Введение

Артериовенозная мальформация (АВМ) матки — это дисплазия сосудов в виде коммуникации маточных вен с ветвями артерий разного калибра из бассейнов внутренних подвздошный артерий [1].

АВМ матки является редковстречаемым заболеванием, точная распространенность неизвестна. За 90 лет наблюдений в мировой литературе представлено менее 150 случаев. Впервые такая патология была описана G. Dubreuil и E. Loubat [2] в 1926 г. как «aneurysme cirsoide de l’uterus».

Исследование, проведенное P. O’Brien и соавт. [3], показало, что число случаев АВМ составило 4,5% при 464 ультразвуковых исследованиях органов малого таза, проведенных по поводу маточного кровотечения.

Эта сосудистая патология представляет собой сплетение аномальных артериовенозных соустий, при котором нормальное капиллярное сообщение между артериями и венами отсутствует.

Классификация и клинические проявления

АВМ матки может быть врожденной или приобретенной [4]. Врожденная форма встречается очень редко и является результатом нарушения дифференцировки эмбриональных сосудов [5] вследствие воздействия неблагоприятных факторов в первые 2 мес беременности: ионизирующего излучения, вирусных инфекций, тератогенных, наркотических препаратов, вредных привычек и др. Главной особенностью врожденной патологии является большое количество питающих артерий таза (не только маточных артерий) и дренируюших вен [6]. Они часто проникают в окружающие ткани за пределы матки и могут образовывать сложную коллатеральную сосудистую сеть. Кроме того, эти врожденные поражения могут расти по мере прогрессирования беременности [7]. Для врожденных АВМ матки характерна дисплазия сосудов: отсутствие всех типичных слоев и обилие в стенках глиальных и коллагеновых волокон, аномальная пролиферация. По данным литературы, дисплазии относятся к высокодифференцированным сосудистым образованиям и не малигнизируются [6].

Приобретенные АВМ матки диагностируются значительно чаще и представляют собой артериовенозные шунты между интрамуральными артериальными ветвями маточной артерии и венозными сплетениями внутри матки [3, 8, 9]. Эта патология возникает в результате травматического повреждения эндо- и миометрия (многочисленные выскабливания стенок полости матки, оперативные вмешательства на матке: кесарево сечение, консервативная миомэктомия и т.д.). В последние годы появляется все больше сообщений о приобретенных маточных сосудистых поражениях после родов, искусственного и самопроизвольного аборта, неразвивающейся беременности. Реже причинами являются аденомиоз, трофобластические заболевания (хорионэпителиома, пузырный занос, хориокарцинома) [10, 11]. В последнем случае аномалии возникают из-за инволюции кровеносных сосудов на фоне активной пролиферации цито- и синцитиотрофобласта. В результате локальные отеки и деструкция ворсин хориона формируют полости и соустья в миометрии в виде «цистерн» [12, 13]. В числе более редких причин — рак эндометрия, инфекции.

Некоторые авторы отдельно выделяют такой термин, как «артериовенозные фистулы», которые представляют собой единственное соединение между артерией и веной без участия внематочных артерий. Размеры фистул значительно меньше [6]. Они возникают в результате травматического повреждения соприкасающихся между собой вен и артерий. Привести к этому могут ранения, повреждения кровеносных сосудов при хирургическом вмешательстве или пункционной биопсии.

АВМ описана в литературе в самых разных возрастных категориях [14]. У детей описаны единичные случаи — у мертворожденной девочки [5], у девочки 6 мес [15].

Мальформации сосудов представляют собой большую опасность, поскольку могут служить причиной массивных кровотечений, угрожающих жизни пациентки [16—18]. Вовремя не обнаруженная АВМ матки может привести к катастрофической потере крови при хирургических манипуляциях, а также при беременности и родах. К клиническим проявлениям также относятся боли в нижней части живота, диспареуния, анемия [19, 20]. Почти 30% больных необходимо переливание крови. Кроме того, наличие патологических артериовенозных соустий в стенке матки нередко становится причиной невынашивания беременности, гибели эмбриона и других патологических состояний [21, 22]. В некоторых случаях тяжелые АВМ могут привести к сердечно-сосудистым последствиям с симптомами одышки, усталости и сердечной декомпенсации [6]. Y. Zhu и соавт. [23] в своем исследовании (62 пациентки с диагнозом приобретенная АВМ матки) наблюдали следующие клинические проявления: 46 (79,3%) пациенток с нерегулярными маточными кровотечениями, 7 (12,1%) — с меноррагией, 5 (8,6%) — с обильным кровотечением во время выскабливания. У 33 (53,2%) из 62 пациенток была выявлена геморрагическая анемия со средним уровнем Hb 97,7±28,2 г/л. У 9 (14,5%) пациенток наблюдался геморрагический шок; 25 (40,3%) пациенткам было выполнено переливание крови.

Средний период между инициирующим фактором (кесарево сечение, кюретаж, трофобластическая болезнь в анамнезе и другие акушерско-гинекологические ситуации) и началом маточного кровотечения составил 28,5 сут.

Авторы также отметили, что у 4 пациенток без клинических проявлений была обнаружена АВМ матки методом УЗИ с цветовым допплеровским картированием (ЦДК).

Врожденные мальформации чаще всего проявляются в период полового созревания или после родов и абортов [24]. Кровотечения могут возникать в случае, если тонкая стенка аномальных сосудов разрушается либо естественным образом после менструации, либо искусственно в результате травмы миометрия.

Диагностика

«Золотым стандартом» диагностики АВМ матки является ангиография. Она может выявить двустороннюю гипертрофию маточных артерий, которые питают извилистую, гипертрофированную сосудистую массу, а также ранний дренаж в увеличенные, гипертрофированные вены во время артериальной фазы. Этот инвазивный метод позволяет подтвердить диагноз и идентифицировать основные питающие сосуды, что необходимо знать в случае применения эмболизации маточных артерий в качестве варианта лечения [4, 15]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием обеспечивает детальную визуализацию анатомии и взаимосвязи АВМ матки с окружающими структурами [21, 25], позволяет оценить питающие сосуды. Основными недостатками МРТ являются ее высокая стоимость, ограниченная доступность в некоторых медицинских учреждениях и странах.

Гистероскопия также используется для диагностики АВМ [26]. Этот метод может быть полезным для диагностики мальформаций, локализующихся непосредственно под эндометрием.

В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) становится предпочтительным диагностическим инструментом для АВМ матки ввиду неинвазивности, экономической выгодности метода, отсутствия необходимости подготовки. С помощью УЗИ сосудистая мальформация матки выявляется уже на первом этапе обследования пациентки.

При исследовании в B-режиме АВМ матки представляет собой конгломерат кистозных анэхогенных включений всевозможных форм и диаметров, разделенных тонкими гиперэхогенными линиями, четко отграниченный от неизмененного миометрия. Размеры мальформации могут быть разными: от небольших до поражения практически всех стенок матки. Гетерогенная структура возникает из-за чрезмерно расширенных артериовенозных шунтов [24, 27]. При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) отмечается гиперваскуляризация патологического участка с мозаичным турбулентным кровотоком [28].

Допплерометрия служит существенным дополнением к сонографии и ЦДК. Интерпретация допплеровских кривых скоростей кровотока и индексов резистентности должна проводиться с учетом характера ультразвукового изображения в В-режиме и клинической ситуации. Такой подход практически полностью заменил инвазивные методы на этапе первичной диагностики и мониторинга заболевания [18, 24].

При мальформации определяется увеличение линейной и объемной скоростей кровотока, увеличение диастолической составляющей, снижение индекса резистентности. Систолическая и диастолическая скорости бывают в 4—6 раз выше, а индекс резистентности ниже, чем в нормальных сосудах миометрия [6, 24]. В литературе описан анализ пикового систолического кровотока (ПСК), индекса резистентности (ИР), индекса пульсации (ИП) [23, 29] при АВМ матки.

Оценка риска развития кровотечений весьма относительна, и по данным литературы может основываться только на оценке близости артериовенозных сообщений к базальному слою эндометрия [24].

Лечение

Существуют разные вариации лечения этой патологии — от органосохраняющей [29] до радикальной (экстирпация матки).

Единого мнения о лучшем методе лечения АВМ матки нет. Текущие медицинские и хирургические возможности основаны на опыте врачей и опубликованных отчетах об анализе случаев. Лечение зависит от выраженности кровотечения: в случаях легкой и умеренной кровопотери, разрешения эпизода кровотечения, или если кровотечение является длительным, но невыраженным (т.е. когда пациентка гемодинамически стабильна), первичный выбор метода лечения должен быть консервативным в течение максимального периода 3—6 мес [26]. Если регресса АВМ не происходит, используют хирургические методы.

В случае стабильных гемодинамических показателей может применяться медикаментозное лечение. В литературе описана терапия эстрогенами и прогестинами, 15-метилпростагландином F_2α, пероральными контрацептивами. L. Montanari и A. Alfei [22] сообщили о пациентке с АВМ матки, которую лечили внутривенно конъюгированными эстрогенами и пероральным малеатом метилэргометрина. Кроме того, имелись сообщения об использовании агониста гонадотропин-рилизинг гормона [30] и даназола [31] для лечения АВМ.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является предпочтительным видом лечения при мальформациях матки, особенно у молодых женщин, которые хотят сохранить фертильность. О первой процедуре ЭМА сообщили L. Forssman и соавт. [32], и впоследствии этот метод получил широкое распространение.

W. Poppe и соавт. [33] задокументировали нормальное течение беременности у пациентки, ранее перенесшей ЭМА. P. O’Brien и соавт. [3] сообщили, что нормальный менструальный цикл возобновился через 2 мес у всех 11 женщин после эмболизации, и 5 из них впоследствии забеременели.

Y. Zhu и соавт. [23] также высказали мнение, что ЭМА не ухудшает фертильность. Были обследованы 62 пациентки в период с 1-го января 2004 г. по 31-е января 2017 г. Всем была выполнена ангиография и подтверждена мальформация. Согласно полученным результатам разрешение АВМ матки после первой процедуры эмболизации маточных артерий произошло в 71% наблюдений (44 из 62). У 18 (29%) из 62 пациенток наблюдались рецидивы маточного кровотечения, в связи с чем была выполнена повторная ЭМА в усредненный временной интервал — через 4 мес. Еще одной (1,6%) пациентке потребовалась третья эмболизация, и еще одна (1,6%) нуждалась в четвертой эмболизации с целью купирования кровотечения.

В итоге у 10 пациенток были успешные беременности после первой или второй эмболизации. Рождены 9 здоровых детей, 7 из них — путем кесарева сечения, 2 — в результате естественных родов. Одна пациентка на момент завершения исследования находилась на 8-й неделе беременности. У некоторых пациенток уже была выполнена репродуктивная функция, и они выбрали контрацепцию; вполне возможно, что поэтому способность к деторождению сохранялась у большего числа обследуемых. Средний интервал между проведением эмболизации и наступлением беременности составил 26,5 мес (диапазон 13—60 мес).

Авторами сделан вывод, что эмболизация маточных артерий — это безопасный и эффективный метод лечения пациенток с АВМ матки, который следует использовать в качестве начальной и основной терапии для женщин детородного возраста, желающих сохранить фертильность.

Другие хирургические методы лечения при мальформации матки, о которых в литературе сообщается менее часто, включают коагуляцию АВМ под гистероскопическим контролем, хирургическое удаление АВМ матки, лапароскопическую биполярную коагуляцию маточных сосудов [34], перевязку маточных артерий [35]. В настоящее время гистерэктомия показана только тем женщинам, которые не нуждаются в сохранении фертильности и имеют ограниченный доступ к медицинским учреждениям [36].

По результатам исследований, большая часть АВМ матки разрешается самостоятельно, без медикаментозного и хирургического лечения [19, 23, 37, 38].

D. Timmerman и соавт. [19] показали, что с помощью измерения пикового систолического кровотока матки мальформации можно подразделять на безопасные и потенциально опасные. Так, сосудистые мальформации со значением ПСК ≥0,83 м/с были расценены как потенциально опасные, ПСК <0,83 м/с — как менее опасные, а ПСК <0,39 м/с — как безопасные. В исследование были включены 30 пациенток с АВМ матки. С помощью ЦДК и допплерометрии выявлен низко- и высокоскоростной кровотоки. Средние значения для ПИ, ИР, ПСК и усредненной по времени максимальной скорости составили 0,50, 0,38, 0,63 и 0,46 м/с соответственно. Более чем в ²/₃ наблюдений в данном исследовании осуществлено консервативное ведение АВМ. У 8 (27%) пациенток в конечном итоге была выполнена ЭМА. Значения ПСК 0,83 м/с или больше были связаны с более высокой вероятностью такого дальнейшего лечения, как ЭМА, в то время как мальформации с ПСК <0,39 м/с не требовали эмболизации.

Таким образом, авторы предложили консервативное лечение всем пациенткам с допплеровскими показателями в предполагаемой «безопасной» зоне. АВМ со значениями ПСК менее 0,83 м/с и более 0,39 м/с, по мнению авторов, должны быть помечены как «потенциально опасные». Пациентки должны быть проинформированы о том, что делать в случае выраженного кровотечения. Например, может быть рекомендовано временно не выезжать в районы без высокоспециализированных лечебных учреждений, поскольку сильное кровотечение, требующее быстрого вмешательства и/или переливания крови, может начаться внезапно.

Однако авторы отмечают, что эти значения должны интерпретироваться с осторожностью. У 5 пациенток без выраженного кровотечения были выявлены сосудистые мальформации с высокими значениями ПСК, которые затем разрешались спонтанно без какой-либо терапии.

I. Timor-Tritsch и соавт. [14] поставили целью своего исследования оценить роль трансвагинального УЗИ в диагностике и лечении приобретенной АВМ матки. Диагностическим критерием была визуализация выраженной сосудистой сети в миометрии с ПСК ≥20 см/с. Авторы использовали узкое пробное окно (2 мм) и измерения проводили на 5—10 различных участках внутри мальформации, учитывая разнокалиберный характер сосудов внутри патологического очага с разной ПСК в них. В исследование включалось самое высокое значение систолической скорости кровотока. Обследованы 27 пациенток с АВМ матки. Ультразвуковое сканирование проводилось каждые 2 нед до разрешения мальформации. Лечение было разнообразным и включало только выжидательный метод у 48% (n=13/27) пациенток с эпизодическим ультразвуковым сканированием и определением сывороточного хорионического гонадотропина до разрешения, ЭМА у 29,6% (n=8/27), введение метотрексата у 22,2% (6/27), гистерэктомию у 7,4% (2/27) и выскабливание стенок полости матки у 3,7% (1/27). Для пациенток с выжидательной тактикой ведения интервал времени от инициирующего фактора (в данном исследовании — это искусственные и самопроизвольные аборты, кесарево сечение, пузырный занос) до диагностики АВМ составлял 2—10 нед (в среднем 5,5 нед), от диагностики мальформации до разрешения при УЗИ, определяемого как ПСК меньше 10 cм/с, — 2—8 нед (в среднем 4,5 нед). Время от завершения беременности до разрешения АВМ составляло 2—15 нед. ПСК у 18 пациенток, не подвергшихся ЭМА, составил 59,5 см/с. У пациенток, которым была выполнена эмболизация, ПСК составил 85,2 см/с. У 7 из 8 пациенток, пролеченных методом ЭМА, мальформация разрешилась.

Из вышесказанного авторы заключают, что в большинстве случаев АВМ разрешаются спонтанно. Некоторые из них могут потребовать лечения, такого как эмболизация маточных артерий или гистерэктомия.

АВМ чаще наблюдается у женщин репродуктивного возраста с фактом беременности в анамнезе [14].

Следует соблюдать осторожность при диагностике АВМ матки и задержке плацентарной ткани, остатков плодного яйца (в иностранной литературе обозначаемых как products of conception — POC). Сохраняющиеся POC могут приводить к появлению гиперваскулярных образований с турбулентным течением на цветовых допплеровских изображениях не только в полости эндометрия, но и в субэндометриальной области, и в миометрии. Наличие трофобластической ткани в миометрии или субэндометриальной области может быть объяснено вторжением плацентарной ткани в эти зоны через поврежденный эндометрий во время выскабливания [6].

Ряд авторов считают, что ангиография в данном случае должна рассматриваться как «золотой стандарт» диагностики [39, 40].

A. Kamaya и соавт. [41] оценили васкуляризацию при присутствующих в полости матки POC. Остатки плодного яйца без васкуляризации были отнесены к типу 0; минимальная васкуляризация — к 1-му типу; умеренная васкуляризация расценивалась как 2-й тип, а выраженная васкуляризация — как 3-й тип. Среди 28 пациенток у 5 (18%) был тип 0; у 6 (21%) — 1-й тип; у 12 (43%) был 2-й тип, а у 5 (18%) — 3-й сосудистый тип. Их средний ПСК был 36,1 см/с с диапазоном 10—108 см/с. Сосудистый тип 0 не исключал наличия остатков, хотя 3-й тип наблюдался только в случаях их выявления. Данное исследование показывает, что АВМ следует диагностировать только в том случае, если исключены остатки плодного яйца.

У D. Timmerman и соавт. [19] другая точка зрения. По их мнению, обнаружение типичного сосудистого образования с высоким ПСК достаточно для установления диагноза с подтверждением наличия POC или без него. Кроме того, авторы уверены, что остатки могут быть исключены с помощью трансвагинального УЗИ с оценкой толщины, эхогенности эндометрия и применения ЦДК. Авторы считают, что в случае сочетания POC и мальформации перед выполнением эвакуации остатков следует пролечить АВМ путем эмболизации или с помощью консервативной терапии. Тем не менее авторы отмечают, что только рандомизированное исследование у таких пациенток могло бы доказать, что эмболизация до кюретажа лучше, чем только кюретаж с экстренной вторичной эмболизацией в случае необходимости.

В исследовании D. Timmerman и соавт. [19] почти все пациентки с диагнозом АВМ матки выявлены в случаях самопроизвольных абортов (чаще всего с последующим кюретажем), искусственных абортов, кесарева сечения, пузырного заноса. При этом более чем в ²/₃ наблюдений имелось спонтанное разрешение. В связи с этим авторы делают выводы, что многие случаи мальформаций матки представляют собой субинволюцию плацентарного русла, которая характеризуется отсутствием облитерации кровеносных сосудов после аборта или родов. Ранее авторы оценивали васкуляризацию миометрия в исследованиях нормальной послеродовой матки [42, 43]. В исследование были включены 93 пациентки после родов, которым были выполнены УЗИ с ЦДК на 3-й день и через 6 нед после неосложненных родов. Была проведена допплерометрия в областях усиленной васкуляризации миометрия и обеих маточных артериях. Зоны усиленного кровотока визуализировались у 50,5% пациенток на 3-й день и у 3,9% через 6 нед после родов. Ни у одной пациентки не было патологического кровотечения и необходимости в лечении. Таким образом, по мнению авторов, большинство случаев усиленной васкуляризации после родов являются промежуточными стадиями инволюции плацентарного русла и не вызывают аномальной послеродовой кровопотери. Такие сосудистые эффекты распространены в послеродовом периоде, в большинстве случаев исчезают самопроизвольно и не требуют терапии.

Кроме того, есть особенности диагностики АВМ после абортов, и в таких случаях необходимо учитывать некоторые моменты. При нормальной беременности из-за расширения сосудов и снижения сопротивления в спиральных артериях наблюдается гиперваскуляризация с турбулентным кровотоком (которое также называют перитрофобластическим кровотоком), особенно в той части миометрия, где произошла имплантация [44]. Подобные сосудистые эффекты миометрия также можно наблюдать при очень раннем сроке гестации, до появления видимого на УЗИ плодного яйца или после недавнего самопроизвольного или искусственного аборта без остатков плодового яйца в полости матки. Гиперваскулярность и турбулентность в миометрии во время беременности не исчезают сразу после самопроизвольного или искусственного аборта [45]. Гиперваскулярность постепенно регрессирует и затем исчезает в течение нескольких дней. Этот период регрессии продлевается в присутствии оставшихся POC или пузырного заноса [46].

В исследовании, проведенном E. Wiebe и P. Switzer [47], мальформация матки была диагностирована на основе данных B-режима и цветового допплера у 7 пациенток с длительным кровотечением после медицинского аборта, которым выжидательно еженедельно проводился мониторинг уровней ХГЧ в сыворотке крови. Интересно отметить, что уровень ХГЧ был повышен во всех случаях, что, возможно, связано с наличием остаточной трофобластической ткани в матке. Когда уровни ХГЧ вернулись к норме, все сосудистые образования матки исчезли спонтанно. Ни у одной из женщин остатков плодного яйца выявлено не было.

S. Rufener и соавт. [48] провели сонографическую оценку послеродовых и послеабортных поражений матки, которые были расценены как АВМ. Их работа показала, что в итоге при морфологическом исследовании ни в одном из наблюдений диагноз АВМ не подтвердился. Окончательный диагноз звучал как остатки POC (n=26), полип эндометрия (n=1), хронический эндометрит (n=1).

Заключение

Таким образом, благодаря современному ультразвуковому оборудованию и высокой квалификации специалистов, АВМ матки можно выявить уже на первом этапе обследования пациенток. В связи с этим сосудистые поражения матки в настоящее время диагностируются чаще, чем считалось ранее. Пациентки с меноррагией и отсроченным вторичным кровотечением после хирургического вмешательства, после родов или аборта должны быть обследованы для выявления возможных АВМ. Мальформацию необходимо исключить до выполнения кюретажа или аспирации.

Интерпретация характерного ультразвукового изображения АВМ в В-режиме должна проводиться с учетом допплерометрических показателей (ПСК, индексы сопротивления), клинических проявлений, гемодинамического статуса. Такой подход позволяет выделять пациенток с различными уровнями риска и выбирать соответствующее лечение [19]. Если гемодинамика пациентки стабильна, то консервативное ведение следует рассматривать в качестве основного метода, поскольку большинство мальформаций имеет тенденцию к самопроизвольному разрешению [49].

Необходимо соблюдать осторожность при диагностике АВМ после родов или аборта: у всех пациенток должна быть оценена вероятность задержки плацентарной ткани или остатков плодного яйца при динамическом измерении уровней β-ХГЧ. Это позволяет избежать необходимости подвергать пациенток ненужной инвазивной ангиографии и ЭМА. Методом выбора хирургического способа лечения мальформаций, по данным литературы, является эмболизация маточных артерий. Этот метод позволяет предотвратить потенциально опасное для жизни кровотечение и сохранить фертильность.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.А. Чечнева, Т.А. Марьянова

Сбор и обработка материала — Т.А. Марьянова

Написание текста — М.А. Чечнева, Т.А. Марьянова

Редактирование — С.Н. Буянова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — M.A. Chechneva, T.A. Mar´yanova

Data collection and processing — T.A. Mar´yanova

Text writing — M.A. Chechneva, T.A. Mar´yanova

Editing — S.N. Buyanova

Authors declare lack of the conflicts of interests.