Введение
Синдром поликистозных яичников (СПЯ) является наиболее распространенным эндокринным расстройством у женщин репродуктивного возраста и важной медицинской проблемой современности [1]. Распространенность этого заболевания в России, по данным различных авторов, составляет около 6,4% [2]. СПЯ обусловлен дисбалансом половых гормонов, что приводит к нарушению менструального цикла, ановуляции, бесплодию и нарушениям обмена веществ [3].
Несмотря на то что «золотым стандартом» диагностики СПЯ являются Роттердамские критерии от 2003 г., в которые входит наличие олиго-/аменореи и/или хронической ановуляции, клинической и/или биохимической гипер-андрогении (ГА) и поликистозной морфологии яичников по данным ультразвукового исследования (УЗИ) [4], повышение уровня таких показателей в сыворотке крови, как лютеинизирующий гормон (ЛГ) и антимюллеров гормон (АМГ) играет немаловажную роль в патогенезе СПЯ. Нарушается цирхоральный ритм выработки гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) [5], избыточный синтез ЛГ приводит к угнетению выработки фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), в связи с чем развивается относительная недостаточность ФСГ и отношение ЛГ к ФСГ становится больше 2 [6, 7]. Избыток ЛГ потенцирует чрезмерный синтез андрогенов тека-клетками яичников [6]. Кроме того, результатом изменений в соотношении ЛГ и ФСГ являются нарушение фолликулогенеза, появление гиперпластических процессов в текальной оболочке и строме яичника [8]. Происходят замедление роста фолликулов и остановка их развития (атрезия фолликулов), что приводит к хронической ановуляции [9]. Важная роль в патогенезе заболевания отводится увеличенной секреции АМГ большим числом незрелых гранулезных клеток в мелких антральных (созревающих) фолликулах, что влечет угнетение ФСГ [10] и нарушение овуляции. Увеличение уровня АМГ коррелирует с повышением уровня сывороточного тестостерона, а точнее, с тяжестью ГА [11] и увеличением содержания ЛГ у женщин с СПЯ [12, 13].
Хирургическое лечение пациенток с СПЯ направлено на преодоление бесплодия и выполняется с целью восстановления овуляторных циклов [14]. Эффективность лечения зависит от клинико-гормональных особенностей течения заболевания, возраста пациентки, адекватности подготовительной терапии и послеоперационного ведения [15]. По данным многочисленных исследований, восстановление овуляции при хирургическом лечении достигается в 60—85% случаев [13, 16—18]. Косвенными критериями эффективности хирургического лечения являются снижение уровня ЛГ, андрогенов, АМГ [19, 20], а также соотношения ЛГ и ФСГ.
Из изложенного следует, что изучение гормонального профиля немаловажно для понимания патогенеза СПЯ и может помочь в принятии решения относительно выбора метода хирургического лечения, а также в оценке прогноза заболевания [21].
На базе эндоскопического отделения МОНИИАГ было инициировано исследование, целью которого стала оценка изменений гормонального профиля у пациенток с СПЯ и бесплодием в зависимости от метода хирургического лечения.
Материал и методы
За год (с октября 2018 г. по октябрь 2019 г.) в отделении эндоскопической хирургии Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) были проведены обследование и лечение 40 пациенток с СПЯ и бесплодием в возрасте от 25 до 45 лет. Данное исследование являлось проспективным простым слепым рандомизированным в 2 группах. В 1-й группе методом хирургического лечения была избрана лапароскопическая двусторонняя каутеризация яичников, во 2-й группе — лапароскопическая двусторонняя клиновидная резекция яичников. Каждая группа состояла из 20 пациенток, которые были отобраны путем рандомизации методом запечатанных конвертов. Проведенное исследование одобрено этическим комитетом института, получено информированное письменное согласие пациенток на участие в исследовании. Всем пациенткам, принявшим участие в исследовании, до оперативного лечения проводились клинические (сбор анамнеза, оценка жалоб, осмотр, измерение индекса массы тела — ИМТ), лабораторные (общеклинические анализы, гормональный профиль, обследование на наличие инсулинорезистентности) и инструментальные (УЗИ) методы обследования (рис. 1). У пациенток до хирургического лечения того или иного вида и через 3 мес после него (в отсутствие беременности) проводилась оценка показателей гормонального профиля: ЛГ, ЛГ/ФСГ, свободный тестостерон, АМГ. Гормональные обследования проводились на 3—5-й день менструального цикла.
Рис. 1. Дизайн исследования.
Результаты и обсуждение
До оперативного лечения у 39 (97,5%) пациенток наблюдалось нарушение менструального цикла по типу вторичной олигоменореи, и только у 1 (2,5%) пациентки цикл был регулярный (1 раз в 30 дней). У 25 (62,5%) пациенток был выявлен хотя бы один признак клинической ГА (гирсутизм, гипертрихоз, акне, стрии, висцеральное ожирение), а наличие биохимической (яичниковой) ГА отмечалось у 18 (45%) пациенток. По данным УЗИ поликистозная структура яичников была обнаружена у всех 40 (100%) пациенток, средний объем яичника составил 14,9 см3.
У 3 (7,5%) пациенток был выявлен гиперпластический процесс в эндометрии (в одном случае — простая железистая гиперплазия, и в двух — железистый полип), что может быть связано с повышенным уровнем метаболических эстрогенов [7] (у 2 пациенток — ожирение I степени, у 1 — ожирение II степени).
При оценке ИМТ было обнаружено, что 16 (40%) пациенток имели нормальную массу тела (<25 кг/м2), у 11 (27,5%) наблюдалась избыточная масса тела (25—29,9 кг/м2), у 10 (25%) было выявлено ожирение I степени, а у 3 (7,5%) — ожирение II степени.
У всех (100%) пациенток до операции уровни ЛГ и АМГ были в пределах нормы или повышенными, а ФСГ — в пределах или меньше нормы. У 52,5% пациенток соотношение ЛГ и ФСГ было больше 2 (табл. 1).
Таблица 1. Содержание гормонов в сыворотке крови до оперативного лечения
| Определяемый показатель | Среднее значение (M) ± стандартное отклонение (SD) |
| ЛГ, мМЕ/л | 8,8±4,3 |
| ЛГ/ФСГ | 1,9±0,8 |
| АМГ, нг/мл | 13,3±8,0 |
| Свободный тестостерон, пг/мл | 2,3±1,3 |
После обследования все пациентки при помощи рандомизации были распределены на 2 равные группы: 1-я группа — 20 пациенток, которым была произведена лапароскопическая двусторонняя каутеризация яичников (при помощи монополярного игольчатого электрода нанесены от 8 до 10 точечных насечек с обеих сторон на глубину до 1 см — рис. 2, а); 2-я группа — 20 пациенток, которым была проведена лапароскопическая двусторонняя клиновидная резекция яичников (ножницами вырезался участок треугольной формы глубиной до горизонтальной оси яичника, основание которого было обращено к капсуле, таким образом объем резецируемой части составлял чуть меньше половины яичника — рис. 2, б).
Рис. 2. Хирургическое лечение обследованных пациенток с СПЭ.
а — лапароскопическая двусторонняя каутеризация яичников; б — лапароскопическая двусторонняя клиновидная резекция яичников.
При выписке всем пациенткам был рекомендован половой покой в течение 2 нед, в дальнейшем разрешалось планирование беременности с обязательным проведением тестов для определения овуляции. При отсутствии наступления беременности в течение 3 мес им было рекомендовано исследование гормонального профиля, а затем консультация гинеколога-эндокринолога или репродуктолога для решения вопроса о возможности проведения контролируемой индукции овуляции (КИО) или необходимости прибегнуть к помощи вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
В течение 3 мес после оперативного лечения 10 (25%) пациенткам удалось достигнуть самопроизвольного наступления беременности, без применения КИО или ВРТ: 6 из них до этого была произведена каутеризация яичников, 4 — клиновидная резекция яичников. Восстановление менструального цикла отмечалось у 32 (80%) пациенток в обеих группах (у 17 в 1-й группе и у 15 во 2-й группе).
У 30 (75%) пациенток с ненаступившей беременностью на протяжении 3 мес послеоперационного периода было проведено исследование гормонального профиля на 3—5-й день менструального цикла. У всех пациенток было отмечено снижение уровней ЛГ, ЛГ/ФСГ, АМГ во 2-й группе и тенденция к снижению в 1-й группе, тенденция к снижению уровня свободного тестостерона в обеих группах. Однако во 2-й группе наблюдалось статистически более значимое снижение уровня АМГ (p<0,01) после оперативного лечения по сравнению с таковым в 1-й группе (p=0,58). Представляется логичным, что это может быть связано с удалением большего объема незрелых атрезирующихся фолликулов при резекции яичников. Применение обоих видов оперативного лечения приводило к статистически значимому снижению уровней ЛГ и ЛГ/ФСГ (p<0,01), тогда как уровень свободного тестостерона уменьшался незначительно в обеих группах (p=0,57 в 1-й группе, p=0,84 во 2-й группе) (табл. 2; рис. 3).
Таблица 2. Изменения гормонального профиля до оперативного лечения и после него
| Определяемый показатель | 1-я группа | 2-я группа | ||||
| до операции | после операции | p | до операции | после операции | p | |
| ЛГ, мМЕ/л | 9,08±4,58; (6,94—11,23) | 5,79±1,72; (4,98—6,59) | <0,01 | 8,53±4,13; (6,59—10,46) | 5,98±1,96; (5,06—6,90) | <0,01 |
| ЛГ/ФСГ | 1,92±0,80; (1,55—2,23) | 0,96±0,25; (0,85—1,08) | <0,01 | 1,85±0,73; (1,50—2,19) | 0,89±0,21; (0,79—0,99) | <0,01 |
| АМГ, нг/мл | 9,42±6,33; (6,45—12,38) | 8,55±3,00; (7,15—9,95) | 0,58 | 17,15±7,78; (13,51—20,79) | 8,35±2,98; (6,95—9,74) | <0,01 |
| Свободный тестостерон, пг/мл | 1,91±0,88; (1,50—2,32) | 1,76±0,84; (1,36—2,15) | 0,57 | 2,73±1,56; (2,00—3,45) | 2,62±1,49; (1,90—3,34) | 0,84 |
Примечание. Данные представлены как среднее значение ± SD; 95% доверительный интервал.
Рис. 3. Графическое изображение изменений гормонального профиля до оперативного лечения и после него.
Заключение
Двусторонняя каутеризация и клиновидная резекция яичников являются эффективными методами хирургического лечения бесплодия при СПЯ. Оба метода благоприятно влияют на гормональный фон, снижая такие показатели в сыворотке крови, как содержание ЛГ, отношение ЛГ/ФСГ, которые в большинстве случаев повышены при этом заболевании, что приводит к нарушению овуляции и, как результат, к невозможности наступления спонтанной беременности. К тому же уровень АМГ достоверно снижается только после клиновидной резекции яичников. Снижение содержания этих гормонов способствует восстановлению функции яичников. По нашим данным, в первые 3 мес после оперативного лечения самопроизвольно беременности наступают у 25% пациенток, без проведения контролируемой индукции овуляции (КИО) или применения программы экстракорпорального оплодотворения. Кроме того, по современным данным литературы, после оперативного лечения снижается риск возникновения синдрома гиперстимуляции яичников при необходимости дальнейшего проведения КИО [22].
В настоящем исследовании мы оценивали, как меняется гормональный профиль у пациенток с СПЯ в зависимости от метода хирургического лечения. Опираясь на наши результаты, можно утверждать, что как каутеризация, так и клиновидная резекция яичников приводят к снижению уровней исследуемых гормонов в сыворотке крови. Статистически значимых различий между группами как относительно изменений гормонального профиля, за исключением статистически значимого снижения уровня АМГ после клиновидной резекции яичников, так и в отношении восстановления овуляторных циклов, а соответственно и наступления беременности между группами не наблюдается. Таким образом, оба вида оперативного лечения эффективны при бесплодии у пациенток с СПЯ, но по результатам настоящего исследования можно предположить, что пациенткам с более высокими уровнями АМГ целесообразнее рекомендовать проведение клиновидной резекции яичников.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.А. Попов
Сбор и обработка материала — Д.В. Овчаренко, С.С. Тюрина
Статистическая обработка данных — Д.В. Овчаренко, А.А. Коваль
Написание текста — Д.В. Овчаренко
Редактирование — А.А. Коваль, А.А. Федоров
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept of the study — A.A. Popov
Collecting and processing of data — D.V. Ovcharenko, S.S. Tyurina
Statistical processing of the data — D.V. Ovcharenko, A.A. Koval’
Text writing — D.V. Ovcharenko
Editing — A.A. Koval’, A.A. Fedorov
Authors declare lack of the conflicts of interests.