В настоящее время в экономически развитых странах уровень перинатальной смертности составляет от 5 до 10‰. При этом удельный вес мертворождений достигает 6,02‰ [1]. Внедрение современных перинатальных технологий в последнее десятилетие привело к снижению ранней неонатальной смертности, однако показатели антенатальной и интранатальной смертности остаются стабильно высокими и составляют до 50% всех перинатальных потерь [2].

В большинстве случаев антенатальная гибель плода наступает в 22—36 нед гестации — 60,3%, при доношенной беременности — 34,8%, при пролонгировании беременности более 40 нед — 4,9% [3].

Актуальность этой проблемы связана не столько с масштабами репродуктивных потерь, сколько с неблагоприятным прогнозом. Длительное нахождение в полости матки погибшего плодного яйца и некротизированных ворсин хориона всегда сопровождается воспалительным процессом, который впоследствии в 100% случаев реализуется в хронический эндометрит c прогрессирующим снижением репродуктивных возможностей женщины. Помимо этого, погибшее плодное яйцо способствует выбросу тромбогенных субстанций из некротизированной плаценты в материнский кровоток, что запускает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, который реализуется в виде тяжелых кровотечений, нередко угрожающих жизни женщины. Антенатальная гибель плода способствует нарушению нормальной возбудительной способности миометрия, что в комплексе с нарушенной коагуляционной способностью крови еще больше повышает риск акушерских кровотечений. Отмечено, что при антенатальной гибели плода частота коагулопатических кровотечений превосходит 39% [4, 5].

Быстрое и полное удаление плодного яйца считается стандартом оказания помощи при неразвивающейся беременности. Оптимальным способом опорожнения полости матки при неразвивающейся беременности является медикаментозный метод — до 12 нед гестации [6, 7].

Вопросы оказания помощи при антенатальной гибели плода во II триместре беременности до настоящего времени остаются дискуссионными.

В настоящее время предложено значительное количество методов прерывания беременности во II триместре, однако ни один из них не отвечает современным требованиям.

Введение гипертонического раствора в полость матки путем амниоцентеза может осложняться некротизацией тканей при попадании в них раствора, гипертонусом матки, интоксикацией, гемолизом, осмолярной комой, судорогами, шоком, отеком легких и мозга, анурией, септическими осложнениями, субинволюцией матки, кровотечением [4, 8—11]. Кроме того, использование данного метода на практике ограничивается его травматичностью и невозможностью управлять воздействием интраамниально введенных фармакологических средств [12].

Использование препаратов простагландинового ряда также имеет ряд осложнений и недостатков: аллергические реакции, диспепсические явления; гипертонус матки, бронхоспазм. На практике нередко возникает необходимость введения повторных доз препаратов [4, 6, 13].

Во II триместре при антенатальной гибели плода возможно инструментальное удаление плода после расширения цервикального канала. Дилатация цервикального канала с помощью металлических расширителей Гегара нередко приводит к серьезному и необратимому травмированию эндоцервикальной коллагеновой структуры. Кроме того, опорожнение матки во II триместре беременности может осложниться перфорацией стенок, кровотечением, септическими процессами, а в последующем — нарушением менструальной функции и бесплодием [14]. Использование хирургической эвакуации содержимого полости матки крайне негативно влияет на состояние эндометрия, в котором уже запущен каскад воспалительных реакций в ответ на присутствие некротизированных тканей погибшего плодного яйца, и может осложниться возникновением массивных коагулопатических кровотечений.

При антенатальной гибели плода возможно применение рефлекторной дилатации цервикального канала с помощью ламинарий или катетера Фолея. Использование данных инструментов уменьшает риск травматизации эндоцервикса и нивелирует риск перфорации матки. Недостатками применения ламинарий являются нечасто сопутствующая их введению острая боль, умеренно выраженная боль спастического характера во время нахождения палочек в цервикальном канале [15, 16], а также аллергические реакции на ламинарии. Возможны экспульсия палочек во влагалище, ущемление разбухшей ламинарии в шейке. Кроме того, для достаточного расширения цервикального канала необходимо неопределенное количество палочек (от 2—3 до 10—12) и требуется длительное время для получения клинического эффекта (16—24 ч и более), имеется риск развития инфекционных осложнений вследствие длительного нахождения инородного тела в цервикальном канале (катетер Фолея до 5 сут) [17].

Кесарево сечение при данном осложнении беременности увеличивает риск смерти матери, развития тромбоэмболии, кровотечения, септических осложнений, а также имеют место длительное пребывание в стационаре, нарушения менструального цикла, несостоятельность рубца на матке, спаечный процесс органов малого таза и бесплодие [18—20].

Способ индукции родов при антенатальной гибели плода препаратами антигестагенов не нашел широкого применения. В ряде научных статей описаны способы родовозбуждения антигестагенами, где исследователями доказано повышение их эффективности при сочетании с использованием простагландинов [5, 21, 22]. Основными осложнениями данного метода являются септические процессы, субинволюция матки, гематометра [23]. В 2012 г. ВОЗ, опираясь на результаты многочисленных исследований, опубликовала схемы медикаментозного прерывания беременности в сроках до 22 нед с использованием препаратов мифепристон и мизопростол [6, 24]. Однако при данном методе прерывания неразвивающейся беременности во II триместре остается открытым вопрос подготовки шейки матки.

Таким образом, если принять во внимание наличие разнообразных способов родовозбуждения при мертвом плоде с положительными и отрицательными последствиями для беременной, то особую актуальность приобретает поиск наиболее безопасного и эффективного метода индукции.

Современные осмотические гигроскопичные расширители увеличиваются в объеме при поглощении жидкости, постепенно расширяя шейку матки, одновременно с этим способствуют выделению эндогенного простагландина, что приводит к распаду коллагена и размягчению шейки матки. Преимуществами данного метода являются достаточное нетравматическое воздействие на шейку матки, предсказуемый эффект, быстрое начало действия, возможность использования во II триместре беременности [17].

Цель исследования — сравнение эффективности применения медикаментозной схемы прерывания неразвивающейся беременности во II триместре с использованием мифепристона и мизопростола и применения этой же схемы с дополнительной подготовкой шейки матки путем интрацервикального введения осмотического дилататора.

Под наблюдением находились 74 пациентки. Основным критерием включения в исследование являлось наличие антенатальной гибели плода во II триместре беременности. Критерии исключения: предлежание и отслойка плаценты, криминальное вмешательство, сепсис, перитонит.

Пациентки были разделены на две группы методом псевдорандомизации: пациентки, поступившие в четные числа месяца, включались в 1-ю группу, поступившие в нечетные, — во 2-ю. Основную (1-ю) группу составили 37 пациенток, которым, помимо медикаментозного прерывания беременности, интрацервикально вводился осмотический гигроскопический расширитель на гелевой основе. Во 2-ю группу (сравнения) вошли 37 женщин, которым прерывание беременности проводилось только медикаментозно. Наблюдение осуществлялось в стационарных условиях.

Медикаментозное прерывание беременности в группе сравнения проводилось по следующей схеме [6]: мифепристон в дозе 200 мг однократно внутрь, через 36 ч пациентка получала мизопростол 800 мкг вагинально.

В 1-й группе пациенток применение мифепристона 200 мг сочеталось с 3-кратным интрацервикальным введением осмотического расширителя на 12 ч. Через 36 ч после приема мифепристона интравагинально вводился мизопростол 800 мкг.

Эффективность лечения оценивали по следующим критериям: объем кровопотери, время от начала терапии до регистрации выкидыша, количество осложнений.

Статистический анализ проведен при помощи пакетов SPSS 17.0 и Statistica 6.0. Для количественных признаков использовалась оценка средних арифметических: среднее (M), стандартное отклонение (SD — standard deviation). Сравнения количественных и порядковых переменных проводили с применением непараметрических критериев Краскела—Уоллиса, Манна—Уитни (U), Вилкоксона (W). Значимость рассчитывалась с учетом критического значения p<0,05.

Под наблюдением находились 74 пациентки (средний возраст которых составил 30,2±6,98 года) с антенатальной гибелью плода во II триместре беременности. Пациентки обеих групп были сопоставимы по возрасту, числу беременностей в анамнезе, сроку антенатальной гибели плода и длительности его задержки в полости матки (табл. 1).

Среди них данная (неразвивающаяся) беременность была первой у 19 из 74 пациенток; одни роды в анамнезе имели 23 из 74 пациенток; двое родов в анамнезе были у 20 среди всех наблюдаемых и 12 пациенток имели трое родов и более; 20 (27%) пациенткам среди всех обследованных в анамнезе проводили искусственное прерывание нежеланной беременности. У 25 (33,8%) среди всех пациенток ранее были самопроизвольные выкидыши: из них 16 имели однократное прерывание беременности, 4 — два выкидыша и у 5 пациенток отмечалось привычное невынашивание беременности (3 самопроизвольных выкидыша и более).

Средний срок беременности, при котором наступила антенатальная гибель плода, составил 15,68±2,58 нед. Длительность задержки погибшего плодного яйца в полости матки в среднем составила 2,15±2,22 нед.

Показатели общего анализа крови и коагулограммы пациенток при поступлении представлены в табл. 2.

При анализе времени, потребовавшегося для завершения выкидыша от момента начала стимуляции, было установлено, что в группе, где использовался осмотический расширитель, выкидыш произошел в 2 раза быстрее (р=0,0000), чем в группе сравнения (табл. 3).

Объем кровопотери после выкидыша в основной группе составил 64,87±69,12 мл, в группе сравнения — 66,89±101,3, что не имело статистически значимой разницы (р=0,5741) (см. рисунок).

При анализе основных показателей периферической крови после индуцированного выкидыша статистически значимых различий в сравниваемых группах не выявлено (табл. 4).

В основной группе осложнения регистрировались у 17 (45,9%) пациенток. При этом у всех 17 пациенток послеабортный период осложнился гематометрой.

В группе сравнения осложнения встречались у 22 (59,5%) пациенток. Среди них у 21 (95,5%) больной по данным УЗИ определялась гематометра и лишь у 1 пациентки были выявлены в полости матки остатки тканей плодного яйца.

Выявленные осложнения потребовали проведения повторной ревизии стенок полости матки. Проведенное своевременно инструментальное опорожнение полости матки позволило в 100% избежать других осложнений, в том числе эндометрита.

При проведении гистологического исследования плацент в случае антенатальной гибели плода в 21,1% наблюдений была установлена незрелость ворсин хориона, в то время как различные варианты воспалительного процесса в тканях последа выявлялись в 78,9%. Патоморфологическая картина в 28,1% наблюдений соответствовала гнойному мембраниту, в 24,1% — децидуиту, в 21,1% — гнойному хориоамниониту, в 5,5% — виллузиту.

Таким образом, интрацервикальное введение осмотического расширителя в дополнение к медикаментозному прерыванию неразвивающейся беременности во II триместре статистически незначимо (р=0,2501) снижает риск развития осложнений в 1,3 раза. При сопоставлении использованных методов стимуляции выкидыша при антенатальной гибели плода по частоте осложнений проведен расчет отношения шансов (ОШ), которое составило 0,580 (0,231; 1,456). ОШ оказалось меньше единицы — это означает, что риск развития послеабортных осложнений выше во 2-й группе, однако доверительный интервал включает единицу (т.е. его верхняя граница больше 1, а нижняя — меньше 1), что свидетельствует об отсутствии статистически значимой связи между действующим фактором и исходом при уровне значимости p>0,05.

Проблема прерывания неразвивающейся беременности во II триместре до настоящего времени не решена. Основными трудностями данного вмешательства являются инертность миометрия и неподготовленность шейки матки.

В настоящее время существует множество разнообразных способов родовозбуждения при мертвом плоде с не всегда однозначными последствиями для дальнейшего репродуктивного здоровья женщины. В связи с этим поиск наиболее безопасного и эффективного метода индукции прерывания беременности приобретает особую актуальность.

Множественные исследования, посвященные возможности использования осмотического дилататора, подтверждают его эффективность для прерывания беременности во II триместре [25—28]. Однако авторы данных работ исключали из исследования антенатальную гибель плода.

Проведенное исследование оценки эффективности осмотического дилататора в сравнении с ламинариями для прерывания беременности во II триместре доказало, что осмотический дилататор способствует более быстрому выкидышу и уменьшает сроки пребывания пациенток в стационаре [29]. Однако процедура прерывания беременности в опубликованных работах проводилась сразу после осуществления инъекции дигоксина с целью фетоцида. Таким образом, это исключало длительное присутствие в полости матки погибшего плода и соответственно не решало проблему прерывания при спонтанной антенатальной гибели плода.

В нашем исследовании мы впервые использовали осмотический расширитель для дополнительной подготовки шейки матки к индуцированному выкидышу при антенатальной гибели плода на фоне использования медикаментозной схемы прерывания беременности (мефипристон и мизопростол). Применение антигестагенного препарата мефипристона позволяет блокировать прогестероновые рецепторы шейки матки, способствуя ее ускоренному созреванию. При этом осмотический дилататор, воздействуя на ткани шейки, одновременно с расширением цервикального канала, способствует высвобождению эндогенного простагландина вследствие деградации коллагена, что приводит к размягчению шейки матки. Полученные нами данные свидетельствуют от том, что дополнительное интрацервикальное введение осмотического расширителя позволяет сократить время выкидыша при антенатальной гибели плода во II триместре в 2 раза по сравнению с медикаментозным методом. Развитие гематометры в послеабортном периоде связано с высоким процентом развития воспалительного процесса в тканях плодного яйца (78,9%), сопровождающего затрудненное отторжение некротизированных ворсин хориона.

Проведенное нами исследование показало, что в качестве подготовки шейки матки и стимуляции выкидыша при неразвивающейся беременности во II триместре возможно использование осмотического дилататора. Его преимуществами являются достаточное нетравматическое воздействие на шейку матки, предсказуемый эффект, быстрое начало действия, возможность использования и в I, и во II триместрах беременности [17, 25—29].

Таким образом, использование осмотического расширителя для прерывания неразвивающейся беременности во II триместре одновременно с использованием мефипристона и мизопростола позволяет сократить время выкидыша в 1,98 раза, однако не уменьшает (р=0,2501) вероятности наступления в послеабортном периоде таких осложнений, как гематометра, что требует проведения дополнительных мероприятий при антенатальной гибели плода, направленных на профилактику инфекционных осложнений, и позволяет в 100% случаев избежать развития послеабортного эндометрита.

Сведения об авторах

Тирская Ю.И. — д.м.н.; e-mail: yulia.tirslkaya@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-5365-7119;

Баринов С.В. — д.м.н., проф.; e-mail: barinov_omsk@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0357-7097;

Кадцына Т.В. — к.м.н.; e-mail: akusheromsk@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0002-0348-5985;

Шкабарня Л.Л. — заведующая отделением гинекологии; e-mail: akusheromsk@rambler.ru;

Лазарева О.В. — к.м.н.; e-mail: akusheromsk@rambler.ru;

Медянникова И.В. — к.м.н.; e-mail: mediren@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6892-2800

ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

Тирская Ю.И., Баринов С.В., Кадцына Т.В., Шкабарня Л.Л., Лазарева О.В., Медянникова И.В. Возможности прерывания беременности при несостоявшемся выкидыше во II триместре беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(4):-64. https://doi.org/10.17116/rosakush201919041