая предпосылки к развитию у них патологии эндометрия и миометрия.

Обращает внимание высокая частота осложнений течения беременности (преэклампсия) и родов (аномалии родовой деятельности, кровотечения, внутриматочные вмешательства, травмы родовых путей), более выраженные у больных с митотически активной и клеточной по сравнению с простой ММ.

При анализе структуры гинекологической заболеваемости в зависимости от морфологического варианта ММ нами отмечено, что у больных 2-й группы достоверно чаще выявлялись гиперпластические процессы в эндометрии — 37 (66,1%) и эндометриоз — 32 (57,1%) по сравнению с таковыми в 1-й группе. По-видимому, выявленное нами частое сочетание митотически активной ММ с гиперпластическими процессами в эндометрии и аденомиозом II—III степени является неслучайным.

Таким образом, проведенный анализ клинических проявлений в двух сравниваемых группах выявил следующее:

— выраженность и интенсивность жалоб с преобладанием их у больных с митотически активной и клеточной ММ по сравнению с таковыми у пациенток простой ММ (р<0,05);

— более выраженную степень анемии у больных с митотически активной и клеточной ММ (р<0,05);

— более выраженную отягощенность анамнеза больных с клеточной и митотически активной ММ наследственными заболеваниями (чаще по материнской линии) по сравнению с таковой у пациенток с клеточной и простой ММ (р<0,05);

— отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез, особо выраженный у больных с пролиферативным вариантом ММ, и более частое сочетание митотически активной ММ с аденомиозом II—III степени и гиперпластическими процессами в эндометрии (р<0,05).

Все перечисленное позволяет констатировать, что проявлять к женщинам с митотически активной и отчасти с клеточной ММ необходимо разумную онкологическую настороженность и проводить активную лечебную тактику по отношению к данному типу ММ.

При изучении удаленных препаратов матки у больных, подвергшихся операции по поводу роста ММ, выявлено, что размеры матки, как правило, были увеличены соответственно 7—20 нед беременности. ММ была представлена как одиночными, так и первично-множественными опухолями.

Простая (обычная, классическая) ММ была представлена узлами из плотной беловатой волокнисто-узловатой ткани с четкими границами и чаще в виде единичных узлов. При микроскопическом исследовании простая ММ характеризовалась переплетающимися короткими пучками гладкомышечных клеток с выраженными прослойками зрелой соединительной ткани, содержащей большое количество коллагеновых волокон. От окружающего миометрия узел был отделен псевдокапсулой, представленной прилежащим сохранным миометрием. В состав псевдокапсулы входили артерии, артериолы, капилляры, венулы, вены и прослойки разрыхленной соединительной ткани. Миоциты имели вытянутую веретенообразную форму и более крупные размеры (гипертрофированы) по сравнению с прилежащим к узлу миометрием и миометрием контрольной группы. Ядра миоцитов были удлиненными с тупыми концами. Фигуры митоза и клеточная атипия отсутствовали.

Строма была выражена и представлена в основном компонентами экстрацеллюлярного матрикса со значительным количеством коллагеновых волокон, окрашиваемых по Ван-Гизону в красный цвет; фиброцитами и фибробластами, а также небольшим количеством сосудов синусоидного типа, часто со склерозированными стенками. В ткани опухоли отмечались вторичные изменения в виде отека, очагов некроза, гиалиновой дистрофии и воспалительной инфильтрации.

Таким образом, установлено, что «отмеченный рост» простых ММ происходит за счет гипертрофии миоцитов, вторичных изменений (отек, миксоматоз), а также за счет активации стромообразования. Так как в образовавшейся соединительной ткани много клеток фибробластического ряда и коллагеновых волокон, такая строма может считаться зрелой.

Клеточные ММ пролиферативного типа макроскопически были представлены узлами из плотной беловатой волокнисто-узловатой ткани с четкими границами и чаще в виде множественных узлов. При микроскопическом исследовании миомы были представлены плотно расположенными плохо контурирующимися пучками гипертрофированных миоцитов, бόльших по сравнению с клетками миометрия размеров, округлой формы с большими гиперхромными ядрами вытянутой формы. От окружающего миометрия клеточные ММ были отграничены хорошо выраженной псевдокапсулой. В клеточных ММ признаки атипизма клеток и фигуры митозов отсутствовали. Отличительной особенностью клеточных ММ является большая плотность клеток опухоли, что свидетельствует об их накоплении и удлинении жизни.

Клеточная ММ с пролиферативным ростом построена из круглых гипертрофированных миоцитов, плотно прилегающих друг к другу. Часто участки с наибольшим количеством клеток обнаруживаются вокруг сосудов в виде периваскулярных муфт.

Строма клеточных ММ относительно скудная по сравнению с простыми. Она представлена тонкими фиброзными септами и сосудами капиллярного и синусоидного типа. Коллагеновые волокна при окраске по Ван-Гизону распределены неравномерно в виде тонких пучков. Вторичные изменения незначительны, встречаются редко в виде небольших очагов некроза, гиалиноза, миксоматоза.

Митотически активная ММ пролиферативного варианта макроскопически представлена узлами из плотной беловатой волокнисто-узловатой ткани с четкими границами и чаще в виде множественных узлов. Митотически активные ММ характеризуются наличием гипертрофированных миоцитов и незрелой сосудистой стромы. В отличие от простой и клеточной ММ встречаются фигуры митоза от 5 до 10 в 10 полях зрения при большом увеличении (×400). При этом митотическая активность носит очаговый характер и выявляется в виде отдельных очагов пролиферации, локализованных, как правило, вокруг сосудов синусоидного типа, так называемых зон роста. Вокруг таких сосудов образуются периартериолярные клеточные муфты, которые распознаются даже при малом увеличении. В литературе [2] имеются указания на существование «особой популяции сосудов» в М.М. Такие образования принято называть «зонами роста». Микроскопически «зоны роста» представлены «тонкостенным» сосудом, в котором хорошо различима только эндотелиальная выстилка, а мышечный и адвентициальный слои преобразованы в клеточные скопления, в которых имеются клетки с некоторым полиморфизмом ядер, и встречаются крупные эпителиоидные клетки и миобласты. По А. Хем и Д. Кормаку [9] подобные клеточные скопления характерны для зоны трансформации стволовых клеток в гладкомышечные. Значительно реже, чем при простой ММ, наблюдаются вторичные изменения в толще узла.

Строма слабовыраженная, преобладают сосуды капиллярного и синусоидного типа. Коллагеновые волокна и клетки фибробластического ряда формируют редкие и тонкие пучки в ткани опухоли. Вторичные изменения незначительны, встречаются редко в виде небольших очагов некроза, гиалиноза, миксоматоза.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что разные морфологические типы ММ отличаются между собой не только паренхиматозным, но и стромальным компонентом. При этом в простых ММ строма зрелая, выраженная с малым количеством сосудов, предрасполагающим к вторичным изменениям. В клеточной и митотически активной ММ строма слабо развита и представлена в основном сосудами капиллярного и синусоидного типов. По мнению Д.С. Саркисова и соавт. [7], такая строма характеризуется ранними этапами созревания соединительной ткани, так как известно, что образование стромы происходит в несколько этапов, начиная от неоангиогенеза, периваскулярной пролиферации перицитов и клеток фибробластического ряда, созревания фибробластов и синтеза коллагена и других компонентов экстрацеллюлярного матрикса. Таким образом, можно сделать вывод, что при пролиферативном типе миом (клеточная и митотически активная) строма менее зрелая. Однако достоверная оценка зрелости и незрелости стромального компонента в различных вариантах ММ возможна после иммуногистохимического исследования с изучением молекулярно-биологических особенностей опухоли.

Молекулярно-биологические особенности паренхимы при миоме матки изучены детально во многих работах, изучению же стромального компонента и стромально-паренхиматозных взаимоотношений уделялось меньше внимания, а их молекулярно-биологические особенности практически не описаны в литературе.

Из описания классического морфогенеза ММ известно, что основным механизмом формирования истинного роста узла ММ является повышение пролиферативной активности клеток. Однако наблюдаемые нами митозы в ММ достаточно редки, что согласуется с данными литературы [6, 10, 11]. Поэтому с помощью иммуногистохимического исследования следует выявить, сколько и какие клетки пролиферируют и в каких отделах и тканях узла. Пролиферативная активность в ММ оценивалась комплексно по уровню продукции маркеров пролиферации (Ki-67, PCNA), факторов роста и их рецепторов (FGF, EGFR, EGF, IGF, PDGF) и белков Вс1−2 и с-Мус в клетках стромы лейомиомы: в перицитах вокруг сосудов синусоидного типа (в «зонах роста»), в ядрах фибробластов и эндотелиальных клетках.

В данном исследовании нами оценена митотическая активность клеток стромы. Уровень Ki-67 в клетках стромы ММ в целом достаточно низкий. Ki-67 обнаруживался в основном в митотически активной и клеточной М.М. Средний уровень Ki-67 в простой ММ в клетках стромы равен 10,8±0,1‰. Экспрессия Ki-67 в клеточной и митотически активной ММ, отмечаемая в клетках стромы, достоверно выше, чем в простой миоме — 60,9±0,2 и 46,5±0,1‰ соответственно (p<0,05). Митотически активная ММ превосходит клеточную как по количеству очагов пролиферации, так и по среднему уровню маркера.

Продукция PCNA обнаруживается в больших количествах по сравнению с Ki-67, но повторяет те же закономерности распределения и количественных различий. Уровень экспрессии PCNA в строме простой миомы составил 20,9±0,1‰, в клеточной — 80,4±0,2‰, в митотически активной — 91,4±0,3‰ (p<0,05).

Количество PCNA-положительных клеток всегда больше, чем содержащими Ki-67. Количественная разница между PCNA- и Ki-67-положительными клетками отражает процессы репарации ДНК, которые наиболее активны в клеточных (33,9±0,1‰) и митотически активных (30,5±0,1‰) ММ.

Полученные результаты показали, какие клетки и в каких типах ММ пролиферируют. При этом пролиферирующие клетки располагаются в периваскулярных зонах в основном в подкапсулярной зоне узла М.М. Пролиферативная активность по результатам определения Ki-67 и PCNA невысока и отмечается в строме митотически активных и меньше в клеточных М.М. Однако остаются неясными механизмы гипертрофии и накопления клеток. Для ответа на данные вопросы были исследованы особенности продукции факторов роста и белков — регуляторов апоптоза.

Накопление Вс1−2 отмечается в цитоплазме фиброцитов, фибробластов, в эндотелии сосудов. Уровень Вс1−2 в простой и клеточной ММ составил 0,1±0,01 балла. Более высокий уровень Вс1−2 в строме наблюдался в митотически активных лейомиомах — 0,8±0,1 балла.

Был также исследован онкопротеин с-Мус, который при действии факторов роста на клетку индуцирует ее деление (с-Мус — ген раннего ответа), при кооперации с Вс1−2, даже в отсутствие факторов роста, способствует пролиферации клеток, а при низком уровне Вс1−2 и низком содержании факторов роста может индуцировать апоптоз. Интенсивность продукции онкопротеина с-Мус отмечается преимущественно в ядрах стромальных клеток, фибробластах в простых ММ и особенно в эндотелии сосудов синусоидного типа на периферии ММ и окружающих эти сосуды клетках (перицитах) — зонах роста в клеточной и митотически активной М.М. Высокий уровень с-Мус отмечен в строме митотически активных миом матки — 0,45±0,02 балла. В клеточных и простых ММ показатель с-Мус составил 0,1±0,01 балла.

Накопление эпидермального фактора роста EGF отмечалось в цитоплазме клеток стромы опухоли и выявлялось не только в ММ, но и в миометрии, в эндотелии сосудов стромы М.М. Более высокая продукция EGF обнаружена у пациенток с митотически активными (2,9±0,1 балла) и клеточными ММ (1,4±0,04 балла) по сравнению с простой (1,2±0,03 балла) ММ (p<0,05). Рецептор к EGF выявлялся на клеточной мембране, в цитоплазме клеток стромы, эндотелии сосудов стромы М.М. Продукция EGFR была выражена в таких же цифровых показателях, как и уровень EGFR.

Продукция FGF максимального значения достигала в митотически активной лейомиоме (2,1±0,02 балла) по сравнению с клеточной (1,5±0,01 балла) и простой (1,1±0,01 балла).

Тромбоцитарный фактор роста PDGF обнаруживался в цитоплазме клеток стромы особенно в эндотелии сосудов стромы клеточной и митотически активной ММ, а также в фибробластах простой М.М. Уровень PDGF во всех типах ММ был выше, чем в прилежащем миометрии и эндометрии. В митотически активных миомах уровень PDGF (1,4±0,03 балла) был выше, чем в клеточных (1,1±0,02 балла) и простых (0,62±0,01 балла) ММ (p<0,05). Во всех типах ММ уровень PDGF больше, чем в миометрии здоровых женщин. Следует отметить, что уровень PDGF максимален у больных с выраженными кровотечениями, и при этом накопление этого фактора отмечается в основном в эндотелии сосудистых клеток.

Накопление инсулиноподобного фактора роста IGF-I было обнаружено в клетках стромы ММ, эндотелии сосудов ММ, миометрия и эндометрия больных. Отмечена более высокая продукция фактора роста во всех типах ММ по сравнению с интактным мио- и эндометрием независимо от гистологического типа опухоли. Уровень IGF-1 у пациенток с митотически активными (1,2±0,03 балла) и клеточными (0,62±0,02 балла) ММ был выше (p<0,05) по сравнению с его уровнем в простой ММ (0,13±0,01 балла).

Результаты исследования показали, что в ткани митотически активной и клеточной ММ содержание EGF и его рецептора, PDGF и IGF-1 выше, чем в простой М.М. При этом во всех гистологических типах ММ содержание факторов роста выше, чем в окружающем миометрии. Поэтому можно предположить, что высокое содержание факторов роста в тканях ММ способствует росту узла. Полученные результаты, свидетельствующие о низкой пролиферации в простой и клеточной ММ, ставит вопрос, за счет каких процессов увеличивается размер опухоли под действием факторов роста. Известно, что IGF-I является медиатором действия эстрогенов, a EGF, IGF-I и PDGF влияют на гипертрофию [6, 12—16].

Таким образом, рост ММ связан с продукцией факторов роста (EGF, PDGF, IGF-I), протеинов С-Мус, Вс1−2, которые, судя по низкой продукции маркеров пролиферации Ki-67 и PCNA, подтверждающей доброкачественный характер опухоли, приводят не столько к пролиферации, сколько к гипертрофии миоцитов. Максимальный уровень маркеров пролиферации наблюдается в митотически активной ММ и определяет рост данного типа опухоли.

При постановке ApopDETEK-теста определяются мелкие коричневого цвета апоптозные тельца, напоминающие ядра при кариопикнозе и кариорексисе. Они располагаются чаще вблизи сосудов в простых ММ и «зонах роста» митотически активных ММ. В группе женщин с митотически активной (3,4±0,02‰) и клеточной ММ (1,6±0,05‰) уровень апоптоза ниже, чем при простой ММ (8,8±0,06‰).

В результате проведенных исследований установлено, что в разных гистологических типах ММ отличается и уровень апоптоза. В клеточной и митотически активной ММ наблюдалось достоверное снижение уровня апоптоза по сравнению с уровнем в простой миоме, тогда как в простой ММ отмечается, наоборот, повышение апоптоза. Вероятно, повышением уровня апоптоза в простых ММ может объяснить их регресс. Снижение уровня апоптоза по сравнению с пролиферацией в митотически активных и клеточных ММ, по всей видимости, играет большую роль в их росте за счет накопления опухолевых клеток.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при росте ММ, вероятно, имеется нарушение регуляции процессов апоптоза, доказательством чего будет изучение факторов, вызывающих и предотвращающих его, а также регуляторных внутриклеточных механизмов.

Продукция Вах наблюдалась в цитоплазме стромальных клеток, особенно в эндотелии сосудов. Отмечается повышение уровня Вах в простых ММ (1,1±0,01 балла) по сравнению с клеточными (0,8±0,01 балла) и митотически активными (0,9±0,01 балла) М.М. Результаты изучения уровня Вах позволяют отметить тенденцию к повышению апоптоза в простой ММ и его снижению в клеточной и митотически активной ММ.

Наряду с показателем пролиферации уровень CD-95 (FAS/Apo-рецептор) оказался наиболее высоким в простых ММ (1,3±0,02‰), а наименьший его показатель был в узлах митотически активной ММ (0,4±0,01‰), что свидетельствует о низкой готовности к апоптозу клеток опухоли, способствующей увеличению размеров М.М. Уровень экспрессии CD-95 в узлах клеточной ММ оказался 0,9±0,01‰.

Локализация очагов пролиферации в околососудистой зоне может указывать, что источником ее являются прогенеторные клетки сосудистой стенки, что подтверждалось при исследовании продукции CD-34 — маркера эндотелия и костномозговых стромальных клеток. В узлах ММ CD-34 обнаружен не только в эндотелии микрососудов, но и в отдельных клетках сосудистой стенки и периваскулярной ткани. Кроме того, CD-34 выявляли в эндотелии сосудов миометрия и эндометрия. Уровень CD-34 оказался выше в клеточных ММ (12,4±0,1‰) по сравнению с простыми ММ (5,2±0,1‰), максимального значения показатель CD-34 достиг в митотически активных ММ (30,8±0,2‰), что свидетельствовало об усилении процесса неоангиогенеза в активных ММ.

Компоненты экстрацеллюлярного матрикса ламинин и фибронектин преобладали в простых ММ (ламинин — 4,5±0,1 балла; фибронектин — 5,5±0,1 балла) по сравнению с этими компонентами в клеточных (ламинин 3,6±0,1 балла; фибронектин 3,7±0,1 балла) и митотически активных ММ (ламинин — 3,4±0,1 балла; фибронектин — 2,8±0,1 балла).

Таким образом, разные гистологические типы ММ характеризуются различными клиническими проявлениями, особенностями стромально-паренхиматозных взаимоотношений, нарушениями молекулярно-биологических процессов пролиферации, апоптоза, неоангиогенеза и продукции факторов роста в опухоли, что обусловливает различия в механизмах их роста и развития.

Учитывая в целом сходность клинических проявлений активности у больных с клеточной и митотически активной миомой (растущий инволютивный характер) в отличие от клинической картины у пациенток с простой опухолью, мы считаем правильным выделение двух клинико-морфологических форм ММ — простая и пролиферирующая (клеточная, митотически активная). Резюмируя полученные данные, следует подчеркнуть, что выявленные особенности указывают на новые аспекты патогенетически обоснованной терапии ММ, заключающиеся в разработке препаратов, способствующих ингибированию процессов пролиферации, неоангиогенеза, экспрессии факторов роста и стимулированию апоптоза, возможности ингибирования стромального компонента миомы.

По нашему мнению, при миомэктомии необходимо прогнозировать и предупреждать возможность дальнейшего роста других миоматозных узлов пролиферативного типа, поэтому необходимо проведение дальнейшей корригирующей терапии (нормализация менструальной функции, рекомендации сохранения беременности).

Исходя из изложенного можно сделать заключение, что типы миом матки различаются как по клиническим проявлениям, так и по морфологическим характеристикам.

1. Простая миома матки характеризуется более медленным ростом и развитием, небольшими размерами, менее выраженными клиническими проявлениями, чаще выявляется у пациенток в более позднем репродуктивном возрасте.

2. Пролиферирующая (клеточная, миоматически активная) миома выделяется более быстрым ростом, большей выраженностью клинических проявлений (болевой синдром, сочетание с гиперпластическими процессами в эндометрии — маточные кровотечения и анемия.

3. Установлено, что рост простой ММ обусловлен гипертрофией миоцитов под действием ряда факторов роста (IGF-1, EGF, PDGF), онкопротеинов, преобладанием апоптоза над гиперплазией в миоцитах. Рост такой опухоли, вероятно, является результатом вторичных изменений и увеличения стромального компонента, при этом строма по составу клеток фибробластического ряда наиболее зрелая.

4. Результаты исследования показали, что в ткани митотически активной и клеточной миомы матки содержание эпидермального фактора роста (EGF) и его рецепторов, тромбоцитарного (PDGF) и инсулиноподобного (GF-1) факторов роста значительно повышено по сравнению с таковым в ткани простой миомы. Максимальный уровень маркеров пролиферации (Ki-67 и PCNA) установлен в митотически активной миоме матки. В клеточной и митотически активной миоме матки наблюдается достоверное снижение уровня апоптоза по сравнению с его уровнем в простой миоме. В пролиферирующей миоме — митотически активной и клеточной — наблюдается менее зрелая строма, чем в простой миоме.

5. Полученные результаты дают основания для разработки медикаментозных средств, способствующих ингибированию процессов пролиферации, неоангиогенеза, экспрессии факторов роста и стимулированию апоптоза в ткани миомы.

Сведения об авторах

Сидорова И.С. — акад. РАН, д.м.н., проф.; e-mail: sidorovais@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-2209-8662

Коган Е.А. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0002-1107-3753

Унанян А.Л. — д.м.н., проф.; e-mail: 9603526@mail.ru; https://doi.org/0000-0002-2283-2356

Киселев В.И. — д.м.н., проф.; e-mail: info@oparina4.ru; https://orcid.org/0000-0002-4721-3420

Агеев М.Б. — e-mail: mikhaageev@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-6603-804X

*e-mail: mikhaageev@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-6603-804X