Послеродовой эндометрит (ПЭ) остается актуальной проблемой для современного акушерства. Он занимает четвертое место в структуре инфекционных осложнений, нередко приводит к генерализации процесса, развитию сепсиса, с которым связаны 11% материнской смертности (МС) [1, 2]. По данным клинических рекомендаций 2017 г., в России М.С., связанная с сепсисом во время родов и в послеродовом периоде, в общей структуре МС достигает 3,6% [3].

Несмотря на значительный прогресс в профилактике и диагностике инфекционных осложнений, распространенность ПЭ после физиологических родов составляет 1—3%, после патологически протекающих — 2—5%, после кесарева сечения — от 5 до 20% [3]. В настоящее время ПЭ рассматривается как полимикробное заболевание с широким спектром возбудителей: стрептококков, стафилококков, условно патогенных аэробных и анаэробных микроорганизмов [4, 5]. Реже встречаются микоплазма, хламидии, вирусы. Однако основными возбудителями считаются ассоциации факультативных аэробных и облигатных неклостридиальных анаэробных микроорганизмов: Escherichia coli, различные штаммы Enterobacter spp., Enterococcus spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Streptococcus agalactiae, Staphylococcus spp. [6, 7].

Классическая форма ПЭ формируется на 1—5-е сутки после родов и сопровождается повышением температуры тела более 38 °C, ознобом, появлением гнойных выделений из влагалища, болезненностью внизу живота, слабостью, головной болью, сухостью кожных покровов, тахикардией [1, 8].

В клинической картине все чаще встречаются стертые и атипичные формы П.Э. Это обусловлено широким применением антибиотиков с целью профилактики и лечения послеродовых осложнений у пациенток с такими предрасполагающими факторами риска [9, 10], как факторы, связанные с состоянием организма матери до беременности и во время нее (социальный статус, хронические воспалительные заболевания, сахарный диабет, преэклампсия/эклампсия различной степени тяжести, угроза прерывания беременности, обострение эктрагенитальной патологии). Особое значение имеют факторы, связанные с родоразрешением (хориоамнионит, несвоевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток, аномалии родовой деятельности, многократные влагалищные исследования, травма мягких родовых путей, оперативные вмешательства, экстренное кесарево сечение при длительности родов более 15 ч и/или безводном промежутке свыше 12 ч, патологическая кровопотеря). Все эти факторы могут привести к развитию внутриматочной инфекции [11—13].

Клиническая картина стертой формы ПЭ не отражает тяжести состояния родильницы. Первые симптомы заболевания проявляются в течение 1—7-х суток. Широкое применение современных клинико-лабораторных методов диагностики, которые используются в повседневной практике, не всегда позволяет своевременно уточнить диагноз ПЭ [14, 15].

Согласно клиническим рекомендациям 2017 г., ультразвуковое исследование (УЗИ) матки не должно применяться для диагностики послеродового эндометрита, так как УЗИ не обладает высокой чувствительностью, но оно необходимо для выявления остатков плацентарной ткани, гематометры, которые являются факторами риска развития ПЭ [2]. При выявлении клинических или эхографических признаков эндометрита после самопроизвольных и особенно оперативных родов всем больным показано проведение гистероскопии.

Информативность гистероскопии в диагностике послеродового и послеоперационного эндометритов составляет 91,4% и является самой высокой среди всех методов исследования [16], исключая патоморфологический (100%). Проведение гистероскопии допустимо со 2-го дня послеродового периода.

Трудности диагностики ПЭ, а в особенности стертых и атипичных форм, приводят нас к поиску новых подходов с использованием таких современных и высокоточных технологий, как УЗИ, включающие 2D- и 3D-эхографию тела и полости матки, ЦДК и 3D-допплерометрию сосудистой сети матки.

По данным С. Атиллы [17] и T. van den Bosch [18], при оценке параметров кровотока в аркуатных артериях матки при неосложненном течении послеродового периода медиана систолодиастолического соотношения (СДО) составляет 2,45, индекса резистентности (ИР) — 0,58. Кроме того, в исследованиях D. van Schoubroeck [19] выявлено, что большинство зон повышенной васкуляризации миометрия отражает промежуточную стадию инволюции плацентарного ложа и не является причиной патологического течения послеродового периода. Повышение васкуляризации миометрия типично для послеродового периода и не требует вмешательства в отсутствие клинических проявлений.

В работе Л.С. Логутовой и соавт. [20] при использовании трехмерной энергетической допплерографии показано, что кровоток в миометрии изменялся в зависимости от клинической ситуации: при послеродовом эндометрите по сравнению с показателями здоровых родильниц индекс васкуляризации был снижен на 54,1%, индекс кровотока — на 38,7%, а васкуляризационно-поточный индекс — в 1,8 раза.

У родильниц с гематолохиометрой была выявлена неоднородность показателей трехмерной допплерографии: 1) повышение индексов васкуляризации и кровотока на 63,9 и 45,3% соответственно относительно нормативных значений, васкуляризационно-поточный индекс был в 2,4 раза выше аналогичного показателя у здоровых родильниц (р<0,05); 2) достоверное снижение индекса васкуляризации и индекса кровотока на 53,8 и 35,3% со снижением васкуляризационно-поточного индекса в 1,7 раза относительно нормы (р<0,05).

Понятно, что ранняя диагностика послеродовых осложнений способствует своевременной коррекции и профилактике генерализации процесса. В связи с этим целью исследования был поиск предикторов развития послеродового эндометрита.

На протяжении более 10 лет в институте выполняется ультразвуковой скрининг послеродовой матки: на 3—5-е сутки всем родильницам проводится УЗИ послеродовой матки.

Нами был проведен ретроспективный анализ 4485 историй родов за 2016—2018 гг. Для скрининговой оценки определяли линейные параметры матки — длину и переднезадний размер, объем, состояние полости матки — ширину, структуру стенок. УЗИ проведено на аппаратах Samsung WS 80 и VOLUSON E10 OLED. Оценивали содержимое полости матки — количество, структуру, эхогенность, наличие пристеночных включений. Объем тела и полости матки определяли при использовании технологии 3D. Исследование сосудистой сети матки включало определение показателей кровотока в маточных артериях и их ветвях — аркуатных артериях. Результаты допплерометрии сравнивали с нормативными показателями, предложенными Ю.П. Титченко [20].

Нормальной картиной послеродовой матки считали инволюцию матки, соответствующую суткам послеродового периода: сомкнутую полость в виде линейного М-эха или расширение полости до 10 мм с однородным гиперэхогенным содержимым (рис. 1).

Расширение полости матки более 10 мм с неоднородным содержимым и субинволюцию матки без клинических проявлений воспалительного процесса расценивали как гематолохиометру (рис. 2).

Появление в расширенной полости пристеночных налетов фибрина, пузырьков газа считали признаками течения эндометрита. При визуализации гиперэхогенных пристеночных фрагментов с локусами кровотока формировали заключение об остатках плацентарной ткани.

При наличии гематолохиометры, подозрении на эндометрит или остатки плацентарной ткани проводилась гистероскопия с лечебно-диагностической целью. Проведено морфологическое исследование содержимого полости матки, полученного после всех оперативных вмешательств.

По данным УЗ-скрининга в 110 (2,45%) наблюдениях выявлена гематолохиометра, в 28 (0,62%) — остатки плацентарной ткани. Таким образом, осложненное течение послеродового периода, по данным эхографического скрининга, составило 3,07%.

С учетом результатов УЗИ выполнено 138 (3,07%) гистероскопий. По гистероскопической картине диагноз гематолохиометры подтвержден в 104 (75,3%) наблюдениях, остатки плацентарной ткани установлены у 26 (18,8%), в 8 наблюдениях выявлен послеродовой эндометрит, что составило 5,7% от числа осложнений послеродового периода и 0,17% от общего количества проанализированных историй родов.

При морфологическом исследовании в 104 наблюдениях подтверждена гематолохиометра, у 24 пациенток установлены остатки плацентарной ткани, у 10 родильниц — эндометрит.

После получения морфологического заключения ретроспективно проведен анализ объемных показателей матки, в том числе гемодинамических. Заключение о наличии субинволюции матки при УЗИ делали в тех наблюдениях, когда на 5-е сутки после родов размеры матки превышали таковые при 12—13 нед беременности, т. е. длина тела матки превышала 120 мм, переднезадний размер — 70 мм, объем матки превышал 500 см³. В данном случае показатель объема матки более достоверен в сравнении с линейными показателями [20]. Показатели объема послеродовой матки представлены в табл. 1.

Наибольший интерес представляет исследование гемодинамики матки в различных ситуациях послеродового периода. Использование импульсной допплерометрии в режиме цветового допплеровского картирования и трехмерной допплерографии позволило нам сопоставить полученные данные с патофизиологическими процессами, происходящими в органах при воспалении.

При использовании импульсной допплерометрии установлено, что показатели сосудистой резистентности в аркуатных артериях матки при физиологическом течении послеродового периода были следующими: СДО — 2,40±0,40; ИР — 0,57±0,07 (табл. 2).

У родильниц с гематолохиометрой выявлено два варианта допплерометрических показателей: 1) умеренное снижение индексов сосудистой резистентности в аркуатных артериях матки на стороне плацентарного ложа: СДО было снижено на 16,6%, ИР — на 10,5%; 2) достоверное увеличение показателей СДО и ИР в аркуатных артериях матки по сравнению с показателями здоровых родильниц как на стороне плацентарного ложа, так и на противоположной стороне на 21 и 22% соответственно.

У родильниц с послеродовым эндометритом отмечено достоверное увеличение индексов сосудистой резистентности как на стороне плацентарного ложа, так и на противоположной стороне матки (см. табл. 2). На стороне плацентарного ложа СДО и ИР превышали идентичные показатели у здоровых родильниц на 29,1 и 40,3%, на противоположной стороне — на 30 и 20% соответственно.

Таким образом, у родильниц с гематолохиометрой повышение показателей импульсной допплерометрии в аркуатных артериях матки — СДО более 2,9, а ИР — более 0,71 — можно рассматривать как неблагоприятный фактор в отношении прогноза развития послеродового эндометрита.

Проведенное исследование показывает, что наиболее точным методом диагностики послеродового эндометрита остается морфологический, при УЗИ не во всех случаях возможно дифференцировать остатки плацентарной ткани на фоне гематолохиометры. Начальные признаки послеродового эндометрита не имеют однозначных эхографических признаков. В то же время применение гистероскопии, обладающей высокой точностью в верификации диагноза, нецелесообразно как инвазивного, дорогостоящего, с возможными осложнениями метода. Несомненна ценность УЗИ для диагностики гематолохиометры как первого признака нарушения инволюции матки в послеродовом периоде и предиктора формирования инфекционных осложнений. Понятно, что трехмерная реконструкция в режиме цветового и энергетического картирования никогда не станет скрининговым методом диагностики эндометрита. Однако данное исследование показывает, что при выявлении гематолохиометры у родильницы допплерометрические показатели в аркуатных артериях так же, как и ранее описанные показатели объемного кровотока, разделяются на две группы. В одном варианте гемодинамика приближается к нормальным значениям для послеродового периода с сохранением скоростей кровотока и индексов резистентности, с гиперваскуляризацией стенки матки. В другом варианте повышение СДО и ИР сопоставимо со снижением объемных показателей кровотока, тенденция изменений более характерная для группы пациенток с эндометритом.

Выявление в послеродовом периоде гематолохиометры с повышением систолодиастолического отношения более 2,90, индекса резистентности более 0,71 можно считать неблагоприятными признаками в отношении развития послеродового эндометрита. Применение этих критериев у пациенток группы высокого риска развития послеродового эндометрита позволит своевременно выявлять неблагоприятное течение послеродового периода и предупреждать прогрессирование инфекционного процесса.

Сведения об авторах

Чечнева М.А. — д.м.н.; e-mail: marina-chechneva@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-8117-9054

Титченко Ю.П. — к.м.н., e-mail: yuliyatit@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-4109-0471

Реброва Т.В. — к.м.н., e-mail: rebrova1953@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0001-6189-3293

Бирюкова Н.В. — к.м.н., e-mail: n-biryukova@bk.ru; https://orcid.org/0000-0001-9486-363X

Матвеев М.О. — клинический ординатор; e-mail: max-min@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2431-1615