Задержка роста плода (ЗРП) встречается у 5—17,6% беременных, и этот показатель не имеет тенденции к снижению. Высокая перинатальная заболеваемость при данной патологии может обусловливать инвалидизацию детей. Так, при ЗРП более чем 80% новорожденных страдают гипотрофией, каждый четвертый имеет гипоксически-ишемическое поражение ЦНС различной степени тяжести. Более 6% новорожденных нуждаются в проведении первичных реанимационных мероприятий и каждый пятый — в последующем лечении в специализированных отделениях [1, 2]. В зрелом возрасте у данных пациентов отмечается высокий риск развития сахарного диабета, ожирения, артериальной гипертензии, дислипидемии, ИБС и метаболического синдрома [3—6]. Наивысшей степенью тяжести ЗРП является антенатальная гибель плода [1, 7—9]. Установлено, что при формировании суб- и декомпенсированного состояния плода синдром остается малокурабельным или некурабельным, и в большинстве случаев только родоразрешение позволяет спасти жизнь новорожденного [1, 8]. В настоящее время считается, что своевременная диагностика ЗРП и оптимизация акушерской тактики могут снизить перинатальную смертность и многие постнатальные заболевания.

Несмотря на многочисленные исследования [10], до сих пор нет единого мнения о причинах, вызывающих ЗРП.

Цель исследования — изучение в крови рожениц с ЗРП спектра биологически активных веществ, обеспечивающих условия формирования тканей плода, и установление степени их влияния на развитие ЗРП.

Перед началом исследования было получено информированное согласие пациенток на участие в нем и использование их биопроб. Исследование одобрено локальным этическим комитетом.

Общеклиническое обследование осуществлялось в соответствии с действующим приказом МЗ РФ от 12.11.12 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерства и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

Материалом исследования служила сыворотка крови, взятой в первом периоде родов, в которой определяли содержание холестерина, липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), α-фетопротеина с помощью специальных наборов на биохимическом анализаторе; α-1-микроглобулина, толл-подобного рецептора-4 (TLR-4), рецептора инсулина, люмикана и фактора некроза опухоли α (ФНО-α) иммуноферментным методом, основанным на чувствительном «сэндвич»-анализе.

Для определения уровня α₁-микроглобулина использовали специальные наборы. Толл-подобный рецептор-4 в сыворотке крови рожениц определяли твердофазным иммуноферментным анализом типа «сэндвич» с помощью специальных наборов. Пробоподготовку, построение калибровочной кривой, исходя из стандартов к набору (20,10, 5, 2,5 и 1,25 нг/мл), проводили согласно инструкции к набору. Определение рецепторов инсулина осуществляли наборами. Для определения люмикана также использовали специальные наборы. Определение уровня ФНО-α проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа. Количественную оценку всех изучаемых соединений проводили наборами на многофункциональном программируемом счетчике для иммунологических исследований с компьютером и программным обеспечением, иммуноферментном анализаторе, автоматическом анализаторе.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью лицензионного пакета программ Statistica (версия 5.1.). Для оценки статистической значимости различий между средними (М) сравниваемых групп использовали критерий Стьюдента (t-критерий). Достоверными считались различия при р<0,05.

Большинство пациенток обеих групп находились в возрастном диапазоне 26—30 лет: 45% — в основной группе, 48% — в группе сравнения. В 1-й группе пациенток с ЗРП выявлено нарушение менструальной функции: в 90% наблюдений отмечены болезненные менструации и олигоменорея. Принципиальных различий в становлении менструальной функции в обеих группах не обнаружено. При этом установлено, что экстрагенитальная патология представлена всеми нозологическими формами, но в большей степени — заболеваниями верхних дыхательных путей. Наиболее часто у данных пациенток (78,9%) были обнаружены заболевания мочевыделительной системы. Инфекционный статус беременных 1-й группы свидетельствовал о том, что дисбиоз цервикального канала встречался в 5 раз чаще (у 10 женщин), чем у пациенток группы сравнения, кольпит — у 3 (6,4%) женщин и эндоцервицит — у 6 (12,8%) женщин. Течение беременности у пациенток основной группы часто характеризовалось наличием угрозы ее прерывания — у 29 (61,7%) женщин. Кроме того, имелась фетоплацентарная недостаточность (ФПН) у 33 (70,2%) женщин, а у пациенток группы сравнения — только в 2 (4%) наблюдениях. Что касается осложнений в процессе беременности и родов, то наиболее часто у пациенток 1-й группы наблюдалось преждевременное излитие околоплодных вод — у 19 (40,4%). Дистресс плода отмечен у 9 (19,2%) беременных. Аномалия родовой деятельности и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты диагностированы у 33 (70,2%) и 4 (8,5%) пациенток 1-й группы соответственно. Родоразрешение путем кесарева сечения осуществлялось в 4 раза чаще, чем у пациенток группы сравнения, и составило 36 (76,6%) пациенток. Вмешательство в виде ручного обследования стенок полости матки наблюдалось у 9 (19,2%) беременных. Родоразрешение per vias naturalis проведено только у 11 (23,4%) пациенток. Показаниями к оперативному родоразрешению послужили такие осложнения, как острый дистресс плода, преждевременная отслойка плаценты, декомпенсация ФПН, рубец на матке, причем дистресс плода имелся у 9 (19,2%) беременных.

В послеродовом и послеоперационном периодах у пациенток отсутствовали гнойно-септические осложнения.

Полученные результаты исследования, касающиеся определения биологически активных веществ в крови беременных при задержке роста плода и в группе сравнения, представлены в таблице.

Так, содержание холестерина в сыворотке крови пациенток при задержке роста плода (основная группа) было снижено в 1,46 раза (р<0,05), в то время как уровень холестерина ЛПВП (ХС ЛПВП) у этих пациенток соответствовал данным у женщин группы сравнения (р>0,05), а холестерин ЛПНП был снижен в 1,28 раза (р<0,05). Важно отметить, что ЛПНП — холестеринпереносящие метаболиты — синтезируются в печени матери, а холестеринпереносящий белок α-фетопротеин — в печени плода. В связи с изложенным особого внимания заслуживает изменение функции печени матери, чем, по-видимому, и обусловлен низкий уровень ХС ЛПНП. Что касается α-фетопротеина, то его концентрация в крови беременных с гипотрофией плода при своевременных родах была достоверно ниже, чем в группе сравнения, — в 1,27 раза (р<0,05).

Особого внимания заслуживает уровень рецептора инсулина в сыворотке крови рожениц с ЗРП: она была в 1,6 раза (р<0,05) выше, чем в контрольной группе. Можно полагать, что данная метаболическая ситуация — один из факторов, поддерживающих энергетический обмен плода за счет регулирования метаболизма глюкозы.

Другие биоактивные вещества — составные элементы соединительной ткани — при ЗРП имели различную тенденцию к изменениям. Уровень α₁-микроглобулина в крови был выше в 1,9 раза, чем в группе сравнения (р<0,05), в то время как содержание люмикана превышало эти величины в 1,29 раза (р<0,05). При этом Tlr-4 в крови не был обнаружен, а уровень ФНО-α соответствовал таковому у беременных группы сравнения (р>0,05). Выявленные изменения в сыворотке крови, касающиеся снижения уровня ХС ЛПНП и свободного холестерина, по-видимому, следует считать основным фактором патогенеза нарушения продукции холестеринпереносящих молекул и молекул белка, входящих в состав липопротеинов (ХС ЛПНП и ХС ЛПВП), которые участвуют в пассивном поглощении клетками насыщенных и ненасыщенных жирных кислот и в то же время формируют рецепторное поглощение клетками жирных кислот. При этом доказано, что снижение уровня ХС ЛПНП повышает проницаемость жидкости через анулярные фосфолипиды плазматической мембраны клеток, изменяя в ней функцию интегральных белков [11]. Обращает на себя внимание низкий уровень α-фетопротеина. Установлено, что α-фетопротеин синтезируется в желточном мешке, после нивелирования которого он синтезируется в печени и кишечнике плода. В кровь матери α-фетопротеин попадает через плаценту и осуществляет транспорт холестерина и необходимых компонентов клетки для роста и развития плода.

Другой механизм поступления холестерина для роста плода заключается в транспорте его ХС ЛПНП. Последние синтезируются в печени матери. Полученные данные свидетельствуют о резком падении уровней как α-фетопротеина, так и ХС ЛПНП в сыворотке крови матери при ЗРП. Данная метаболическая ситуация не позволяет поддерживать необходимые условия формирования тканей развивающегося плода, обусловливая его гипотрофию [12—14]. В то же время у женщин с ЗРП обнаружено соответствие содержания ХС ЛПВП этому показателю группы сравнения (функция данных липопротеинов заключается в переносе различных компонентов оболочек, что способствует в какой-то мере росту плода).

Несомненный интерес представляет нарушение продукции биоактивных веществ, характерных для соединительной ткани. Прежде всего это касается α₁-микроглобулина. Его содержание в сыворотке крови было достоверно выше — в 1,9 раза (р<0,05) — по сравнению с таковым у беременных группы сравнения, как и люмикана — выше в 1,29 раза (р<0,05). Известно, что основные компоненты соединительной ткани — это коллагеновые волокна и ремодулирующие ферменты. Действие люмикана в коллагене заключается в ограничении диаметра волокон. Существенно, что кератинсульфатный протеогликан люмикан в случае снижения его уровня в соединительной ткани уменьшает ее плотность [15]. В нашем исследовании содержание люмикана в сыворотке крови беременных с ЗРП было выше, чем у женщин группы сравнения. В связи с этим люмикан оказывал отрицательное влияние на структуру соединительной ткани плода (организм человека более чем на 50% состоит из соединительной ткани), изменяя ее, и в том числе ткани плода.

В этих условиях обнаружены изменения в содержании изученных рецепторов. Так, активность рецепторов инсулина при задержке роста плода достигала увеличения в 1,6 раза (р<0,05), а Tlr-4 не был обнаружен, как и у женщин группы сравнения. При этом уровень провоспалительного цитокина ФНО-α в сыворотке крови женщин соответствовал данным пациенток группы сравнения.

Обобщая полученные результаты исследования сыворотки крови (системный уровень), можно заключить, что модификация продукции биоактивных веществ при ЗРП, которая находит отражение в разнонаправленных их изменениях, может иметь негативные последствия. Выявлено снижение содержания в сыворотке крови рожениц с ЗРП общего холестерина, ХС ЛПНП, α-фетопротеина и соответствие показателей ХС ЛПВП и ФНО-α таковым у пациенток группы сравнения. При этом уровень рецепторов инсулина и α₁-микроглобулина оказался выше, чем в группе сравнения.

Необходимо отметить, что выявленные изменения касаются прежде всего холестерина как одного из факторов «стратегии выживания» плода [16, 17]. Известно, что холестерин — основа клеточных мембран. Именно на холестериновом «каркасе» держатся все остальные их компоненты. Он совершенно необходим для деления клеток в качестве строительного материала. Особенно важен холестерин для растущего организма, когда идет интенсивное деление клеток. Синтез холестерина обусловлен генетически, без него организм не мог бы существовать, расти и развиваться [11]. Поддержанию оптимального уровня последнего при беременности способствует существование различных путей пополнения его фонда. Прежде всего это кровь матери, а также транспорт из плаценты, который осуществляет α-фетопротеин (АФП) [13, 18]. Можно утверждать, что в условиях ЗРП нарушен транспорт холестерина как из крови матери, так и из плаценты. Наряду с этим аналогичные показатели в крови ФНО-α и Tlr-4 у пациенток наблюдаемых групп могут говорить об отсутствии воспалительного процесса на системном уровне и о метаболическом характере выявленных изменений.

Проведенное исследование дает четкое представление о наличии у женщин с ЗРП нарушения продукции биоактивных веществ, участвующих в процессе роста плода. Прежде всего это снижение содержания ХПНП, свободного холестерина и α-фетопротеина, возникновение метаболической ситуации, которая не позволяет поддерживать необходимые условия формирования тканей развивающегося плода.

Установленные изменения предикторов роста плода дают основание для дальнейшего исследования сроков изменения их продукции в процессе гестации.

Сведения об авторах

Друккер Н.А. — д.б.н., доцент; e-mail: n.drukker@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-1605-6354;

Авруцкая В.В. — д.м.н., акушерско-гинекологический отдел, гл.н.с.; e-mail: v.avrutskaya@rniiap.ru; https://orcid.org/0000-0001-6399-5007;

Селютина С.Н. — к.б.н.; e-mail: edu.center@rniiap.ru; https://orcid.org/0000-0003-2049-5592;

Шкотова Е.О. — м.н.с.; e-mail: vytamynka@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-6733-2921;

Дурницына О.А. — м.н.с.; e-mail: doa.ozz@ya.ru; https://orcid.org/0000-0002-7903-8065;

Ларичкин А.В. — м.н.с.; e-mail: himic2003@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1207-0554

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Друккер Н.А., Авруцкая В.В., Селютина С.Н., Шкотова Е.О., Дурницына О.А., Ларичкин А.В. Биохимические факторы задержки роста плода. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(6):-15. https://doi.org/10.17116/rosakush201919061