Опущение и выпадение внутренних половых органов (ОВВПО) входит в число наиболее распространенных в мире заболеваний женских половых органов. В последнее время данная проблема стала особенно актуальной в связи с «омоложением» и увеличением количества пациенток репродуктивного возраста [1—3]. ОВВПО характеризуется наличием нарушения положения матки или стенок влагалища и проявляется смещением половых органов до входа во влагалище и/или выпадением их за его пределы [4, 5]. Один из многочисленных вариантов ОВВПО — опущение шейки матки (ШМ), или так называемая элонгация шейки матки (ЭШМ). Являясь малосимптомным состоянием, она способна снижать качество жизни женщины, вызывать дискомфорт, чувство инородного тела в области промежности, делать невозможной половую жизнь и вызывать психологическую травму [6—8].

Цель исследования — анализ исследований, посвященных изучению основных факторов риска (ФР) развития опущения и выпадения внутренних половых органов.

Согласно отечественным и зарубежным данным, частота ОВВПО составляет от 14,2 до 38,9% среди гинекологических заболеваний, при этом у 30% больных диагноз устанавливается в возрасте 28—45 лет, что свидетельствует об «омоложении» данной патологии [9—11]. Однако определить истинную частоту ОВВПО и тем более изолированного опущения ШМ не всегда представляется возможным ввиду отсутствия симптомов и этих показателей в отчетах о деятельности акушерско-гинекологической службы [6].

Данные о частоте ЭШМ весьма разноречивы; считается, что изолированный вариант диагностируют не более чем в 1,7—3,5% наблюдений [12, 13]. Одни авторы отмечают, что опущение ШМ — наиболее раннее проявление ОВВПО, но бессимптомное ее течение способствует запоздалой клинической диагностике. Другие [14—16] отмечают, что III степень удлинения ШМ служит предпосылкой для развития более тяжелых форм ОВВПО.

Поэтому выделить один ведущий ФР, способствующий развитию ОВВПО и ЭШМ, невозможно, что свидетельствует о полиэтиологической и многофакторной природе данного заболевания [17, 18]. ШМ — сложный по строению и функции иммунокомпетентный орган, морфология ее на 85% представлена соединительной тканью (СТ), формирующей структурные элементы [14]. Находящийся в структуре ШМ тонкий мышечный слой состоит из трех слоев гладкомышечных волокон с незначительной примесью волокнистых соединительных и эластических волокон [12, 19, 20]. Наружный и внутренний слои имеют продольно расположенные волокна, а средний слой состоит из циркулярных волокон с большим количеством венозных сосудов. При разрывах шейки в родах нарушается в основном тонкий циркулярный слой мышц и начинают функционировать только продольные мышцы, таким образом, нарушается вся сложная архитектоника шейки матки [12]. Повреждение Ш.М. в родах приводит к нарушению иннервации, рецепции и кровоснабжения органа, что ведет в дальнейшем к патологической регенерации [4, 7]. Считается, что нормальная анатомия ШМ в основном нарушается при родах через естественные родовые пути, и, по данным многочисленных публикаций, частота разрывов составляет от 6 до 30% [1]. К ФР разрывов ШМ относятся как непосредственные факторы, вызывающие механическое повреждение (амниотомия, крупный плод, диатермокоагуляция, аномалии родовой деятельности), так и связанные с экстрагенитальной и акушерской патологией (преэклампсия, гинекологические заболевания воспалительного генеза, возраст старше 30 лет, малоподвижный образ жизни и др. [21]. Акушерская травма ШМ наблюдается в основном у первородящих женщин с частотой от 17 до 28% [22], увеличивают ее количество в 2 раза и более роды у женщин старшей возрастной группы [16]. Росту травм ШМ способствует индукция родов, которая достигает 25% среди срочных родов (в экономически развитых странах) и не более 5% в развивающихся странах, в том числе в Российской Федерации [24—26]. В РФ основной проблемой, способствующей травме ШМ, в настоящее время является прерывание беременности (хирургическим путем), которое достигает 10% в сроки 9 нед и 5% во II триместре (13—22 нед) беременности [26]. Это связано с недостаточным расширением/раскрытием ШМ при хирургическом аборте, приводящим к разрыву ШМ в 1% наблюдений [28], и ростом количества преждевременных родов на 25% при каждой последующей беременности в дальнейшем, особенно если при аборте проводилось расширение ШМ более 10 мм и не использовались средства для ее подготовки [26]. Кроме того, увеличивают количество травм и осложнений несовершенство оперативной техники, нарушение кровоснабжения и иннервации в «рубцово-измененных» тканях, наличие патогенной микрофлоры и воспалительных заболеваний влагалища, приводящих к вторичному заживлению раны (9—28%) [27—29]. В последующем в ШМ формируется посттравматическая деформация, которая служит резервуаром для длительной персистенции вируса папилломы человека и развития злокачественных заболеваний [30].

О ФР, способствующих опущению и выпадению внутренних половых органов, в том числе ШМ, в настоящее время мало сведений. По мнению одних ученых, существующие ФР целесообразнее разделить на факторы травматической и нетравматической этиологии [21]. Другие предлагают разделить ФР для удобства на модифицируемые (МФР) и немодифицируемые (НМФР) [22, 23]. Если на МФР можно оказать влияние изменением образа жизни, то к НМФР относятся ФР, на которые невозможно оказать воздействие (возраст, расовая и этническая принадлежность, генетическая предрасположенность) [25, 26]. При этом учет МФР позволяет выделить группы пациенток высокого риска развития ОВВПО и ЭШМ, и в данной группе возможно проведение профилактических мероприятий, восстановительной терапии и реабилитации существующих факторов, что дает возможность отсрочить или даже предотвратить развитие ОВВПО в дальнейшем [25, 26, 31].

Сторонники МФР считают, что основным ФР развития ОВВПО и ЭШМ являются травматические повреждения тазового дна [27, 28], запускающие каскад повреждений в мышцах и СТ Ш.М. Данная теория и практика принесли определенные сдвиги в разработке новых методов диагностики, улучшили результаты оперативного лечения. Однако даже полный учет всех этих факторов не всегда раскрывал истинные причины ОВВПО; кроме того, были неудачи хирургического лечения и высокая частота рецидивов. Поэтому, несмотря на подробное изучение механизмов развития ОВВПО, причина половины из них осталась неизвестной. Прогресс был достигнут только после изучения наследственных и открытия генетических форм ОВВПО и роли СТ в патогенезе осложнений, что привело к изучению нетравматических ФР [28, 29].

К нетравматическим ФР, или НМФР, относятся нарушения, связанные с различным состоянием СТ в организме: гипоэстрогенные состояния, менопауза, дисплазия соединительной ткани (ДСТ), наследственная и генетическая предрасположенность [31—33]. ДСТ представляет собой генетически детерминированную гетерогенную патологию и способна формировать врожденные нарушения метаболизма компонентов СТ-коллагена, фибронектина и др. [12, 32]. При этом ДСТ принято рассматривать как состояние, при котором происходит наследственно обусловленное снижение прочности СТ под воздействием различных неблагоприятных факторов (врожденных или приобретенных) [33, 34]. В последние годы появляется все больше сообщений о неблагоприятном влиянии хронических соматических заболеваний и ФР, связанных с образом жизни, на состояние мышечного и связочного аппарата органов малого таза. Доля МФР, относящихся к образу жизни, составляет более 50% (питание, физическая активность, стрессоустойчивость, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, наркомания)); повреждая структуры СТ, они способны оказывать свое неблагоприятное воздействие на органы и системы организма [21].

В многочисленных публикациях предложены самые разные классификации для оценки формы, клинических проявлений, морфологии, иммуногистохимии СТ при различной патологии, но выявить один или несколько генетических ФР, или так называемый «золотой стандарт», в настоящее время не представляется возможным. Спорным является и сам процесс опущения и выпадения Ш.М. Так, если при ЭШМ, связанной с ДСТ, чаще всего происходит компенсаторное разрастание СТ, приводящее к гипертрофии, и только затем опущение ШМ, то при травме ОВВПО происходит за счет разрушения связочного аппарата тазовой диафрагмы. Вследствие этого ШМ попросту выталкивается за половую щель, происходит так называемый апикальный пролапс, хотя вполне вероятно, что оба эти процесса могут существовать сочетанно [28].

По мнению отдельных ученых [17], наличие фенотипических признаков ДСТ служит основным фактором развития ОВВПО и ЭШМ и проявляется в 89—90% случаев. В исследованиях других авторов [35] проявления ДСТ определялись только в 12% случаев у нерожавших женщин в виде дефектов ректовагинальной перегородки; при этом истинная частота ОВВПО не превышала 2—3%. Проведенные исследования [23] выявили частоту ОВВПО у нерожавших женщин всего в 0,055% случаев, при этом не выявлено ни одного изолированного случая ЭШМ, хотя количество сочетанных проявлений ДСТ составило 9,4 на одну пациентку. В литературе имеются единичные описания случаев ОВВПО у нерожавших женщин; вероятно, это связано с очень малым числом проспективных рандомизированных исследований по проблеме профилактики и лечения пациенток с ЭШМ, неоднородностью клинической картины заболевания или разными подходами к диагностике [22, 36]. Поэтому пациенток молодого возраста с отягощенным семейным анамнезом, а также с ранними клиническими проявлениями ОВВПО и ЭШМ крайне важно обследовать для выявления генетических форм пролапса гениталий [15]. Это позволит определить дальнейший прогноз, выбрать правильную тактику комплексного лечения (консервативный/оперативный), определить длительность и улучшить результаты лечения. Несмотря на большой интерес к проблеме лечения, общепринятые международные стандарты по ведению пациенток с ОВВПО и ЭШМ с различной клинической картиной отсутствуют. Этим объясняются существующие разногласия. Необходимо объединить усилия специалистов по сохранению структур мышечной и соединительной ткани, коллагеновых структур, выработав единые стандартизированные подходы.

В последнее время появились работы, указывающие на связь возникновения ЭШМ с экстрагенитальными заболеваниями. Возникающая при этом коллагенопатия также часто приводит к морфофункциональной неполноценности ШМ и в последующем к нарушению ее архитектоники и топографии [16, 28]. Неясными остаются механизмы развития ЭШМ у пациенток, страдающих истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН), при которой происходит до 40% очень ранних преждевременных родов, но исследований, указывающих на прямую и косвенную взаимосвязь ОВВПО, ЭШМ и ИЦН, в изученной нами литературе не выявлено, что требует более детального изучения данной проблемы [13]. На состояние ШМ определенную роль оказывают функциональные расстройства и связанные с ними состояния при естественной и хирургической менопаузе. Считается, что недостаточное количество половых гормонов способно вызвать ОВВПО, так как в ткани промежности имеется большое количество рецепторов к эстрогенам и прогестерону; но прямых данных, свидетельствующих о непосредственном влиянии менопаузы на развитие ОВВПО и ЭШМ, в изученной литературе не найдено [20].

Диагностика ЭШМ в настоящее время не представляет трудностей, хотя унифицированной международной классификации в мире не существует. Сбор анамнеза, проведение бимануального влагалищного исследования, цервикометрия, выполнение нагрузочных проб позволяют лечащему врачу получить нужную информацию о состоянии ШМ [9]. В течение 1-го года после появления первых симптомов к врачу за медицинской помощью обращаются лишь 4,7% пациенток с проблемами, связанными с ОВВПО, более 50% — через 6—10 лет, а у 9,1% пациенток длительность заболевания превышает 20 лет [29, 30].

Визуальный осмотр при помощи зеркал дает возможность оценить длину ШМ. В норме она имеет длину 3,0±0,5 см, но во время беременности она может удлиняться до 4,0 см. ЭШМ принято считать те наблюдения, когда ее размеры вне беременности составляют более 3,5 см [5]. Лишь в одной работе проводится оценка опущения и выпадения ШМ с учетом увеличения ее размеров, при этом различают три степени удлинения ШМ: I степень — удлинение ШМ до 5 см; II степень — удлинение до 7,5—8 см; III степень — более 8 см [37]. I степень обычно протекает бессимптомно, и пациентки редко обращаются к врачу [18]. В дальнейшем длительное, медленное течение под неблагоприятным воздействием МФР приводит к разнонаправленному действию сил, вызывает удлинение ШМ и вынуждает пациентку обратиться к врачу чаще всего с II или III степенью ЭШМ [19].

В настоящее время принято различать три варианта элонгации: изолированное опущение ШМ, элонгация шейки и опущение влагалища, элонгация шейки и выпадение матки. Длительное опущение и выпадение ШМ способны приводить к рубцовой деформации, гипертрофии и быть причиной развития различных патологических состояний (декубитальных язв, кольпитов, эндоцервицитов с длительным рецидивирующим течением и фоновых заболеваний), являясь ФР развития рака шейки матки [7, 21, 30, 35].

Универсальной и стандартизированной классификацией, позволяющей оценить степень опущения и выпадения ШМ, является усовершенствованная классификация РОР-Q. Однако практикующие врачи в 60% случаев ею не пользуются, считая, что это требует слишком много времени (24%), это слишком сложно (18%), используют другие классификации (16%), другие причины (2%) [38, 39]. Все это свидетельствует о низкой эффективности существующих клинических классификаций, не позволяющих создать единый алгоритм исследования, описать степень ЭШМ, что приводит к недооценке ранних симптомов опущения и выпадения ШМ, особенно у женщин в раннем послеродовом периоде.

Наиболее информативным и объективным методом исследования ШМ является ультразвуковое исследование (УЗИ), особенно трансвагинальное. Оно позволяет оценить анатомию, форму, размеры, внутреннюю структуру, наличие объемных образований (их границы, размеры, содержимое). В норме на эхограммах ШМ определяется как мягкотканное образование цилиндрической формы диаметром 30 мм, с четкими, ровными контурами, длиной от 20 до 40 мм. УЗИ дает возможность оценить не только структуру, но и функциональную активность органа на основании изучения интенсивности кровоснабжения ШМ, провести цветовое картирование кровотока в строме ШМ, определить характеристики кривых скоростей кровотока в конкретных сосудах. Магнитно-резонансная томография также позволяет получать трехмерные изображения, отражающие реальную анатомию органов малого таза, оценить состояние мышечно-связочного аппарата тазового дна, степень атрофии и повреждения мышц-леваторов [38, 39].

Таким образом, несмотря на существующие методы диагностики, вопросы оценки роли влияния рассмотренных факторов риска в развитии ОВВПО и элонгации шейки матки остаются малоизученной проблемой. Для разработки научно обоснованной тактики ведения пациенток с ОВВПО и ЭШМ необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные исследования, требующие усилий специалистов различных специальностей, занимающихся изучением проблемы тазового дна.

Сведения об авторах

Зиганшин А.М. — к.м.н., е-mail: zigaidar@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-5474-1080;

Нуртдинова И.Г. — клинический ординатор; e-mail: n-irish@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2910-3495;

Кулавский В.А. — д.м.н., проф.; e-mail: v.a.kulavsky@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5438-6533

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Зиганшин А.М., Нуртдинова И.Г., Кулавский В.А. Факторы риска опущения и выпадения внутренних половых органов, элонгации шейки матки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(6):-36. https://doi.org/10.17116/rosakush201919061