Введение
Среди гинекологических заболеваний патология шейки матки является крайне важной и актуальной проблемой в настоящее время. Во всем мире занимаются выявлением, лечением и профилактикой предраковых процессов и рака шейки матки (РШМ). По данным авторов, в России РШМ занимает 2-е место среди злокачественных новообразований у женщин моложе 45 лет, а также 1-е место по смертности [1—3]. В США смертность от РШМ снижается в связи с широким внедрением скрининга [2, 4]. В большинстве случаев РШМ отмечается у женщин, не проходящих скрининг [2, 5]. Причиной, приводящей к предраковым процессам и РШМ, является папилломавирусная инфекция (ПВИ).
По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно диагностируется 2,5—3 млн случаев ПВИ. Более 600 млн человек инфицированы ВПЧ [цит. по 6, 7]. По данным C. Wheeler и соавт. [8], через 3 года с момента инфицирования ВПЧ цервикальная интраэпителиальная неоплазия II—III степени (cervical intraepithelian lesions, CIN) шейки матки развивается у каждой 4-й женщины (27%) [9, 10]. В Российской Федерации ПВИ выявляется у 15—34% женщин в общей популяции и у 44,9% пациенток, обследуемых по поводу инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Однако при том что большое внимание уделяется РШМ, предраковым процессам и ПВИ человека, недостаточно изучена тактика ведения пациенток с рубцовой деформацией и элонгацией шейки матки в сочетании с несостоятельностью мышц тазового дна.
Разрывы шейки матки — травматическое нарушение целостности шейки матки во время родов или инвазивных вмешательств. Разрыв заживает путем рубцевания, шейка матки деформируется, нарушаются анатомические особенности цервикального канала, возникает эктропион. Слизистая пробка не удерживается в цервикальном канале и не выполняет барьерную функцию. Впоследствии появляются условия для развития восходящей инфекции в полости матки. Такая проблема заслуживает внимания, так как рубцовую деформацию шейки матки «сопровождает» воспалительный процесс, а длительная персистенция воспалительного процесса приводит к фоновым, а затем к предраковым заболеваниям. По данным ряда исследований, на фоне рубцовой деформации шейки матки поражения LSIL и HSIL встречаются в 3 раза чаще, чем в отсутствие анатомических изменений в ней [10, 11]. Важным моментом является то, что рубцовая деформация шейки матки помимо инфекционно-воспалительных процессов может стать причиной бесплодия, истмико-цервикальной недостаточности, невынашивания беременности, а также может приводить к внутриутробному инфицированию плода во время беременности [11].
Элонгация шейки матки в сочетании с несостоятельностью мышц тазового дна в большинстве наблюдений встречается у пациенток репродуктивного возраста. Заболевание снижает качество жизни женщин, так как появляются ощущение инородного тела во влагалище, дискомфорт при половой жизни, что вызывает психологическую травму.
Единственным способом предотвратить все указанные осложнения, восстановить нормобиоценоз шейки матки, улучшить качество жизни женщины является оперативное лечение. Восстановление анатомии шейки матки позволяет ликвидировать функциональные нарушения.
Хирургическому лечению всегда должна предшествовать предоперационная подготовка, направленная на устранение воспалительного процесса, ИППП, так как воспалительный процесс и ИППП неблагоприятно влияют на течение послеоперационного периода и процессы регенерации. В научной литературе регулярно появляются описания цервицитов, при этом авторы стараются придать этому этиологическую специфичность. В таком случае задачей является проведение дополнительных лабораторных исследований [12—16]. Важная роль отводится использованию иммуномодулирующих препаратов за 10 дней до оперативного вмешательства с целью повышения локального иммунитета [17—19]. Помимо предоперационной подготовки шейки матки недостаточно внимания уделяется послеоперационной реабилитации, направленной на улучшение и сокращение сроков репарации.
Все это свидетельствует о том, что лечение пациенток с заболеваниями шейки матки включает не только хирургическое вмешательство, но и предоперационную подготовку и послеоперационное ведение.
Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения шейки матки с помощью предоперационной подготовки, включающей иммуномодулирующую терапию, и оценка эффективности применения липосомального гелевого покрытия с дигидрокверцитином для улучшения регенеративных свойств тканей в послеоперационном периоде.
Материал и методы
Исследование включало клинико-лабораторное обследование 60 пациенток в возрасте от 25 до 45 лет с рубцовой деформацией и элонгацией шейки матки в сочетании с несостоятельностью мышц тазового дна, которым было показано оперативное лечение. Всех пациенток мы разделили на 2 группы. Основную группу составили 30 (50%) пациенток, которым проводили предоперационную подготовку и послеоперационную реабилитацию. Группу сравнения составили 30 (50%) пациенток, у которых указанные процедуры не выполняли. Всем пациенткам, принявшим участие в исследовании, проводили клинические, лабораторные, инструментальные исследования. Продолжительность динамического наблюдения составляла от 2 до 4 мес. За это время проводилось несколько контрольных осмотров: до хирургического лечения (результат предоперационной подготовки в основной группе) и через 1 и 2 мес после хирургического лечения.
Клиническое обследование включало сбор анамнеза (характер течения беременности, наличие истмико-цервикальной недостаточности, осуществление коррекции истмико-цервикальной недостаточности, течение родов, наличие осложнений в родах и в раннем послеродовом периоде, число родов, масса тела/рост детей при рождении, число абортов, разрывы шейки матки в родах, зашивание разрывов, наличие ощущения инородного тела во влагалище и в течение какого времени связь этого ощущения с родами крупным плодом, физической нагрузкой, дальнейшие репродуктивные планы пациентки), проводились оценка качества жизни (диспареуния, дискомфорт во влагалище, обильные длительные выделения из половых путей), гинекологический осмотр (локализация разрывов шейки матки, оценка степени тяжести элонгации шейки матки и пролапса гениталий).
Лабораторное обследование включало следующее:
— микроскопическое исследование выраженности лейкоцитоза в вагинальном содержимом и цервикальном секрете. Результаты оценивали следующим образом: от 1 до 20 лейкоцитов в поле зрения — в пределах нормы, от 20 до 50 лейкоцитов в поле зрения — умеренный лейкоцитоз, более 50 лейкоцитов в поле зрения — выраженный лейкоцитоз;
— цитологическое исследование, результаты которого имели 3 степени оценки: цитограмма без особенностей, цитограмма воспаления, цитограмма выраженного воспаления;
— бактериологическое исследование слизи из цервикального канала для выявления возбудителей и определения их чувствительности к антибиотикам; критерием этиологической значимости возбудителей служил их диагностический титр ≥104 КОЕ/мл;
— выявление ИППП методом полимеразной цепной реакции (ПЦР); к этим инфекциям относились Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, Cytomegalovirus, вирус простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов, вирус Эпштейна—Барр (ВЭБ);
— определение вируса папилломы человека (ВПЧ); результаты оценивали следующим образом: ВПЧ не обнаружен, ВПЧ обнаружен; определялась количественная вирусная нагрузка.
Инструментальные методы диагностики были следующими: кольпоскопическое исследование, ультразвуковое исследование шейки матки, гистологическое исследование.
Кольпоскопическое исследование проводили как без обработки слизистой оболочки шейки матки (простая кольпоскопия), так и с последующим нанесением 3%-го раствора уксусной кислоты и раствора Люголя (расширенная кольпоскопия). При расширенной кольпоскопии и для выполнения различных диагностических манипуляций на шейке матки и стенках влагалища целесообразно применение антибликовых («золотых») гинекологических зеркал Куско, производства ЗАО «ДиаКлон» (патент РФ №89366), имеющих специальное покрытие. Прозрачность рекомендуемого зеркала, с одной стороны, позволяет беспрепятственно визуализировать поверхность влагалища на всем протяжении, что очень важно для выявления ее патологии, с другой стороны, устраняет ослепляющий эффект бликов от зеркала и не приводит к искажению естественного вида слизистых оболочек. Кроме того, при использовании «золотого» зеркала уменьшается вероятность травмы глаза врача при выполнении манипуляций с источником высоких энергий, т.е. получения производственной травмы. При оценке кольпоскопической картины была использована единая Международная классификация кольпоскопических терминов, одобренная в Рио-де-Жанейро в 2011 г. При кольпоскопии оценивалось следующее: удовлетворительная (есть стык многослойного плоского и цилиндрического эпителиев), неудовлетворительная (нет стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителиев) кольпоскопические картины, тип зоны трансформации, наличие аномальной кольпоскопической картины (ацетобелый эпителий, мозаика, пунктация, йоднегативные зоны).
Ультразвуковое исследование шейки матки с определением ее размеров (длина, переднезадний размер, ширина), структуры (наличие объемных включений, локализация, размер), наличия линейных гиперэхогенных включений (рубцовые изменения), а также допплерометрия на 5—7-й день менструального цикла до лечения и через 2 мес после него.
Гистологическое исследование (выявление признаков хронического либо острого воспалительного процесса, либо его отсутствия).
Результаты и обсуждение
У всех пациенток, включенных в исследование, был детально собран акушерско-гинекологический анамнез, который представил особый интерес. Все (100%) пациентки в анамнезе имели роды, у 52 (87%) пациенток роды осложнились разрывами шейки матки, у 8 (13%) пациенток разрывов шейки матки в родах не было. Среди этих 8 пациенток у 7 роды прошли крупным плодом.
У 13 (22%) пациенток в анамнезе имелись искусственные аборты, у 16 (27%) пациенток — хирургическое вмешательство на шейке матки — диатермокоагуляция, химическая коагуляция, криодеструкция.
Основными причинами обращения к акушеру-гинекологу пациенток, вошедших в исследование, были следующие: выделения из половых путей у 38 (63,3%), диспареуния у 32 (53,3%), дискомфорт во влагалище у 46 (76,6%), ощущение инородного тела во влагалище у 15 (25%). Установлено, что наличие цервицитов в анамнезе отмечали 53 (88,3%) пациентки, у 39 (65%) помимо цервицита имелась ИППП. При всех эпизодах воспалительных заболеваний и ИППП 46 (76,6%) пациенткам ранее проводилось соответствующее лечение, а 14 (23,3%) пациенток не лечились.
При гинекологическом осмотре было выявлено, что грубая рубцовая деформация наблюдалась у 29 (48,3%) пациенток, преимущественно у тех, кто имел в анамнезе двое родов и более. Разрывы чаще локализовались на 3 и 9 либо на 6 и 12 ч условного циферблата и у 11 (18,3%) пациенток достигали боковых сводов влагалища. У 18 (30%) пациенток выявлена негрубая рубцовая деформация с наличием одного бокового разрыва, не достигающего свода влагалища. Это наблюдалось в основном у пациенток, которые имели одни роды в анамнезе. У 13 (22%) пациенток отмечалась элонгация шейки матки в сочетании с опущением передней и задней стенок влагалища.
Всем пациенткам проведено микроскопическое исследование выраженности лейкоцитоза в вагинальном содержимом и цервикальном секрете. При этом у 15 (25%) пациенток выявлены лейкоциты в пределах нормы, у 37 (62%) — умеренный лейкоцитоз, у 8 (13%) — выраженный лейкоцитоз.
Цитологический скрининг у 49 (82%) пациенток выявил цитограмму воспаления, у 9 (15%) — цитограмму без особенностей и у 2 (3%) она сопровождалась наличием выраженного воспаления.
Определение ИППП методом ПЦР и бактериологического исследования отделяемого из цервикального канала для выявления возбудителей с оценкой их чувствительности к антибиотикам показало, что в ходе скрининга было выявлено микст-инфицирование у 44 (73,3%) пациенток — сочетание M. hominis либо M. genitalium, U. urealyticum, G. vaginalis. Бактериальный вагиноз (G. vaginalis) был выявлен у 16 (27%) пациенток как моноинфекция и у 32 (73%) как микст-инфекция. У 13 (22%) пациенток выявлены Cytomegalovirus, вирус простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов, вирус Эпштейна—Барр в виде как моно, так и микст-инфицирования. Грибы рода Candida выявлены у 18 (30%) пациенток в титре более ≥104 КОЕ/мл, у 26 (43,3%) пациенток — менее 104 КОЕ/мл, а у 16 (27%) грибы рода Candida не выявлены.
В двух последних наблюдениях лечение не проводилось.
Другая условно-патогенная микрофлора в цервикальном канале не была выявлена.
При кольпоскопическом исследовании установлено, что рубцовая деформация только у 15 (25%) пациенток была монопатологией, у 25 (42%) она сочеталась с эктропионом шейки матки, из них у 12 (48%) была выявлена аномальная кольпоскопическая картина (ацетобелый эпителий, мозаика, пунктация, йод-негативные зоны).
При ультразвуковом исследовании у всех пациенток, имеющих рубцовую деформацию шейки матки, определились дефекты в местах разрывов, у 43 (72%) выявлены кисты эндоцервикса, что подтверждало наличие воспалительного процесса. У 13 (22%) пациенток длина шейки матки составила от 40 до 60 мм.
При выявлении воспалительного процесса в основной группе была проведена противовоспалительная терапия. При верификации ИППП, кандидоза, бактериального вагиноза в основной группе проводилась терапия, включающая антибактериальные, противогрибковые препараты, а также коррекция микробиоценоза.
После лечения в основной группе через 14 дней оценивался его результат. У 21 (70%) пациентки наступило полное излечение, у 9 (30%) сохранялся воспалительный процесс, не выраженный, а умеренный лейкоцитоз.
ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР) с определением количественной вирусной нагрузки более 3 Lg выявлен у 8 (13,3%) пациенток, у 52 (87%) пациенток ВПЧ ВКР не выявлен либо количественная нагрузка составляла менее 3 Lg.
После нормализации микробиоценоза влагалища всем пациенткам основной группы, вошедшим в исследование, для прохождения еще одного этапа предоперационной подготовки был назначен иммуномодулирующий препарат противовирусного и противомикробного действия. Иммуномодулятор стимулирует функциональную активность клеток фагоцитарного ряда (моноцитов и нейтрофилов): активирует фагоцитоз, выработку цитокинов (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли альфа). Под влиянием экзогенных цитокинов препарата изменяется собственный цитокиновый фон тканей, что индуцирует приток мононуклеарных фагоцитов в очаг поражения, в связи с этим воспалительная реакция приобретает локальный и менее выраженный характер. Иммуномодулирующий препарат активизирует иммунитет при инфекциях и воспалительных заболеваниях урогенитального тракта [17].
После предоперационной подготовки в основной группе и без нее в группе сравнения всем пациенткам в первую фазу менструального цикла проводилось хирургическое лечение. За день до оперативного вмешательства и в день операции в основной группе осуществлялась санация влагалища с помощью кавитирования ультразвуком применяемых растворов на аппарате «Фотек». Обработка проводилась кавитированным водным 0,05% раствором хлоргексидина и 0,9% хлорида натрия. Использовалось 100—500 мл раствора. Уровень ультразвуковых колебаний 50 ед, расход жидкости максимальный, время обработки 2—5 мин.
По виду хирургического вмешательства все пациентки были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 20 (33,3%) пациенток, которым была проведена пластика шейки матки методом расслоения. Рубцовая ткань иссекалась в пределах здоровых тканей, целостность шейки матки была восстановлена отдельными викриловыми швами в два ряда: мышечно-мышечный, мышечно-слизистый.
Во 2-ю группу объединили 20 (33,3%) пациенток, которым была проведена конусовидная ампутация шейки матки с формированием передней и задней губы отдельными викриловыми швами по Штурмдорфу, по бокам были наложены отдельные викриловые швы.
В 3-ю группу включили 20 (33,3%) пациенток, которым была произведена манчестерская операция. Она включала комбинацию передней кольпорафии, ампутации шейки матки, укрепления культи шейки матки за счет кардинальных связок и кольпоперинеолеваторопластику [20].
Срок пребывания в стационаре составлял от 3 до 5 дней. Ни у одной пациентки осложнений выявлено не было.
На 10-й день после оперативного лечения всем пациенткам основной группы была назначена послеоперационная реабилитация с применением липосомального гелевого покрытия с дигидрокверцитином Фламена (научная компания ООО «Фламена») с целью стимуляции репарационных процессов и сокращения сроков заживления раны, купирования воспалительных процессов различной этиологии, оказания противоотечного действия. В состав липосомального комплекса входят дигидрокверцетин — природный антиоксидант, лецитин — комплекс фосфолипидов, глицин — аминокислота, сангвиритрин — средство растительного происхождения.
Липосомальный антиоксидантно-фосфолипидный комплекс Фламена представлен в виде аппликаторов. Все пациентки вводили гель по 1 аппликатору на ночь во влагалище в течение 10 дней. Ни у одной пациентки не было выявлено побочных явлений и аллергических реакций.
Для оценки эффективности лечения через 1 и 2 мес после операции проводилось контрольное обследование, включающее ультразвуковое, кольпоскопическое и гистологическое исследования.
Контрольное обследование показало следующие результаты:
1) Ультразвуковое исследование и допплерометрию проводили на 5—7-й день менструального цикла спустя 2 мес после лечения, по результатам которого было выявлено, что у всех пациенток шейка матки сформирована правильно, лигатуры не определялись, кисты эндоцервикса ни в одном случае выявлены не были. Было отмечено, что у 22 (73,3%) пациенток из группы сравнения кровоток шейки матки не улучшился, а в основной группе у 28 (93,3%) пациенток установлено улучшение кровотока шейки матки.
2) При кольпоскопическом исследовании через 1 мес после оперативного лечения установлено, что у 29 (97%) пациенток основной группы шейка матки была сформирована правильно, с сохранением анатомо-функциональной структуры, лигатуры не определялись, наружный зев был округлой или щелевидной формы, отмечены полная эпителизация тканей, отсутствие отека и кровоточивости тканей. В группе сравнения через 1 мес после операции у всех (100%) пациенток отмечались частичная эпителизация тканей, кровоточивость и сохранение отека, что потребовало дополнительного лечения. Через 2 мес у всех (100%) пациенток основной группы была отмечена полная эпителизация тканей, а в группе сравнения у 24 (80%) пациенток выявлена частичная эпителизация тканей, что вновь потребовало дополнительного лечения.
При расширенном кольпоскопическом исследовании у 29 (48,3%) пациенток была удовлетворительная кольпоскопическая картина (визуализировался стык многослойного плоского и цилиндрического эпителиев в области наружного зева, зона трансформации 1-го или 2-го типа), у 31 (52%) пациентки выявлена неудовлетворительная кольпоскопическая картина (не визуализировался стык многослойного плоского и цилиндрического эпителиев, зона трансформации имела 3-й тип). Ни у одной пациентки не было аномальной кольпоскопической картины.
3) При гистологическом исследовании у 4 (13%) пациенток из группы сравнения диагностирован острый цервицит, в основной группе такой диагноз не был установлен ни у одной пациентки, что свидетельствует об эффективности противовоспалительной терапии в пред-операционном периоде. У остальных 26 (87%) пациенток группы сравнения при гистологическом исследовании был выявлен хронический цервицит. В основной группе у 16 (53%) пациенток получено нормальное гистологическое заключение, у 13 (43%) — морфологические признаки хронического цервицита, у одной (2%) пациентки была выявлена CIN I.
Таким образом, в результате проведенного исследования отмечена эффективность предоперационной подготовки с применением иммуномодулирующего препарата и послеоперационной реабилитации с применением липосомального антиоксидантно-фосфолипидного комплекса Фламена, способствующего улучшению течения репарационного процесса, полной и ускоренной эпителизации тканей, устранению отека, улучшению микроциркуляции.
Заключение
Важную роль в диагностике рубцовой деформации и элонгации шейки матки в сочетании с несостоятельностью мышц тазового дна играет не только определение гинекологических критериев (локализация разрывов, наличие одного или нескольких разрывов, наличие разрывов, доходящих или не доходящих до сводов влагалища, степень тяжести пролапса гениталий), но и результаты комплексного обследования пациенток — микроскопического исследования степени выраженности лейкоцитоза в вагинальном содержимом и цервикальном секрете, цитологического исследования, бактериологического исследования отделяемого из цервикального канала для выявления возбудителей, обследования в целях выявления ИППП методом ПЦР, определения вируса папилломы человека, кольпоскопического исследования, ультразвукового исследования шейки матки, гистологического исследования.
Полученные данные позволяют с уверенностью утверждать, что предоперационную подготовку пациенток с рубцовой деформацией и элонгацией шейки матки в сочетании с несостоятельностью мышц тазового дна важно проводить с применением противовоспалительных, антибактериальных, противовирусных препаратов, а также иммуномодулирующего препарата с целью повышения местного иммунитета и создания благоприятного фона для хирургического лечения.
Оценка эффективности интравагинального использования липосомального гелевого покрытия с дигидрокверцитином Фламена у пациенток с рубцовой деформацией шейки матки после хирургического лечения показала, что этот препарат ускоряет регенеративные процессы в раневой поверхности тканей, способствует полноценной эпителизации шейки матки в послеоперационном периоде, — все это позволяет рекомендовать данный препарат к использованию в клинической практике.
Предложенный нами алгоритм, включающий предоперационную подготовку, хирургическое лечение и послеоперационную реабилитацию, может быть использован как комплексный подход к ведению пациенток с рубцовой деформацией и элонгацией шейки матки в сочетании с несостоятельностью мышц тазового дна.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — С.Н. Буянова, Н.А. Щукина
Сбор и обработка материала — Е.И. Петросян
Написание текста — Е.И. Петросян
Редактирование — С.Н. Буянова, Н.А. Щукина, Н.В. Дуб
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — S.N. Buyanova, N.A. Shchukina
Data collection and processing — E.I. Petrosyan
Text writing — E.I. Petrosyan
Editing — S.N. Buyanova, N.A. Shchukina, N.V. Dub
Authors declare lack of the conflicts of interests.