В структуре причин перинатальной смертности в РФ родовая травма занимает пятое место (8%) [1]. Особое отношение к проблеме объясняется тем, что частота этой патологии остается высокой — 1,8—3% всех родов. В структуре перинатальной смертности на долю родовой травмы приходится 10—12% [2, 3]. Огромное значение, по мнению Г.М. Савельевой [1—3], в перинатальных исходах имеет интранатальная охрана плода. В настоящее время во всем мире отмечается «агрессивность» при ведении родов, выражающаяся в увеличении частоты кесарева сечения и отсутствии разумного акушерского терпения при развитии некоторых осложнений, нередко — в необоснованно раннем вскрытии плодного пузыря [1, 2, 4]. Актуальность родового травматизма определяется высокой летальностью и заболеваемостью новорожденных. В структуре родовой травмы наиболее значима травма головного мозга плода. Родовая травма головного мозга плода — повреждение головного мозга, вызванное механическим фактором, при воздействии которого происходят нарушения компенсаторных и приспособительных ресурсов плода в родах, в последующем это приводит к дисфункции и дезадаптации организма ребенка. Ее морфологическим субстратом являются переломы костей черепа, разрывы мозжечкового намета, серповидного отростка, вен, синусов, размозжения, сдавления и вклинения мозга, а также различные нарушения мозгового кровообращения (венозный застой, отек мозга, кровоизлияния, инфаркты и др.) [5, 6]. Отмечено, что неблагоприятное воздействие родового процесса на головку плода с поражением головного мозга возможно даже при физиологических родах. Одной из самых важных причин возникновения гипоксически-ишемических поражений мозга при родовой травме головного мозга плода является патологическая конфигурация головки. В большинстве случаев головка осуществляет формирование родового канала и принимает на себя максимальную нагрузку, влияющую на степень конфигурации. Способность головки плода к деформации в ходе родов обусловлена наличием у нее двух свойств, абсолютно не характерных для головы взрослого, а именно упругости и эластичности [7]. Сдавлению головки плода в родах способствуют следующие факторы: ригидность родовых путей, клиническое и анатомическое несоответствие головки плода и размеров таза матери, переношенная беременность, аномалия родовой деятельности, макросомия плода. Все родовые травмы головного мозга плода — это результат неконтролируемых патологических конфигураций и сдавлений головки плода [7, 8]. Ригидность мягких тканей родовых путей создает препятствия продвижению головки плода. Наиболее мощным фактором, оказывающим значительное давление на предлежащую часть плода, являются матка и ее сократительная способность, особенно во время потуг во втором периоде родов. Это механическое воздействие обеспечивает конфигурацию головки, при которой уменьшаются фронтоокципитальный и битемпоральный размеры головки, увеличивается вертикальный размер головки, уменьшается большой родничок, расширяются височные швы, находятся в натяжении серповидный отросток и мозжечковый намет [9—11]. Переднезадний диаметр головки уменьшается при затылочном и тазовом предлежаниях, но увеличивается при лобном и лицевом вставлении. Когда действие внешних сил превышает компенсаторные возможности головки, т. е. ее конфигурация становится патологической (чрезмерной), возникают различные повреждения [4, 7, 12].

Существуют пределы смещаемости костей в области швов, есть пределы способности костей менять свою форму. Конфигурация обеспечивает приспособление размеров и формы головки к действующим на нее силам при прохождении по родовому каналу матери. Конфигурация может быть патологической, когда она чрезмерная, быстрая и несимметричная. Степень конфигурации констатируют по определению количества швов с наличием захождений костей: 1-я степень — захождение костей по одному из швов, 2-я — захождение костей в пределах 2—3 швов, 3-я степень — захождение по 4—5 швам [13]. От степени конфигурации головки зависит частота ишемических поражений головного мозга. Чрезмерная конфигурация (3-я степень) у доношенных детей ведет к сдавлению головного мозга и его гипоксическому повреждению вследствие нарушения венозного оттока и ишемии [14—16]. При сдавлении головного мозга содержание кислорода в крупных сосудах плода и пуповине может оставаться в пределах нормы, но в ткани головного мозга резко снижается. Сдавление ведет к ишемии и гипоксии ткани мозга, что клинически проявляется признаками асфиксии плода. Сдавление мозга приводит к нарушению венозного оттока по синусам и венам, повышению внутричерепного давления. Переднезаднее сдавление черепа в родах сопровождается снижением кровотока вплоть до полной остановки и изменением сердечной деятельности плода. Сдавление мозга сопровождается целым комплексом геморрагических и ишемических поражений центральной нервной системы. Следовательно, интранатальная гипоксия может быть связана именно со сдавлением головного мозга, а не с нарушениями маточно-плацентарного и пуповинного кровообращения [17].

Таким образом, следует отметить, что признаки сдавления мозга служат проявлениями родовой травмы головного мозга плода. Сдавление головного мозга и избыточная конфигурация головки плода в родах — одна из причин гипоксически-ишемической энцефалопатии. Назрела необходимость с новых позиций пересмотреть влияние родового акта и отдельных его осложнений на состояние плода, а также разработать диагностические методы оценки состояния плода в родах для их использования в прогностических целях.

Цель исследования — разработать сонографический критерий для прогнозирования и профилактики интранатальных гипоксически-ишемических повреждений головного мозга плода, что позволит снизить перинатальную заболеваемость и смертность, связанную с родовым травматизмом.

В исследование были включены 30 беременных, из них 10 — в сроке 38—39 нед, 10 — в сроке 39—40 нед беременности и 10 — в сроке 40—41 нед. Критериями включения являлись возраст женщин от 20 до 40 лет, нормальные размеры костного таза матери, физиологическое течение гестационного периода, нормальный менструальный цикл, отсутствие гормональных нарушений, масса плода от 3000 до 3900 г. Критериями исключения были макросомия плода; многоплодная беременность; переношенная беременность; тяжелая экстрагенитальная патология. У всех беременных получено информированное добровольное письменное согласие на участие в исследовании. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом.

Для выявления сонографического критерия прогнозирования и профилактики родового травматизма плода при доношенной беременности у плодов пациенток обследуемой группы проводилось ультразвуковое линейное измерение расстояния от конвекситальной^​*​ поверхности коры головного мозга до внутренней поверхности теменной кости в парасагиттальной плоскости теменной области трансвагинальным датчиком C8−4V аппарата Philips HD11 XE как в анте-, так и в интранатальном периоде.

Статистический анализ результатов исследования проведен с помощью программ многомерного анализа Biostat для PS Pentium IBM. Вычислялись основные статистические показатели — M±m (где М — средняя величина параметра, m — стандартная ошибка средней величины). Оценка достоверности различия средних величин определялась по критерию Стьюдента.

Средний возраст включенных в исследование женщин составил 30,5±0,07 года. У 100% пациенток беременность наступила спонтанно, гестационный период имел физиологическое течение. У 12 (40%) пациенток настоящая беременность была первой, 18 (60%) пациенток были повторнобеременными. Всем пациенткам проведены ультразвуковое исследование, при котором определялись срок гестации, фетометрические параметры, а также допплерометрическое исследование маточно-плацентарного кровотока.

При увеличении срока беременности, размеров и массы плода риск родовой травмы, связанный с возможностью чрезмерной (патологическая) конфигурации головки, возрастает. Отмечено, чем выше конфигурабельность (пластичность) головки, тем больше резерв компенсации и тем менее вероятно возникновение родовых повреждений. Физиологическая конфигурабельность головки определяется эластичностью костей, а не их прочностью [18]. Во время продвижения через родовой канал головка плода начинает подвергаться конфигурации уже на уровне плоскости входа в малый таз, кости свода черепа смещаются [19].

Выявлен ряд закономерных моментов в родах при головном предлежании: теменные кости заходят на затылочную; при асинклитическом вставлении головки плода предлежащая теменная кость заходит на противоположную. Перечисленное компенсирует действие изгоняющих сил на головку и позвоночник плода в родах, только превышение физиологического порога их прочности приводит к травме [13, 20]. Конфигурабельность головки плода зависит от состояния швов и родничков, растяжимости мягких тканей черепа, прочности костей, гестационного возраста и индивидуальных особенностей ее структур. Чем шире швы и чем мягче кости, тем выше конфигурабельность. За счет данного свойства головка после родов подвергается обратным изменениям — реконфигурируется. Травма черепа чаще касается теменных и лобных костей, реже костей основания черепа или лицевого скелета, в которых бывают видны трещины, переломы, вдавления, отрывы [13, 21].

С учетом изменения конфигурабельности головки плода, за счет увеличения массы головного мозга и уменьшения свободного пространства в полости черепа при доношенной беременности, ведущих к высокой вероятности сдавления головного мозга интранатально при чрезмерной патологической конфигурации головки плода, с диагностической целью проведено измерение толщины лобных и теменной костей плода. Определена толщина теменной кости плода у 30 беременных: в сроке гестации 38—39 нед толщина соответствовала 3,40±0,03 мм; в сроке гестации 39—40 нед — 4,20±0,05 мм; в сроке гестации 40—41 нед — 4,80±0,03 мм (табл. 1).

Толщина лобной кости плода у беременных в сроке гестации 38—39 нед соответствовала 2,80±0,07 мм; в сроке гестации 39—40 нед — 3,20±0,02 мм; в сроке гестации 40—41 нед — 3,80±0,04 мм (см. табл. 1).

Отмечено достоверное увеличение толщины теменной кости в зависимости от срока гестации. Так, при доношенной беременности в диапазоне срока гестации от 38 до 41 нед толщина теменной кости плода увеличилась от 3,40±0,03 до 4,80±0,03 мм (p≤0,0001); толщина лобной кости плода также достоверно возрастала соответственно увеличению срока доношенной беременности от 2,80±0,07 до 3,80±0,04 мм (p≤0,0006) (рис. 1).

Достоверные различия при исследовании прослеживались между толщиной теменной и лобной костей в трех обследуемых группах в зависимости от срока гестации: 2,80±0,07 мм против 3,40±0,03 мм в сроке гестации 38—39 нед (p≤0,0001); 3,20±0,02 мм против 4,20±0,05 мм в сроке беременности 39—40 нед (p≤0,0001); 3,80±0,04 мм против 4,80±0,03 мм в сроке 40—41 нед беременности (p≤0,0001). Снижение эластичности лобной и теменной костей за счет увеличения толщины способствует повышению их конфигурабельности.

При физиологических родах в периоде изгнания смещение костей без нарушения их целостности допускает уменьшение диаметра мозговой части черепа как минимум на 10%.

На свод черепа плода одновременно действуют сдавливающие силы в диагональной, фронтальной и сагиттальной плоскостях. При синклитическом вставлении преобладает фронтальное сдавление, тогда как при асинклитическом вставлении — диагональное [22]. Преобладающее давление предлежащей части головки плода определяет ее проводная точка. При синклитизме она локализуется в проекции малого родничка головки, при асинклитизме — в проекции одного из теменных бугров. В родах под воздействием изгоняющих сил череп плода уменьшается в диагональном и прямом размерах. При нормальных размерах таза головка плода без затруднений проходит широкую часть полости малого таза с уже начинающимся формированием родовой конфигурации. Циркулярное давление на кости свода черепа плода происходит на уровне лобных и теменных бугров с наибольшим давлением в проводной точке [4, 7, 22].

Сжатие неравномерно, происходит только в диагональной, фронтальной и сагиттальной плоскостях на уровне лобных и теменных бугров с преобладанием давления по оси проводной точки, при свободных от давления сверху вниз лобной и теменной частях свода черепа. Головка значительно увеличивается в вертикальном направлении, уменьшаясь в остальных размерах. Соответственно швам черепа и натянутой твердой мозговой оболочке при полном заполнении смещенными костями резервных пространств происходит сдавление головного мозга между костями свода и основания черепа [23, 24]. Следует учесть, что от степени конфигурации головки зависит тот минимальный размер, с которым головка плода продвигается по родовому каналу матери, при котором ткань головного мозга плода не страдает, соответственно в процессе родового акта не развивается гипоксически-ишемическое поражение головного мозга.

Произведено измерение в парасагиттальной плоскости расстояния от конвекситальной поверхности коры головного мозга до лобной и теменной костей. При исследовании выявлено, что расстояние от конвекситальной поверхности коры головного мозга до внутренней поверхности теменной кости имеет меньшее значение по сравнению с расстоянием до внутренней поверхности лобной кости (табл. 2).

Расстояние от конвекситальной поверхности головного мозга плода до теменной кости достоверно уменьшалось в сроки гестации от 38-й до 41-й недели — от 3,58±0,05 до 1,83±0,05 мм (p≤0,0001); расстояние от конвекситальной поверхности головного мозга до лобной кости плода также изменялось при увеличении срока беременности — от 4,30±0,06 до 3,40±0,08 мм (p=0,0001). Достоверные различия (p<0,0001) были получены в зависимости от срока гестации между расстоянием от конвекситальной поверхности головного мозга до лобной кости и этим показателем до теменной кости плода (см. табл. 2).

Следовательно, расстояние от конвекситальной поверхности коры головного мозга до внутренней поверхности теменной кости можно рассматривать как имеющее значение в прогнозе формирования гипоксически-ишемических поражений головного мозга в процессе родового акта. Проводилось измерение в парасагиттальной плоскости теменной области наименьшего размера свободного пространства черепа, т. е. расстояния от конвекситальной поверхности коры головного мозга до внутренней поверхности теменной кости с помощью трансвагинального датчика C8—4V (аппарат Philips HD11 XE) при доношенной беременности. Наименьший размер свободного пространства полости черепа равен 3,58±0,05 мм в сроке беременности 38—39 нед (рис. 2, а).

Сдавление мозга в родах может возникать без разрывов и кровоизлияний, вызывая гипоксию и ишемию мозговой ткани. Клинически состояние таких плодов обычно ошибочно оценивается как «внутриутробная гипоксия» или «асфиксия», хотя насыщение крови кислородом не нарушено, все внутренние органы получают достаточное количество кислорода. Лишь головной мозг имеет признаки гипоксии, вызванной родовой травмой — его сдавлением. Сдавление головного мозга, которое нередко не учитывается как признак родовой травмы, наблюдается в основном у доношенных и крупных плодов, возникает при чрезмерной конфигурации головки, ведет к ишемии и гипоксии ткани мозга, а клинически проявляется симптомами, характерными для асфиксии плода. Состояние внутриутробной асфиксии плода может быть обусловлено не только нарушениями маточно-плацентарного и пуповинного кровообращения, но и чрезмерной конфигурацией головки со сдавлением ткани головного мозга, т. е. родовой травмой. При этом повышается внутричерепное давление, нарушается венозный отток, сдавливается вещество головного мозга и развивается его ишемия. Сопоставление полученных данных с результатами опубликованных работ свидетельствует о тесном переплетении гипоксического и травматического факторов, а также о значении повышения внутричерепного давления в патогенезе нарушений мозгового кровообращения [12, 16, 25—29].

В обследуемых группах проведено линейное измерение расстояния от конвекситальной поверхности коры головного мозга до внутренней поверхности теменной кости плода в периоде изгнания в начале и на высоте потуги. Результаты представлены в табл. 3.

Расстояние от конвекситальной поверхности коры головного мозга до внутренней поверхности теменной кости плода во втором периоде родов в сроке гестации 38—39 нед уменьшалось в начале потуги с 3,58±0,05 до 3,03±0,03 мм, на высоте потуги достигало 2,61±0,06 мм (p=0,0001); в сроке беременности 39—40 нед данное расстояние уменьшилось с 2,12 ±0,06 до 1,78±0,08 мм в начале потуги, тогда как на высоте потуги соответствовало 1,31±0,03 мм (p=0,0001); в сроке гестации 40—41 нед расстояние от конвекситальной поверхности коры головного мозга до внутренней поверхности теменной кости уменьшалось с 1,83±0,05 до 1,10±0,02 мм в начале потуги, на высоте потуги максимальное значение соответствовало 0,84±0,01 мм (p=0,0001) (рис. 3, а).

Вместе с тем у роженицы Ш., 30 лет, в сроке гестации 40—41 нед в периоде изгнания на высоте потуги расстояние от конвекситальной поверхности коры головного мозга до внутренней поверхности теменной кости плода было менее 0,84 мм; в этот момент, по данным кардиотокографии, зарегистрированы брадикардия до 110 уд/мин и поздние децелерации. Благоприятным явилось восстановление сердцебиения плода до исходного уровня после децелераций. Эти результаты требуют дальнейших исследований.

На основании данного исследования и проведенного ранее (нами разработан [30] сонографический критерий при переношенной беременности — Способ прогнозирования состояния плода при переношенной беременности. Патент на изобретение № 2600427 от 20.10.16. Российская Федерация) можно предположить, что расстояние от конвекситальной поверхности коры головного мозга до внутренней поверхности теменной кости плода при линейном измерении в парасагиттальной плоскости теменной области с помощью трасвагинального датчика C8−4V аппарата Philips HD11 XE, соответствующие 3,58±0,05 мм в сроке 38—39 нед беременности; 2,12±0,06 мм в сроке беременности 39—40 нед и 1,83±0,05 мм в сроке 40—41 нед беременности, можно рассматривать как прогностически значимое при доношенной беременности. Вместе с тем расстояние свободного пространства от конвекситальной поверхности коры головного мозга до внутренней поверхности теменной кости, равное 0,84±0,01 мм, по всей вероятности, имеет высокое прогностическое значение, так как является пограничным, менее которого в периоде изгнания отмечены признаки гипоксически-ишемического поражения за счет сдавления ткани головного мозга плода. Это позволяет прогнозировать интранатальную родовую травму плода на дородовом этапе, а также своевременно выбрать оптимальный метод родоразрешения.

Таким образом, результаты, полученные в ходе изучения расстояния от конвекситальной поверхности коры головного мозга до внутренней поверхности теменной кости плода при линейном измерении в парасагиттальной плоскости теменной области, предполагают большое значение этих показателей в прогнозировании и профилактике интранатальной родовой травмы плода при доношенной беременности. Проблема родового травматизма достаточно актуальна, и, следовательно, предварительные результаты исследования, представленные в данной статье, требуют дальнейшего изучения и подтверждения.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Author declare lack of the conflicts of interests.

Сведения об авторах

Мальцева А.Н.— к.м.н.; e-mail: egip5@mail; https://orcid.org/0000-0001-8697-3732

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Мальцева А.Н. Показатели ультразвуковой диагностики в профилактике родового травматизма плода. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(6):-76. https://doi.org/10.17116/rosakush201919061