1. Этиология и патогенез эндометриоза

Особенности клеточной регуляции иммунитета при рецидиве эндометриоидных кист яичников

Н.Н. Петровская, В.А. Печеникова

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

E-mail: dr.ramzaeva@mail.ru, p-vikka@mail.ru

Введение. Распространенность эндометриоза, сложность выбора эффективного лечения, высокая частота рецидива заболевания даже после комбинированного лечения побуждают к изучению клинико-морфологических и молекулярных особенностей эндометриоза яичников при его рецидивирующем течении, к поиску диагностических и прогностических маркеров.

Цель исследования. Провести сравнительный анализ особенностей клеточной регуляции иммунитета у пациенток репродуктивного возраста с рецидивирующим течением эндометриоидных кист яичников и у женщин без рецидива после комбинированного лечения.

Материал и методы. Изучены клинические данные, значение иммунокомпетентных клеток периферической крови, результаты морфологического и иммуногистохимического исследований операционного материала 196 пациенток (31,6±7,0 года), прооперированных по поводу эндометриоидных кист яичников, из них 45 пациенток с рецидивирующим течением заболевания и 151 женщина без рецидива. Для иммуногистохимического исследования операционного материала использовали моноклональные мышиные антитела к CD4, CD8, CD20, CD68 (DAKO, Дания). Иммунологическое исследование периферической крови проводили методом проточной цитометрии с оценкой субпопуляций T-лимфоцитов-хелперов, T-лимфоцитов-киллеров, B-лимфоцитов и их соотношений.

Результаты. Частота рецидива эндометриоидных кист яичников составила 22,96%. У большинства пациенток (48,87%) рецидив возник спустя 3—4 года после первой операции. У больных с рецидивом эндометриомы чаще выявляли жалобы на диспареунию (57,78%), дисменорею (77,78%), первичное бесплодие (42,2%) и наличие операций на придатках матки в анамнезе, не связанных с эндометриозом (57,8%), 3-ю степень распространения патологического процесса (48,9%). При морфологическом исследовании чаще, чем при безрецидивном течении заболевания, выявляли железисто-кистозный вариант (34,8%) и морфологически активный тип эндометриоза (65,2%). Преобладающей популяцией клеток, обнаруженных в воспалительной инфильтрации цитогенной стромы и капсулы эндометриоидной кисты, оказались цитотоксические T-лимфоциты-киллеры (CD8) и макрофаги (CD68). Статистически достоверно в большем количестве они выявлялись при рецидивирующих эндометриоидных кистах, по сравнению с безрецидивным течением заболевания. Количество B-лимфоцитов было достоверно выше в капсуле кисты при рецидиве эндометриоза, чем в случаях безрецидивного течения. T-лимфоциты-хелперы (CD4) были обнаружены только в операционном материале уже диагностированного рецидива. При иммунологическом исследовании периферической крови пациенток с повторным возникновением эндометриомы выявлено повышение общей популяции T-лимфоцитов за счет субпопуляции Т-лимфоцитов-хелперов, количество которых на микролитр превышало пределы референсных значений.

Выводы. При эндометриозе имеет место выраженная защитная воспалительная реакция пораженного органа и ткани. Она характеризуется активной миграцией свободных клеток стромы, среди которых преобладают цитотоксические T-лимфоциты-киллеры (CD8), тканевые гистиоциты — макрофаги (CD68) и В-лимфоциты (CD20). Увеличение количества этих клеток в очагах эндометриоза при его рецидивирующем течении свидетельствует о значении гиперреактивности и аутоиммунного механизма в хронизации и прогрессировании заболевания.

Features of immunity cellular regulation in relapsed endometrioid ovarian cysts

N.N. Petrovskaya, V.A. Pechenikova

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia

E-mail: dr.ramzaeva@mail.ru, p-vikka@mail.ru

Introduction. The prevalence of endometriosis, the difficulty in choosing an effective treatment, and the high relapse rate even after combined treatment warrant the study of clinical, morphological, and molecular features of ovarian endometriosis in its recurrent course and the search for diagnostic and prognostic markers. Thus, the objective of our study was to perform a comparative analysis of the features of cellular regulation of immunity in patients of reproductive age with recurrent endometrioid ovarian cysts and women without relapse after combined treatment.

Material and methods. Clinical data, peripheral blood immunocompetent cell counts, and the results of morphological and immunohistochemical studies of the surgical specimens of 196 patients (31.6±7.0 years old) who underwent surgery for endometrioid ovarian cysts were studied, including 45 patients with relapsing cases and 151 women without relapsing. For immunohistochemical examination of the surgical material, we used monoclonal mouse antibodies to CD4, CD8, CD20, and CD68 (DAKO, Denmark). Immunological examination of peripheral blood was performed by flow cytometry with an assessment of subpopulations of T-helpers, T-killers, B-lymphocytes, and their ratios.

Results. The recurrence rate of endometrioid ovarian cysts was 22.96%. Most patients (48.87%) relapsed 3 to 4 years after the first surgery. Patients with recurrent endometriomas more frequently have dyspareunia (57.78%), dysmenorrhea (77.78%), primary infertility (42.2%), and a history of uterine adnexa surgery not related to endometriosis (57.8%), the grade III of the disease (48.9%). In relapsed disease, morphological examination revealed the glandular cystic variant (34.8%) and morphologically active type of endometriosis (65.2%) more frequently than in the disease without relapse. The predominant cell populations found in the inflammatory infiltration of the cytogenic stroma and endometrioid cyst capsule were cytotoxic T-killers (CD8) and macrophages (CD68). Their count was significantly higher in recurrent endometrioid cysts compared to the non-relapsed disease. The B-lymphocyte count was significantly higher in the cyst capsule in relapsed endometriosis than in cases with no relapse. T-helpers (CD4) were detected only in the surgical material in diagnosed relapse. Immunological examination of the peripheral blood of patients with recurrent endometrioma revealed an increase in the total T-lymphocyte population due to the T-helper subpopulation that exceeded the reference values (cells per microliter).

Conclusions. In endometriosis, there is a marked protective inflammatory response of the affected organ and tissue. It is characterized by the active migration of free stromal cells; most of them are cytotoxic T-killers (CD8), tissue histiocytes — macrophages (CD68), and B-lymphocytes (CD20). The increase in the number of these cells in the recurrent endometriosis lesions indicates the role of hyperreactivity and autoimmune mechanisms in the chronicity and progression of the disease.

***

Гиперкоагуляция у женщин с аденомиозом и обильными менструальными кровотечениями

Сиши Лю (Xishi Liu)^{1, 2}, Чэньюй Мао (Chenyu Mao)¹, Сунь-Вэй Го (Sun-Wei Guo)^{1, 2}

¹Шанхайская акушерско-гинекологическая больница Фуданьского университета, Шанхай, Китай;

²Главная лаборатория Шанхая по эндокринно-репродуктивным заболеваниям у женщин Фуданьского университета, Шанхай, Китай

E-mail: lxsdoc@hotmail.com

Цель. Изучить различия в свертываемости крови у пациенток с обильным менструальным кровотечением, связанным с аденомиозом (ОМК-А), и пациентками без аденомиоза.

Материал и методы. В исследование включены 72 пациентки в предменопаузальном возрасте с гистологически диагностированным аденомиозом, у которых наблюдались умеренные/обильные менструальные потери крови (УМПК) или чрезмерные менструальные потери крови (ЧМПК). В зависимости от объема менструальной потери крови (МПК) пациентки разделены на две группы: >60 мл, но ≤100 мл (группа 1) и >100 мл (группа 2). Кроме того, в исследование включены 50 пациенток без аденомиоза. Собирали демографические и клинические данные, а также сведения о параметрах свертывания крови: количество тромбоцитов, протромбиновое время (ПВ), тромбиновое время (ТВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), уровни фибриногена и D-димера в плазме.

Результаты. У пациенток с ОМК-А наблюдается статистически значимо более высокое количество тромбоцитов, уровень фибриногена и D-димера, но короче ПВ и АЧТВ по сравнению с контролем. У пациенток с ЧМПК были значимо более высокие уровни D-димера и продуктов деградации фибрина в плазме, но короче АЧТВ и ниже уровень фибриногена, чем у пациенток с УМПК.

Выводы. Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что у пациенток с ОМК-А, особенно у пациенток с чрезмерной МПК, наблюдается гиперкоагуляционное состояние по сравнению с пациентками без аденомиоза. Наши результаты указывают на целесообразность принятия мер предосторожности для снижения риска тромботических осложнений у пациенток с ОМК-А, особенно при ЧМПК. Наши данные также свидетельствуют о терапевтическом потенциале антитромботической/антикоагуляционной терапии.

Hypercoagulability in women with adenomyosis who experience heavy menstrual bleeding

Xishi Liu^{1, 2}, Chenyu Mao¹, Sun-Wei Guo^{1, 2}

¹Shanghai OB/GYN Hospital, Fudan University, Shanghai, China;

²Shanghai Key Laboratory of Female Reproductive Endocrine-Related Diseases, Fudan University, Shanghai, China

E-mail: lxsdoc@hotmail.com

Objective. To investigate whether there is any difference in coagulability between patients with adenomyosis-induced heavy menstrual bleeding (ADM-HMB) and those without adenomyosis.

Material and methods. Seventy-two premenopausal patients with histologically diagnosed adenomyosis who experienced either moderate/heavy menses (MHB) or excessive (EXB) menstrual blood loss (MBL) based on their amount of MBL (>60 mL but ≤100 mL vs. >100 mL) were recruited. Additionally, 50 patients without adenomyosis were also recruited. Their demographic, clinical and coagulation information were collected, along with platelet count, prothrombin time (PT), thrombin time (TT), activated partial thromboplastin time (aPTT), and plasma fibrinogen and D-dimer levels.

Results. ADM-HMB patients had significantly higher platelet count, fibrinogen and D-dimer levels but shorter PT and aPTT as compared with controls. Patients experiencing EXB had significantly higher plasma D-dimer and FDP levels but shorter aPTT and lower fibrinogen levels than those experiencing MHB.

Conclusions. These data strongly suggest that ADM-HMB women are in a hypercoagulable state as compared with women without adenomyosis, especially in those complained of excessive MBL. Our findings suggest that precautionary measures may be advisable to reduce the risk of thrombotic events in ADM-HMB patients, especially those complained of EXB. Our data also suggest therapeutic potentials of that anti-thrombotic/anti-coagulation therapies.

***

Генетические особенности аденомиоза и метаболизма гормонов

О.А. Зотова

ГАУЗ «Кузбасская областная клиническая больница им. С.В. Беляева», Кемерово, Россия

E-mail: Olga-tulpan@rambler.ru

Введение. Аденомиоз остается загадочным заболеванием для клиницистов и исследователей.

Цель. Изучить аллельные варианты генов ферментов, участвующих в метаболизме эстрогенов (CYP1A1, CYP1A2, CYP19 и SULT1A1) в нормальной ткани эндометрия и при аденомиозе. Группа 1 (основная) — 268 пациенток с аденомиозом. Группа 2 (контрольная) — 536 пациенток без пролиферативных заболеваний матки.

Материал и методы. Мы использовали набор выделения ДНК для определения полиморфизма длины рестрикционных фрагментов и полимеразную цепную реакцию в реальном времени с предварительной реакцией обратной транскрипции.

Результаты. В группе 1 выявлено достоверное увеличение частоты аллеля С гена CYP1A1 (30%) по сравнению с контрольной группой (10,5%) (ОШ=3,69, p=0,0005) и генотипа T/C (42,4%) в сравнении с группой 2 (20,3%) (ОШ=3,43, p=0,0004). Доля гомозигот C/C в группе 1 (8,8%) была выше, чем в группе 2 (0,2%) (ОШ=36,8, p=0,0001). Доля гомозигот Т/Т в группе 1 (48,8%) была ниже, чем в контрольной группе (79,5%).

Частота аллеля А гена CYP1A2 в группе 1 (51,2%) статистически значимо отличалась от таковой у здоровых женщин (71,9%) (ОШ=0,41, p<0,0001). У пациенток с аденомиозом было отмечено достоверное снижение частоты встречаемости генотипа A/A (27,1%) по сравнению с группой 2 (50,9%) (ОШ=0,12; p=0,0004) и генотипа C/A (ОШ=0,34; p=0,00003). Для гена CYP1A2 в 24,7% случаев наблюдалось увеличение частоты встречаемости генотипа C/C по сравнению с группой 2 (7,2%).

Для гена CYP19 у пациенток с аденомиозом были выявлены значительные различия в частоте встречаемости аллеля Т: 20% в группе аденомиоза и 5,7% в контрольной группе (ОШ=4,14; p=0,0005) и увеличение частоты встречаемости генотипа C/T у пациенток группы 1 (31,8%) в сравнении с контрольной группой (10,6%) (ОШ=4,14; p=0,0001) и генотипа Т/Т (ОШ=15,31; p=0,0006).

При анализе полиморфизма гена SULT1A1 в группе 1 не было обнаружено существенных различий в частоте встречаемости аллелей и генотипов по сравнению с группой 2.

Выводы. Генетические исследования являются перспективными в изучении патогенеза аденомиоза и могут помочь при прогнозировании заболевания.

Adenomyosis Genetic features and hormone metabolism

Olga Zotova

Kemerovo Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo, Russia

E-mail: Olga-tulpan@rambler.ru

Introduction. Adenomyosis remains an enigmatic disease in the clinical and research communities.

Objective. To study the allelic variants of genes of enzymes involved in estrogen metabolism: CYP1A1, CYP1A2, CYP19 and SULT1A1 in normal endometrial tissue and with adenomyosis. Group 1 (main) — 268 women with adenomyosis. Group 2 (control) — 536 women without proliferative diseases of the uterus.

Material and methods. We used Restriction Fragment Length Polymorphism, a set of DNA isolation and polymerase chain reaction in «real time» with preliminary reaction of reverse transcription.

Results. In the group 1, it was found a reliable increase of frequency of allele C of CYP1A1 gene (30%) compared to the control (10.5%) (OR=3.69; p=0.0005) and T/C genotype (42.4%) relatively with the group 2 (20.3%) (OR=3.43; p=0.0004). The proportion of C/C homozygotes in the group 1 (8.8%) was higher than in group 2 (0.2%) (OR=36.8; p=0.0001). The proportion of T/T homozygotes in the group 1 (48.8%) was lower than in the control (79.5%). A allele of CYP1A2 gene frequency in group 1 (51.2%) significantly differed from healthy women (71.9%) (OR=0.41; p<0.0001). In patients with adenomyosis it was a reliable reduction of occurrence frequency of A/A genotype (27.1%) as compared to the group 2 (50.9%) (OR=0.12; p=0.0004) and C/A genotype (OR=0.34; p=0.00003). For CYP1A2 gene in 24.7% of cases it was observed an increase of occurrence frequency of C/C genotype compared with the group 2 (7.2%). For CYP19 gene in women with adenomyosis there had been detected significant differences in frequency of T allele occurrence: 20% in women with adenomyosis, and 5.7% in the control (OR=4.14; p=0.0005) and increase of frequency of C/T genotype occurrence in women of the group 1 (31.8%) relatively to the control (10.6%) (OR=4.14; p=0.0001) and T/T genotype (OR=15.31; p=0.0006). The analysis of SULT1A1 gene polymorphisms in group 1, there were detected no significant differences in allele and genotype frequencies compared with the group 2.

Conclusions. Genetic investigations are promising in the study of the pathogenesis of adenomyosis, which will help to predict disease.

***

Особенности статуса витамина D у пациенток с сахарным диабетом 1-го типа с различными гинекологическими заболеваниями

Е.В. Мишарина¹, М.И. Ярмолинская^{1, 2}

¹ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург, Россия

²ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

E-mail: m.yarmolinskaya@gmail.com, mishellena@lmail.com

Введение. Задачами исследования являлись определение уровня витамина D (25(ОН)D) у больных сахарным диабетом (СД) 1-го типа репродуктивного возраста с различными гинекологическими заболеваниями, планирующих беременность, и оценка эффективности заместительной терапии витамином D у больных с СД 1-го типа и бесплодием, планирующих применение вспомогательных репродуктивных технологий.

Материал и методы. В клиническое ретроспективное и проспективное наблюдательное исследование были включены 133 женщины репродуктивного возраста (средний возраст 27,1±3,1 года) с СД 1-го типа и различными гинекологическими заболеваниями. У 61 пациентки был диагностирован наружный генитальный эндометриоз (НГЭ), у 42 пациенток — синдром поликистозных яичников (СПЯ), у 15 пациенток — ановуляция, у 15 пациенток — хронический сальпингоофорит. Диагноз НГЭ и хронического сальпингоофорита был верифицирован на основании лапароскопического обследования. Поликистозные яичники выявляли эхографическими методами. Предъявили жалобы на бесплодие 72 женщины, 25 из которых в дальнейшем планировали беременность с применением ВРТ. Уровень 25(ОН)D в периферической крови определяли методом иммунохимического анализа при помощи лабораторных и контрольных наборов фирмы Abbott (США) на анализаторе Abbott Architect. Иммунохемилюминисцентным методом определяли уровень антимюллерова гормона, ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, андрогенов со 2-го по 5-й день менструального цикла, уровень прогестерона в сыворотке крови на 20—23-й день цикла в течение последовательных циклов. Менструальный цикл считали ановуляторным при уровне прогестерона менее 6,87 нмоль/л.

Результаты. У 120 (90%) из обследованных женщин с различными гинекологическими заболеваниями обнаружен недостаток или дефицит витамина D в периферической крови (ПК), который составил в среднем 19,9±4,5 нг/мл. У пациенток с НГЭ уровень 25(ОН)D в сыворотке крови составил 20,7±5,5 нг/мл, с СПЯ —17,4±5,4 нг/мл, с ановуляцией — 19,2±4,5 нг/мл, с хроническим сальпингоофоритом — 19,6±1,3 нг/мл, что было достоверно ниже, чем в контрольной группе — 37,8±3,4 нг/мл (p<0,001). У 25 пациенток, которые планировали вступать в протокол ЭКО при обращении (до прегравидарной подготовки) уровень 25(ОН)D в ПК составил 24,4±4,7 нг/мл. Больным с дефицитом витамина D был рекомендован прием 6000 ЕД таблетированного колекальциферола ежедневно в течение 8 нед, с последующим переходом на поддерживающую дозу витамина D ежедневно по 2000 ЕД. Больные 2-й группы (с недостаточностью витамина D) применяли по 4000 ЕД таблетированного колекальциферола ежедневно в течение 8 нед, а в дальнейшем также ежедневно получали по 2000 ЕД.

Выводы. У пациенток с СД 1-го типа с гинекологическими заболеваниями содержание витамина D было достоверно ниже (p<0,001), чем в контрольной группе. Для эффективного лечения таких гинекологических заболеваний, как НГЭ, СПЯ, хронический сальпингоофорит, нормогонадотропная ановуляция, устранение дефицита витамина D рассматривается как важный фактор снижения метаболических и иммунологических нарушений. Нормализация уровня витамина D в сыворотке крови повышает эффективность применения ВРТ.

Peculiarities of Vitamin D Status in Patients with Type 1 Diabetes Mellitus in Combination with Various Gynecological Diseases

E.V. Misharina¹, M.I. Yarmolinskaya^{1, 2}

¹D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology, St. Petersburg, Russia;

²I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, St. Petersburg, Russia

E-mail: mishellena@lmail.com, m.yarmolinskaya@gmail.com

Introduction. The Aim of the study was to evaluate the level of vitamin D (25(OH)D) in patients of reproductive age with combination of type 1 diabetes mellitus and various gynecological diseases planning pregnancy; to evaluate the effectiveness of vitamin D replacement therapy in patients with type 1 diabetes mellitus and infertility planning to use assisted reproductive technologies (ART).

Material and methods. Clinical retrospective and prospective observational study included 133 women of reproductive age (mean age 27.1±3.1 years) with type 1 diabetes mellitus and various gynecological diseases. Polycystic ovary syndrome (PCOS) was diagnosed in 42 (31.6%) patients, genital endometriosis (GE) in 61 (45.8%) patients, chronic salpingoophoritis in 15 (11.3%) patients, normogonadotropic normoprolactinemic ovarian insufficiency, anovulation in 15 (11.3%) women. The diagnoses of GE and chronic salpingoophoritis were verified on the basis of laparoscopic examination. The diagnosis of PCOS and its phenotypes were confirmed by the results of clinical and laboratory research methods (menstrual cycle disorders, hyperandrogenism, polycystic ovarian morphology based on ultrasound examination). Complained of infertility 72 (54.1%) women, 25 (18.8%) of whom planned pregnancy with the use of ART in future. The control group included 20 healthy women of reproductive age with ovulatory menstrual cycle without gynecological diseases. The comparison group consisted of 20 women of reproductive age with type 1 diabetes mellitus without gynecological diseases. Immunochemiluminescent method was used to determine the level of anti-Mullerian hormone (AMH), FSH, LH, prolactin, estradiol (E2), androgens from the 2nd to the 5th day of menstrual cycle or during oligomenorrhea and progesterone level in blood serum was measured on the 20th—23rd day of the cycle for three consecutive cycles. Menstrual cycle was considered to be anovulatory if progesterone level was less than 7 nmol/L. The level of 25(OH)D in peripheral blood was determined by immunochemical analysis using laboratory and control kits from DRG Diagnostics (Germany).

Results. In 120 (90%) patients with combination of type 1 diabetes mellitus and various gynecological diseases, vitamin D deficiency or insufficiency in peripheral blood (PB) was found (averaged 19.9±4.5 ng/ml). In patients with type 1 diabetes in combination with GE, the level of 25 (OH) D in serum was 20.7±5.5 ng/ml, with PCOS — 17.4±5.4 ng/ml, with normogonadotropic normoprolactinemic ovarian insufficiency, anovulation — 19.2±4.5 ng/ml, with chronic salpingoophoritis — 19.6±1.3 ng/ml, which was significantly lower than in the control group (37.8±3.4 ng/ml (p<0.001)) and in the comparison group (27.5±3.5 ng/ml). In 25 patients who planned to enter IVF protocol at the time of treatment (before pregravid preparation), the level of 25(OH)D in PB was 25.4±4.7 ng/ml. Patients with vitamin D deficiency were recommended to take 6000 International Units (IU) of cholecalciferol in tablets daily for 8 weeks, followed by switching to a maintenance dose of vitamin D daily 2000 IU per day. Patients with vitamin D insufficiency were prescribed 4000 IU of cholecalciferol in tablets daily for 8 weeks, and later also received 2000 IU daily.

Conclusions. In patients with type 1 diabetes mellitus with gynecological diseases, the vitamin D content was significantly lower (p<0.001) than in the control group and lower than in the comparison group. For the effective treatment of gynecological diseases such as GE, PCOS, chronic salpingoophoritis, normogonadotropic normoprolactinemic ovarian insufficiency (anovulation), the elimination of vitamin D deficiency is considered as an important factor in reducing metabolic and immunological disorders.

***

Экспериментальные модели аденомиоза — основа для разработки новых направлений терапии

А.В. Салухова^{1, 2}, М.А. Шалина¹, М.И. Ярмолинская^{1, 2}, Е.А. Нетреба¹, Т.Г. Траль¹, А.К. Беганова¹, Я.А. Шалина¹, Ю.П. Милютина¹

¹ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург, Россия;

²ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

E-mail: nastyasalukhova@gmail.com, amarus@inbox.ru, m.yarmolinskaya@gmail.com, dr.netlenka@yandex.ru, ttg.tral@yandex.ru, aleks-li07@inbox.ru, yana2001@bk.ru, milyutina1010@mail.ru

Введение. Аденомиоз является распространенным гинекологическим заболеванием, гистологически характеризующимся наличием эктопически расположенных желез и стромы эндометрия, окруженных гипертрофическим и гиперпластическим миометрием. Известно о повышенном уровне экспрессии окситоциновых рецепторов в эктопическом эндометрии и миометрии у пациенток с аденомиозом, который коррелирует с контрактильной активностью матки и тяжестью дисменореи.

Цель исследования. Оценка эффективности применения ингибиторов окситоциновых рецепторов на основании экспериментальной модели аденомиоза.

Материал и методы. Для проведения эксперимента были использованы новорожденные самки крыс линии Wistar (n=29). На первом этапе для моделирования аденомиоза крысам (основная группа, n=21) перорально вводили селективный модулятор эстрогеновых рецепторов (тамоксифен 20 мг) из расчета 1 мг препарата/кг массы животного 1 раз в день с 2-го по 5-й день постэмбрионального развития (P2—P5). Группа контроля состояла из 8 крыс, которые получали дистиллированную воду. На втором этапе эксперимента крысы из основной группы были разделены на две подгруппы. В 1-й экспериментальной подгруппе (n=15) животные получали атозибан в дозировке 0,5 мг/кг/сут внутрибрюшинно с 40-го по 60-й день жизни; во 2-й экспериментальной подгруппе (n=6) препарат не применялся. Для оценки болевого синдрома и общей гипералгезии перед выведением животных из эксперимента проводили тест с горячей пластиной дважды с интервалом в 24 ч с вычислением среднего значения.

Результаты. На основании результатов гистологического исследования в 1-й подгруппе после применения ингибитора окситоциновых рецепторов аденомиоз отмечен у 1 (6,7%) крысы из 15 с наличием единичных желез в миометрии; во 2-й подгруппе аденомиоз наблюдался у всех 6 (100%) крыс, при этом имелись статистически значимые различия по точному критерию Фишера. У крыс группы контроля (n=8) эндометриальные железы в миометрии отсутствовали. Согласно данным, полученным во время эксперимента с горячей пластиной, наименьшая латентность была во 2-й подгруппе (только тамоксифен, без лечения атозибаном) — 40,1 [32,1; 50,1] с. В подгруппе лечения атозибаном латентность была выше — 58,4 [38,8; 75,4] с, а в группе контроля — самая высокая (74,3 [52,5; 82,9] с), при этом имелись статистически значимые различия между группами по критерию Краскела—Уоллиса.

Заключение. Применение ингибитора окситоциновых рецепторов атозибана обладает высокой эффективностью у крыс с экспериментальным аденомиозом и обосновывает необходимость его дальнейшего изучения в качестве таргетной терапии заболевания.

Experimental models of adenomyosis as the basis for the development of new therapy directions

A.V. Salukhova^{1, 2}, M.A. Shalina¹, M.I. Yarmolinskaya^{1, 2}, E.A. Netreba¹, T.G. Tral¹, A.K. Bogdanova¹, Ya.A. Shalina¹, Yu.P. Milutina¹

¹D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology, St. Petersburg, Russia;

²North-Western State Medical University n.a. I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia

E-mail: nastyasalukhova@gmail.com, amarus@inbox.ru, m.yarmolinskaya@gmail.com, dr.netlenka@yandex.ru, ttg.tral@yandex.ru, aleks-li07@inbox.ru, yana2001@bk.ru, milyutina1010@mail.ru

Introduction. Adenomyosis is a common gynecological disease histologically characterized by ectopically located glands and endometrial stroma surrounded by hypertrophic and hyperplastic myometrium. Increased expression level of oxytocin receptors in the ectopic endometrium and myometrium in patients with adenomyosis correlates with uterus contractile activity and severity of dysmenorrhea.

Objective. To evaluate the effectiveness of the oxytocin receptor inhibitors based on an experimental model of adenomyosis.

Material and methods. Newborn female Wistar rats (n=29) were used for the experiment. At the first stage, to stimulate adenomyosis, rats (main group, n=21) were orally administered with a selective estrogen receptor modulator (tamoxifen 20 mg) at the calculated rate of 1 mg of the drug/kg of animal weight 1 time per day from 2 to 5 days of postembryonic development (P2—P5). The control group of 8 rats received distilled water. At the second stage, rats from the main group were divided into two subgroups. In the first experimental subgroup (n=15), animals received atosiban at a dosage of 0.5 mg/kg/day intraperitoneally from 40 to 60 days of life; in the second experimental subgroup (n=6) the drug was not used. To assess the pain syndrome and general hyperalgesia, before removing the animals from the experiment, a hot plate test was performed twice with an interval of 24 hours with the calculation of the average value.

Results. Based on the results of a histological study in the first subgroup after the use of an oxytocin receptor inhibitor, adenomyosis with the presence of single glands in the myometrium was noted in 1 rat out of 15 (6.7%); in the second subgroup, adenomyosis was observed in all 6 rats (100%). There were statistically significant differences according to Fisher’s exact test. In rats of the control group (n=8), endometrial glands were absent in the myometrium. According to the results of the hot plate experiment, the lowest latency was in the second subgroup (tamoxifen only, no atosiban treatment) — 40.1 [32.1; 50.1] sec. In the atosiban treatment subgroup, the latency was higher — [58.4 (38.8; 75.4] sec, and in the control group it was the highest (74.3 [52.5; 82.9] sec), while there were statistically significant differences between groups according to the Kruskal—Wallis test.

Conclusion. The use of the oxytocin receptor inhibitor atosiban is highly effective in rats with experimental adenomyosis and justifies the need for its further study as a targeted therapy for the disease.

***

Эпигенетика эндометриоза

В.И. Киселев, Л.А. Ашрафян

Институт онкогинекологии и маммологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

E-mail: vkis10@mail.ru, levaa2004@yahoo.com

Исследования в области эпигенетики различных патологий человека существенно расширились за последнее десятилетие. Для пролиферативных заболеваний органов женской репродуктивной системы эпигенетические изменения рассматриваются как важнейший элемент патогенеза таких заболеваний, как миома, аденомиоз, эндометриоз. Накоплен большой объем данных, указывающих на значение эпигенетических изменений в геноме клеток эндометрия. Очевидно, что эти исследования открывают перед нами новые возможности как в диагностике, так в лечении этих патологии.

Необходимо отметить, что изменения генетической программы, возникающие в результате воздействия патологических факторов на генетический код, не сопровождаются изменением структуры ДНК. То есть речь не идет о мутациях, так как первичная последовательность генома не нарушается, а лишь изменяется спектр экспрессируемых генов. И это важнейшая особенность эпигенетических изменений, так как она создает предпосылки для лекарственной регуляции этих процессов.

Сегодня мы довольно хорошо понимаем механизмы эпигенетического перепрограммирования клетки. Можно выделить три основных механизма, осуществляющих изменение генетической программы, которые активируются при действии патологических факторов на клетку. Это ДНК метилтрансферазы, которые метилируют гены, что приводит к их умолканию, гистондеацетилазы, изменяющие конформацию хроматина, и микроРНК, которые могут блокировать работу генов на уровне матричных РНК. Органы женской репродуктивной системы обладают особой чувствительностью к эпигенетическим изменениям. Видимо, это обусловлено гормонзависимой цикличностью их функционирования.

В настоящей работе обсуждаются процессы метилирования ДНК при различных патологиях эндометрия. Есть по меньшей мере три причины, по которым именно этот механизм привлекает наше внимание: 1. ДНК-метилирование — важнейший механизм регуляции генов при различных пролиферативных заболеваниях включая злокачественные процессы и гиперпластические заболевания эндометрия. 2. ДНК-метилирование довольно легко измерять в лабораторных условиях. 3. ДНК-метилирование — это обратимый процесс, следовательно, можно восстановить активность генов через процесс деметилирования!

Установлено, что при хроническом эндометрите наблюдается интенсивное метилирование генов HOX10 и HOX11, ответственных за рецептивность эндометрия. Показано, что значительно чаще гиперметилирование этих генов наблюдается у женщин с диагнозом «бесплодие». Эти данные согласуются с ранее полученными результатами у женщин с нарушением фертильности на фоне эндометриоза. Высказано предположение, что эпигенетические модификации в виде метилирования генов могут играть важную роль в патогенезе патологий эндометрия, включая нарушения фертильности. На экспериментальной модели эндометриоза показана высокая терапевтическая эффективность лекарственного средства на основе индол-3-карбинола, обладающего ингибирующей активностью в отношении ДНК-метилтрансфераз. В экспериментах in vitro показана способность индол-3-карбинола деметилировать гены, что приводит к восстановлению их экспрессии. Обсуждается возможность терапии бесплодия, обусловленного гиперметилированием генов рецептивности, с применением лекарственных средств на основе индол-3-карбинола.

Epigenetics of endometriosis

V.I. Kiselev, L.A. Ashrafyan

Institute of Oncogynaecology and Mammology of the National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology Named after Academician V. I. Kulakov, Moscow, Russia

E-mail: vkis10@mail.ru, levaa2004@yahoo.com

Studies of epigenetics of various human conditions have significantly expanded over the last decade. For proliferative diseases of the female reproductive system, epigenetic changes are the most important element in the pathogenesis of such diseases as myoma, adenomyosis, and endometriosis. A large body of data has been accumulated indicating the significance of epigenetic changes in the genome of endometrial cells. These studies open up new opportunities both in diagnostics and treatment of these disorders.

It should be noted that changes in the genetic program resulting from the impact of pathological factors on the genetic code are not accompanied by changes in the DNA structure. So, it is not about mutations since the primary genome sequence is not altered, but only the spectrum of expressed genes is changed. And this is the most important feature of epigenetic changes since it creates the prerequisites for drug-mediated regulation of these processes.

Today we understand the mechanisms of epigenetic cell reprogramming quite well. We can distinguish three main mechanisms of the genetic program alterations, activated upon the action of pathological factors on the cell. These are DNA methyltransferases methylating genes leading to their silencing, histone deacetylases changing chromatin conformation, and microRNA blocking gene function at the level of matrix RNA. The organs of the female reproductive system are particularly sensitive to epigenetic changes due to the hormone-dependent cycling of their functioning.

This paper addresses DNA methylation processes in various endometrial disorders. There are at least three reasons why this mechanism is relevant. 1. DNA methylation is the most important mechanism of gene regulation in various proliferative diseases, including malignant processes and hyperplastic endometrial disorders. 2. DNA methylation is quite easy to measure in vitro. 3. DNA methylation is a reversible process; hence, it is possible to restore gene activity through the demethylation process!

Intensive methylation of HOX10 and HOX11 genes responsible for endometrial receptivity was reported in chronic endometritis. Hypermethylation of these genes was shown to be significantly more frequent in women diagnosed with infertility. These findings are consistent with those previously obtained in women with impaired fertility due to endometriosis. It is suggested that epigenetic modifications by gene methylation may play an important role in the pathogenesis of endometrial disorders, including fertility disorders. The high therapeutic efficacy of a drug based on indole-3-carbinol with inhibitory activity against DNA methyltransferases was shown in an experimental model of endometriosis. In vitro experiments showed the ability of indole-3-carbinol to demethylate genes, which leads to the restoration of their expression. The prospects of therapy of infertility caused by hypermethylation of receptivity genes using drugs based on indole-3-carbinol are discussed.

***

Роль микроРНК в патогенезе ассоциированного с аденомиозом бесплодия и возможности их использования в диагностике заболевания

В.Ф. Беженарь, В.А. Линде, В.В. Новак

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

E-mail: vik-linde@yandex.ru

МикроРНК — класс малых некодирующих молекул РНК, принимающих участие в транскрипционной и посттранскрипционной регуляции экспрессии генов, отвечающих за синтез и секрецию различных белков. Известно, что в сложную и до конца не выясненную генную сеть эндометриоза и, в частности, одну из наиболее распространенных его форм — аденомиоз, входят гены, контролирующие более 30 различных метаболических путей. На первом этапе была оценена активность 85 микроРНК, ассоциированных с эндометриозом или другими пролиферативными заболеваниями. Из них 6 (7,1%) микроРНК проявляли активность только в контрольной группе. Экспрессия 27 (31,8%) микроРНК была зафиксирована только в эндометрии женщин, страдающих аденомиозом. На втором этапе для изучения участия микроРНК в патогенезе аденомиоза и ассоциированного с ним бесплодия были выбраны CD20, CD56, CD138 как маркеры активности иммунокомпетентных процессов в эндометрии. Обнаружено наличие высоких корреляционных связей между CD20 и микроРНК mir 10b-5p и mir195-5p. Выявлена высокая положительная корреляционная связь между CD20, CD56 и CD138. Показано, что изменение активности CD20 и CD138 в эндометрии могут служить в качестве диагностического критерия при оценке степени тяжести течения аденомиоза.

The role of microRNAs in the pathogenesis of adenomyosis-associated infertility and their potential use in the disease diagnosis

V.F. Bezhenar, V.A. Linde, V.V. Novak

Pavlov University, St. Petersburg, Russia

E-mail: vik-linde@yandex.ru

MicroRNAs are a class of small non-coding RNA molecules involved in the transcriptional and post-transcriptional regulation of gene expression responsible for the synthesis and secretion of various proteins. It is known that the complex and not fully elucidated gene network of endometriosis and, in particular, one of its most common forms, adenomyosis, includes genes controlling more than 30 different metabolic pathways. The activity of 85 microRNAs associated with endometriosis or other proliferative diseases was evaluated first.Six microRNAs (7.1%) showed activity only in the control group. The expression of 27 microRNAs (31.8%) was detected only in the endometrium of women with adenomyosis. Further, CD20, CD56, and CD138, as markers of immunocompetent process activity in the endometrium, were chosen to study microRNA involvement in the pathogenesis of adenomyosis and associated infertility. A strong correlation was found between CD20 and mir10b-5p and mir195-5p microRNAs. A strong positive correlation between CD20, CD56 and CD138 was found. It was shown that changes in CD20 and CD138 activity in the endometrium might be used as a diagnostic criterion in assessing the severity of adenomyosis.

***

Прогрессивное ослабление сигнальных путей простагландина E2 по мере нарастания фиброза в эктопическом эндометрии

Цзичан Ни (Jichan Nie)¹, Юньхуа И (Yunhua Yi)¹, Сиши Лю (Xishi Liu)^{1, 2}, Сунь-Вэй Го (Sun-Wei Guo)^{1, 2}

¹Шанхайская акушерско-гинекологическая больница Фуданьского университета, Шанхай, Китай;

²Главная лаборатория Шанхая по эндокринно-репродуктивным заболеваниям у женщин Фуданьского университета, Шанхай, Китай

E-mail: niejichan@fudan.edu.cn

Сигнальные пути простагландина Е2 (ПГЕ2) широко изучены как ключевой механизм повышенного локального синтеза эстрогенов, воспаления и медиации боли. ПГЕ2 является продуктом метаболизма арахидоновой кислоты, из которой под действием циклооксигеназы (ЦОГ) образуется простагландин H2 (ПГН2), который затем расщепляется синтазами ПГЕ (MPGES-1, MPGES-2 и cPGES) с образованием ПГЕ2. В данной цепочке реакций ЦОГ-2 является основным лимитирующим ферментом, однако mPGES-1, mPGES-2 и cPGES-1 также играют важную роль в синтезе. После синтеза действие ПГЕ2 опосредуется его рецепторами, EP1–EP4. Описана сверхэкспрессия ЦОГ-2, EP2 и EP4 при эндометриозе. 15-Гидроксипростагландин-дегидрогеназа (15-PGDH, кодируется HPGD) катализирует разрушение простагландинов, в основном ПГЕ2. Однако известно, что ПГЕ2 также обладает антифибротическим действием. Учитывая недавнюю публикацию о том, что уровни окрашивания на ЦОГ-2, EP2 и EP4 в очагах поражения отрицательно коррелируют со степенью фиброза очага поражения, проведено данное исследование для дополнительной оценки иммуногистохимического окрашивания на ЦОГ-2, EP2, EP4 и mPGES-1, mPGES-2, cPGES-1 и 15-PGDH в эндометриоме яичника (ЭЯ), глубоком эндометриозе (ГЭ) и аденомиозе (АМ), а также в контрольной ткани эндометрия. Мы проводили отбор пораженных тканей у 19 пациентов с ЭЯ и по 20 пациентов с ГЭ и АМ. В качестве контроля образцы нормальной ткани эндометрия (НЭ) получали после письменного информированного согласия от 20 женщин с нормальным менструальным циклом, сопоставимых по возрасту и менструальной фазе с пациентками с ЭЯ, ГЭ и АМ, перенесших тотальную гистерэктомию по поводу плоскоклеточного интраэпителиального поражения высокой степени (HSIL), но не имеющих эндометриоза и аденомиоза. Оценивали иммуногистохимическое окрашивание на ЦОГ-2, EP2, EP4 и mPGES-1, mPGES-2, cPGES-1 и 15-PGDH, а также степень фиброза очага поражения. Уровни иммуногистохимического окрашивания на ЦОГ-2, EP2, EP4, mPGES1, mPGES-2 и cPGES-1 были значимо снижены при ЭЯ, ГЭ и АМ по сравнению с НЭ. И наоборот, уровень иммуногистохимического окрашивания 15-PGDH и степень фиброза в очаге поражения были значимо повышены при ЭЯ, ГЭ и АМ. Наблюдалась значимая отрицательная корреляция между уровнями окрашивания на ЦОГ-2, EP2, EP4, mPGES1, mPGES-2 и cPGES-1 и степенью фиброза в тканях эктопического эндометрия. Однако не обнаружено корреляции между экспрессией 15-PGDH и степенью фиброза. В совокупности наши данные свидетельствуют о том, что активность сигнальных путей ПГЕ2 снижается постепенно и пропорционально степени фиброза в эктопическом эндометрии. Однако разрушение ПГЕ2, по-видимому, в меньшей степени связано с фиброзом. Полученные результаты имеют большое значение для фундаментальных исследований и клинической практики, поскольку ставят вопрос о роли ПГЕ2 в локальной продукции эстрогенов и об использовании селективных ингибиторов ЦОГ-2 или ингибиторов EP2/EP4 в качестве терапевтических средств.

Progressive attenuation of the prostaglandin E2 signaling concomitant with the increasing fibrosis in ectopic endometrium

Jichan Nie¹, Yunhua Yi¹, Xishi Liu^{1, 2}, Sun-Wei Guo^{1, 2}

¹Shanghai OB/GYN Hospital, Fudan University, Shanghai, China;

²Shanghai Key Laboratory of Female Reproductive Endocrine-Related Diseases, Fudan University, Shanghai, China

E-mail: niejichan@fudan.edu.cn

Prostaglandin E2 (PGE2) signaling is widely viewed as a key molecule in the increased local estrogen synthesis, inflammaton and as a pain mediator. PGE2 is converted from substrate arachidonic acid by cyclooxygenase (COX) to PGH2, which is then catalyzed by PGE synthases (MPGES-1, MPGES-2, and cPGES) to produce PGE2. Among them, COX-2 is the main rate-limiting enzyme and mPGES-1, mPGES-2, and cPGES-1 also play important roles in synthesis. Once synthesized, the actiton of PGE2 is mediated by its recetpors, EP1-EP4. Overexpression of COX-2, EP2 and EP4 has been reported in endometriosis. 15-hydroxyprostaglandin dehydrogenase (15-PGDH, encoded by HPGD) catalyzes the degradation of prostaglandins, mainly PGE2. However, PGE2 also is known to be anti-fibrotic. Given the recent report that lesional staining levels of COX-2, EP2 and EP4 correlate negatively with extent of lesion fibrosis, this study was undertaken to further evaluate the immunostaining of COX-2, EP2, EP4 and mPGES-1, mPGES-2, cPGES-1 and 15-PGDH in ovarian endometrioma (OE), deep endometriosis (DE) and adenomyosis (AD), as well as in control endometrium. We collected lesional tissues from 19 patients with OE, 20 patients each with DE and AD. As controls, normal endometrial tissue samples (NE) were obtained after written informed consent from 20 cycling women, age- and menstrual phase-matched with patients with OE, DE and AD, who underwent total hysterectomy for high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL), but free of endometriosis and adenomyosis. Immunohistochemical staining of COX-2, EP2, EP4 and mPGES-1, mPGES-2, cPGES-1 and 15-PGDH, along with the extent of lesional fibrosis, was evaluated. The immunohistochemical staining levels of COX-2, EP2, EP4, mPGES1, mPGES-2, and cPGES-1 were reduced significantly in OE, DE and AD as compared with NE. In contrast, the immunohistochemical staining levels of 15-PGDH and the extent of lesional fibrosis was significantly elevated in OE, DE, and AD. There was a significant negative correlation between COX-2, EP2, EP4, mPGES1, mPGES-2, and cPGES-1staining levels and the extent of fibrosis in the ectopic endometrial tissues. But there was no correlation between 15-PGDH expression and the degree of fibrosis. Taken together, our data indicate that the PGE2 signaling is reduced progressively and in proportional to the extent of lesional fibrosis in ectopic endometrium. However, the degradation of PGE2 seems to be less related to fibrosis. This has important implications to basic research and to clinical management as well, since it raises the question for the role of PGE2 in local estrogen production and for the use of selective COX-2 inhibitors or EP2/EP4 inhibitors as therapeutics.

***

Воспаление и фиброз — ключевые звенья в морфогенезе эндометриоза послеоперационного рубца

В.А. Печеникова, А.Д. Корчинская

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия

E-mail: p-vikka@mail.ru

Введение. Аномально высокая выживаемость клеток эндометрия при эндометриозе объясняется снижением клеточного иммунитета при данном заболевании. Некоторые исследователи считают, что эндометриоз — не что иное как «болезнь макрофагов».

Материал и методы. Проведен морфологический и иммуногистохимический (ИГХ) анализ операционного материала 23 наблюдений эндометриоза послеоперационного рубца. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по методу Ван Гизона. ИГХ-исследование выполнено по стандартной авидин-биотиновой методике с использованием моноклональных мышиных антител к макрофагам (CD68), трансформирующему фактору роста b-1 (TGF-b-1), α-SMA гладкомышечному актину (DAKO, Дания).

Результаты. Макроскопически эндометриоз послеоперационного рубца представлял собой плотные узлы из белесой волокнистой ткани без четкой истиной капсулы, хорошо отграниченные от окружающих тканей. Размеры узлов варьировали от 2 до 8 см в диаметре. На разрезе были видны щели и полости величиною от нескольких миллиметров до 1,0—1,5 см, заполненные густой коричневой жидкостью или темной кровью. При морфологическом исследовании эндометриоз послеоперационных рубцов характеризовался наличием эндометриоидных гетеротопий, представленных цитогенной стромой и железами, выстланными эпителием эндометриоидного типа, «старыми и свежими» кровоизлияниями, отложением гемосидерина. В очагах преобладали регрессивные изменения в виде микро- и макрокистозной трансформации желез и фиброза цитогенной стромы, что, вероятно, свидетельствует о длительности их существования. Вокруг и между гетеротопиями были обнаружены поля соединительной ткани с большим количеством коллагеновых волокон. Характерной особенностью эндометриоза была диффузная и очаговая лимфо-макрофагальная инфильтрация цитогенной стромы гетеротопий и окружающих их тканей. Наиболее выраженной она была в местах отложение гемосидерина. В некоторых случаях лимфо-макрофагальная инфильтрация была очаговой по типу микроабсцессов. В инфильтратах была обнаружена положительная экспрессия CD-68 положительных клеток — 15,5 [2,0; 42,0]. Макрофаги обнаруживались преимущественно в местах отложения гемосидерина. В цитогенной строме гетеротопий была обнаружена положительная экспрессия TGF-β-1, она варьировала от 12,8 до 24,5%. Перифокально в виде «муфт» вокруг эндометриоидных гетеротопий была обнаружена положительная экспрессия α-SMA гладкомышечного актина. В цитогенной строме очагов эндометриоза были выявлены концентрические пролифераты миофибробластов, в которых также экспрессировался α-SMA гладкомышечный актин.

Заключение. Пролиферация миофибробластов с последующим фиброзом является одним из этапов прогрессии эндометриоза, закономерным регенераторным процессом в ответ на повреждение и следствием воспалительной реакции пораженной ткани на эндометриоидную гетеротопию. Активная миграция макрофагов в очаг воспаления приводит к продукции TGF-β-1 — одного из ингибиторов апоптоза и стимулятора пролиферации, в том числе миофибробластов и неоангиогенеза. Таким образом, ранняя диагностика и лечение эндометриоза представляются важными с точки зрения предотвращения процессов фиброзирования и склероза пораженных тканей и органов, приводящих к их деформации и нарушению функций.

Inflammation and fibrosis are key links in the morphogenesis of postoperative scar endometriosis

V.A. Pechenikova, A.D. Korchinskaya

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia

E-mail: p-vikka@mail.ru

Introduction. The abnormally high survival rate of endometrial cells in endometriosis is explained by a decrease in cellular immunity in this disease. Some researchers believe that endometriosis is nothing more than a «macrophage disease».

Material and methods. We performed morphological and immunohistochemical (IHC) examinations of the surgical specimens of 23 patients with postoperative scar endometriosis. Sections were stained with hematoxylin and eosin and van Gieson microfuchsin. IHC examination was performed by a routine avidin-biotin technique using murine monoclonal antibodies to macrophages (CD68), transforming growth factor β-1 (TGF β-1), α-SMA smooth muscle actin (DAKO, Denmark).

Results. Macroscopically, endometriosis of the postoperative scar presented as dense nodules of whitish fibrous tissue without a true capsule, well demarcated from the adjacent tissues. Node diameter ranged from 2 to 8 cm. The section showed slits and cavities several millimeters to 1—1.5 cm in size, filled with thick brown fluid or dark blood. On morphological examination, endometriosis of postoperative scars was characterized by endometrioid heterotopias, represented by cytogenic stroma and glands lined by endometrioid-type epithelium, «old and fresh» hemorrhages, and hemosiderin depositions. Regressive changes in the form of micro- and macrocystic transformation of glands and fibrosis of cytogenic stroma prevailed in the lesions, which probably indicated their age. Areas of connective tissue with large amounts of collagen fibers were found around and between the heterotopias. A characteristic feature of endometriosis was diffuse and focal lymphocytic and macrophage infiltration of the cytogenic stroma of heterotopias and adjacent tissues. It was most pronounced at the hemosiderin deposition sites. In some cases, the lymphocytic and macrophage infiltration was focal in the form of microabscesses. CD-68 positive cell expression of 15.5 [2; 42] was detected in the infiltrates. Macrophages were found predominantly at the hemosiderin deposition sites. TGF β-1 positive expression was detected in the cytogenic stroma of heterotopias and ranged from 12.8 to 24.5%. Perifocally, a positive expression of α-SMA smooth muscle actin was detected as “cuffs” around endometrioid heterotopias. The cytogenic stroma of endometriosis lesions showed concentric proliferating tissue consisting of myofibroblasts expressing α-SMA smooth muscle actin.

Conclusion. Myofibroblast proliferation followed by fibrosis is one of the stages of endometriosis progression, a natural regenerative process in response to damage, and a consequence of the inflammatory response of the affected tissue to endometrioid heterotopia. Active migration of macrophages to the inflammation focus leads to the production of TGF β-1, one of the apoptosis inhibitors and stimulants of proliferation, including myofibroblasts and neoangiogenesis. Thus, early diagnosis and treatment of endometriosis appear to be important in preventing the fibrosis and sclerosis of the affected tissues and organs, leading to their deformation and dysfunction.

***

2. Диагностика эндометриоза и аденомиоза

Зависимость уровня антимюллерова гормона в сыворотке крови у женщин в зависимости от локализации эндометриоза

Шахла Нури Ардабили (Shahla Noori Ardabili), Иран

E-mail: dr.shahlanooriardabili@gmail.com

Введение. Эндометриоз и его варианты (например, эндометриома) могут оказывать различное влияние на уровень антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови. В некоторых исследованиях описана связь между типами эндометриоза и уровнем АМГ в сыворотке крови. Целью исследования было сравнение уровня АМГ в сыворотке крови при различных локализациях эндометриоза.

Материал и методы. В данном сравнительном исследовании приняли участие 107 женщин репродуктивного возраста. Диагноз эндометриоза был подтвержден по результатам визуализирующих исследований в специализированных центрах, а также по клиническим признакам и результатам клинического обследования. Пациентки были разделены на 4 группы: эндометриома справа, эндометриома слева, двусторонняя эндометриома и только узлы без эндометриомы. Из исследования были исключены пациентки, которые ранее принимали препараты-агонисты ГнРГ, перенесли любого вида операцию на яичниках, а также пациентки с другими гинекологическими заболеваниями. Уровень АМГ в сыворотке крови определяли в лаборатории с помощью иммунофлуоресценции (ELFA). Данные анализировали с помощью программного обеспечения SPSS, версия 21. Использовали критерии Краскела—Уоллиса, χ² для сравнения групп и односторонний дисперсионный анализ ANOVA для сравнения уровня АМГ в сыворотке крови между группами.

Результаты. В исследовании приняли участие 32 пациентки с эндометриомой слева, 28 — с эндометриомой справа, 28 — с двусторонней эндометриомой и 19 — только с узлами без эндометриомы. Средний возраст участниц и стандартное отклонение составили 31,65±4,6 года. По критерию χ² между четырьмя группами не обнаружили статистически значимой разницы по частоте (p>0,05). Средний уровень АМГ в сыворотке крови и стандартное отклонение составили: 3,12±2,5 в группе эндометриомы слева, 3,75±3,45 в группе эндометриомы справа, 3,59±3,06 в группе двусторонней эндометриомы и 2,96±1,76 в группе только узлов. Согласно результатам, наименьший уровень АМГ был в группе только узлов, а наибольший — в группе эндометриомы справа. По данным одностороннего дисперсионного анализа ANOVA не выявлено статистически значимой разницы между группами по уровню АМГ в сыворотке крови (p>0,05).

Выводы. Результаты исследования указывают на то, что овариальный резерв зависит не только от поражения яичников, и на уровень АМГ также может влиять распространение поражения на другие части таза.

Ключевые слова: эндометриозидное поражение, овариальный резерв, эндометриома, антимюллеров гормон.

Location-dependent serum level of Anti mullerian hormone in women with endometriosis

Shahla Noori Ardabili, Iran

E-mail: dr.shahlanooriardabili@gmail.com

Introduction. The effects of endometriosis lesion such as endometrioma on AMH serum level is controversial. Some studies report relationship between endometriosis types and AMH serum level. We aimed to compare AMH serum level in different endometriosis locations.

Material and methods. This comparative study conducted on 107 reproductive age women. Diagnosis of endometriosis confirmed by imaging reports at specialized centers, clinical signs and examinations. Participants were divided into 4 groups: right endometrioma, left endometrioma, bilateral endometrioma and only nodules without endometrioma. Women with history of agonist GnRH medicines, any kind of ovarian surgery and women with other gynecological diseases were excluded from the study. AMH serum level examined in laboratory using Immunofluorescence (ELFA). Data was analyzed using Spss software, version 21. We used krukal-wallis, chi-square tests to compare groups and one-way ANOVA analysis of variance to compare AMH serum level between groups.

Results. 32 women with left endometrioma, 28 with right endometrioma, 28 with bilateral endometrioma and 19 with only nodules without endometrioma participated in this study. Participants age mean and standard deviation was 31.65±4.6. According to the results of chi-square test there was no significant difference between 4 groups in terms of frequency (p>0.05). AMH serum level mean and standard deviation were: 3.12±2.5 in left endometrioma, 3.75±3.45 in right endometrioma, 3.59±3.06 in bilateral endometrioma and 2.96±1.76 in only nodules group. According to results the least AMH level was in only nodules group and the highest one was in right endometrioma. According to one-way ANOVA analysis of variance there was no significant difference between groups in terms of AMH serum level (p>0.05).

Conclusion. According to results of this study it seems that ovarian reserve is not only dependent on ovarian lesions the spread of lesions to other parts of the pelvis can also influence AMH level.

Keywords: endometriosis lesion, ovarian reserve, endometrioma, anti-mullerian hormone.

***

Современные возможности диагностики аденомиоза

А.Ш. Зарипова, Р.И. Габидуллина, И.М. Атаулина

ООО «МЦ Нурмед», Казань, Россия

E-mail: mcnurmed@yandex.ru

Введение. Аденомиоз — доброкачественное гинекологическое заболевание, характеризующееся наличием желез эндометрия и стромы в миометрии. Распространенность аденомиоза составляет 22—24,4%, увеличивается до 38,2% в случаях повторной потери беременности и до 34,7% при предыдущих неудачах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Парадигма ведения пациенток с аденомиозом в настоящее время изменилась: необходимо как можно раньше диагностировать заболевание и провести его лечение, чтобы избежать тяжелых осложнений.

Материал и методы. Произведен анализ последних данных литературы из источников базы Pubmed.

Результаты. Общие симптомы включают хроническую тазовую боль, аномальные маточные кровотечения (АМК) и нарушение репродуктивной функции. Боль, в первое время циклическая, становится с течением заболевания изнуряющей и приводит к выраженному снижению качества жизни женщин. Аденомиоз ассоциирован с бесплодием, оказывает негативное влияние на клинические результаты ВРТ. Доказано увеличение частоты осложнений беременности, ассоциированных с аденомиозом, таких как выкидыши, преждевременные роды, преэклампсия, рождение маловесных детей. К инструментальным методам диагностики аденомиоза можно отнести: УЗИ, МРТ, соногистерографию, гистероскопию, эластографию. Ультразвуковое исследование стало методом первого выбора в гинекологическом обследовании пациенток, поскольку оно легкодоступно в амбулаторных условиях, относительно дешевле, чем другие методы визуализации. Чувствительность метода составляет от 65 до 98%, специфичность — от 86 до 97%. Консенсус по морфологической сонографической оценке матки (MUSA), опубликованный в 2015 г., предоставляет список двухмерных и трехмерных признаков, связанных с аденомиозом: асимметрия стенок матки толщины; увеличенная шаровидная матка; наличие интрамиометриальных кист; гиперэхогенных островков; веерообразного затенения; гиперэхогенных субэндометриальных линий и почек; сквозная васкуляризация. МРТ с чувствительностью 87% и специфичностью 100% имеет высокую диагностическую ценность благодаря способности визуализации переходной зоны, которая разрушается при аденомиозе и становится более 12 мм. Толщина менее 8 мм позволяет исключить диагноз. Базот в 2017 г. предложил классификацию аденомиоза в соответствии с особенностями МРТ, которые позволяют выделить три основных типа: внутренний аденомиоз (очаговым, поверхностным или диффузным), наружный аденомиоз (передний или задний) и аденомиому. При соногистерографии можно обнаружить: непрерывность между субэндометриальными кистозными пространствами и полостью эндометрия; пламевидные дивертикулы, простирающиеся от слоя эндометрия к стенке миометрия. Признаки эндометрия при гистероскопии, указывающие на аденомиоз: гиперваскуляризация эндометрия, клубничный рисунок, дефекты эндометрия, подслизистные геморрагические кисты. При гистероскопии возможно взятие биопсии эндомиометрия для гистологической верификации диагноза. «Золотым стандартом» диагностики аденомиоза является гистопатологическое подтверждение наличия эктопического эндометрия в пределах миометрия.

Выводы. Таким образом, на современном этапе к первой линии диагностики аденомиоза относится трансвагинальное УЗИ. В сложных случаях, а также при выборе объема оперативного вмешательства применяется МРТ.

Current diagnostic options for adenomyosis

A.Sh. Zaripova, R.I. Gabidullina, I.M. Ataulina

Nurmed Medical Center, Kazan, Russia

E-mail: mcnurmed@yandex.ru

Introduction. Adenomyosis is a benign gynecological disease characterized by the presence of endometrial glands and stroma in the myometrium. The prevalence of adenomyosis is 22–24.4%, increasing to 38.2% in patients with recurrent miscarriage and up to 34.7% in previous assisted reproductive technologies (ART) failures. The paradigm for the management of patients with adenomyosis has now changed: it is important to diagnose and treat the disease as early as possible to avoid severe complications.

Material and methods. A review of recent literature from the Pubmed database was performed.

Results. Common symptoms include chronic pelvic pain, abnormal uterine bleeding (AUB), and reproductive dysfunction. Pain, initially cyclical, becomes debilitating as the disease progresses and leads to a marked reduction in the quality of life of women. Adenomyosis is associated with infertility and has a negative impact on ART clinical outcomes. An increase in the incidence of pregnancy complications associated with adenomyosis, such as miscarriage, premature delivery, pre-eclampsia, and low birth weight babies, was shown.

Instrumental methods for diagnosing adenomyosis include ultrasound, MRI, sonohysterography, hysteroscopy, and elastography.

Ultrasound has become a first-line method in gynecological examinations of female patients because it is readily available in outpatient settings and relatively cheaper than other imaging techniques. The method sensitivity is 65 to 98%, and the specificity is 86 to 97%. The Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) consensus published in 2015 provides a list of two- and three-dimensional features associated with adenomyosis: asymmetrical thickening; an enlarged globular uterus; the presence of cysts in the myometrium; hyperechoic islands; fan-shaped shadowing; echogenic subendometrial lines and buds; translesional vascularity.

MRI with a sensitivity of 87% and specificity of 100% has a high diagnostic value due to its ability to visualize the junctional zone, which becomes thickened (more than 12 mm) and ill-defined in adenomyosis. Thickness less than 8 mm excludes adenomyosis. In 2017, Bazot proposed a classification of adenomyosis according to MRI features, which includes three main types: internal adenomyosis (focal, superficial, or diffuse), external adenomyosis (anterior or posterior), and adenomyoma.

Sonohysterography can detect continuity between the subendometrial cystic spaces and the endometrial cavity; flame-shaped diverticula extending from the endometrial layer to the myometrial wall.

Endometrial features on hysteroscopy indicating adenomyosis include endometrial hypervascularization, strawberry pattern, endometrial defects, and submucosal hemorrhagic cysts. During hysteroscopy, the endomyometrium can be biopsied for histological verification of the diagnosis. The “gold standard” for the diagnosis of adenomyosis is histopathological confirmation of ectopic endometrium within the myometrium.

Conclusions. Currently, transvaginal ultrasound is the first-line diagnosis of adenomyosis. MRI is used in complicated cases and when choosing the extent of surgical intervention.

***

Ультразвуковая диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний толстой кишки при исследовании органов малого таза

С.Е. Григорчук

Медицинский центр «МедГарант», Бронницы, Россия

E-mail: grigor_2000@mail.ru

Введение. Ультразвуковая оценка состояния сигмовидной и прямой кишки в ходе исследования органов малого таза является задачей несложной, информативной, поскольку высокочастотный вагинальный датчик имеет неоспоримые преимущества перед низкочастотными датчиками, используемыми при абдоминальных исследованиях. Также актуальность подобных исследований заключается в том, что данные отделы толстой кишки в плане ультразвуковой диагностики до сих пор зачастую находятся в так называемой «серой» зоне: для врачей гинекологов «это не наше», для врачей, занимающимися абдоминальными исследованиями, эта область не всегда доступна трансабдоминально.

Материал и методы. Материал получен в результате исследований органов малого таза, органов брюшной полости и урологических исследований, в ходе которых взята за правило обязательная оценка состояния кишечника. Исследование проводилось на экспертных ультразвуковых системах Samsung W10, Samsung RS80 с использованием широкого спектра датчиков, что позволило добиться хорошей визуализации у пациентов с разным телосложением и индексом массы тела. Оценка проводилась на основе рекомендаций группы GIUS Европейской федерации ассоциаций по ультразвуку в медицине и биологии (EFSUMD) и отечественных авторов. Для дифференциальной диагностики патологии анализировали: толщину стенки кишки; дифференцировку стенки на слои; состояние паракишечной клетчатки; состояние гаустрации (толстой кишки); наличие патологически образований; перистальтику.

В ходе исследования выявлялись следующие заболевания:

— дивертикулярная болезнь и ее осложнения (дивертикулит, паракишечный инфильтрат, абсцесс и др.). Следует отметить, что данная патология является частой причиной хронических и острых тазовых болей, с чем пациентки и обращаются к гинекологу;

— опухоли кишечника. Важно помнить, что около 60% случаев колоректального рака приходится на сигмовидую и прямую кишку, область которых доступна при стандартном исследовании органов малого таза. В данном случае ультразвуковая диагностика может быть первым уровнем выявления этих заболеваний, как метод более доступный и распространенный, в отличие от эндоскопии или КТ (МРТ);

— колиты, в том числе болезнь Крона, неспецифический язвенный колит;

— эндометриоидные поражения кишечника. Следует отметить, что ряд заболеваний кишечника (болезнь Крона и ее паракишечные осложнения, подслизистые опухоли (гастроинтестинальная стромальная опухоль, лейомиомы, шванномы и др), лимфомы малых размеров, изменения стенки кишки при дивертикулярной болезни) могут иметь похожую эхографическую картину с глубоким инфильтративным эндометриозом, что очень важно знать и использовать при дифференциальной диагностике.

Вывод. Мультипараметрическое ультразвуковое исследование кишечника в настоящее время является высокоинформативным методом дифференциальной диагностики патологических изменений кишечной стенки, паракишечных образований. Разработанные ультразвуковые признаки семиотики дивертикулярной болезни, колоректальных опухолей, воспалительных и эндометриоидных поражений кишечника позволяют проводить диагностику и дифференциальную диагностику этих нозологий.

Diagnosis and differential diagnosis of colorectal diseases using pelvic ultrasound

S.E. Grigorchuk

Med Garant Medical Center, Bronnitsy, Russia

E-mail: grigor_2000@mail.ru

Introduction. Ultrasound assessment of the sigmoid and rectum during pelvic examination is simple and informative because a high-frequency vaginal probe has undeniable advantages over low-frequency probes used during abdominal examination.

Also, the relevance of such studies is that these sections of the colon in terms of ultrasound diagnosis are still often in the so-called “gray” zone: for gynecologists, “it is not ours,” for doctors involved in the abdominal examination, this area is not always accessible via transabdominal ultrasound.

Material and method. The study material was obtained during pelvic, abdominal, and urological US examinations with an obligatory bowel assessment. The examination was carried out on expert ultrasound systems Samsung W10 and Samsung RS80, using a wide range of probes, which allowed to achieve good visualization in patients of different physiques and body mass index. The evaluation was performed based on GIUS group guidelines of the European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) and Russian experts’ recommendations. Differential diagnosis included assessment of the following:

— intestinal wall thickness;

— differentiation of wall layers;

— perienteric tissue;

— gaustration (large intestine);

— presence of abnormal masses;

— peristalsis.

The following conditions were diagnosed during the study:

— Diverticular disease and its complications (diverticulitis, perienteric infiltrate, abscess, etc.). It should be noted that this disorder is a frequent cause of chronic and acute pelvic pain, which makes patients seek gynecologist help.

— Intestinal tumors. It is important to remember that about 60% of colorectal cancers occur in the sigmoid and rectum, which are accessible by standard pelvic examination. In this case, ultrasonography may be the first level of detection of these diseases, as it is more accessible and widely used, in contrast to endoscopy or CT or MRI.

— Colitis, including Crohn’s disease and ulcerative colitis.

— Endometrioid lesions of the intestine. Note that some intestinal diseases (Crohn’s disease and its perienteric complications, submucosal tumors (GIST, leiomyoma, schwannoma, etc.), small lymphoma, changes in the intestinal wall in diverticular disease) may have a similar echographic pattern with deep infiltrative endometriosis, which is very important to know and use in the differential diagnosis.

Conclusion. Multiparametric ultrasound examination of the intestine is currently a highly informative method of differential diagnostics of abnormalities of the intestinal wall and perienteric neoplasms. Known ultrasound signs of diverticular disease, colorectal tumors, and inflammatory and endometrioid intestinal lesions help in the diagnosis and differential diagnosis of these disorders.

***

Это не эндометриоз…

С.Е. Григорчук

Медицинский центр «Мед Гарант», Бронницы, Россия

E-mail: grigor_2000@mail.ru

Мультипараметрическое ультразвуковое исследование кишечника в настоящее время является высокоинформативным методом дифференциальной диагностики патологических изменениях кишечной стенки, паракишечных образований и может использоваться наряду с рентгеноскопическими и эндоскопическими методами диагностики. Разработанная ультразвуковая семиотика дивертикулярной болезни, колоректальных опухолей, воспалительных заболеваний и эндометриоидных поражений кишечника позволяет проводить диагностику и дифференциальную диагностику этих нозологий. Ультразвуковая оценка состояния сигмовидной и прямой кишки в ходе рутинного исследования органов малого таза является задачей несложной, высокоинформативной, поскольку в данном случае используется также высокочастотный вагинальный датчик с неоспоримыми преимуществами по сравнению с низкочастотными конвексными датчиками, используемыми при абдоминальных исследованиях. Кроме того, ряд заболеваний толстой кишки, как например, дивертикулярная болезнь и ее осложнения, являются причиной хронических и острых тазовых болей, с чем, собственно, пациентки и обращаются к гинекологу. Около 60% случаев колоректального рака приходится на сигмовидую и прямую кишку, область которых доступна при стандартном исследовании органов малого таза, и в данном случае ультразвуковая диагностика может быть первым уровнем выявления данных заболеваний как метод более доступный и распространенный в отличие от эндоскопии или КТ (МРТ). Следует отметить, что есть ряд заболеваний и патологических состояний кишечника (болезнь Крона и его паракишечные осложнения, подслизистые мезенхимальные опухоли (гастроинтестинальная стромальная опухоль, лейомиомы, шванномы и др.), лимфомы малых размеров, локальные изменения стенок кишки при дивертикулярной болезни), которые могут иметь схожую эхографические картину с глубоким инфильтративным эндометриозом, иногда даже его имитировать, что очень важно знать и использовать при дифференциальной диагностике.

It is not endometriosis...

S.E. Grigorchuk

Med Garant Medical Center, Bronnitsy, Russia

E-mail: grigor_2000@mail.ru

Multiparametric ultrasound examination of the intestine is currently a highly informative method of differential diagnostics of abnormalities of the intestinal wall and perienteric neoplasms. It can be used along with fluoroscopic and endoscopic diagnostics.

Known ultrasound signs of diverticular disease, colorectal tumors, and inflammatory and endometrioid intestinal lesions help in the diagnosis and differential diagnosis of these disorders.

Ultrasound assessment of the sigmoid and rectum during routine pelvic examination is simple and highly informative because a high-frequency vaginal probe has undeniable advantages over low-frequency convex probes used during abdominal examination.

In addition, some colon diseases, such as diverticular disease and its complications, cause chronic and acute pelvic pain, making patients seek medical care.

About 60% of colorectal cancers occur in the sigmoid and rectum, whose area is accessible by standard pelvic examination, and in this case, ultrasonography may be the first level of detection of these diseases, as it is more accessible and widely used, in contrast to endoscopy or CT or MRI.

Note that some intestinal conditions (Crohn’s disease and its perienteric complications, submucosal mesenchymal tumors (GIST, leiomyoma, schwannoma, etc.), small lymphoma, local changes in the intestinal wall in diverticular disease) may have a similar echographic pattern with deep infiltrative endometriosis (sometimes even imitate it), which is very important to know and use in the differential diagnosis.

***

Ультразвуковая диагностика эндометриоидных инфильтратов передней брюшной стенки и промежности

М.А. Чечнева

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия

E-mail: pasmurn@gmail.com

Введение. Эндометриоидные инфильтраты атипичной локализации — передней брюшной стенки и промежности — не представляют трудности в диагностике при знании клинической картины и закономерностей диагностического поиска. Однако среди диагностированных инфильтратов в 75% наблюдений в направительном диагнозе фигурирует «образование неясного генеза».

Материал и методы. На базе гинекологического отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ было проведено исследование, в которое вошли 80 пациенток в возрасте от 23 до 44 лет с эндометриозом передней брюшной стенки после оперативного родоразрешения, в том числе 9 пациенток после лапароскопических операций по поводу наружного генитального эндометриоза, 5 пациенток с эндометриоидными инфильтратами промежности. Выявлены поверхностные инфильтраты, глубокие инфильтраты, вовлекающие мочевой пузырь, надкостницу и лонную кость, эндометриоз промежности после проведенных эпизио- и перинеотомий. Среди пациенток с инфильтратом передней брюшной стенки у 75 (94%) пациенток в анамнезе — кесарево сечение, из них у 12 (15%) — повторное кесарево сечение; у 9 — перенесенная операция лапароскопическим доступом по поводу генитального эндометриоза. 13 пациенток (16,5%) оперировались по поводу рецидива заболевания (от 1 до 3 раз). Эндометриоидные инфильтраты промежности обнаруживались у пациенток после эпизиотомии. Клинические проявления в виде пальпируемого образования с болевым симптомом, усиливающимся во время менструации, выявлены у 100% больных. Срок появления клинических симптомов составил от 1 до 3 лет после хирургического пособия. На этапе предоперационной подготовки всем пациенткам было выполнено ультразвуковое исследование передней брюшной стенки и органов малого таза. В некоторых случаях дополнительно пациенткам была произведена пункция эндометриоидного инфильтрата для получения гистологического заключения. Ультразвуковые исследования (УЗИ) проводили на аппарате Samsung HS70A-RUS при помощи трансвагинального, линейного и конвексного датчиков. Основная задача УЗИ — обозначение точной топографии образования для планирования хирургического пособия. При исследовании передней брюшной стенки обследовали область от лона до мечевидного отростка, особое внимание уделяя непосредственно области рубца. При обнаружении инфильтрата фиксировали его размеры, объем и подвижность, болезненность при тракциях датчиком, топографию образования относительно кожного рубца, прямых мышц живота, апоневроза передней брюшной стенки, мышц промежности.

Результаты. Визуализация инфильтрата и обозначение его топографии при УЗИ возможны практически в 100% наблюдений в виде образования неправильной формы с четкими неровными контурами, сниженной эхогенности с умеренной васкуляризацией, чувствительного при тракции датчиком. При наличии патологического образования передней брюшной стенки в 15% наблюдений положение инфильтрата совпадало с зоной кожного рубца после чревосечения или с зоной проведения троакаров. В 85% наблюдений инфильтрат располагался в условно интактной зоне. Инфильтраты подкожной клетчатки выявлены в 100% случаях, поражение поверхностного листка апоневроза — в 91% наблюдений, между листками апоневроза или с поражением обоих — в 67%, прямых мышц живота — в 38%, с поражением брюшины — в 20%, надкостницы и лонной кости — в 1%, кожи — в 10%. При диагностике инфильтратов промежности поражение кожи промежности было выявлено в 60% случаев, слизистой влагалища — в 30%, стенки прямой кишки — в 10%, мышц — в 70%, наружного анального сфинктера — в 40% случаев. Во всех 80 (100%) наблюдениях выполнено удаление эндометриоидного инфильтрата: в одном случае операция была расширена до пангистерэктомии (в связи с распространенной и неоднократно рецидивирующей формой эндометриоза передней брюшной стенки, болевой формной аденомиоза), в 2 наблюдениях — удаление инфильтрата с вовлечением стенки мочевого пузыря, в 2 — с вовлечением стенки прямой кишки и анального сфинктера при эндометриозе промежности, в 4 случаях интраоперационно были произведены миоимэктомии и метропластики по поводу несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения.

Выводы. Эндометриоидные инфильтраты передней брюшной стенки и промежности имеют типичную клиническую картину и визуальные характеристики. В большинстве случаев на передней брюшной стенке локализация не совпадает с зоной разреза. Четкое обозначение топографии патологического образования способствует планированию рационального хирургического пособия.

Ultrasound diagnosis of endometrioid infiltrates of the anterior abdominal wall and perineum

M.A. Chechneva

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Moscow, Russia

E-mail: pasmurn@gmail.com

Introduction. Endometrioid infiltrates of atypical localization (anterior abdominal wall and perineum) are not difficult to diagnose if one knows the clinical presentation and diagnostic search patterns. However, in 75% of diagnosed infiltrates, the referral diagnosis includes «a mass of unclear genesis».

Material and methods. A study was carried out at the Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology. It included 80 patients aged 23 to 44 years with endometriosis of the anterior abdominal wall after surgical delivery, 9 patients after laparoscopic surgeries for external genital endometriosis, and 5 patients with endometrioid infiltrates of the perineum. We identified superficial infiltrates, deep infiltrates involving the bladder, periosteum, and pubic bone, and perineal endometriosis after episio- and perineotomies.

Among the patients with the anterior abdominal wall infiltrates, 75 (94%) patients had a history of caesarean section, of which 12 (15%) had a repeat caesarean section; 9 patients had previous laparoscopic surgeries for genital endometriosis. Thirteen patients (16.5%) received surgical treatment for the disease relapse (1 to 3 episodes). Endometrioid infiltrates of the perineum were found in the patients after episiotomy.

Clinical presentation of a palpable mass with pain increasing during menstruation was detected in 100% of patients. The symptoms occurred from 1 to 3 years after the surgery.

All the patients had a preoperative ultrasound examination of the anterior abdominal wall and pelvic organs. In certain patients, a needle biopsy of the endometrioid infiltrate was performed to obtain samples for histological examination.

Ultrasound examinations were performed on a Samsung HS70A-RUS device using transvaginal, linear, and convex probes. The main purpose of the ultrasound is to mark the exact topography of the mass for surgery planning. When studying the anterior abdominal wall, we examined the area from the pubis to the xiphoid process, paying special attention to the scar area. When an infiltrate was detected, its size, volume, and mobility, painfulness during traction with a probe, topography of the mass in relation to the skin scar, abdominal rectus muscle, aponeurosis of the anterior abdominal wall, and perineal muscles were recorded.

Results. Visualization of an infiltrate and marking of its topography during ultrasound examination was possible in almost 100% of observations as an irregular-shaped mass with a clear irregular outline, reduced echogenicity with moderate vascularization, and painful during traction by a probe. In the presence of an abnormal mass of the anterior abdominal wall, the infiltrate location matched with the skin scar area after peridermal resection or with the trocar area in 15% of cases. In 85% of cases, the infiltrate was located in the apparent intact area. Subcutaneous tissue infiltrates were revealed in 100% of cases, involvement of superficial aponeurosis in 91% of observations, between the aponeurosis sheets or both layers involvement in 67%, rectus abdominis muscles were involved in 38% of cases, peritoneum in 20%, periosteum and ulna 1%, skin 10%.

The diagnostic work-up of perineal infiltrates showed perineal skin involvement in 60% of cases, vaginal mucosa in 30% of cases, rectal wall in 10% of cases, muscles in 70% of cases, and external anal sphincter in 40% of cases.

Endometrioid infiltrate was removed in all 80 (100%) cases: in one case, the operation was extended to panhysterectomy (due to disseminated and repeatedly recurrent endometriosis of the anterior abdominal wall, a painful form of adenomyosis); in 2 cases, infiltrate with involvement of the bladder wall was removed; in 2 patients with perineal endometriosis, infiltrates with involvement of the rectal wall and anal sphincter were removed; in 4 cases, myomectomies and metroplasty were performed during the surgery due to uterine scar dehiscence after cesarean section.

Conclusions. Endometrioid infiltrates of the anterior abdominal wall and perineum have a typical clinical presentation and visual features. In most cases of anterior abdominal wall involvement, the localization does not match the incision area. Clear marking of the topography of the abnormal mass facilitates surgery planning.

***

Роль предоперационного ультразвукового исследования в определении техники эксцизии кишечника при глубоком инфильтративном эндометриозе

Ю.И. Сопова, Т.А. Хабибуллах, М.А. Чечнева

ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», Москва, Россия

E-mail: rakova_yuliya@mail.ru

Цель исследования. Определить наиболее значимые ультразвуковые характеристики колоректального эндометриоза, измеренные с помощью предоперационного ультразвукового сканирования, оказывающие влияние на тактику лапароскопической хирургии.

Материал и методы. В Исследование включены пациенты отделения оперативной гинекологии ГБУЗ МО МОНИИАГ, перенесшие лапароскопическую и робот-ассистированную операцию в период с декабря 2017 г. по май 2022 г. в связи с клинической и сонографической картиной глубокого инфильтративного эндометриоза (ГИЭ) с предшествующей ультразвуковой оценкой, проведенной не более чем за 1 мес до вмешательства. Сонографические характеристики использовали для определения техники лапароскопической эксцизии (сегментарная резекция кишечника, дискоидная резекция, бритье) при ГИЭ кишечника. Было выполнено 237 оперативных вмешательств. Выполнены 121 (51%) резекция кишечника (сегментарные и дискоидные резекции), 116 (48%) операций в объеме иссечения эндометриоидных инфильтратов путем сбривания. Проанализированы предоперационные сонографические данные и хирургические результаты. Оценены сонографические измерения инфильтратов кишечника и различные хирургические техники.

Результаты. Согласно предоперационным сонографическим измерениям, большинство инфильтратов, удаленных путем сегментарной резекции, имели средний продольный размер 51 мм (от 23 до 110 мм). В 5 случаях продольный размер инфильтрата был 2,5 см и менее, однако дискоидная резекция не могла быть выполнена вследствие вовлечения более 40% полуокружности просвета кишки в инфильтративный процесс. Инфильтраты, иссеченные при нодулэктомии (бритье или дисковидная резекция), имели средний продольный размер менее 3 см. Средняя толщина (максимальная глубина инфильтрации мышечного слоя) идентифицированных узлов кишечника, оцененная с помощью ультразвукового сканирования, составила 11,4±4,8 мм для образований, удаленных путем сегментарной резекции, и 6,8±2,7 мм для образований, удаленных путем дисковидной резекции (p<0,05). Из 111 (46%) сегментарно резецированных инфильтратов все образования имели толщину 6 мм и более. Максимальная глубина инфильтрации мышечного слоя 9 мм и более имелась в 36 (32%) случаях, в 75 (67%) случаях инфильтрация была в пределах 6—9 мм. 10 инфильтратов, удаленных дискоидной резекцией (4,2%), были 25 мм и менее в продольном размере, но их толщина колебалась от 7 до 9 мм.

Заключение. Необходимость сегментарной резекции при ГИЭ во многом зависит от степени инфильтрации мышечного слоя — соответствующей толщины (layer muscularis propria), и может быть точно определена с помощью предоперационной ультразвуковой диагностики.

Ключевые слова: эндометриоз, диагностика, лапароскопия.

Preoperative ultrasound in determining bowel excision technique in deep infiltrative endometriosis

Yu.I. Sopova, T.A. Khabibullakh, M.A. Chechneva

Department of Operative Gynecology, Oncogynecology and Day Hospital of the Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Moscow, Russia

E-mail: rakova_yuliya@mail.ru

Objective. To determine the most valuable ultrasound characteristics of colorectal endometriosis as measured by preoperative ultrasound scanning, which influences the laparoscopic surgery approach.

Material and methods. The study included patients of the Department of Operative Gynecology of the Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology who underwent laparoscopic and robot-assisted surgery in the period from December 2017 to May 2022 due to the clinical and sonographic signs of deep infiltrative endometriosis (DIE) with a previous ultrasound examination ≤1 month before the surgery. Sonographic characteristics were used to determine laparoscopic excision technique (segmental bowel resection, discoid resection, shaving) for deep infiltrative endometriosis of the bowel. A total of 237 surgical interventions were performed. Of them, 121 (51%) intestinal resections (segmental and discoid resections) and 116 (48%) excisions of endometrioid infiltrates by shaving were performed. Preoperative sonographic data and surgery outcomes were analyzed. Sonographic measurements of intestinal infiltrates and various surgical techniques were evaluated.

Results. According to preoperative sonographic measurements, most infiltrates removed by segmental resection had a mean longitudinal size of 51 mm (23 to 110 mm). In 5 cases, the longitudinal size of the infiltrate was ≤2.5 cm, but discoid resection could not be performed due to the involvement of more than 40% of the semicircle of the intestinal lumen. Infiltrates excised by nodulectomy (shaving or discoid resection) had a mean longitudinal size of <3 cm. The mean thickness (maximum depth of muscle layer infiltration) of identified bowel nodules, as assessed by ultrasound scanning, was 11.4±4.8 mm for lesions removed by segmental resection and 6.8±2.7 mm for lesions removed by discoid resection (p<0.05). Of the 111 (46%) segmentally resected infiltrates, all lesions were ≥6 mm thick. Maximum depth of muscle layer infiltration ≥9 mm was observed in 36 (32%) cases, and in 75 (67%) cases, the infiltration depth was between 6 and 9 mm. The 10 infiltrates removed by discoid resection (4.2%) were ≤25 mm in longitudinal size, but their thickness ranged from 7 to 9 mm.

Conclusion. The need for segmental resection in DIE largely depends on the degree of infiltration of the muscle layer (layer muscularis propria) and can be precisely determined by preoperative ultrasonography.

Keywords: endometriosis, diagnosis, laparoscopy.

***

Клинико-анамнестическая характеристика пациенток с сочетанием глубокого инфильтративного эндометриоза и эндометриом яичников

К.А. Ивих, Е.О. Окулова, А.А. Михельсон, О.А. Мелкозерова, М.В. Лазукина, М.О. Мурзин

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия

E-mail: korovkari@gmail.com, karisha.ivikh.97@mail.ru

Введение. Эндометриозом во всем мире страдают примерно 10% женщин репродуктивного возраста. Учитывая многоликость клинических симптомов, снижающих качество жизни, в том числе психоэмоциональный статус у женщин преимущественно репродуктивного возраста, эндометриоз остается одной из самых социально и демографически значимых заболеваний, требующих мультидисциплинарного подхода.

Цель исследования. Проанализировать клинико-анамнестическую характеристику женщин с глубоким инфильтративным эндометриозом (ГИЭ) в сочетании с односторонними и двусторонними эндометриомами яичников (ЭЯ).

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 103 историй болезни пациенток с ГИЭ в сочетании с односторонней или двусторонними ЭЯ. В зависимости от латеральности поражений яичника женщины разделены три группы: 1-я группа — правосторонняя ЭЯ в сочетании с ГИЭ (n=43); 2-я группа — левосторонняя ЭЯ в сочетании с ГИЭ (n=32); 3-я группа — двусторонние ЭЯ, ассоциированные с ГИЭ (n=28). Средний возраст пациенток с двусторонними ЭЯ был значимо меньше (25,2±1,7 года), чем пациенток 1-й и 2-й групп (34,5±1,5 и 33,6±1,8 года соответственно) (p<0,05).

Результаты. Бессимптомное течение эндометриоза чаще отмечалось в группе двусторонних ЭЯ (82,1%), чем при левовостороннем (37,5%) и правостороннем (18,6%) поражениях (p<0,05). В группе женщин с правосторонней ЭЯ наиболее частым симптомами являлись хроническая тазовая боль (37,2%), боли при физической нагрузке (34,9%) и диспареуния (23,6%). При левостороннем поражении яичника 56,3% пациенток беспокоила дисменорея, 25% — боли при физической нагрузке, 18,8% — хроническая тазовая боль, 9,4% пациенток — диспареуния. В группе двусторонних ЭЯ у 7,1% пациенток наблюдались диспареуния и хроническая тазовая боль, у 9,4% пациенток — диспареуния. Соматически здоровыми оказались 37,2% женщин 1-й группы, 37,5% — 2-й группы, 78,6% — 3-й группы. Возраст менархе, продолжительность менструального цикла и продолжительность менструального кровотечения были сопоставимы в исследуемых группах (p>0,05). Бесплодием чаще страдали женщины с правосторонней ЭЯ (32,6%), чем пациентки с двусторонними ЭЯ (10,7%) (p<0,05). Одни и более роды в анамнезе были у 3,6% пациенток с двусторонними ЭЯ, что было значимо меньше, чем у пациенток 1-й (37,2%) и 2-й (28,1%) групп (p<0,05). В группе двусторонних эндометриом яичников пациентки чаще страдали гиперпластическими процессами эндометрия (21,4%), чем в группах правосторонних ЭЯ (9,3%) и левосторонних ЭЯ (3,1%) (p<0,05).

Выводы. Женщины с ЭЯ в сочетании с ГИЭ имеют клинико-анамнестические особенности в зависимости от латеральности поражения яичников. Двусторонние ЭЯ чаще характеризовались бессимптомным течением по сравнению с группами односторонних ЭЯ. Двусторонние ЭЯ чаще встречаются у молодых пациенток со спокойным соматическим, гинекологическим и репродуктивным анамнезом. Несмотря на это, у женщин с двусторонними ЭЯ чаще встречаются гиперпластические процессы эндометрия, что может быть связано с общими патогенетическими механизмами развития данных патологий, в частности, активацией пролиферативного потенциала эндометриальной ткани.

Clinical characteristics and history of patients with a combination of deep infiltrative endometriosis and ovarian endometriomas

K.A. Ivikh, E.O. Okulova, A.A. Mikhelson, O.A. Melkozerova, M.V. Lazukina, M.O. Murzin

Ural Research Institute for Maternity and Childhood Care, Ekaterinburg, Russia

E-mail: korovkari@gmail.com, karisha.ivikh.97@mail.ru

Introduction. Endometriosis affects about 10% of women of reproductive age worldwide. Given the multiplicity of clinical symptoms that reduce the quality of life, including the psycho-emotional disorders in women of predominantly reproductive age, endometriosis remains one of the most socially and demographically significant diseases requiring a multidisciplinary approach.

Objective. To analyze the clinical characteristics and medical history of women with deep infiltrative endometriosis (DIE) combined with unilateral and bilateral ovarian endometriomas (OE).

Material and methods. A retrospective review of medical records of 103 patients with DIE in combination with unilateral or bilateral OE was performed. Depending on the laterality of the ovarian lesions, patients were divided into three groups: group 1 included right-sided OE combined with DIE (n=43), group 2 included left-sided OE combined with DIE (n=32), and group 3 included bilateral DIE-associated OEs (n=28).

The mean age of patients with bilateral OE was significantly lower (25.2±1.7 years) than that of patients in groups 1 and 2 (34.5±1.5 years and 33.6±1.8 years, respectively), p<0.05.

An asymptomatic course of endometriosis was more common in the bilateral OE group (82.1%) than in the left-sided (37.5%) and right-sided (18.6%) OE groups (p<0.05). In patients with right-sided OE, the most frequent symptoms were chronic pelvic pain (37.2%), pain on exertion (34.9%), and dyspareunia (23.6%). In left-sided OE, 56.3% of the patients experienced dysmenorrhea, 25% had pain on exertion, 18.8% had chronic pelvic pain, and 9.4% had dyspareunia. In the bilateral OE group, dyspareunia and chronic pelvic pain were observed in 7.1% of the patients and dyspareunia in 9.4% of the patients.

Somatically healthy were 37.2% of women in group 1, 37.5% in group 2, and 78.6% in group 3.Age at menarche, duration of the menstrual cycle, and duration of menstrual bleeding were comparable in the study groups, p>0.05. Infertility was more common in women with right-sided OE (32.6%) than in patients with bilateral OE (10.7%), p<0.05. A history of one or more births had 3.6% of patients with bilateral OE, which was significantly less than in patients in groups 1 (37.2%) and 2 (28.1%) p<0.05.

Patients with bilateral ovarian endometriomas had hyperplastic endometrial processes more frequently (21.4%) than patients with right-sided OE (9.3%) and the left-sided OE group (3.1%) (p<0.05).

Conclusions. Women with OE combined with DIE have clinical and medical history features depending on the laterality of the ovarian lesion. Bilateral OEs were more often asymptomatic compared to unilateral OE. Bilateral OEs are more common in younger patients with an unremarkable somatic, gynecological, and reproductive history. However, the endometrial hyperplasia rate is higher in women with bilateral OE, which may be related to the common pathogenetic mechanisms of these conditions, including the activation of the proliferative potential of endometrial tissue in younger patients with an unremarkable somatic, gynecological, and reproductive history.

***

Оптимальные методы диагностики колоректальных форм эндометриоза

Ю.И. Сопова, М.А. Чечнева

ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», Москва, Россия.

E-mail: rakova_yuliya@mail.ru

Цель исследования. Оценить точность методов визуализации глубокого инфильтративного эндометриоза (ГИЭ) кишечника у женщин с клиническими признаками данного заболевания.

Материал и методы. В исследование включены 237 пациентов отделения оперативной гинекологии ГБУЗ МО МОНИИАГ, перенесшие оперативное вмешательство в период с декабря 2017 г. по май 2022 г. в связи с наличием колоректального эндометриоза, с предварительным проведением ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза, магнитно-резонансной томографии (МРТ) не более чем за 1 мес до оперативного лечения. Всем пациенткам проведено хирургическое лечение с последующим морфологическим исследованием. «Золотым стандартом» диагностики являлись показатели лапароскопии и патолого-анатомического исследования. Статистический анализ выполнялся при помощи статистического пакета Statistica 7,0. Рассчитывали показатель χ² (значение p<0,05 считалось статистически значимым), непараметрический критерий Манна—Уитни, чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного и отрицательного результатов, отношение правдоподобия положительного и отрицательного результатов, показатель превалентности.

Результаты. Чувствительность и специфичность УЗИ в центрах, специализирующихся на лечении эндометриоза, — 96,8 и 98,2%, МРТ — 97,15 и 100% соответственно. Данные показатели в нереференсных центрах: УЗИ — 73,3и 92%; МРТ — 78,4 и 96,7%.

Выводы. Чувствительность трансвагинальной эхографии для выявления колоректального эндометриоза, выполненной в центре, специализирующемся на хирургическом лечении эндометриоза, сопоставима с данными МРТ референсного центра по лечению эндометриоза. Специфичность как УЗИ, так и МРТ высокая. Поскольку УЗИ проще, быстрее и доступнее, чем другие методы, данное исследование должно быть диагностическим инструментом первой линии для женщин с подозрением на колоректальный эндометриоз.

Ключевые слова: диагностика, эндометриоз, лапароскопия, магнитно-резонансная томография.

Optimal diagnosis methods for colorectal forms of endometriosis

Yu.I. Sopova, M.A. Chechneva

Department of Operative Gynecology, Oncogynecology and Day Hospital of the Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology.

E-mail: rakova_yuliya@mail.ru

Objective. To evaluate the accuracy of imaging techniques for deep infiltrative endometriosis (DIE) of the bowel in women with clinical signs of this disease.

Material and methods. The study included 237 patients of the Department of Operative Gynecology of the Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology who underwent surgery for colorectal endometriosis from December 2017 to May 2022 with pelvic ultrasound and magnetic resonance imaging ≤1 month before surgery. All patients underwent surgical treatment followed by a morphological examination. „The gold standard“ of diagnosis was laparoscopy and pathology findings. Statistical analysis was performed using Statistica 7.0 software package. The χ² score (p-value <0.05 was considered statistically significant), nonparametric Mann—Whitney test, sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, positive and negative likelihood ratio, and prevalence rate were calculated.

Results. The sensitivity and specificity of ultrasound in endometriosis tertiary centers were 96.8 and 98.2%, and for MRI, 97.15% and 100%, respectively. The following figures are from non-reference centers: 73.3% and 92% for ultrasound, 78.4 and 96.7% for MRI, respectively.

Conclusions. The sensitivity of transvaginal echography for detection of colorectal endometriosis performed at a tertiary center experienced in the surgical treatment of endometriosis is comparable to MRI data obtained at the reference center for endometriosis treatment. The specificity of both ultrasound and MRI is high. Since ultrasound is easier, faster, and more accessible than other methods, it should be the first-line diagnostic tool for women with suspected colorectal endometriosis.

Keywords: diagnosis, endometriosis, laparoscopy, magnetic resonance imaging.

***

Возможности МРТ в оценке начальных форм наружного генитального эндометриоза у пациенток подросткового возраста

Е.А. Кулабухова, П.В. Учеваткина, И.А. Лужина, Е.П. Хащенко, Е.В. Уварова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

E-mail: mri-elena@yandex.ru

Актуальность. Проблема распространенных форм наружного генитального эндометриоза (НГЭ) сохраняет свою актуальность на протяжении многих лет. Отмечается увеличение количества подростков с НГЭ, который в случае несвоевременной диагностики приводит к формированию инфильтративных форм эндометриоза с выраженной распространенностью процесса, вовлечением смежных органов, грубым спаечным процессом в полости таза. Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) призван оценить возможности ранней диагностики НГЭ у пациенток молодого возраста.

Цель исследования. Проанализировать и оценить возможности МРТ-диагностики начальных форм наружного генитального эндометриоза и выявить наиболее значимые МРТ-предикторы НГЭ.

Материал и методы. МРТ выполнено 49 пациенткам, в том числе с подтвержденным диагнозом генитального эндометриоза при лапароскопии, в возрасте от 13 до 18 лет, проходившим лечение с 2016 по 2022 г. в НЦАГиП им. В.И. Кулакова. МРТ выполняли в первую фазу цикла на МР-томографе GE Signa 1.5T, с получением Т1ВИ, Т2ВИ, Т2FS, DWI в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.

Результаты и обсуждение. У 79,6% (39) пациенток были выявлены признаки НГЭ. В большинстве случаев были определены очаги на крестцово-маточных связках — в 38,5% (15), по серозному покрову матки — в 33,3% (13), на брюшине — в 25,6% (10), выявлены эндометриоидные кисты яичников — в 2,8% (5), выявлены очаги в области перешейка матки — 2,6% (1). К наиболее значимым предикторам НГЭ можно отнести: спаечный процесс в малом тазу, фиксацию кишки, смещение матки и яичников (56,4%; F=9,52; p=0,002), неоднородность и гипоинтенсивные очаги (в том числе геморрагические) в параовариальной и параметральной клетчатке (51,3%; F=14,37; p<0,001), утолщение и неоднородность крестцово-маточных связок (43,6%; F=5,36; p=0,022), очаги и утолщение брюшины Дугласова пространства (12,8%; F=2,28; p=0,131). При сравнении данных МРТ и лапароскопии отмечено, что у 75,5% (37) пациенток с НГЭ диагноз совпадал с результатами оперативного вмешательства, в 20,4% (10) случаях отмечался ложноотрицательный результат и в 4,1% (2) — ложноположительный результат.

Выводы. Таким образом, МРТ органов малого таза у пациенток подросткового возраста позволяет выявить наиболее значимые предикторы НГЭ на ранних стадиях, определить косвенные признаки спаечного процесса, а также локализовать очаги наружного эндометриоза. При наличии клиники тазовых болей и дисменореи у подростков МРТ должно быть включено в диагностический алгоритм, что позволит гинекологам принять решение о тактике ведения пациенток и выявить заболевание на ранних стадиях и, таким образом, предотвратить прогрессирование заболевания, формирование глубокого инфильтративного эндометриоза и сохранить репродуктивное здоровье.

MRI in the evaluation of initial forms of external genital endometriosis in adolescents

E.A. Kulabukhova, P.V. Uchevatkina, I.A. Luzhina, E.P. Khashchenko, E.V. Uvarova

National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology Named after Academician V.I. Kulakov, Moscow

E-mail: mri-elena@yandex.ru

Background. The issue of common forms of external genital endometriosis has persisted for many years. The incidence of EGE in adolescents is increasing. In case of untimely diagnosis, EGE leads to infiltrative forms of endometriosis with pronounced dissemination, involvement of adjacent organs, and severe adhesions in the pelvic cavity. The MRI technique can be used to assess the potential for early diagnosis of EGE in young female patients.

Objective. To analyze and evaluate MRI diagnosis of the initial forms of external genital endometriosis and identify the most significant MRI predictors of EGE.

Material and methods. MRI was performed on 49 patients, including those with a confirmed diagnosis of genital endometriosis at laparoscopy, aged 13 to 18 years, treated at the National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology Named after Academician V.I. Kulakov from 2016 to 2022. MRI was performed during the first phase of the cycle using GE Signa 1.5T MRI scanner, with the acquisition of T1VI, T2VI, T2FS, and DWI in three mutually perpendicular planes.

Results and discussion. In 79.6% (39) of the patients, EGE signs were detected. In most cases, the lesions were identified on the sacro-uterine ligaments (38.5% (15)), uterine serosa (33.3% (13)), peritoneum (25.6% (10)); endometrioid ovarian cysts (2.8% (5)), and lesions in the isthmus of the uterus (2.6% (1)) were also observed.

The most significant predictors of EGE include pelvic adhesions, intestine fixation, displacement of uterus and ovaries (56.4%, F=9.52 p=0.002), heterogeneity, and hypointense foci (including hemorrhagic) in paraovarian and parametrial tissue (51.3%, F=14.37 p<0.001), thickening and heterogeneity of sacro-uterine ligament (43.6%, F=5.36 p=0.022), foci and thickening of Douglas space peritoneum (12.8%, F=2.28 p=0.131). In comparing the MRI and laparoscopy data, it was noted that in 75.5% (37) patients with EGE, the diagnosis was in line with the results of surgery, in 20.4% (10), false negative findings, and in 4.1% (2), false positive findings were observed.

Conclusions. Thus, pelvic MRI in adolescent female patients helps to identify the most significant early predictors of EGE, detect indirect signs of adhesions, and localize external endometriosis lesions. In the presence of pelvic pain and dysmenorrhea in adolescents, MRI should be included in the diagnostic algorithm to guide gynecologists on the management of patients and detect the disease at early stages, and thus prevent disease progression, formation of deep infiltrative endometriosis and preserve reproductive health.

***

3. Эндометриоз и тазовая боль

Аспекты лечения наружного генитального эндометриоза, осложнившегося синдромом хронической тазовой боли

Н.Н. Рухляда, Л.Ш. Цечоева, К.А. Дудова

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

E-mail: nickolasr@mail.ru

Эндометриоз занимает 3-е место в структуре гинекологических заболеваний и поражает 10% женщин репродуктивного возраста, оказывая влияние на физическое состояние, психологический статус и социальное благополучие. Эндометриоз может иметь такие проявления, как бесплодие, нарушение менструального цикла, но в 80% случаев сопровождается болевым синдромом. При отсутствии своевременного воздействия на причину острой боли развивается синдром хронической тазовой боли (СХТБ), в основе которой лежат ноцицептивный и нейропатический компоненты, а именно выделение медиаторов воспаления и формирование синдрома центральной сенситизации. Тазовая боль при эндометриозе характеризуется разнообразием проявлений и в большей степени обусловлена локализацией процесса, чем степенью его распространения.

Диагностика СХТБ при эндометриозе основывается на сборе жалоб, анамнеза, бимануальном осмотре, проведении ультразвукового исследования органов малого таза, но «золотым» стандартом является лапароскопия с применением классификации глубоких форм эндометриоза ENZIAN.

На сегодняшний день в лечении эндометриоза, осложнившегося СХТБ, применяются как медикаментозные, так и хирургические методы, зависящие от возраста пациентки, желания сохранить репродуктивную функцию, тяжести симптомов и распространенности заболевания.

К современным методам гормонального лечении эндометриоза относятся комбинированные оральные контрацептивы (КОК), прогестины, антигонадотропины и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ). Только у 40—70% женщин уменьшается болевой синдром более чем на 6 мес после консервативной терапии.

КОК купируют исключительно клинические проявления эндометриоза, уменьшая болевой синдром за счет снижения локальной концентрации уровня простагландинов в эндо- и миометрии, однако не воздействуют на этиопатогенез заболевания, что может приводить к дальнейшему развитию инфильтративных очагов в скрытой форме.

Прогестины подавляют рост эндометриоидной ткани, усиливают апоптоз в строме эндометрия и эндометриоидных очагах, ингибируют секрецию гонадотропинов и эстрогенов. Несомненно, локальное действие прогестинов (левоноргестрел-высвобождающей внутриматочной системы) более существенно, чем системное, подавляющее яичниковую функцию. Эффективность антигонадотропинов обусловлена антигонадотропным, антиэстрогенным, антипрогестагенным действиями. При их применении происходит угнетение активности яичников, атрофия эндометрия и аменорея, менструальный цикл восстанавливается в среднем через месяц после завершения лечения.

Применение аГнРГ в лечении эндометриозассоциированной боли является наиболее эффективным медикаментозным методом воздействия на этиопатогенез заболевания (гиперэстрогения, дисбаланс пролиферации и апоптоза, аномальная воспалительная/иммунная реакция, активный неоангиогенез), устраняя болевой синдром и уменьшая распространенность эндометриоидных очагов.

Радикальным методом лечения эндометриоза, осложнившегося СХТБ, общепризнана хирургическая тактика. Доказана эффективность лапароскопического иссечения очагов эндометриоза над абляцией. Около 50% женщин имеют рецидивирование болевого синдрома после оперативного лечения в течение ближайших 5 лет. Таким образом, гормональная терапия необходима в послеоперационном периоде для уменьшения рисков рецидива эндометриоза и вторичного возникновения боли.

Ведение пациенток с эндометриозом и СХТБ, является открытым вопросом в гинекологии и требует дальнейшего изучения патогенеза заболевания для улучшения клинических результатов.

Ключевые слова: эндометриоз, синдром хронической тазовой боли, лапароскопия, гормональное лечение, патогенез.

Treatment of external genital endometriosis complicated by chronic pelvic pain

N.N. Rukhlyada, L.Sh. Tsechoyeva, K.A. Dudova

St. Petersburg State Pediatric Medical University, St. Petersburg, Russia

E-mail: nickolasr@mail.ru

Endometriosis ranks 3rd in the structure of gynecological diseases and affects 10% of women of reproductive age, impacting their physical condition, psychological status, and social well-being.

Endometriosis may present with infertility and menstrual disorders, but in 80% of cases, it is accompanied by pain. If left untreated, it can cause chronic pelvic pain syndrome (CPPS), which consists of nociceptive and neuropathic components, namely the release of inflammatory mediators and the development of central sensitivity syndrome. Pelvic pain in endometriosis is characterized by various manifestations and depends more on the localization of the process than its extent.

The diagnosis of CPPS in endometriosis is based on the presentation, medical history, bimanual examination, and pelvic ultrasound, but the gold standard is laparoscopy and assessment using the ENZIAN deep endometriosis classification.

To date, in the treatment of endometriosis with CPPS, both medical and surgical methods are applied, depending on the patient’s age, the desire to preserve reproductive function, the severity of symptoms, and the extent of the disease.

Current hormonal treatments for endometriosis include combined oral contraceptive pills (COCPs), progestins, antigonadotropins, and gonadotropin-releasing hormone agonists (aGnRH). Only 40—70% of women have pain improvement for more than six months after conservative therapy.

COCPs control only symptoms of endometriosis, reducing pain by reducing the local concentration of prostaglandins in endometrium and myometrium, but do not affect the causes and pathogenesis of the disease, which may result in the progression of infiltrative lesions in a latent form.

Progestins inhibit the growth of endometrioid tissue, increase apoptosis in the endometrial stroma and endometrioid lesions, and inhibit the secretion of gonadotropins and estrogens. Undoubtedly, the local effect of progestins (levonorgestrel-releasing intrauterine system) is more significant than the systemic one that suppresses ovarian function.

The efficacy of antigonadotropins is due to their antigonadotropic, anti-estrogenic, and antiprogestagenic effects. They suppress ovarian function, induce endometrial atrophy and amenorrhea, and restore the menstrual cycle in a month on average after the treatment.

AGnRH in endometriosis-associated pain is the most effective therapy aimed at etiopathogenesis of the disease (hyperestrogenism, imbalance of proliferation and apoptosis, abnormal inflammatory/immune response, active neoangiogenesis), eliminating the pain and reducing the spread of endometrioid lesions.

Surgery is generally accepted as the definitive therapy of endometriosis-induced CPPS. Laparoscopic excision of endometriosis lesions has been shown to be more effective than ablation. About 50% of patients have a recurrence of pain after surgical treatment within the next five years. Thus, hormonal therapy is necessary for the postoperative period to reduce the risks of endometriosis recurrence and secondary occurrence of pain.

The management of patients with endometriosis-induced CPPS is an unresolved issue in gynecology and requires further study of the pathogenesis of the disease to improve clinical outcomes.

Keywords: endometriosis, chronic pelvic pain syndrome, laparoscopy, hormonal treatment, pathogenesis.

***

Хроническая тазовая боль после хирургического лечения эндометриоза в области несостоятельного рубца на матке

Н.Н. Рухляда, В.И. Матухин

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

E-mail: nickolasr@mail.ru

Цель исследования. Оценить изменения в субъективном проявлении хронической тазовой боли после хирургического лечения несостоятельного рубца на матке лапароскопическим способом с гистологически подтвержденным эндометриозом.

Материал и методы. Проведено проспективное исследование «случай—контроль» на базе гинекологического отделения СПбГПМУ с 2019 по 2021 г. Всего в исследование были включены 90 пациенток с проведенным хирургическим лечением по поводу несостоятельного рубца на матке. В 1-ю группу были включены 56 (62,2%) пациенток с гистологически подтвержденным эндометриозом области рубца на матке. Во 2-ю (контрольную) группу были включены 34 (37,8%) пациентки без признаков эндометриоза.

Результаты. Оценка качества жизни после проведенного хирургического лечения проводилась путем проведения опроса и субъективной оценки уровня хронической тазовой боли, выраженной в баллах от 1 до 10, через 12 мес наблюдения после оперативного лечения. В 1-й группе наблюдалось снижение баллов субъективного восприятия хронической тазовой боли через 12 мес в 47 (83,9%) случаях; баллы практически не изменились в 8 (14,3%) случаях, а в одном (1,8%) случае увеличились через 12 мес после оперативного лечения. Во 2-й группе наблюдалось снижение баллов субъективного восприятия хронической тазовой боли через 12 мес в 9 (26,5%) случаях; баллы практически не изменились в 21 (61,7%) случае, а в 4 (11,8%) случаях увеличились через 12 мес после оперативного лечения. Сравнение результатов опроса субъективного восприятия хронической тазовой боли после оперативного лечения показало снижение уровня болей у пациенток с верифицированным эндометриозом через 12 мес после оперативного лечения (p<0,001 между 1-й и 2-й группами).

Вывод. Хирургическое лечение несостоятельного рубца на матке с гистологически подтвержденным эндометриозом лапароскопическим способом может снижать субъективное восприятие боли у пациенток после операции.

Ключевые слова: эндометриоз, хроническая тазовая боль, лапароскопия.

Chronic pelvic pain after surgical treatment of endometriosis in the area of uterine scar dehiscence

N.N. Rukhlyada, V.I. Matukhin

St. Petersburg State Pediatric Medical University, St. Petersburg, Russia

E-mail: nickolasr@mail.ru

Objective. To evaluate changes in the chronic pelvic pain symptoms after surgical treatment of a dehiscent uterine scar by a laparoscopic method in patients with histologically confirmed endometriosis.

Material and methods. A prospective case-control study was conducted at the gynecology department of St. Petersburg State Pediatric Medical University from 2019 to 2021. A total of 90 patients with a history of surgical treatment for a dehiscent uterine scar were included in the study. Group I included 56 patients (62.2%) with histologically confirmed endometriosis of the uterine scar area. Group 2 (control group) included 34 patients (37.8%) with no signs of endometriosis.

Results. Quality of life was assessed 12 months after surgical treatment by questioning and subjective assessment of chronic pelvic pain severity expressed as a score from 1 to 10. Group 1 showed a decrease in the self-assessment score of chronic pelvic pain after 12 months in 83.9% of patients (n=47); scores remained essentially unchanged in 14.3% (n=8) and increased in 1.8% of patients (n=1) 12 months after surgical treatment. In group 2, there was a decrease in the self-assessment score of chronic pelvic pain after 12 months in 26.5% (n=9) of patients; scores remained essentially unchanged in 61.7% (n=21) and increased in 11.8% of patients (n=4) 12 months after surgical treatment.

A comparison of the results of chronic pelvic pain self-assessment after surgical treatment showed a decrease in pain severity in patients with verified endometriosis 12 months after surgical treatment (p<0.001 between groups 1 and 2).

Conclusion. Laparoscopic surgical treatment of a dehiscent uterine scar in patients with histologically confirmed endometriosis may reduce the self-assessment of pain.

Keywords: endometriosis; chronic pelvic pain; laparoscopy.

***

Особенности вегетативной нервной системы у пациенток с наружным генитальным эндометриозом и синдромом хронической тазовой боли

Д.Е. Галкина, Т.А. Макаренко

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия

E-mal: rector@krasgmu.ru

Актуальность. Эндометриоз является хроническим, рецидивирующим, изнуряющим заболеванием, в основе формирования которого лежит многофакторный механизм развития. Доказано, что 35—50% пациенток, страдающих эндометриозом, предъявляют жалобы на хроническую тазовую боль. При этом синдром хронической тазовой боли (СХТБ) у пациенток с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) имеет смешанный патогенетический механизм формирования. На сегодняшний день предложено множество схем лечения СХТБ у пациенток с эндометриозом, однако далеко не всегда удается полностью купировать болевой синдром и чаще всего он рецидивирует. Особое значение в хронизации боли принадлежит вегетативной нервной системе (ВНС), при дисбалансе параметров которой у данной категории пациенток формируется сложный психосоматический статус, переживаемый ими как стресс. Такое состояние снижает качество жизни, вызывает социальную дезадаптацию, что усугубляет патологическую картину заболевания и снижает эффект от патогенетического лечения НГЭ.

Цель исследования. Изучить особенности вегетативного статуса у пациенток с НГЭ, осложненным СХТБ, в сравнении с женщинами с безболевым течением заболевания.

Материал и методы. В исследование были включены 135 пациенток репродуктивного возраста с III—IV стадии НГЭ (по классификации R-AFS): 105 из них с СХТБ (1-я группа) и 30 (2-я группа) — без данного синдрома. Всем женщинам проводилось специальное тестирование ВНС (диагностика и оценка надсегментарных и сегментарных расстройств, исследование эмоционально-личностной сферы и вегетативной реактивности, определение выраженности вегетативной дисфункции).

Результаты. При проведении комплексной оценки состояния ВНС у пациенток исследуемых групп было выявлено, что в группе с СХТБ наиболее часто выявлялся симпатикотонический тип вегетативной реактивности (в 48%), в то время как у женщин с НГЭ без СХТБ преобладал нормальный тип (p<0,05). Также практически у всех пациенток (93%) в группе с СХТБ был выявлен синдром вегетативной дистонии с высоким уровнем баллов (40 баллов), а даже в группе без боли он встречался более чем в ½ (53,3%) случаев (p<0,05). Данный факт позволяет говорить о том, что наличие синдрома вегетативной дистонии у пациенток с НГЭ является характерной особенностью их ВНС, независимо от наличия или отсутствия болевого синдрома. При исследовании эмоционально-личностных особенностей было выявлено, что в группе пациенток с СХТБ преобладал высокий уровень тревожности, тогда как в группе с НГЭ без боли — низкий (p<0,001).

Заключение. Наличие надсегментарных и сегментарных расстройств ВНС у женщин с НГЭ, осложненном СХТБ, частично объясняет механизмы хронизации болевого синдрома. Выявленные особенности, вероятнее всего, являются причиной неэффективного купирования боли при лечении женщин с НГЭ. Объективное снижение качества жизни у больных эндометриозом, осложненным СХТБ, диктует необходимость в мультидисциплинарном подходе к диагностике и лечению хронической тазовой боли с привлечением неврологов, а при необходимости — психотерапевтов.

Features of the autonomic nervous system in patients with external genital endometriosis and chronic pelvic pain syndrome

D.E. Galkina, T.A. Makarenko

Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voino-Yasenetsky, Krasnoyarsk, Russia

E-mail: rector@krasgmu.ru

Relevance. Endometriosis is a chronic, recurrent, debilitating disease, which is based on a multifactorial mechanism of development. It has been proven that 35—50% of patients suffering from endometriosis complain of chronic pelvic pain. At the same time, chronic pelvic pain syndrome (CPPS) in patients with external genital endometriosis (EGE) has a mixed pathogenetic mechanism of formation. To date, many treatment regimens have been proposed for CPPS in patients with endometriosis, but it is not always possible to completely stop the pain syndrome, and most often it recurs. Of particular importance in the chronization of pain belongs to the autonomic nervous system (ANS), with an imbalance in the parameters of which a complex psycho-somatic status is formed in this category of patients, which they experience as stress. This condition reduces the quality of life, causes social maladaptation, which aggravates the pathological picture of the disease and reduces the effect of pathogenetic treatment of EGE.

Objective. To study the features of the vegetative status in patients with EGE complicated by CPPS, in comparison with women with a painless course of the disease.

Material and methods. The study included 135 patients of reproductive age with III—IV stage EGE (according to the R-AFS classification): 105 of them with CPPS (group 1) and 30 (group 2) — without this syndrome. All women underwent special ANS testing (diagnosis and assessment of suprasegmental and segmental disorders, study of the emotional and personal sphere and autonomic reactivity, determination of the severity of autonomic dysfunction).

Results. When conducting a comprehensive assessment of the state of the ANS in patients of the studied groups, it was revealed that in the group with CPPS, the sympathicotonic type of vegetative reactivity was most often detected (in 48%), while in women with EGE without CPPS, the normal type prevailed (p<0.05). Also, almost all patients (93%) in the group with CPPS had a syndrome of vegetative dystonia with a high score (40 points), and even in the group without pain, it occurred in more than half of the cases — in 53.3% (at p<0.05). This fact suggests that the presence of vegetative dystonia syndrome in patients with EGE is a characteristic feature of their ANS, regardless of the presence or absence of pain syndrome. In the study of emotional and personal characteristics, it was revealed that in the group of patients with CPPS, a high level of anxiety prevailed, whereas in the group with EGE without pain, it was low (p<0.001).

Conclusion. The presence of suprasegmental and segmental disorders of the ANS in women with EGE complicated by CPPS partially explains the mechanisms of pain syndrome chronization. The identified features are most likely the cause of ineffective pain relief in the treatment of women with EGE. The objective decline in the quality of life in patients with endometriosis complicated by CPPS dictates the need for a multidisciplinary approach to the diagnosis and treatment of chronic pelvic pain with the involvement of neurologists, and, if necessary, psychotherapists.

***

Способ диагностики резистентности к прогестерону для подбора эффективной гормономодулирующей терапии для пациентов с эндометриозом и хронической тазовой болью

В.Ф. Беженарь, О.Л. Молчанов, А.С. Констанденкова, С.Ю. Круглов, А.Г. Граматикова, А.К. Абилбекова

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

E-mail: info@1spbgmu.ru

Введение. Для диагностики инфекционных, аллергических, аутоиммунных и онкологических заболеваний используется способ обработки плазмы крови путем воздействия энергией акустического поля ультразвука с целью кавитационной дезинтеграции циркулирующих иммунных комплексов (далее — ЦИК), состоящих из антигенов и связанных с ними антител. В основе этого способа диагностики лежит ультразвуковое воздействие на плазму крови, при котором происходит диссоциация ЦИК, сопровождающаяся высвобождением свободных антигенов и антител без нарушения их биологической активности.

Цель исследования. Расширение функциональных возможностей способа ранней и экспертной диагностики проблемы резистентности к прогестерону и подбора адекватной терапии женщин с гормонально зависимыми заболеваниями, такими как эндометриоз.

Данный метод диагностики резистентности к прогестерону позволит подобрать наиболее эффективную послеоперационную гормономодулирующую терапию для женщин с эндометриозом и хронической тазовой болью, что позволит улучшить качество жизни пациентов.

Материал и методы. В исследование входили 40 женщин в возрасте от 18 до 45 лет: 20 пациенток с подтвержденным (интраоперационно и гистологически) эндометриозом и хронической тазовой болью и 20 пациенток без эндометриоза и хронической тазовой боли. Анализ уровня прогестерона проводили до и после ультразвукового воздействия на плазму крови и по среднему значению уровня прогестерона определяли наличие или отсутствие резистентности к прогестерону. Воздействие акустического поля ультразвука проводили при помощи ультразвукового дезинтегратора в течение 5 мин, частотой 22 кГц, мощностью 400 Вт при температуре 25—38 °C (заявка на патент №2022115595, приоритет от 08.06.2022).

Результаты. В группе пациенток с эндометриозом и хронической тазовой болью среднее значение признака до эксперимента составляет 4,088±5,366 (m=±1,200). Среднее значение признака после эксперимента составляет 7,095±8,582 (m=±1,919). Число степеней свободы (f) равно 19. Парный t-критерий Стьюдента равен 3,855. Критическое значение t-критерия Стьюдента при данном числе степеней свободы составляет 2,093, изменения признака статистически значимы. В группе пациенток без эндометриоза и хронической тазовой боли среднее значение признака до эксперимента составляет 5,139±3,257 (m=±0,728). Среднее значение признака после эксперимента составляет 5,091±3,216 (m=±0,719). Число степеней свободы (f) равно 19. Парный t-критерий Стьюдента равен 1,799. Критическое значение t-критерия Стьюдента при данном числе степеней свободы составляет 2,093, изменения признака статически не значимы.

Выводы. Наличие резистентности к прогестерону является одним из важнейших критериев при подборе гормономодулирующей терапии после хирургического лечения для больных с эндометриозом и хронической тазовой болью. Результаты проведенного исследования позволили разработать и внедрить для практического использования новый подход к комплексному лечению больных с эндометриозом и хронической тазовой болью, включающий в себя этап определения резистентности к прогестерону, позволяющий подобрать подходящую терапию и улучшить качество жизни пациентов.

Method of progesterone resistance diagnosis for the selection of effective Hormone-modulating therapy for Patients with endometriosis and chronic pelvic pain

V.F. Bezhenar, O.L. Molchanov, A.S. Konstandenkova, S.Yu. Kruglov, A.G. Gramatikova, A.K. Abilbekova

Pavlov University, St. Petersburg, Russia

E-mail: info@1spbgmu.ru

Introduction. For diagnosis of infectious, allergic, autoimmune, and oncological conditions, the method of blood plasma processing by exposure to the energy of the ultrasound acoustic field to produce cavitational disintegration of circulating immune complexes (henceforth — CIC), consisting of antigens and antibodies bind together is used. This method is based on ultrasound exposure of blood plasma, which causes dissociation of CICs, accompanied by the release of free antigens and antibodies without compromising their biological activity.

The study objective is to enhance the performance of the method of early and expert diagnosis of progesterone resistance and the selection of adequate therapy for patients with hormone-dependent conditions, such as endometriosis.

This method of progesterone resistance diagnosis allows selecting the most effective postoperative hormone-modulating therapy for patients with endometriosis and chronic pelvic pain, thus improving patients’ quality of life.

Material and methods. The study included 40 female patients aged 18 to 45; 20 patients with confirmed (intraoperatively and histologically) endometriosis and chronic pelvic pain and 20 patients without endometriosis and chronic pelvic pain.

Progesterone levels were analyzed before and after ultrasound exposure of plasma, and the progesterone resistance was assessed by the mean value of progesterone levels.

Exposure to an ultrasound acoustic field was performed with an ultrasonic disintegrator for 5 minutes, with the frequency of 22 kHz, power of 400 W at a temperature of 25–38 °C (patent application number 2022115595, priority dated 08.06.2022).

Results. In the group of patients with endometriosis and chronic pelvic pain, the mean pre-experiment variate value was 4.088±5.366 (m=±1.200). The mean variate value after the experiment was 7.095±8.582 (m=±1.919). The number of degrees of freedom (f) was 19. The paired Student’s t-test was 3.855. The critical value of the Student’s t-test for this number of degrees of freedom is 2.093; changes in the variate were statistically significant. In the group of patients without endometriosis and chronic pelvic pain, the mean variate value before the experiment was 5.139±3.257 (m=±0.728). The mean variate value after the experiment was 5.091±3.216 (m=±0.719). The number of degrees of freedom (f) was 19. The paired Student’s t-test was 1.799. The critical value of the Student’s t-test for this number of degrees of freedom is 2.093; changes in the variate were statistically non-significant.

Conclusions. Progesterone resistance is one of the most important criteria in the selection of hormone-modulating therapy after surgery in patients with endometriosis and chronic pelvic pain. The results of this study allowed us to develop and implement for practical use a new approach to the complex treatment of patients with endometriosis and chronic pelvic pain, which includes progesterone resistance detection, making it possible to choose an appropriate therapy and to improve patients’ quality of life.

***

Роль резистентности к прогестерону в подборе терапии для пациентов с эндометриозом и хронической тазовой болью

В.Ф. Беженарь, О.Л. Молчанов, А.С. Констанденкова, С.Ю. Круглов, А.Г. Граматикова, А.К. Абилбекова

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

E-mail: info@1spbgmu.ru

Введение. Одними из препаратов выбора при лечении эндометриоза являются прогестины. В качестве прогестинов зачастую используются препараты, с действующими веществами диеногест (2 мг/сут) и дидрогестерон (10—30 мг/сут). Рассматривая терапию с точки зрения резистентности к прогестерону, стоит отметить различие в молекулярном строении молекул дидрогестерона и диеногеста. Образуясь, антитела к природному прогестерону дают перекрестную реакцию с молекулами, похожими по строению с собственным прогестероном. Молекула дидрогестерона имеет стехиометрическое отличие (выгнутая форма) от остальных аналогов природного прогестерона, имеющих циклопентанпергидрофенантреновую основу, на которую подвешены радикалы в той или иной степени комплаентности. Благодаря своему строению, к молекуле дидрогестерона негомогенны молекулы, образовавшиеся к природному прогестерону и антитела не соединяются. Молекула дидрогестерона имеет сродство к рецепторам прогестерона, модифицируя их под себя, тем самым не давая присоединяться к рецепторам собственного прогестерона, что предотвращает фагоцитоз.

Материал и методы. В исследовании принимали участие 100 пациенток с эндометриозом и хронической тазовой болью, прошедших обследование, включающее определение наличия резистентности к прогестерону, хирургическое лечение и последующую гормономодулирующую терапию. Все пациентки распределены по группам, назначено лечение: 1-я группа пациенток (n=25) — с резистентностью к прогестерону, хронической тазовой болью, обусловленной эндометриозом, получившие хирургическое лечение и затем 6 мес гормономодулирующую терапию препаратом с действующим веществом диеногест 2 мг/сут; 2-я группа пациенток (n=25) — с резистентностью к прогестерону, хронической тазовой болью, обусловленной эндометриозом, получившие хирургическое лечение и затем 6 мес гормономодулирующую терапию препаратом с действующим веществом дидрогестерон 10—30 мг/сут; 3-я группа пациенток (n=25) — без резистентности к прогестерону, с хронической тазовой болью, обусловленной эндометриозом, получившие хирургическое лечение и затем 6 мес гормономодулирующую терапию препаратом с действующим веществом диеногест 2 мг/сут; 4-я группа пациенток (n=25) — без резистентности к прогестерону, с хронической тазовой болью, обусловленной эндометриозом, получившие хирургическое лечение и затем 6 мес гормономодулирующую терапию препаратом с действующим веществом дидрогестерон 10—30 мг/сут.

Результаты. В 1-й группе у 12 (48%) пациенток отмечалось снижение интенсивности тазовой боли в течение 6 мес. Во 2-й группе пациенток лишь у 1 (4%) отмечалось возобновление тазовой боли в течение 6 мес, в то время как у 24 (96%) пациенток отмечались положительная динамика и отсутствие тазовой боли. В 3-й группе отмечают исчезновение тазовой боли и улучшение качества жизни 23 (92%) пациентки. В 4-й группе пациенток у 22 (88%) отмечается уменьшение интенсивности тазовой боли.

Выводы. По результатам исследования, наилучшим вариантом послеоперационного лечения у пациенток с резистентностью к прогестерону является препарат с действующим веществом дидрогестерон 10—30 мг/сут. Для пациенток без резистентности к прогестерону подходит как терапия препаратом, содержащим диеногест, так и препаратом, содержащим дидрогестерон. Данное исследование показывает необходимость определения наличия резистентности к прогестерону у всех пациенток с эндометриозом и хронической тазовой болью для назначения гормономодулирующей терапии.

The role of progesterone resistance in therapy selection for patients with endometriosis and chronic pelvic pain

V.F. Bezhenar, O.L. Molchanov, A.S. Konstandenkova, S.Yu. Kruglov, A.G. Gramatikova , A.K. Abilbekova

Pavlov University, St. Petersburg, Russia

E-mail: info@1spbgmu.ru

Introduction. Progestins are one of the drugs of choice in the treatment of endometriosis. Dienogest (2 mg/day) and dydrogesterone (10-30 mg/day) are commonly used progestins. Considering the therapy in terms of progesterone resistance, it is worth noting the difference in the molecular structure of dydrogesterone and dienogest. Antibodies to natural progesterone cross-react with molecules similar to progesterone. The dydrogesterone molecule has a stoichiometric difference (curved form) from the rest of the natural progesterone analogs, which have a cyclopentanoperhydrophenanthrene base with radicals suspended in varying degrees of compliance. Antibodies to natural progesterone are non-homologous to the molecule of dydrogesterone due to its structure and therefore do not bind it. The dydrogesterone molecule has an affinity for progesterone receptors and modifies them, thus preventing the natural progesterone from binding to its receptors, which prevents phagocytosis.

Material and methods. The study included 100 patients with endometriosis and chronic pelvic pain who underwent examination, including progesterone resistance assessment, surgical treatment, and subsequent hormone-modulating therapy. All patients were assigned to the following groups: Group 1 (n=25) included patients with progesterone resistance, endometriosis-associated chronic pelvic pain after surgical treatment, and subsequent 6 months of hormone-modulating therapy with dienogest 2 mg/day; Group 2 (n=25) included patients with progesterone resistance, endometriosis-associated chronic pelvic pain after surgical treatment, and subsequent 6 months of hormone-modulating therapy with dydrogesterone 10-30 mg/day; Group 3 (n=25) included patients without progesterone resistance, with endometriosis-associated chronic pelvic pain after surgical treatment, and subsequent 6 months of hormone-modulating therapy with dienogest 2 mg/day; Group 4 (n=25) included patients without progesterone resistance, with endometriosis-associated chronic pelvic pain after surgical treatment, and subsequent 6 months of hormone-modulating therapy with dydrogesterone 10—30 mg/day.

Results. In group 1, 12 (48%) patients had a decrease in the severity of pelvic pain at 6 months. In group 2, only 1 (4%) patient had a recurrence of pelvic pain within 6 months, whereas 24 (96%) patients showed improvement and no pelvic pain. In group 3, 23 (92%) patients reported relief of pelvic pain and improved quality of life. In group 4, 22 (88%) patients showed a decrease in the severity of pelvic pain.

Conclusions. According to the results of the study, the best option for postoperative treatment in patients with progesterone resistance is dydrogesterone 10-30 mg/day. For patients without progesterone resistance, both dienogest and dydrogesterone are suitable. This study shows the need for progesterone resistance assessment in all patients with endometriosis and chronic pelvic pain before selecting hormone-modulating therapy.

***

Качество жизни пациенток с эндометриозом

Н.Н. Рухляда, Т.И. Прохорович, Е.Е. Куц, Т.А. Либова, М.В. Коновалова, И.Н. Воробцова

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

E-mail: nickolasr@mail.ru

Введение. Эндометриоз считается одним из самых распространенных и социально значимых заболеваний, требующих мультидисциплинарного подхода [1, 2]. Данная патология значительно влияет на психоэмоциональное состояние женщин и сильно снижает качество жизни [3, 4]. На сегодняшний день эндометриозом страдают 10% женского населения [2].

Цель исследования. Оценить эмоциональное состояние пациенток при эндометриозе, определить методы терапии, которые облегчают симптомы эндометриоза и улучшают качество жизни.

Материал и методы. Исследование проводилось на кафедре «Акушерства и гинекологии» ФГБОУ ВО СПбГПМУ МЗ РФ, а также на отделении оперативной гинекологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ МЗ РФ. Была произведена выборка пациенток с клинически проявляющимся эндометриозом и оценено качество жизни пациенток.

Результаты. На базе кафедры «Акушерства и гинекологии» и отделения оперативной гинекологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ МЗ РФ были отобраны 55 историй болезни пациенток с эндометриозом. Их возраст составил от 23 до 39 лет. Женщины при поступлении имели следующие жалобы: хронические и циклические тазовые боли, аномальные маточные кровотечения, диспареуния, дисхезия, дизурия, а также 23 (42%) пациентки из данной выборки планировали беременность, которая не наступала в течение одного года регулярной половой жизни без контрацепции (при этом спермограмма партнера была в норме). Был проведен опрос пациенток до лечения (лапароскопической операции и медикаментозной терапии) и спустя несколько месяцев после выписки из стационара. До лечения женщины отмечали значительное снижение работоспособности и эмоциональное напряжение (из-за хронических и циклических тазовых болей, дисхезии и дизурии), значительный дискомфорт (из-за аномальных маточных кровотечений), а также нарушение взаимоотношений с партнером (снижение полового влечения из-за диспареунии и бесплодия). После проведенной лапароскопической операции, в результате которой было проведено удаление эндометриоидных очагов, разделение спаек, вызванных эндометриозом, и удаление эндометриоидных кист яичников, а также после курса пероральных препаратов, действующим веществом которых является диеногест, был снова проведен опрос данных пациенток. Из них 43 (78%) пациентки отметили значительное снижение вышеперечисленных симптомов. Остальные 12 (22%) пациенток отметили, что некоторые симптомы еще выражены, однако в меньшей степени. Данным 12 женщинам была показана дальнейшая медикаментозная терапия. Из 23 пациенток с женским бесплодием после отмены медикаментозной терапии более чем у 1/2 (15 пациенток, 65%) в течение нескольких месяцев наступала беременность. У остальных 8 (35%) пациенток беременность наступила позднее в связи с более тяжелой стадией эндометриоза (rASRM III, rASRM IV), при которой в ходе лапароскопической операции значительно снижается овариальный резерв пациентки (удаление двусторонних кист яичников).

Выводы. Эндометриоз является социально значимой проблемой, в результате которой сильно снижается качество жизни женщины. У большинства пациенток облегчение данных симптомов происходит в результате проведенной лапароскопической операции и дальнейшего назначения медикаментозной терапии.

Ключевые слова: эндометриоз, качество жизни, тазовая боль, диспареуния, бесплодие, аномальные маточные кровотечения.

Литература/References

1. Сельков С.А., Ярмолинская М.И. Эндометриоз как патология регуляторных механизмов. Журнал акушерства и женских болезней. 2017;66(2):9-13.

">Sel’kov SA, Yarmolinskaya MI. Endometrioz kak patologiya regulyatornyh mekhanizmov. Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej. 2017;66(2):9-13. (In Russ.).

2. Клинические рекомендации Минздрава России. Эндометриоз. М.: МЗ РФ; 2020 г.

Klinicheskie rekomendacii Minzdrava Rossii. Endometrioz. Moskva: MZ RF; 2020 g. (In Russ.).

3. Радзинский В.Е., Фукс А.М. Гинекология. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.

Radzinskij VE, Fuks AM. Ginekologiya. Moskva: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

4. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Манухин И.Б. Гинекология. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013.

Savel’eva GM, Suhih GT, Manuhin IB. Ginekologiya. Moskva: GEOTAR-Media; 2013. (In Russ.).

***

Quality of life in patients with endometriosis

N.N. Rukhlyada, T.I. Prokhorovich, E.E. Kuts, T.A. Libova, M.V. Konovalova, I.N. Vorobtsova

St. Petersburg State Medical University, Petersburg, Russia

E-mail: nickolasr@mail.ru

Endometriosis is considered to be one of the most common and socially significant diseases requiring a multidisciplinary approach [1, 2]. This condition significantly affects the psycho-emotional state of women and reduces their quality of life [3, 4]. To date, endometriosis affects 10% of the female population [4].

Objective. To evaluate the emotional state of patients with endometriosis, identify therapies that alleviate the symptoms of endometriosis, and improve quality of life.

Material and methods. This study was conducted at the Department of Obstetrics and Gynecology and the Department of Operative Gynecology of St. Petersburg State Medical University. The quality of life of a sample of patients with clinically manifest endometriosis was assessed.

Results. Fifty-five case histories of patients with endometriosis were selected at the Department of Obstetrics and Gynecology and the Department of Operative Gynecology of St. Petersburg State Medical University. The age of the patients ranged from 23 to 39 years. The patients presented with chronic and cyclical pelvic pain, abnormal uterine bleeding, dyspareunia, dyschezia, dysuria, and 23 (42%) patients were planning a pregnancy that did not occur within one year of regular sexual activity without contraception (and the partner’s spermogram was normal).

Patients were interviewed before treatment (laparoscopic surgery and drug therapy) and several months after discharge from the hospital.

Before treatment, patients reported a significant decrease in performance efficacy and emotional stress (due to chronic and cyclical pelvic pain, dyschezia and dysuria), significant discomfort (due to abnormal uterine bleeding), as well as impaired relationship with their partner (reduced sex drive due to dyspareunia and infertility).

After laparoscopic surgery, which resulted in removal of endometrioid lesions, separation of endometriosis-associated adhesions and removal of endometrioid ovarian cysts, and after a course of oral dienogest, these patients were interviewed again. Forty-three patients (78%) reported a significant reduction in the above symptoms. The remaining 12 patients (22%) reported that some symptoms persisted but to a lesser extent. These 12 patients were indicated for further drug therapy.

Of the 23 patients with female infertility, more than half (15 patients, 65%) became pregnant within a few months after drug therapy was withdrawn. In the remaining 8 patients (35%), pregnancy occurred later due to the more severe grade of endometriosis (rASRM III, rASRM IV), in which the patient’s ovarian reserve was significantly reduced during laparoscopic surgery (removal of bilateral ovarian cysts).

Conclusions. Endometriosis is a socially significant issue that severely reduces women’s quality of life. In the majority of patients, the alleviation of these symptoms is achieved with laparoscopic surgery and drug therapy.

Keywords: endometriosis, quality of life, pelvic pain, dyspareunia, infertility, abnormal uterine bleeding.

References

1. Sel’kov SA, Yarmolinskaya MI. Endometrioz kak patologiya regulyatornyh mekhanizmov. Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej. 2017;66(2):9-13. (In Russ.).

2. Clinical guidelines ‒ Endometriosis. 2020 (02.11.2020) ‒ Approved by the Ministry of Health of the Russian Federation. (In Russ.).

3. Radzinsky VE, Fuks AM, Gynecology; Moscow: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ.).

4. Savelieva GM, Sukhikh GT, Manukhin IB. Gynecology. Moscow: GEOTAR-Media; 2013. (In Russ.).

***

Этиопатогенетический подход к лечению пациенток с хронической тазовой болью: наш опыт

Э.Д. Исагулян, А.А. Полушкин, А.А. Томский

Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, Москва, Россия

E-mail: Eisagulyan@nsi.ru

Введение. Хроническая тазовая боль (ХТБ) — одна из самых сложных проблем современной альгологии. Возможности хирургической нейромодуляции увеличиваются с каждым годом. Однако в некоторых случаях невозможно достичь удовлетворительных результатов, используя только один метод нейромодуляции. Мы представляем первый в России опыт лечения пациентки с ХТБ с использованием дифференцированного подхода для этих методов.

Материал и методы.В исследование была включена 51 пациентка с ХТБ, направленная в наш центр в связи с неудовлетворительными результатами предыдущего лечения (консервативного, миниинвазивного и даже хирургического) с 2008 по 2021 г. Средняя продолжительность боли составила 7,5 года (от 1 до 31 года). В зависимости от локализации боли, ее этиопатогенеза, а также сочетания с различными нарушениями функций тазовых органов, мы использовали стимуляцию крестцовых корешков, срамного нерва, спинного мозга или различные комбинации этих вариантов стимуляции. Для оценки боли и ее влияния на качество жизни мы использовали Краткий опросник боли (Brief Pain Inventory, BPI).

Результаты. Результаты в период исследования был признан положительным у 45 (88,2 %) пациенток, которым были имплантированы постоянные системы для хронической нейростимуляции. При последующем наблюдении (1–7 лет, медиана 3 года) средняя оценка по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составила 2,7 балла (в сравнении с 9,3 балла до операции). По результатам сравнительного анализа показано значимое уменьшение всех основных компонентов болевого синдрома (снижение потребления лекарственных препаратов, а также изменение других показателей качества жизни по BPI) (p<0,05).

Выводы. Дифференцированное применение методов нейростимуляции способствует получению более стабильных положительных результатов. Из предиктивных факторов можно отметить лишь выраженный психогенный компонент боли, особенно высокую степень катастрофизации при очень низких показателях копинг-стратегий. Необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.

Ethiopatogenethic approach for the treatment of patient with chronic pelvic pain: our experience

E.D. Isagulyan, A.A. Polushkin, A.A. Tomsky

N.N. Burdenko National Medical Research Center of Neurosurgery, Moscow, Russia

E-mail: Eisagulyan@nsi.ru

Introduction. Chronic pelvic pain (CPP) is one of the most challenges of the modern algology. The possibilities of surgical neuromodulation are increasing from year to year. However in some cases satisfactory results cannot be achieved using only one method of neuromodulation. We present the first Russian experience in treating of patient with CPP using differential approach for these methods.

Material and methods. 51 patients with CPP who were referred to our Center due to unsatisfactory results of previous treatment (conservative, mini-invasive and even surgical) from 2008 to 2021 were included in this study. The average duration of pain was 7.5 years (from 1 to 31 years). Depending on the localization of pain, its etiopathogenesis, as well as its combination with various dysfunctions of the pelvic organs, we used either stimulation of the sacral roots, or stimulation of the pudendal nerve, or stimulation of the spinal cord, or various combinations of these methods. For measurements of pain and its influence for quality of life, we used Brief Pain Inventory (BPI).

Results. The test period was regarded as positive in 45 (88.2%) patients, in whom the permanent systems for chronic neurostimulation were implanted. In the follow-up (1—7 years — M-3 years) the average visual analogue scale (VAS) score was 2.7 (versus 9.3 points before the operation). Comparative analysis showed significant reduce in all main components of pain syndrome (reduction of consumption of medicaments, and other quality of life measurements by BPI) (p<0.05).

Conclusions. Differentiated application of neurostimulation methods helps to obtain more stable positive results. As for the predicative factors, we can only note pronounced psychogenic component of pain, particularly high degree of catastrophization by very low indicators of coping strategies. Further research is required in this direction.

***

4. Эндометриоз и бесплодие

Патогенез неудач имплантации при бесплодии, ассоциированном с рецидивирующим эндометриозом яичников

М.Р. Оразов¹, В.Е. Радзинский¹, Л.М. Михалева², М.Б. Хамошина¹, В.Б. Шустова¹, Е.Д. Долгов¹

¹ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия;

²Научно-исследовательский институт морфологии человека им. академика А.П. Авцына ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского», Москва, Россия

E-mail: omekan@mail.ru

Введение. Эндометриоидные кисты яичников (ЭКЯ) занимают 17—44% в общей структуре всех форм эндометриоза, их распространенность среди женщин с бесплодием — от 20 до 50%. Несмотря на активное изучение различных аспектов, связанных с преодолением эндометриоз-ассоциированного бесплодия, возможности деторождения у женщин с эндометриозом по-прежнему ограниченны. Вместе с тем существующие в настоящее время методики оценки рецептивности эндометрия не в полной мере удовлетворяют потребностям клиницистов, поскольку четко не детектируют специфичные для эндометриоза маркеры пролиферации, воспаления, ангиогенеза, апоптоза. В этой связи необходим поиск новых возможностей для уточнения роли эндометриального фактора инфертильности при эндометриозе, улучшения качества прогнозирования исходов лечения, включая вспомогательные репродуктивные технологии.

Цель исследования. Расширить представление о патогенезе неудач имплантации при бесплодии, ассоциированном с рецидивирующим эндометриозом яичников.

Материал и методы. В исследование вошли 64 инфертильные пациентки с неудачами имплантации, у 47 (73,4%) из которых бесплодие было ассоциировано с эндометриозом яичников, а у 17 (26,6%) — с трубно-перитонеальным фактором. Материалом для морфологического исследования служили биоптаты эндометрия, полученные через 7 сут после выявленного пика уровня лютеинизирующего гормона, которые сразу после забора помещались в забуференный нейтральный 10% раствор формалина для фиксации в течение 24 ч с дальнейшей стандартной гистологической проводкой и заливкой в парафиновые блоки. У всех пациенток было проведено иммуногистохимическое исследование в автоматическом или ручном режиме с антителами к эстрогену (ER) α и ß, прогестерону (PR), MUC.

Результаты. В ходе исследования установлено, что в обеих группах пациенток с ЭКЯ, имела место умеренная экспрессия пиноподий, в группе с трубно-перитонеальным бесплодием (ТПБ) она закономерно была более выраженной (соответственно 20,1 и 20,0% против 90,0%; p<0,01). Выявлены статистически значимые различия в экспрессии PR в строме эндометрия (соответственно 192,5 усл. ед. против 240,0 усл. ед.; p=0,032). Аналогичные тенденции в экспрессии ESTR отмечены в железах эндометрия (110,0 усл. ед. против 180,0 усл. ед.; p=0,012). Одним из ключевых механизмов неудач имплантации у пациенток с бесплодием, ассоциированным с рецидивирующим эндометриозом яичников, следует считать более низкую экспрессию пиноподий (20,0% против 90,0% при ТПБ; p=0,001), прогестероновых рецепторов PR в строме (соответственно 192,5 усл. ед. против 240,0 усл. ед.; p=0,032) и эстрогеновых рецепторов ESTR в железах эндометрия (110,0 усл. ед. против 180,0 усл. ед.; p=0,012).

Выводы. В основе патогенеза неудач имплантации у пациенток с бесплодием, ассоциированным с эндометриозом яичников, лежит достоверно более низкая экспрессия ответственных за имплантацию пиноподий (в 4,5 раза меньше), прогестероновых рецепторов PR в строме (в 1,23 раза), эстрогеновых рецепторов ESTR в железах эндометрия (в 1,64 раза), в сравнении с ТПБ.

Ключевые слова: эндометриоз, бесплодие, эндометриоз яичников, неудачи имплантации.

Pathogenesis of implantation failure in infertility associated with recurrent ovarian endometriosis

M.R. Orazov¹, V.E. Radzinsky¹, L.M. Mikhaleva², M.B. Khamoshina¹, V.B. Shustova¹, E.D. Dolgov¹

¹RUDN University, Moscow, Russia;

²Research Institute of Human Morphology, Moscow, Russia

E-mail: omekan@mail.ru

Endometrioid ovarian cysts account for 17–44% of all types of endometriosis; their prevalence among women with infertility ranges from 20 to 50%. Despite the active research on various aspects of endometriosis-associated infertility, reproductive performance in women with endometriosis remain limited. At the same time, the currently available techniques for assessing endometrial receptivity do not fully meet the clinical needs since they do not clearly detect endometriosis-specific markers of proliferation, inflammation, angiogenesis, and apoptosis. In this regard, it is necessary to search for new possibilities to clarify the role of endometrial infertility factor in endometriosis and to improve the quality of prognosis of treatment outcomes, including ART.

Objective. To expand the understanding of the pathogenesis of implantation failure in infertility associated with recurrent ovarian endometriosis.

Material and methods. The study included 64 infertile patients with implantation failure, 47 (73.4%) of whom had infertility associated with ovarian endometriosis, and 17 (26.6%) had a tubal-peritoneal factor.

Morphological studies were performed using endometrial biopsy specimens obtained 7 days after the LH peak was detected. They were immersed in buffered neutral 10% formalin solution immediately after sampling for fixation for 24 h with a further standard histological processing and embedding into paraffin blocks. All specimens were examined using an IHC study in automatic or manual mode with antibodies (AT) to estrogen (ER) α and ß, progesterone (PR), and MUC.

Results. The study found that both groups of patients with EOC had a moderate expression of pinopods, while in the TPI group, it was naturally more pronounced (20.1% and 20.0% versus 90.0%, respectively, p<0.01). There were statistically significant differences in PR expression in the endometrial stroma (192.5 c. u. vs. 240.0 c. u., p=0.032). Similar trends in ESTR expression were observed in endometrial glands (110.0 c. u. vs. 180.0 c.u., p=0.012). Lower expression of pinopods (20.0% vs. 90.0% in tubal-peritoneal infertility, p=0.001), progesterone receptor (PR) in the stroma (192.5 c.u. vs. 240.0 c. u., p=0.032) and ESTR estrogen receptor in endometrial glands (110.0 c.u. vs. 180.0 c.u., p=0.012) should be considered one of the key mechanisms of implantation failure in patients with ovarian infertility associated with recurrent endometriosis.

Conclusions. The pathogenesis of implantation failure in patients with infertility associated with ovarian endometriosis is based on a significantly lower expression of pinopods responsible for implantation (4.5-fold), PR progesterone receptors in the stroma (1.23-fold), ESTR estrogen receptor in endometrial glands (1.64-fold), compared to tubal-peritoneal infertility.

Keywords: endometriosis, infertility, ovarian endometriosis, implantation failure.

***

Cyclin Е в реализации имплантационной несостоятельности эндометрия при бесплодии, ассоциированном с рецидивирующим эндометриозом яичников

М.Р. Оразов¹, В.Е. Радзинский¹, Л.М. Михалева², М.Б. Хамошина¹, В.Б. Шустова¹, Е.Д. Долгов¹

¹ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия;

²Научно-исследовательский институт морфологии человека им. академика А.П. Авцына ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского», Москва, Россия

E-mail: omekan@mail.ru

Введение. Одна из основных причин бесплодия — эндометриоз, который поражает примерно 10% женщин репродуктивного возраста и диагностируется у 50% инфертильных пациенток. Эндометриоз неслучайно называют «социальной болезнью»: он значимо влияет не только на репродуктивную функцию, но и на общее самочувствие, качество жизни, сексуальные отношения, социальную активность, психическое и эмоциональное здоровье, работу и финансовую сферу. Известные к настоящему времени механизмы патогенеза эндометриоза не раскрывают истинную суть эндометриоз-ассоциированного бесплодия. В литературе описаны лишь вероятные механизмы бесплодия, ассоциированные с неудачами имплантации при эндометриозе. Лучшее понимание патогенеза бесплодия при эндометриозе в целом и при овариальных формах в частности поможет совершенствовать пути преодоления бесплодия и улучшить репродуктивные исходы вспомогательных репродуктивных технологий, облегчит разработку индивидуальных алгоритмов ведения инфертильных пациенток с эндометриозом.

Цель исследования. Изучить экспрессию cyclin E в железах эутопического эндометрия в период «имплантационного окна» и оценить возможную взаимосвязь с неудачами имплантации при бесплодии, ассоциированном с рецидивирующим эндометриозом яичников.

Материал и методы. В исследование вошли 64 инфертильные пациентки с неудачами имплантации, у 47 (73,4%) из которых бесплодие было ассоциировано с эндометриозом яичников, у 17 (26,6%) — с трубно-перитонеальным фактором. Материалом для морфологического исследования служили биоптаты эндометрия, полученные через 7 сут после выявленного пика уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ), которые сразу после забора помещались в забуференный нейтральный 10% раствор формалина для фиксации в течение 24 ч с дальнейшей стандартной гистологической проводкой и заливкой в парафиновые блоки. У всех пациенток было проведено иммуногистохимическое исследование в автоматическом или ручном режиме с антителами к cyclin E и p27.

Результаты. В ходе исследования установлено, что у пациенток с бесплодием, ассоциированным с рецидивами эндометриоидной кисты яичника, и неудачами имплантации в анамнезе экспрессия cyclin E в железах эутопического эндометрия отличается от пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием (ТПБ). В период «окна имплантации» (через 7 сут после пика ЛГ) цитоплазматическая реакция составляет 100,0±1,15 усл. ед. (против 195,0±1,1 при ТПБ; p<0,01), ядерная — 120±1,13 усл. ед. (против 80±1,0 усл. ед.; p=0,012). Так, при наличии слабого цитоплазматического базального окрашивания cyclin E и умеренно выраженного ядерного окрашивания в ранней стадии фазы секреции выявлено выраженное ядерное окрашивание с маркером р27 (>50%), что также свидетельствует о функциональной несостоятельности эндометрия.

Выводы. Для пациенток с бесплодием, ассоциированным с рецидивирующим эндометриозом яичников, и неудачами имплантации в анамнезе характерны отличия экспрессии cyclin E в железах эутопического эндометрия в период «имплантационного окна». Это свидетельствует о сбое механизмов ремоделирования эндометрия и десинхронизации развития желез и стромы, что влечет за собой неудачи имплантации.

Ключевые слова: эндометриоз, бесплодие, cyclin E, неудачи имплантации.

Cyclin E in the endometrial implantation failure in infertility associated with recurrent ovarian endometriosis

M.R. Orazov¹, V.E. Radzinsky¹, L.M. Mikhaleva², M.B. Khamoshina¹, V.B. Shustova¹, E.D. Dolgov¹

¹RUDN University, Moscow, Russia;

²Research Institute of Human Morphology, Moscow, Russia

E-mail: omekan@mail.ru

Endometriosis affects about 10% of women of reproductive age and is diagnosed in 50% of infertile patients, thus being one of the main causes of infertility. Endometriosis is called a “social disease” for a reason: it significantly affects reproductive function, general well-being, quality of life, sexual relations, social activity, mental and emotional health, and professional and financial areas. The currently known mechanisms of endometriosis pathogenesis do not reveal the true essence of endometriosis-associated infertility. Only probable mechanisms of infertility associated with implantation failure in endometriosis have been described in the literature. A better understanding of the pathogenesis of infertility in endometriosis in general and its ovarian forms, in particular, will help to improve the ways of overcoming infertility and improve the reproductive outcomes of ART, facilitating the development of individual management algorithms for infertile patients with endometriosis.

Objective. To study cyclin E expression in eutopic endometrial glands during the implantation window and evaluate the possible relationship with implantation failure in infertility associated with recurrent ovarian endometriosis.

Material and methods. The study included 64 infertile patients with implantation failure, 47 (73.4%) of whom had infertility associated with ovarian endometriosis, and 17 (26.6%) had a tubal-peritoneal factor.

Morphological studies were performed using endometrial biopsy specimens obtained 7 days after the LH peak was detected. They were immersed in buffered neutral 10% formalin solution immediately after sampling for fixation for 24 h with a further standard histological processing and embedding into paraffin blocks. All specimens were examined using an IHC study in automatic or manual mode with antibodies (AT) to cyclin E and p27.

Results. The study found that in patients with infertility associated with a recurrent endometrioid ovarian cyst (EOC) and a history of implantation failure, the expression of cyclin E in eutopic endometrial glands differs from that in patients with tubal-peritoneal infertility (TPI). During the “implantation window” (7 days after the LH peak), the cytoplasmic response is 100.0±1.15 c. u. (vs. 195.0±1.1 c.u. in TPI, p<0.01), nuclear response 120±1.13 c. u. (vs. 80±1.0 c.u., p=0.012). Thus, in the presence of weak cytoplasmic basal staining of cyclin E and moderate nuclear staining early in the secretion phase, pronounced nuclear staining with the p27 marker (>50%) was revealed, which also indicates functional endometrial failure.

Conclusions. Patients with infertility associated with recurrent ovarian endometriosis and history of implantation failure are characterized by differences in cyclin E expression in eutopic endometrial glands during the implantation window. It indicates failure of endometrial remodeling mechanisms and desynchronization of glandular and stromal development, resulting in implantation failure.

Keywords: endometriosis, infertility, cyclin E, implantation failure.

***

Значение предменструального кровомазания в прогнозе наружного генитального эндометриоза у пациенток с бесплодием

А.А. Жуйко

ГБУЗ Краевая клиническая больница № 2, Краснодар , Россия

E-mail: alexzhuiko@bk.ru

Введение. Женское бесплодие часто сочетается с наружным генитальным эндометриозом. Отсутствие других значимых клинических проявлений может задерживать диагностику и хирургическое лечение эндометриоза. Такая отсрочка, иногда длительная, приводит к прогрессированию заболевания, ухудшению результатов лечения.

Цель исследования. Оценить частоту сочетания предменструального кровомазания и наружного генитального эндометриоза у пациенток с бесплодием.

Материал и методы. В исследование были включены 24 пациентки с диагнозом «женское бесплодие», отмечающие наличие предменструального кровомазания. Всем пациенткам было выполнено лапароскопическое вмешательство в условиях гинекологического отделения ГБУЗ ККБ2.

Результаты. При выполнении лапароскопии наружный генитальный эндометриоз был выявлен у 21 (87,5%) пациентки, очаги эндометриоза иссечены и коагулированы, разделены сращения в малом тазу для восстановления нормальной анатомии.

Заключение. Выявленная высокая частота сочетания предменструального кровомазания и наружного генитального эндометриоза подтверждает ценность данного клинического проявления для прогноза связи женского бесплодия с эндометриозом. Это позволяет выделить группу пациенток, нуждающихся в проведении лапароскопического лечения безотлагательно.

Significance of premenstrual bleeding in the prognosis of external genital endometriosis in patients with infertility

A.A. Zhuiko

E-mail: alexzhuiko@bk.ru

Introduction. Female infertility is often associated with external genital endometriosis. The absence of other significant clinical manifestations may delay the diagnosis and surgical treatment of endometriosis. The delay, which sometimes may be prolonged, leads to disease progression and poor treatment outcomes.

Objective. To assess the association of premenstrual bleeding with external genital endometriosis in patients with infertility.

Material and methods. Twenty-four female patients diagnosed with infertility who experienced premenstrual bleeding were included in the study. All the patients underwent laparoscopic surgery in the gynecological department of Krai Clinical Hospital No. 2.

Results. During laparoscopy, external genital endometriosis was identified in 21 patients (87.5%); endometriosis lesions were dissected and coagulated, and pelvic adhesiolysis was performed to restore normal anatomy.

Conclusion. The detected high association of premenstrual bleeding with external genital endometriosis confirms the relevance of this clinical sign in predicting the association of female infertility with endometriosis. It helps to identify the group of patients who require laparoscopic treatment without delay.

***

Качество эмбрионов у пациенток с эндометриозом в программах ВРТ

Н.В. Артымук¹, О.А. Зотова²

¹ФБГОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия;

²ГАУЗ «Кузбасская областная клиническая больница им. С.В. Беляева, Кемерово, Россия

E-mail: Olga-tulpan@rambler.ru

Введение. Наиболее эффективным методом лечения эндометриоз-ассоциированного бесплодия является раннее использование инвазивных методов лечения, а именно — циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с предварительной гормональной поддержкой, если это необходимо. Использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) позволяет «обойти» бо́льшую часть механизмов эндометриоз-ассоциированного бесплодия с целью успешного достижения беременности за исключением влияния на качество ооцита/эмбриона. Успех ЭКО у пациенток с любой степенью эндометриоза достаточно высокий и превосходит результаты при использовании выжидательной тактики. Эндометриоз, с точки зрения исследований, негативно влияет на качество ооцита и отрицательно коррелирует с потенциалом развития эмбриона. Однако наблюдения по-прежнему остаются противоречивыми, и требуются более тщательное рассмотрение спорных моментов и более глубокий анализ.

Цель исследования. Оценить качество эмбрионов, полученных в циклах ВРТ у пациенток с эндометриозом.

Материал и методы. Дизайн исследования: ретроспективное, случай-контроль. В 1-ю (основную) группу вошли пациентки с гистологически верифицированным эндометриозом (n=85). В группу сравнения (2-ю группу) вошли пациентки с абсолютным трубным бесплодием, без эндометриоза (n=85).

Результаты. Среднее количество полученных ооцитов в 1-й группе пациенток составило 8,18±5,86, во 2-й группе — 8,49±5,75 (p=0,18). Из них среднее количество ооцитов на стадии MII было 6,61±4,74 и 6,39±4,77 соответственно (p=0,16). Среднее количество эмбрионов с правильным оплодотворением 2PN (имеющие 2 пронуклеоса) в основной группе составило 4,49±3,22, в группе пациенток с абсолютным трубным бесплодием — 4,66±3,41 (p=0,21). С неправильным оплодотворением: 1 PN и 3PN составили 0,189±0,49 и 0,16/0,21±0,51 и 0,36±0,73 соответственно, что не имело статистической значимости (p>0,05). Количество эмбрионов отличного качества также не имело статистически значимых различий в исследуемых группах: 1,66±1,87 и 1,38±1,75 (p=0,08).Среднее количество эмбрионов посредственного качества в основной группе было 1,44±1,59, в группе сравнения — 1,41±1,37 (p=0,17).

Вывод. Результаты проведенного исследования показали отсутствие статистически значимой разницы в качестве полученных эмбрионов в программах ВРТ в группе пациенток с эндометриозом в сравнении с женщинами с абсолютным трубным фактором.

Embryo quality in patients with endometriosis in ART programs

N.V. Artymuk¹, O.A. Zotova²

¹Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia;

²Kemerovo Regional Clinical Hospital named after S.V. Belyaev, Kemerovo, Russia

E-mail: Olga-tulpan@rambler.ru

Introduction. The most effective treatment for endometriosis-associated infertility is the early use of invasive therapies, namely cycles of in vitro fertilization (IVF) with prior hormonal support, if necessary. Assisted reproductive technologies (ART) allow „bypassing“ most of the endometriosis-associated infertility mechanisms to successfully achieve pregnancy except for the impact on oocyte/embryo quality. The success of IVF in patients with any stage of endometriosis is quite high and superior to that of wait-and-see. From a research perspective, endometriosis negatively affects oocyte quality and correlates negatively with embryo development potential. However, observations remain contradictory, and a more thorough study of controversies and deeper analysis is required.

Objective. To evaluate the quality of embryos obtained in ART cycles in patients with endometriosis.

Material and methods. A retrospective, case-control study was performed. Group I (main) included patients with histologically verified endometriosis (n=85). Group II (comparison group) included patients with absolute tubal infertility without endometriosis (n=85).

Results. The mean number of the obtained oocytes in group I patients was 8.18±5.86, and in group II, 8.49±5.75 (p=0.18). Of these, the mean number of oocytes at the MII stage was 6.61±4.74 and 6.39±4.77 (p=0.16), respectively. The mean number of embryos with correct 2PN fertilization (having two pronuclei) in group I was 4.49±3.22 vs. 4.66±3.41 in group II (p=0.21). The mean number of improper fertilization was the following: 1PN and 3PN were 0.189±0.49 and 0.16/0.21±0.51 and 0.36±0.73, respectively, with no statistical significance (p>0.05). The number of excellent quality embryos also showed no statistically significant difference of 1.66±1.87 and 1.38±1.75 in the studied groups (p=0.08). The mean number of poor-quality embryos was 1.44±1.59 in the main group and 1.41±1.37 in the comparison group (p=0.17).

Conclusions. The results of this study showed no statistically significant difference in the quality of the embryos obtained in the ART programs in the group of patients with endometriosis compared to women with absolute tubal infertility.

***

Бесплодие, связанное с ГИЭ: пути улучшения репродуктивных результатов

A. Попов, К. Пучков, А. Федоров, И. Федотова

¹Московский научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии, Москва, Россия;

²Швейцарская Университетская Клиника, Москва, Россия

E-mail: gyn_endoscopy@mail.ru

Цель исследования. Изучить частоту наступления беременности (ЧБ) у пациенток с бесплодием и глубоким инфильтративным эндометриозом (ГИЭ) после различных видов хирургического вмешательства — шейвинга/дискоидной резекции или сегментарной резекции кишечника.

Материал и методы. В 2011–2018 гг. были прооперированы 144 пациентки с бесплодием в возрасте 20–45 лет с ГИЭ. У всех из них наблюдались типичные симптомы со стороны кишечника. 95 пациенток собирались забеременеть. В 1-ю группу (51 пациентка) вошли пациентки, которым выполнен шейвинг. 2-ю группу (44 пациентки) составили пациентки, которым была выполнена резекция кишечника.

Результаты. Общая ЧБ после хирургического вмешательства по поводу колоректального эндометриоза составила 55,7%. У 54% (29) из них беременность была спонтанной, у 46% (27) — после ЭКО. В обеих группах спонтанная ЧБ была одинаковой. Спонтанная беременность чаще наблюдалась у пациенток в возрасте 20–30 лет и чаще после резекции толстой кишки (18% в сравнении с 27%). Эффективность ЭКО была сходной в обеих группах (25,4% и 25%). ЧБ у пациенток в возрасте 36–40 лет составила 8%. У пациенток старше 40 лет беременность не наступала.

Выводы. Хирургические вмешательства при ГИЭ увеличивали ЧБ (спонтанных и с использованием ЭКО). Однако тип операции (шейвинг или резекция) не влияет на репродуктивный результат и зависит от возраста пациентки и ее овариального резерва, наличия болей, симптомов со стороны кишечника, неудачного ЭКО и предыдущих операций по поводу эндометриоза в анамнезе. Резекция кишечника предпочтительнее шейвинга для пациенток в возрасте 20–35 лет.

DIE-related infertility: how we can improve the reproductive outcomes

A. Popov, K. Puchkov, A. Fedorov, I. Fedotova

Moscow Institute of Obstetrics and Gynecology, Moscow, Russia;

Swiss University Clinic, Moscow, Russia

E-mail: gyn_endoscopy@mail.ru

Objective. To study Pregnancy Rate (PR) in infertile patients with Deep Infiltrated Endometriosis (DIE) after different types of surgery — shaving/discoid resection or segmental bowel resection.

Material and methods. 144 infertile patients 20—45 aged with DIE were operated in 2011—2018 years. All of them had typical bowel symptoms, 95 patients out of them were going to get pregnant. 51 patients who had shaving as surgery made the first group, 44 patients who had bowel resection made the second group.

Results. Cumulative PR after surgical treatment of colorectal endometriosis made 55,7%. 54% (29) out of them was spontaneous pregnancy, 46% (27) — after IVF. For the both groups Spontaneous PR was the same. More frequent Spontaneous Pregnancy was in 20—30 aged patients and more often after colorectal resection (18% vs 27%). Effectiveness of IVF was identical in both groups (25,4% and 25%). PR in 36—40 aged patients was 8%. Patients over 40 didn’t have pregnancy.

Conclusions. Surgery of DIE increased PR (spontaneous and IVF). However the type of surgery (shaving or resection) doesn’t make any difference on reproductive outcome and depends on the patient age and their ovarian reserve, whether they have pains, bowel symptoms, failed IVF and previous endometriosis surgery. Bowel resection is preferable for 20—35 aged patients instead of shaving.

***

Применение искусственного интеллекта для прогнозирования овариального ответа на хирургическое лечение глубокого инфильтративного эндометриоза

О.А. Мелкозерова, Е.О. Окулова, А.А. Михельсон, Т.Б. Третьякова

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия

E-mail: cat93_07@mail.ru

Введение. Несмотря на колоссальные успехи, достигнутые в последние десятилетия в изучении эндометриоза, данное заболевание остается сложной контраверсионной проблемой репродуктивной медицины. Одним из наиболее значимых факторов бесплодия, которым страдают до 50% пациенток с данным заболеванием, является истощение пула остаточных фолликулов яичника. Остается малоизученным влияние хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза (ГИЭ) на состояние овариального резерва. Взвешивая риск и пользу операции по поводу ГИЭ у женщин репродуктивного возраста, необходимо понимать, каким образом хирургическое лечение повлияет на исходно скомпрометированный заболеванием овариальный резерв. Поэтому актуальной задачей представляется поиск клинико-инструментальных, молекулярно-биологических и генетических предикторов снижения овариального резерва после хирургического лечения ГИЭ у пациенток репродуктивного возраста.

Цель работы. Разработать на основе машинного обучения компьютерную программу прогнозирования изменения овариального резерва после хирургического лечения ГИЭ.

Материал и методы. Проанализированы клинико-анамнестические данные, результаты ультразвукового исследования органов малого таза с подсчетом количества антральных фолликулов яичников, иммуноферментного анализа (с определением уровня антимюллерова гормона, фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола в сыворотке крови) и молекулярно-генетического типирования полиморфных вариантов генов-регуляторов апоптоза (C-KIT:2600G>A, KITLG:80441C>T, TP53:Ex4+119 G>C (Arg72Pro)) и ангиогенеза (VEGF-A:+12143C>А, VEGF-A:–2578C>A, VEGF-A:-634G>C, VEGF-A:+936C>T) у 70 пациенток репродуктивного возраста, перенесших хирургическое лечение ГИЭ.

Результат. Методом математического моделирования с использованием перестановочного критерия и построения доверительных интервалов медианных значений бустраптных выборок были определены критерии оценки значимости снижения овариального резерва после проведения хирургического лечения ГИЭ. Используя модель машинного обучения CatBoost, были отобраны 13 наиболее значимых клинико-генетических предикторов, вошедших в модель прогнозирования послеоперационного снижения овариального резерва у пациенток с ГИЭ: наличие рецидива эндометриомы яичника; генотип VEGF-A:–634GG; присутствие в генотипе вариантного аллеля –634С гена VEGF-A; продолжительность менструации, дни; генотип TP53:Ex4+119GG; М-ЭХО, мм; генотип VEGF-A:+936CC; время с момента появления первых симптомов, лет; генотип KITLG:80441CC; срочные оперативные роды в анамнезе, количество; объем левого яичника по УЗИ, см³; объем правого яичника по УЗИ, см³; уровень ФСГ в крови, мМЕ/мл. На основании модели машинного было создано веб-приложение с использованием актуального стека технологий веб-разработки: HTML, CSS, JavaScript и Python Flask. Веб-приложение имеет доступный интерфейс для удобного использования акушерами-гинекологами как на амбулаторном приеме, так и в стационаре для определения тактики ведения пациенток с ГИЭ. При введении данных в программе отображается суммарный результат расчета, который представлен двумя вариантами — «Высокий риск снижения овариального резерва» и «Низкий риск снижения овариального резерва».

Выводы. Разработанный способ позволяет оптимизировать тактику ведения пациенток репродуктивного возраста с глубоким инфильтративным эндометриозом на основании прогнозирования рисков послеоперационного снижения овариального резерва, а также повысить эффективность стратегии восстановления фертильности у данной категории пациенток.

Application of artificial intelligence for prediction of ovarian response to surgical treatment of deep infiltrative endometriosis

O.A. Melkozerova, E.O. Okulova, A.A. Mikhelson, T.B. Tretyakova

Ural Scientific Research Institute of Maternity and Child Care

Public Health’s Ministry of the Russian Federation, Russia, Ekaterinburg

E-mail: cat93_07@mail.ru

Introduction. Despite the tremendous advances made in recent decades in the study of endometriosis, this disease remains a complex controversy problem in reproductive medicine. The effect of surgical treatment of deep infiltrative endometriosis (DIE) on the state of the ovarian reserve remains poorly understood.

When weighing the risks and benefits of surgery for HIE in women of reproductive age, it is necessary to understand how surgical treatment will affect the ovarian reserve initially compromised by the disease.

Objective. To develop, based on machine learning, a computer program for predicting changes in the ovarian reserve after surgical treatment of deep infiltrative endometriosis.

Material methods. Clinical and anamnestic data, results of ultrasound examination of the pelvic organs with counting the number of antral ovarian follicles, enzyme immunoassay (with determination of the level of anti-Müllerian hormone, follicle-stimulating hormone, estradiol in blood serum) and molecular genetic typing of polymorphic variants of apoptosis regulator genes (C-KIT:2600G>A, KITLG:80441C>T, TP53:Ex4+119G>C (Arg72Pro) and angiogenesis (VEGF-A:+12143C>A, VEGF-A:–2578C>A, VEGF-A:-634G>C, VEGF-A:+936C>T) in 70 patients of reproductive age who underwent surgical treatment of DIE.

Results. Using the method of mathematical modeling using a permutation criterion and constructing confidence intervals for the median values of the bootstrap samples, criteria for assessing the significance of a decrease in ovarian reserve after surgical treatment of DIE were determined. Using the CatBoost machine learning model, 13 most significant clinical and genetic predictors were selected, which were included in the model for predicting postoperative ovarian reserve decline in patients with HIE. Based on the machine model, a web application was created using the current stack of web development technologies: HTML, CSS, JavaScript and Python Flask. The web application has an accessible interface for convenient use by obstetricians and gynecologists both at outpatient and inpatient appointments to determine the tactics of managing patients with HIE. When entering data, the program displays the total result of the calculation, which is represented by two options - “High risk of a decrease in ovarian reserve” and “Low risk of a decrease in ovarian reserve”.

Conclusion. The developed method allows optimizing the tactics of managing reproductive age patients with deep infiltrative endometriosis based on predicting the risks of postoperative decrease in ovarian reserve, as well as increasing the effectiveness of the fertility restoration strategy in this category of patients.

***

Оценка фертильности пациенток с первичным бесплодием после хирургического лечения эндометриоза

Н.Н. Рухляда, В.И. Матухин

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

E-mail: nickolasr@mail.ru

Цель исследования. Оценить влияние хирургического лечения эндометриоза лапароскопическим способом на репродуктивную функцию пациенток с первичным бесплодием.

Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование на базе гинекологического отделения СПбГПМУ с 2019 по 2021 г. Всего в исследование были включены 150 пациенток с проведенной диагностической лапароскопией по поводу первичного бесплодия. В 1-ю группу были включены 88 (58,7%) пациенток с визуально и гистологически подтвержденным наружным генитальным эндометриозом. Во 2-ю (контрольную) группу были включены 62 (41,3%) пациентки без признаков эндометриоза.

Результаты. Оценка фертильности после проведенного хирургического лечения проводилась путем наступления беременности, либо спонтанной, либо при помощи методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в течение 12 мес наблюдения после оперативного лечения. В 1-й группе частота наступления беременности составила 72 (81,8%) случая, из которых в 49 (68%) случаях беременность наступила спонтанно, а в 23 (32%) случаях — методом ВРТ. Во 2-й группе частота наступления беременности составила 35 (56,4%) случаев, из которых в 13 (37,1%) случаях беременность наступила спонтанно, а в 22 (62,9%) случаях — методом ВРТ (p<0,001 между 1-й и 2-й группами).

Вывод. Хирургическое лечение эндометриоза лапароскопическим способом повышает частоту наступления беременности как спонтанно, так и с помощью методом ВРТ. Иссечение очагов эндометриоза также связано с повышением фертильности пациенток.

Ключевые слова: бесплодие, эндометриоз, лапароскопия, ВРТ.

Fertility assessment in patients with primary infertility after surgical treatment of endometriosis

N.N. Rukhlyada, V.I. Matukhin

St. Petersburg State Pediatric Medical University, St. Petersburg, Russia

E-mail: nickolasr@mail.ru

Objective. To evaluate the impact of laparoscopic surgical treatment of endometriosis on reproductive function in patients with primary infertility.

Material and methods. A retrospective study was conducted at the gynecology department of St. Petersburg State Pediatric Medical University from 2019 to 2021. A total of 150 patients with a history of diagnostic laparoscopy for primary infertility were included in the study. Group I included 88 patients (58.7%) with visually and histologically confirmed external genital endometriosis. Group II (control group) included 62 patients (41.3%) with no signs of endometriosis.

Results. Fertility after surgical treatment was assessed by pregnancy rate, either spontaneous or by assisted reproductive technology (ART) at 12 months follow-up after surgical treatment. The pregnancy rate in Group I was 81.8% (n=72), of which 68% (n=49) were spontaneous, and 32% (n=23) achieved by ART. The pregnancy rate in Group II was 56.4% (n=35), of which 37.1% (n=13) were spontaneous and 62.9% (n=22) achieved by ART (p<0.001 between groups I and II).

Conclusion. Laparoscopic surgical treatment of endometriosis increases the pregnancy rate (spontaneous and using ART). Endometriosis excision is also associated with increased fertility in patients.

Keywords: infertility, endometriosis, laparoscopy, ART.

***

Беременность при колоректальном эндометриозе (обзор)

Н.Н. Рухляда^{1, 2}, С.В. Винникова^{1, 2}, Л.Ш. Цечоева^{1, 2}, Е.И. Бирюкова², Е.И. Новиков²

¹ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;

²ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия

E-mail: nickolasr@mail.ru

Актуальность. Глубокий инфильтрирующий эндометриоз (ГИЭ) выявляют у 20% женщин детородного возраста [1, 2]. Среди различных локализаций поражений ГИЭ колоректальный эндометриоз с поражением ректосигмоидного перехода и прямой кишки, представляет собой наиболее тяжелую форму, поражающую от 5,3 до 12% женщин с эндометриозом [3]. Кроме того, эти эндометриоидные поражения часто связаны с аденомиозом, который также оказывает влияние на исход беременности [4]. Несмотря на многочисленные опубликованные отчеты, отсутствуют данные о спонтанной беременности у пациенток с колоректальным эндометриозом [5]. Еще одной проблемой является отсутствие консенсуса в отношении показаний для колоректальной хирургии при бесплодии, а также тип операции (дискоидное иссечение или сегментарная резекция) [6].

Цель исследования. Оценить влияние колоректального эндометриоза на наступление спонтанной беременности и потенциальную пользу вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) (экстракорпоральное оплодотворение и внутриматочная инсеминация) на исходы беременностей.

Материал и методы. Проводился анализ зарубежных источников с 2000 по 2015 г. на тему наступления беременности женщин на фоне ГИЭ и после оперативного вмешательства.

Результаты. Спонтанная беременность (СБ) у пациенток без хирургического вмешательства наступала в 36,1% случаев. При этом у 4,9% беременность наступила самопроизвольно, у 6,6% — после стимуляции яичников и у 24,6% — после внутриматочной инсеминации. Частота наступления беременности после ВРТ у пациенток, перенесших ГИЭ-резекцию, составила 27,4%, после колоректальной хирургии — 31,4%. Общий процент СБ после колоректальной хирургии — 51,1%. Благоприятный исход беременностей имели 24,7% женщин без хирургического вмешательства, 58,2% женщин после колоректальной хирургии и 63,3% пациенток после ВРТ, перенесших ранее ГИЭ-резекцию.

Заключение. Полученные результаты показывают потенциальную пользу хирургического вмешательства в отношении наступления и исходов беременности у женщин с колоректальным эндометриозом. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, должно ли хирургическое лечение быть первоочередным или сначала должна быть неудачная попытка ВРТ.

Литература/References

1. Chapron C, Jacob S, Dubuisson JB, Vieira M, Liaras E, Fauconnier A. Laparoscopically assisted vaginal management of deep endometriosis infiltrating the rectovaginal septum. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80:349-354.

2. Dunselman GaJ, Vermeulen N, Becker C, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod Oxf Engl. 2014;29:400-412.

3. Dubernard G, Rouzier R, David-Montefiore E, Bazot M, Darai E. Use of the SF-36 questionnaire to predict quality-of-life improvement after laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Hum Reprod Oxf Engl. 2008;23:846-851.

4. Vercellini P, Consonni D, Barbara G, Buggio L, Frattaruolo MP, Somigliana E. Adenomyosis and reproductive performance after surgery for rectovaginal and colorectal endometriosis: a systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2014;28:704-713.

5. Adamson GD, Pasta DJ. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril. 2010;94:1609-1615.

6. Meuleman C, Tomassetti C, D’Hoore A, et al. Surgical treatment of deeply infiltrating endometriosis with colorectal involvement. Hum Reprod Update. 2011;17:311-326.

Pregnancy in colorectal endometriosis (review)

N.N. Rukhlyada^{1, 2}, S.V. Vinnikova^{1, 2}, L.Sh. Tsechoyeva^{1, 2}, E.I. Biryukov², E.I. Novikov²

¹St. Petersburg State Pediatric Medical University;

²St. Petersburg Research Institute of Emergency Medicine named after I.I. Janelidze

Background. Deep infiltrating endometriosis (DIE) is detected in 20% of women of childbearing age [1, 2]. Among the various localizations of DIE lesions, colorectal endometriosis with involvement of the rectosigmoid junction and rectum is the most severe form, affecting from 5.3 to 12% of women with endometriosis [3]. In addition, these endometrioid lesions are often associated with adenomyosis, which also affects pregnancy outcomes [4]. Despite numerous published reports, there are no data on spontaneous pregnancy in patients with colorectal endometriosis [5]. Another problem is the lack of consensus on the indications for colorectal surgery for infertility and the type of surgery (discoid excision or segmental resection) [6].

Objective. To assess the impact of colorectal endometriosis on the spontaneous pregnancy rate and the potential benefit of assisted reproductive technologies (ART) (in vitro fertilization and intrauterine insemination) on pregnancy outcomes.

Materials and methods. A review of foreign literature from 2000—2015 on pregnancy in women with DIE after surgical treatment was carried out.

Results. Spontaneous pregnancy (SP) in patients without surgery occurred in 36.1% of cases. Of these, 4.9% became pregnant in a natural way, 6.6% following ovarian stimulation, and 24.6% following intrauterine insemination. The pregnancy rate after ART in patients after DIE resection was 27.4% and 31.4% after colorectal surgery. The overall SP rate after colorectal surgery was 51.1%.

Favorable pregnancy outcomes had 24.7% of women without surgery, 58.2% of women after colorectal surgery, and 63.3% of patients after ART with a history of DIE resection.

Conclusion. The results demonstrate the potential benefit of surgery in terms of pregnancy rate and outcomes in women with colorectal endometriosis. Further studies are needed to determine whether surgical treatment should be the priority or if there should be a failed attempt at ART first.

References

1. Chapron C, Jacob S, Dubuisson JB, Vieira M, Liaras E, Fauconnier A. Laparoscopically assisted vaginal management of deep endometriosis infiltrating the rectovaginal septum. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80:349-354.

2. Dunselman GaJ, Vermeulen N, Becker C, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod Oxf Engl. 2014;29:400-412.

3. Dubernard G, Rouzier R, David-Montefiore E, Bazot M, Darai E. Use of the SF-36 questionnaire to predict quality-of-life improvement after laparoscopic colorectal resection for endometriosis. Hum Reprod Oxf Engl. 2008;23:846-851.

4. Vercellini P, Consonni D, Barbara G, Buggio L, Frattaruolo MP, Somigliana E. Adenomyosis and reproductive performance after surgery for rectovaginal and colorectal endometriosis: a systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2014;28:704-713.

5. Adamson GD, Pasta DJ. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril. 2010;94:1609-1615.

6. Meuleman C, Tomassetti C, D’Hoore A, et al. Surgical treatment of deeply infiltrating endometriosis with colorectal involvement. Hum Reprod Update. 2011;17:311-326.

***

Женщины с эндометриомой и бесплодием: хирургия или ЭКО?

Л.В. Адамян^{1, 2}, В.Н. Касян², Л.Г. Пивазян¹

¹ФГБУ «Научно-исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

E-mail: victoria.kasyan@gmail.com

Актуальность. Эндометриома является типичным проявлением эндометриоза. Она поражает до 17—44% женщин с эндометриозом и часто связана с бесплодием и тазовой болью. Растущее количество данных указывает на то, что эндометриома сама по себе, особенно большого размера, и предшествующая операция на яичниках могут снизить овариальный резерв (ОР). Это становится большей проблемой у бесплодных женщин старшего репродуктивного возраста. В настоящее время существуют разногласия по поводу метода лечения первой линии — хирургия или экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Цель исследования. Обобщить опубликованные данные литературы для оценки преимуществ и рисков хирургического лечения и проведения ЭКО у женщин с эндометриомой и бесплодием.

Материал и методы. Мы провели электронный поиск с использованием PubMed, MEDLINE, Cochrane Library для выявления систематических обзоров, метаанализов и клинических рекомендаций профессиональных обществ и ассоциаций, опубликованных за последние 5 лет, по следующим ключевым словам: АМГ, овариальный резерв, эндометриоз, эндометриома, хирургия, ЭКО.

Результаты. Мы выявили 12 систематических обзоров и метаанализов, клинические рекомендации RCOG, NICE, CNGOF/HAS и рекомендации рабочих групп ESGE, ESHRE, WES и ETIC. ОР снижен у женщин с эндометриомами по сравнению с другими доброкачественными кистами и здоровыми яичниками из-за окислительного стресса, токсичности свободного железа, действия протеолитических ферментов и длительного механического растяжения, которое может вызвать потерю фолликулов. Однако авторы не рекомендуют цистэктомию для улучшения исходов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), так как не находят различий между хирургическим и консервативным лечением в отношении беременности и частоты живорождений. Если необходима операция для доступа к фолликулам в нормальной ткани яичника или женщинам с симптомами, которые планируют забеременеть, авторы предлагают склеротерапию или наложение швов для гемостаза во время цистэктомии больших кист. В позднем репродуктивном возрасте ОР сам по себе низкий. В соответствии с международными рекомендациями клиницистам рекомендуется консультировать женщин до начала лечения обо всех выявленных рисках снижения функции яичников.

Выводы. Мы не нашли доказательств в пользу хирургического лечения эндометриом до ВРТ, если единственным показанием является бесплодие. По данным доказательной литературы, ЭКО можно считать первой линией. Между тем решение должно основываться на таких факторах, как возраст, размеры кист и доступность фолликулов, уровни АМГ, предыдущие операции и симптомы.

Women with ovarian endometrioma and infertility: surgery or IVF?

L.V. Adamyan^{1, 2}, V.N. Kasyan², L.G. Pivazyan¹

¹Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after V.I. Kulakov, Moscow, Russia;

²Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov, Moscow, Russia

E-mail: victoria.kasyan@gmail.com

Background. Ovarian endometrioma is the typical manifestation of endometriosis. It affects up to 17—44% of women with endometriosis and is often associated with infertility and pelvic pain. Growing evidence indicates that endometrioma itself, especially ones of big size, and previous ovarian surgery can reduce ovarian reserve (OR). It becomes a bigger problem in infertile women of advanced reproductive age. Nowadays controversy exists about first-choice treatment by surgery or IVF. The objective is to summarize published evidence-based literature data to evaluate benefits and risks of surgical treatment and IVF management in women with ovarian endometrioma and infertility.

Material and methods. We performed electronic search using PubMed, MEDLINE, Cochrane Library for identification of systematic reviews, meta-analysis and clinical guidelines of professional societies and associations published in last 5 years with following key-words: AMH, ovarian reserve, endometriosis, endometrioma, surgery, IVF.

Results. We identified 12 systematic reviews and meta-analysis, RCOG, NICE, CNGOF/HAS guidelines and recommendations of ESGE, ESHRE, WES and ETIC working groups. OR is reduced in women with endometriomas compared with other benign cysts and healthy ovaries due to oxidative stress, free iron toxity, proteolytic enzymes action and long-lasting mechanical stretching that can cause follicular loss. However, authors do not recommend cystectomy to improve ART outcomes, as they find no difference between surgery and conservative management in pregnancy and live birth rates. If surgery is needed to access follicles in normal ovarian tissue or for symptomatic women who plan to conceive, authors suggest sclerotherapy or suture for hemostasis during cystectomy of large cysts. In late reproductive age OR is low per se. According to international guidelines, clinicians are recommended to counsel women before treatment about all outlined risks of reduced ovarian function.

Conclusion. We found no evidence in favor of surgical treatment of endometriomas prior to ART if the only indication is subfertility. According to evidence-based literature data, IVF may be considered first line. Meanwhile, the solution should be based on individual conditions such as age, cyst sizes and follicular accessibility, OR levels, previous surgeries and symptoms.

***

Терапия бесплодия, обусловленного эндометриозом

Кутай Бибероглу (Kutay Biberoglu), профессор акушерства и гинекологии. Репродуктивная эндокринология и бесплодие

E-mail: kobiber@gmail.com

Эндометриоз всегда считали причиной бесплодия. При проведении внутриматочной инсеминации у женщин с бесплодием и эндометриозом наблюдается меньшая частота наступления беременности по сравнению с пациентками с другими заболеваниями. Также распространенность эндометриоза выше у женщин, страдающих необъяснимым бесплодием. Влияние эндометриоза на клинический исход ЭКО остается спорным. Как минимум в нескольких исследованиях ЭКО было зафиксировано снижение частоты наступления беременности при эндометриозе по сравнению с другими показаниями к ЭКО. Исследования донорских ооцитов показали, что первичный дефект, связанный с эндометриозом, в основном обусловлен качеством ооцитов, в то время как некоторые другие исследования подтвердили, что нарушения имплантации также могут играть роль в патологическом процессе.

Бесплодие может быть вызвано одним только эндометриозом или комбинацией факторов, как мужских, так и женских. Поэтому перед планированием лечения необходимо провести полное обследование по поводу бесплодия. Поскольку влияние бессимптомного эндометриоза на бесплодие неизвестно, первичная операция для подтверждения диагноза, определения стадии и лечения эндометриоза у бессимптомных пациенток не показана, даже если очаги эндометриоза ранее не удаляли.

Не существует единого мнения относительно оптимального подхода к лечению бесплодия, обусловленного эндометриозом, но терапия в основном определяется комбинацией результатов обследования по поводу бесплодия и хирургического стадирования (I, II и III, IV стадии), а также возрастом пациентки, овариальным резервом, затратами, доступностью методов лечения и предпочтениями пациентки. Не было доказано, что медикаментозное лечение улучшает частоту наступления беременности у женщин с бесплодием, обусловленным эндометриозом. Женщинам в возрасте <35 лет с I—II стадией заболевания, не имеющим других известных факторов бесплодия, обычно предлагают естественное зачатие или индукцию овуляции с внутриматочной инсеминацией до применения ВРТ. Женщинам с I—II стадией заболевания, у которых не наступает зачатие после трех циклов внутриматочной инсеминации, женщинам в возрасте >35 лет или с другими неблагоприятными прогностическими факторами, а также женщинам с III—IV стадией заболевания или эндометриомой рекомендуется проведение ВРТ. Лечение необходимо подбирать и планировать индивидуально для каждой пациентки.

How to manage endometriosis associated infertility

Kutay Biberoglu, Professor in Ob/Gyn. Reproductive Endocrinology and Infertility

E-mail: kobiber@gmail.com

Endometriosis has always been blamed for infertility. In the setting of intrauterine insemination, infertile women with endometriosis have decreased fecundity as compared to other diagnosis. Also the prevalence of endometriosis is higher in women who have otherwise unexplained infertility. The influence of endometriosis in the clinical outcome of IVF remains controversial. At least some of the IVF studies have documented decreased pregnancy rates in endometriosis cases when compared with the other IVF indications. Studies on donor oocytes have suggested that the primary defect associated with endometriosis is mainly related to the oocyte quality whereas some others have documented that defective implantation is also likely to be involved.

Infertility may be caused by endometriosis alone or combined with other factors, both male and female. Therefore, a complete fertility workup is necessary before planning treatment. Because the impact of asymptomatic endometriosis on infertility is unknown, primary surgery for certain diagnosis, staging and treatment of endometriosis in asymptomatic patients is not indicated, even if the endometriosis has not been previously removed.

There is no consensus as to the optimal approach to endometriosis related infertility, but therapy is mainly guided by the combination of findings from infertility evaluation and surgical staging (Stage I, II and III, IV) as well as the age of patient, ovarian reserve, cost, availability of treatments and patient preferences. Medical treatment have not been shown to improve pregnancy rates in women with endometriosis-related infertility. Women with stage I-II disease and <35years of age, with no other known infertility factor are usually offered natural conception or OI-IUI before ART. Women with stage I—II disease who do not conceive after three cycles of IUI or women who is >35 years of age or with other poor prognostic factors and women with stage III—IV disease or endometriomas are suggested to proceed directly with ART Treatment should be individualized and planned for each patient.

***

Инцидентность гиперпластических процессов в эндометрии у инфертильных женщин, проводивших лечение с использованием ЭКО

И.Ю. Ершова, К.В. Краснопольская

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия

E-mail: i3236987@gmail.com

Введение. Принимая во внимание негативное влияние эндометриального фактора на результаты лечения бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), необходимо детальное изучение структуры внутриматочной патологии и выделение в ней наиболее значимых патологических проявлений, на которых следует акцентировать внимание в первую очередь, решая проблему повышения эффективности методов вспомогательной репродукции. Гиперпластические процессы в эндометрии (ГПЭ) и полипы эндометрия традиционно относят к числу достаточно часто выявляемой патологии у женщин с бесплодием. Однако до настоящего времени в литературе не представлено данных, действительно ли существует разница в частоте выявления патологии эндометрия между инфертильными пациентками, которые использовали или нет в прошлом лечение, предусматривавшее применение программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) со стимуляцией суперовуляции или эстрогенную подготовку эндометрия к переносу эмбрионов

Материал и методы. У 973 пациенток программ ВРТ в возрасте от 23 до 44 лет изучена частота внутриматочной патологии. Верификацию диагноза осуществляли при офисной или оперативной гистероскопии и гистоморфологическом исследовании. Инцидентность ГПЭ при оценке ее зависимости от использования в прошлом лечения с применением ВРТ определяли раздельно в группах больных младше и старше 35 лет.

Результаты. Внутриматочная патология обнаружена у 38% всех пациенток, включенных в программы ВРТ. У пациенток с исходно предполагаемым маточным фактором бесплодия ее частота возрастала до 68%. В структуре верифицированной внутриматочной патологии преобладала ГПЭ, на долю которой приходилось 44%. Использование в прошлом лечения с применением ВРТ увеличивало частоту ГПЭ в большей степени у пациенток старше 35 лет. Сам по себе возрастной фактор (без его сочетания с использованием в прошлом ВРТ) не оказывал достоверного влияния на частоту ГПЭ.

Выводы. В неселективной популяции пациенток программ ВРТ у женщин с внутриматочной патологией в ее структуре доминируют гиперпластические процессы в эндометрии, проявляемые в виде железистой гиперплазии и полипов эндометрия. Подтвержденным фактором риска для возрастания инцидентности ГПЭ, в особенности у женщин старше 35 лет, является использование в прошлом ВРТ с назначением стимуляторов суперовуляции в программе стандартного ЭКО или эстрогенов в программах ЭКО-ОД и ЭКО-крио.

Incidence of endometrial hyperplasticity in women with infertility treated with IVF

I.Yu. Ershova, K.V. Krasnopolskaya

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Moscow, Russia

E-mail: i3236987@gmail.com

Introduction. The structure of intrauterine conditions should be studied in detail to identify the most significant abnormal manifestations, which should be focused on taking into account the adverse effect of the endometrial factor on the outcomes of infertility treatment using ART to increase the efficiency of assisted reproductive techniques. Hyperplastic processes in the endometrium (HPE) and endometrial polyps are traditionally considered to be rather frequently detected conditions in women with infertility. However, to date, no data have been reported as to whether there is indeed a difference in the incidence of endometrial abnormalities between infertile patients who have or have no history of IVF with superovulation stimulation or estrogenic endometrium preparation for embryo transfer.

Material and methods. The incidence of intrauterine conditions was studied in 973 patients in ART programs aged 23 to 44 years. The diagnosis was verified by an office or operative hysteroscopy and histomorphological examination. The incidence of HPE in assessing its relation to the history of treatment with ART was determined individually in the groups of patients younger and older than 35 years.

Results. Intrauterine disorders were detected in 38% of all patients enrolled in ART programs. In patients with initially presumed uterine infertility factor, the incidence of these disorders was up to 68% high. The structure of verified intrauterine disorders was dominated by HPE, which accounted for 44%. History of ART was associated with increased incidence of HPE to a greater extent in patients over the age of 35 years. Age factor alone (without its combination with the history of ART) had no significant effect on the incidence of HPE.

Conclusions. In the non-selective population of patients enrolled in ART programs in women with intrauterine disorders, its structure is dominated by hyperplastic endometrial processes manifested as glandular hyperplasia and endometrial polyps. A proven risk factor for the increased incidence of HPE, particularly in women over 35 years of age, is a history of HRT with superovulation stimulants in standard IVF or estrogens in IVF-OD and IVF-cryo programs.

***

Альфа-SMA-эндометрия — прогностический маркер бесплодия при эндометриозе

В.Ф. Беженарь¹, Н.С. Кузьмина¹, В.Н. Эллиниди², С.Ю. Круглов¹, А.Г. Граматикова¹

¹ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия;

²ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России, Санкт-Петербург, Россия

E-mail: info@1spbgmu.ru

Введение. У пациенток с бесплодием, ассоциированным с эндометриозом, патологические изменения в эутопическом эндометрии выявляются почти в 2 раза чаще, чем у женщин с сохранной репродуктивной функцией, в связи с чем исследование изменений эндометрия может иметь прогностическое значение в отношении успешности лечения бесплодия при эндометриозе. Одной из важнейших функций организма является его способность к регенерации, замещению поврежденных клеток. В случаях, когда регенераторного резерва не хватает, в поврежденной ткани появляются миофибробласты, экспрессирующие альфа-гладкомышечный актин и синтезирующие макромолекулы соединительной ткани, что приводит к развитию фиброза. Актин гладкомышечных клеток (альфа-SMA) является специфическим маркером миофибробластов.

Материал и методы. В исследование включена 121 пациентка: основная группа — 86 (71%) женщин с эндометриомами и группа сравнения — 35 (29%) пациенток с серозными кистами яичников. Иммуногистохимическую оценку экспрессии альфа-SMA выполняли в капсулах эндометриом, серозных кист и в эндометрии.

Результаты. Экспрессия альфа-SMA в капсуле серозной кисты определялась в виде нежно-волокнистой рыхлой сети миофибробластических волокон с очаговым уплотнением только в зоне грубососочковых структур. В эндометриомах выявлена плотная сеть альфа-SMA-позитивных миофибробластических волокон. Площадь экспрессии альфа-SMA в эндометриоме −86,67±12,37%, медиана 80 [80; 90]%, а в серозной кисте −79,0±5,48% медиана 80 [80; 80]%, что статистически незначимо. Однако, имея явные визуальные различия, мы подтвердили данные о различиях площади экспресии альфа-SMA методом цифровой морфометрии. При морфометрическом анализе LAS Image Analysis обнаружено: площадь экспресии альфа-SMA в серозной кисте составила 997 тыс. мкм², а в эндометриоме − более 1,5 млн мкм². Для оценки эндометрия у всех пациенток были получены биоптаты эндометрия в первую фазу менструального цикла. У пациенток с эндометриозом экспрессия альфа-SMA в эндометрии в среднем составила 55,0±43,59 при медиане 80 [10; 80]%, а у пациенток с серозными кистами — 48,53±31,91, медиана 50 [20; 70]%, что значимо ниже. У больных эндометриозом обнаружена значимая положительная умеренная корреляция между экспрессией альфа-SMA в капсуле эндометриомы и эутопическом эндометрии (R_s=0,61; p=0,003), тем самым подтверждая синхронность фибробластических процессов в эутопическом и эктопическом эндометрии.

Выводы. В результате исследования выявлено, что достоверным показателем ранней стадии фиброза в эндометрии является определение экспрессии альфа-SMA, которая в норме в пролиферативную и раннюю секреторную фазы менструального цикла в строме эндометрия не определяется. Обнаруженные отличия показателей экспрессии альфа-SMA в капсулах кист и в эндометрии у пациенток с эндометриомами и серозными кистами могут подтверждать развитие раннего фиброза эндометрия как прогностического фактора возникновения бесплодия при эндометриозе.

Endometrial alpha-SMA as a prognostic marker of infertility in endometriosis

V.F. Bezhenar¹, N.S. Kuzmina¹, V.N. Ellinidi², S.Yu. Kruglov¹, A.G. Gramatikova¹

¹Pavlov University, St. Petersburg, Russia;

²National Center for Emergency and Radiation Medicine named after A.M. Nikiforov.

E-mail: info@1spbgmu.ru

Introduction. In patients with endometriosis-associated infertility, abnormal changes in the eutopic endometrium are detected almost 2-fold higher than in women with preserved reproductive function; therefore, the study of endometrial changes may have prognostic value for the success of infertility treatment in endometriosis.

One of the essential body functions is the ability to regenerate and replace damaged cells In cases when the regenerative reserve is lacking, myofibroblasts expressing alpha-smooth muscle actin and synthesizing connective tissue macromolecules appear in the damaged tissue leading to fibrosis. Smooth muscle cell actin (alpha-SMA) is a specific marker of myofibroblasts.

Material and methods. A total of 121 patients were included in the study: the study group comprised 86 (71%) patients with endometriomas, and the comparison group comprised 35 (29%) patients with serous ovarian cysts. IHC assessment of alpha-SMA expression was performed in capsules of endometriomas, serous cysts, and endometrium.

Results. Alpha-SMA expression in the serous cyst capsule was observed as a fine-fibrous loose network of myofibroblastic fibers with focal thickening only in the zone of rough-papillary structures. A dense network of alpha-SMA-positive myofibroblastic fibers was detected in endometriomas. The area of alpha-SMA expression in endometrioma was –86.67±12.37% with median 80(80;90)%, and in serous cyst –79.0±5.48% with median 80 [80; 80]%, which was statistically insignificant. However, with distinct visual differences, we confirmed the differences in alpha-SMA expression area by digital morphometry. Morphometric LAS Image Analysis showed alpha-SMA expression area in serous cysts of 997,000 μm² and endometriomas of more than 1,500,000 μm².

Endometrial biopsy specimens were obtained from all patients during the first phase of the menstrual cycle to assess the endometrium. In patients with endometriosis, alpha-SMA expression in the endometrium averaged 55.0±43.59 with a median of 80 [10; 80]%, and in patients with serous cysts, 48.53±31.91 with a median of 50 [20; 70]%, which is significantly lower.

A significant positive moderate correlation between alpha-SMA expression in the endometrioma capsule and eutopic endometrium (R_s=0.61, p=0.003) was found in endometriosis patients, thus confirming the synchrony of fibroblastic processes in the eutopic and ectopic endometrium.

Conclusions. The study revealed that alpha-SMA expression is a reliable indicator of the early endometrial fibrosis stage; it is not normally detected in the endometrial stroma during the proliferative and early secretory phases of the menstrual cycle. The observed differences in alpha-SMA expression parameters in the cyst capsules and endometrium in patients with endometriomas and serous cysts may confirm the development of early endometrial fibrosis as a prognostic factor for infertility in endometriosis.

***

5. Медикаментозное лечение эндометриоза

Лечение эндометриоза, резистентного к прогестерону, путем воздействия на путь HIIPO

Шон Цай (Sean Tsai)

Медицинский колледж Института фундаментальных медицинских наук Национального университета Ченг Кунг, Тайнань, Тайвань

E-mail: seantsai@ncku.edu.tw

Агонисты прогестерона широко используются для гормональной терапии эндометриоза. Однако некоторые пациентки не отвечают на терапию прогестинами. Резистентность к прогестерону не только ухудшает симптомы эндометриоза, но и подавляет пролиферацию эутопических клеток эндометрия, нарушает регуляцию децидуализации и снижает вероятность успешной беременности. Поэтому определение основного механизма, ответственного за резистентность к прогестерону, является неудовлетворенной медицинской потребностью. Существует несколько возможных причин неэффективности терапии, но снижение уровня рецептора прогестерона B (PGR-B), функционального варианта PGR, в очаге эндометриоза представляется одной из важнейших. В настоящем исследовании представлены данные о повышенном уровне Hippo/yes-связанного белка 1 (YAP1) в клетках очагов эндометриоза, что подавляет экспрессию PGR. Действительно, уровень YAP1 обратно коррелирует с уровнем PGR в образцах эндометрия человека. Напротив, отсутствие YAP1 или обработка вертепорфином, ингибитором YAP1, приводит к увеличению экспрессии PGR и способствует децидуализации в эктопических эндометриотических стромальных клетках. В мышиной модели эндометриоза введение вертепорфина приводит к увеличению экспрессии PGR. Более того, вертепорфин синергически усиливает эффект прогестинов, приводя к регрессии эндометриотических поражений и улучшая способность эндометрия к децидуализации. Наши данные свидетельствуют о том, что воздействие на путь Hippo/YAP1 может быть перспективным подходом для повышения эффективности лечения эндометриоза, резистентного к прогестерону.

Treating progesterone resistant endometriosis by targeting HIIPO pathway

Sean Tsai

Institute of Basic Medical Sciences, College of Medicine, National Cheng Kung University, Tainan, Taiwan

E-mail: seantsai@ncku.edu.tw

Progesterone agonists are wildly used hormonal compounds to treat endometriosis; however, some patients fail to respond to progestin therapy. Progesterone resistance not only worsens the symptoms of endometriosis but also inhibits eutopic endometrial cell proliferation, dysregulates decidualization, and reduces the success of pregnancy. Therefore, it is an unmet medical need to characterize the underlying mechanism responsible for progesterone resistance. There are several possible reasons for the treatment failure but the reduction in progesterone receptor B (PGR-B), the functional variant of PGR, in endometriotic lesion seems to be an important one. Herein, we report that Hippo/yes-associated protein 1 (YAP1) is upregulated in endometriotic cells, which inhibits PGR expression. Indeed, levels of YAP1are inversely correlated with level of PGR in human endometrial samples. In contrast, knockdown of YAP1 or treatment with verteporfin, an YAP1 inhibitor, leads to an increase in PGR expression and facilitate decidualization in ectopic endometriotic stromal cells. In the mouse model of endometriosis, treatment with verteporfin leads to an increase in PGR expression. More importantly, verteporfin synergistically increases progestin’s treatment effect in causing the regression of endometriotic lesions and improves decidualization capability of endometrium. Our data suggest that targeting Hippo/YAP1 pathway may be a good approach to improve treatment efficacy in endometriosis patients with progesterone resistance.

***

Терапия диеногестом как вариант выбора у женщин с тазовой болью, страдающих эндометриозом

К.Ю. Крылов, Н.Н. Рухляда

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

E-mail: nickolasr@mail.ru

Введение. Тазовыми болями, связанными с эндометриозом, страдают примерно 10% женщин репродуктивного возраста [1]. Помимо боли в области таза, женщины в основном испытывают дисменорею, диспареунию, дисхезию, утомляемость и бесплодие [2, 3]. Обычно препараты, применяемые для лечения хронической тазовой боли, не могут кардинально улучшить ситуацию. Прогестины или гормональные контрацептивы [4, 5], агонисты ГнРГ [6, 7], 6,7-ингибиторы ароматазы [8], субдермальный имплантат этоногестрела [9] или левоноргестрел, содержащие внутриматочные системы [10, 11], используются для противодействия секреции эстрогенов яичниками в эндометриоподобной ткани, развивающейся за пределами нормального эндометрия [12].

Цель исследования. Оценить качество жизни и сексуальную функцию женщин, страдающих тазовой болью при эндометриозе и получавших диеногест в течение определенного времени.

Материал и методы. В исследуемую группу включены 54 женщины, имеющих признаки наружного и/или внутреннего эндометриоза (наличие аденомиоза, инфильтративного эндометриоза, эндометриоидных кисты яичников) которым был назначен диеногест в дозировке 2 мг/сут; 38 женщин получали нестероидные противовоспалительные препараты и составили контрольную группу. Для определения связанной с эндометриозом тазовой боли, дисменореи и диспареунии нами использовалась визуальная аналоговая шкала. Краткая форма опросника SF-36, индекс женской сексуальной функции (FSFI) и шкала женского сексуального дистресса (FSDS) использовались для оценки качества жизни, сексуальной функции и сексуального дистресса соответственно. Исследование включало два последовательных наблюдения через 3, 6 мес. Стоит отметить, что все пациентки, включенные в исследование, изначально не получали оперативного лечения эндометриоза ввиду того, что по разным причинам не хотели оперироваться и были настроены исключительно на альтернативные пути решения проблемы эндометриоза.

Результаты. Незначительное снижение хронической тазовой боли, дисменореи и диспареунии наблюдалось в исследуемой группе через 3 мес (p<0,05) с прогрессивным снижением интенсивности болевого синдрома к 6-му месяцу применения диеногеста (p<0,001). Качество жизни продемонстрировало аналогичную тенденцию: через 3 мес улучшение было значительным в нескольких категориях (p<0,05) и к 6 мес — во всех категориях (p<0,001). Оценка FSFI не изменилась через 3 мес наблюдения (p без статистической значимости), но улучшилась в промежутке от 3 до 6 мес (p<0,001). Аналогичная тенденция наблюдалась и по шкале FSDS (p<0,001). В контрольной группе изменений не наблюдалось.

Заключение. Примем диеногеста 2 мг один раз в сутки у женщин с тазовой болью, ассоциированной с эндометриозом, позволяет значительно снизить болевой синдром, при этом позитивно влияя на качество жизни и сексуальную функцию: несмотря на наши рекомендации о необходимом хирургическом лечении, пациентки, отказавшиеся по каким-либо причинам от него, на фоне приема диеногеста 2 мг отмечали значительное улучшение качества жизни.

Ключевые слова: диспареуния, эндометриоз, хроническая тазовая боль, диеногест, качество жизни, половая жизнь.

Литература/References

1. Крылов К.Ю., Рухляда Н.Н., Бирюкова Е.И., Цечоева Л.Ш., Винникова С.В. Аппаратная визуализация аденомиоза и репродуктивные результаты хирургического лечения связанного с аденомиозом бесплодия. Акушерство и гинекология. 2021;7:28-36.

Krylov KYu, Ruhlyada NN, Biryukova EI, Cechoeva LSh, Vinnikova SV. Apparatnaya vizualizaciya adenomioza i reproduktivnye rezul’taty hirurgicheskogo lecheniya svyazannogo s adenomiozom besplodiya. Akusherstvo i ginekologiya. 2021;7:28-36. (In Russ.).

2. Рухляда Н.Н., Аракелян Б.В., Прохорович Т.И., Либова Т.А., Крылов К.Ю. Аденомиоз: Современные подходы к хирургическому лечению. Учебно-методическое пособие. Санкт-Петербург; 2020.

Ruhlyada NN, Arakelyan BV, Prohorovich TI, Libova TA, Krylov KYu. Adenomioz: Sovremennye podhody k hirurgicheskomu lecheniyu. Uchebno-metodicheskoe posobie. Sankt-Peterburg; 2020. (In Russ.).

3. Rukhliada NN, Matukhin VI, Krylov KY. The quality of life of women and morphological changes in the glands of adenomyosis under influence of dienogest-containing preparations. Journal of endometriosis and Pelvic pain Disorders. 2020;3:1-6.

4. Vercellini P, Viganò P, Somigliana E, Fedele L. Endometriosis: pathogenesis and treatment. Nat Rev Endocrinol. 2014;10(5):261- 275.

https://doi.org/10.1038/nrendo.2013.255

5. Рухляда Н.Н., Крылов К.Ю., Бирюкова Е.И. Органосохраняющие операции при аденомиозе. Акушерство и гинекология. 2019;5:86-89.

Ruhlyada NN, Krylov KYu, Biryukova EI. Organosohranyayushchie operacii pri adenomioze. Akusherstvo i ginekologiya. 2019; 5:86-89. (In Russ.).

6. Casper RF. Progestin-only pills may be a better first-line treatment for endometriosis than combined estrogen-progestin contraceptive pills. Fertil Steril. 2017;107(3):533-536.

https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2017.01.003

7. Bedaiwy MA, Allaire C, Alfaraj S. Long-term medical management of endometriosis with dienogest and with a gonadotropin-releasing hormone agonist and add-back hormone therapy. Fertil Steril. 2017;107(3):537-548.

https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2016.12.024

8. Ferrero S, Evangelisti G, Barra F. Current and emerging treatment options for endometriosis. Expert Opin Pharmacother. 2018; 19(10):1109-1125.

https://doi.org/10.1080/14656566.2018.1494154

9. Ferrero S, Remorgida V, Maganza C, et al. Aromatase and endometriosis: estrogens play a role. Ann N Y Acad Sci. 2014;1317:17-23.

https://doi.org/10.1111/nyas.12411

10. Walch K, Unfried G, Huber J, et al. Implanon versus medroxyprogesterone acetate: effects on pain scores in patients with symptomatic endometriosis–a pilot study. Contraception. 2009;79(1):29-34.

https://doi.org/10.1016/j.contraception.2008.07.017

11. Yucel N, Baskent E, KaramustafaogluBalci B, Goynumer G. The levonorgestrel-releasing intrauterine system is associated with a reduction in dysmenorrhoea and dyspareunia, a decrease in CA 125 levels, and an increase in quality of life in women with suspected endometriosis. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2018;58(5):560-563.

https://doi.org/10.1111/ajo.12773

12. Caruso S, Cianci S, Vitale SG, Fava V, Cutello S, Cianci A. Sexual function and quality of life of women adopting the levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS 13.5 mg) after abortion for unintended pregnancy. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2018;23(1):24-31.

https://doi.org/10.1080/13625187.2018.1433824

Dienogest therapy as an option of choice in women with endometriosis-induced pelvic pain

K.Yu. Krylov, N.N. Rukhlyada

St. Petersburg State Pediatric Medical University, St. Petersburg, Russia

E-mail: nickolasr@mail.ru

Introduction. Endometriosis-induced pelvic pain affects about 10% of women of reproductive age [1]. In addition to pelvic pain, women mainly experience dysmenorrhea, dyspareunia, dyschezia, fatigue, and infertility [2, 3]. Usually, medications used to treat chronic pelvic pain cannot dramatically improve the symptoms. Progestins or hormonal contraceptives [4, 5], GnRH agonists [6, 7], aromatase inhibitors [8], subdermal etonogestrel implant of [9], or levonorgestrel-containing intrauterine systems [10, 11] are used to counteract ovarian estrogen secretion in endometrioid tissue occurring outside the uterine cavity [12].

Objective. The study objective was to assess the quality of life (QoL) and sexual function of women with endometriosis-associated pelvic pain who received a dienogest for a while.

Material and methods. The study group included 54 females with signs of external and/or internal endometriosis (presence of adenomyosis, infiltrative endometriosis, endometrioid ovarian cysts) who were prescribed dienogest (DNG) at a dose of 2 mg/day; 38 women received non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and were included into the control group. We used a visual analogue scale (VAS) to determine endometriosis-related pelvic pain, dysmenorrhea, and dyspareunia. The Short Form-36 (SF-36), the Female Sexual Function Index (FSFI), and the Female Sexual Distress Scale (FSDS) were used to assess the quality of life, sexual function, and sexual distress, respectively. The study included two consecutive visits at months 3 and 6. Note that all study patients had no history of surgery for endometriosis due to patients’ refusal in favor of alternative therapies.

Results. A slight decrease in chronic pelvic pain, dysmenorrhea, and dyspareunia was observed in the study group after 3 months (p<0.05), with a progressive reduction in pain severity at month 6 of dienogest therapy (p<0.001). Quality of life showed a similar trend: after 3 months, improvement was significant in several categories (p<0.05) and by 6 months in all categories (p<0.001). FSFI score did not change after 3 months of follow-up (no statistical significance) but improved from months 3 to 6 (p<0.001). A similar trend was observed for the FSDS scale (p<0.001). No changes were observed in the control group.

Conclusion. Oral dienogest 2 mg QD in women with endometriosis-induced pelvic pain significantly reduces the pain and improves the quality of life and sexual function. Despite our recommendations for surgery, patients who refused surgery reported a significant improvement in quality of life on dienogest therapy.

Keywords: dyspareunia, endometriosis, chronic pelvic pain, dienogest, quality of life, sexual activity.

References

1. Krylov KYu, Ruhlyada NN, Biryukova EI, Cechoeva LSh, Vinnikova SV. Apparatnaya vizualizaciya adenomioza i reproduktivnye rezul’taty hirurgicheskogo lecheniya svyazannogo s adenomiozom besplodiya. Akusherstvo i ginekologiya. 2021;7:28-36. (In Russ.).

2. Ruhlyada NN, Arakelyan BV, Prohorovich TI, Libova TA, Krylov KYu. Adenomioz: Sovremennye podhody k hirurgicheskomu lecheniyu. Uchebno-metodicheskoe posobie. Sankt-Peterburg; 2020. (In Russ.).

3. Rukhliada NN, Matukhin VI, Krylov KY. The quality of life of women and morphological changes in the glands of adenomyosis under influence of dienogest-containing preparations. Journal of endometriosis and Pelvic pain Disorders. 2020;3:1-6.

4. Vercellini P, Viganò P, Somigliana E, Fedele L. Endometriosis: pathogenesis and treatment. Nat Rev Endocrinol. 2014;10(5):261- 275.

https://doi.org/10.1038/nrendo.2013.255

5. Ruhlyada NN, Krylov KYu, Biryukova EI. Organosohranyayushchie operacii pri adenomioze. Akusherstvo i ginekologiya. 2019; 5:86-89. (In Russ.).

6. Casper RF. Progestin-only pills may be a better first-line treatment for endometriosis than combined estrogen-progestin contraceptive pills. Fertil Steril. 2017;107(3):533-536.

https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2017.01.003

7. Bedaiwy MA, Allaire C, Alfaraj S. Long-term medical management of endometriosis with dienogest and with a gonadotropin-releasing hormone agonist and add-back hormone therapy. Fertil Steril. 2017;107(3):537-548.

https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2016.12.024

8. Ferrero S, Evangelisti G, Barra F. Current and emerging treatment options for endometriosis. Expert Opin Pharmacother. 2018; 19(10):1109-1125.

https://doi.org/10.1080/14656566.2018.1494154

9. Ferrero S, Remorgida V, Maganza C, et al. Aromatase and endometriosis: estrogens play a role. Ann N Y Acad Sci. 2014;1317:17-23.

https://doi.org/10.1111/nyas.12411

10. Walch K, Unfried G, Huber J, et al. Implanon versus medroxyprogesterone acetate: effects on pain scores in patients with symptomatic endometriosis–a pilot study. Contraception. 2009;79(1):29-34.

https://doi.org/10.1016/j.contraception.2008.07.017

11. Yucel N, Baskent E, KaramustafaogluBalci B, Goynumer G. The levonorgestrel-releasing intrauterine system is associated with a reduction in dysmenorrhoea and dyspareunia, a decrease in CA 125 levels, and an increase in quality of life in women with suspected endometriosis. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2018;58(5):560-563.

https://doi.org/10.1111/ajo.12773

12. Caruso S, Cianci S, Vitale SG, Fava V, Cutello S, Cianci A. Sexual function and quality of life of women adopting the levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS 13.5 mg) after abortion for unintended pregnancy. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2018;23(1):24-31.

https://doi.org/10.1080/13625187.2018.1433824

***

Терапия с использованием двойной системы доставки прогестагенов, левоноргестрел-высвобождающей внутриматочной системы и подкожного имплантата с этоногестрелом и другими прогестинами при выраженной и постоянной тазовой боли, связанной с эндометриозом: новый эффективный метод лечения

Муамар Аль-Джефут (Moamar Al-Jefout)

Университет Мута, Иордания

E-mail: drmoamar@yahoo.co.uk

Цель. Изучить, может ли одновременное использование двойных систем доставки прогестагенов (DPS) с левоноргестрел-высвобождающей внутриматочной системой (LNG-IUS) и подкожным имплантатом с этоногестрелом (ESI) или другими прогестинами представлять собой новую эффективную комбинированную терапию выраженной и рефрактерной тазовой боли, обусловленной эндометриозом.

Дизайн исследования. В данной статье подробно описывается успешное одновременное применение LNG-IUS, ESI и других прогестинов при изнуряющем и рефрактерном эндометриозе у 105 женщин. Продолжительность терапии варьировала от 9 до 98 месяцев.

Место проведения исследования: специализированные клиники и университетские больницы.

Пациенты: 105 женщин с рефрактерной тазовой болью, обусловленной эндометриозом.

Основные показатели исходов. Собранные и проанализированные данные из медицинских карт включали следующее: возраст при первом осмотре, семейный анамнез эндометриоза, симптомы и продолжительность заболевания до начала лечения, предшествующая терапия, метод диагностики, продолжительность комбинированного лечения, эффективность терапии, симптоматика после лечения и наличие нежелательных эффектов.

Результаты. У большинства пациенток в этой сложной для ведения группе достигнуто стабильное выраженное или заметное облегчение симптомов.

Выводы. Комбинированная терапия на основе DPS представляется эффективным новым методом лечения рефрактерной тазовой боли, обусловленной эндометриозом. DPS является многообещающим вариантом с пролонгированным высвобождением препарата для лечения выраженных и постоянных болей при эндометриозе, особенно у молодых женщин.

Dual progestogen-delivery system therapy with levonorgestrel intrauterine system and etonogestrel subdermal implant and other progestins for severe and persistent endometriosis-associated pelvic pain: An effective new treatment

Moamar Al-Jefout

Mutah University, Mutah, Jordan

E-mail: drmoamar@yahoo.co.uk

Objective. Can simultaneous use of dual progestogen-delivery systems (DPS) with the levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) and etonogestrel subdermal implant (ESI) or other progestins be an effective new combination therapy for severe, refractory endometriosis-associated pelvic pain?

Design. This report details the successful simultaneous use of LNG-IUS, ESI, and other progestins for debilitating and refractory endometriosis in 105 women. The duration of therapy ranged from 9 – 98 months.

Setting. Tertiary-referral clinics and university hospitals.

Patients. 105 women with refractory pelvic pain secondary to endometriosis.

Main outcome measures. Data collected and analyzed from the medical records included: age at first review, family history of endometriosis, pre-treatment symptoms and duration, prior therapy, method of diagnosis, duration of combined treatment, therapeutic effectiveness, post-treatment symptomatology, and the presence of adverse effects.

Results. Most of this challenging group obtained ongoing dramatic or marked relief of symptoms.

Conclusions. The combination DPS appears to be an effective new medical option in managing refractory endometriosis-associated pelvic pain. This DPS is a promising, sustained-release approach for severe, persistent endometriosis pain, especially in young women.

***

Дифференцированный подход к выбору медикаментозного лечения симптомов эндометриоза

Муамар Аль-Джефут (Moamar Al-Jefout)

Университет Мута, Иордания

E-mail: drmoamar@yahoo.co.uk

Медикаментозная терапия у женщин с эндометриозом должна проводиться длительно и приводить к непрерывному подавлению симптомов. Более того, лекарственная терапия является лишь симптоматическим лечением, а не радикальной решением проблемы эндометриоза, который может персистировать, несмотря на применение различных лекарственных препаратов, дозировок и длительность терапии. Эндометриоз часто сопровождается другими заболеваниями, и цель данной статьи — пролить свет на возможные специфические методы лечения симптомов эндометриоза и одновременного воздействия на симптомы других заболеваний, таких как ПКЯ, аденомиоз, серповидно-клеточная анемия, лейомиома, невропатия, аномальные маточные кровотечения и воспалительные заболевания органов малого таза. Медикаментозная терапия симптомов эндометриоза должна быть дифференцированной, и лечащие врачи должны учитывать другие сопутствующие заболевания.

A differentiated approach to the choice of medical treatment for endometriosis-associated symptoms

Moamar Al-Jefout

Mutah University, Mutah, Jordan

E-mal: drmoamar@yahoo.co.uk

Medical therapy in women with endometriosis should be a long-term treatment that can suppress symptoms without any medical interruption. Moreover, drug therapy is only a symptomatic treatment and not a definitive solution to endometriosis lesions that may persist despite different medications, dosages, and durations of therapy. Endometriosis frequently is associated with other morbidities, and my talk aims to shed light on the possible specific therapies for endometriosis-associated symptoms and, at the same time, target the symptoms of other morbidities such as PCOS, adenomyosis, sickle cell anemia, leiomyomata, neuropathy, abnormal uterine bleeding, and pelvic inflammatory diseases. Medical therapy for endometriosis-associated symptoms should be differential, and treating doctors should consider other associated morbidities.

***

Опыт применения диеногеста в терапии девочек-подростков с различными формами эндометриоза

Н.В. Зароченцева, Ю.М. Белая, В.Е. Балан

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия

E-mail: belajay@yandex.ru, balanmed@gmail.com

Введение. Во всем мире эндометриоз поражает примерно 10% (190 млн) женщин и девочек репродуктивного возраста. Это хроническое заболевание, симптомами которого являются сильная, мешающая жить боль во время менструации, полового акта, дефекации и/или мочеиспускания, хроническая тазовая боль, вздутие живота, тошнота, повышенная утомляемость, а иногда также депрессия, тревожное расстройство и бесплодие. Из-за многообразия симптомов эндометриоза работникам здравоохранения нелегко диагностировать это заболевание, и многие страдающие им пациентки, особенно девочки-подростки, мало что знают о нем. Поэтому с момента появления симптомов до постановки диагноза иногда проходит довольно много времени. К сожалению, несмотря на имеющиеся отечественные и зарубежные клинические рекомендации, оптимального подхода к лечению эндометриоза у девочек-подростков не найдено.

Цель исследования. Оптимизация системы лечебно-диагностических мероприятий у девочек-подростков с эндометриозом.

Материал и методы. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение 30 девочек-подростков в возрасте 14—17 лет с диффузной и диффузно-узловой формой эндометриоза, а также с эндометриозом I—II степени распространения. В 1-ю группу вошли 15 пациенток с диффузной и диффузно-узловой формой эндометриоза; 2-ю группу составили 15 пациенток с эндометриозом I—II степени распространения (эндометриоидные кисты небольших размеров до 50—60 мм включительно). Пациентки 1-й группы получали гормональную терапию диеногестом (2 мг) в течение 12 мес. Пациентки 2-й группы получали аналогичную терапию после проведения хирургического лечения также в течение 12 мес.

Результаты. Уменьшение степени болевого симптома у пациенток 1-й и 2-й групп было отмечено уже к 3-му месяцу терапии, на что указали 73,3 и 80,0% девочек соответственно. Во 2-й группе значимое уменьшение размеров эндометриоидных кист обнаружено у 5 (33,3%) пациенток, у них было принято решение продолжить консервативное лечение диеногестом. После оперативного лечения 10 (66,7%) пациенткам терапия была продолжена по аналогичной схеме. Отсутствие болевого симптома через 3 мес после операции зафиксировано у большинства пациенток — 86,7% (n=13), а через 6 мес лечения — у всех пациенток. Через 6 мес наблюдения данных за рецидив эндометриоидных кист, выраженных признаков аденомиоза не было выявлено ни у одной пациентки.

Выводы. Полученные данные подтверждают необходимость более детального исследования семейного анамнеза по эндометриозу, показывают высокую эффективность лечения эндометриоза в подростковом возрасте. Использование в качестве препарата выбора у подростков с эндометриозом I—II степени распространения диеногеста (2 мг) позволит эффективно купировать болевой симптом, а также предотвратить развитие распространенных форм эндометриоза в раннем репродуктивном возрасте. Профилактика эндометриоза должна базироваться на регулярном наблюдении, проведении качественных профилактических осмотров, ведении здорового образа жизни и соблюдении всех рекомендаций специалистов, о чем в доступной форме необходимо оповещать самих пациенток.

Dienogest use in the treatment of various forms of endometriosis in adolescents

N.V. Zarochentseva, Yu.M. Belaya, V.E. Balan

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Moscow, Russia

E-mail: belajay@yandex.ru balanmed@gmail.com

Introduction. Worldwide, endometriosis affects about 10% (190 million) of women and girls of reproductive age. It is a chronic disease manifesting with severe, interfering pain during menstruation, intercourse, defecation and/or urination, chronic pelvic pain, abdominal bloating, nausea, fatigue, and sometimes depression, anxiety disorder, and infertility. Because of the variety of endometriosis symptoms, it is challenging for health care professionals to diagnose the disease, and many female patients, especially adolescent girls, know little about it. Therefore, sometimes it takes quite a long time from the onset of symptoms to diagnosis. Unfortunately, despite the available national and foreign clinical guidelines, the optimal approach to endometriosis treatment in adolescent girls has not been established. Therefore, the objective of this study was to optimize the diagnosis and therapy of endometriosis in adolescent girls.

Material and methods. Comprehensive clinical and laboratory examination and treatment were performed in 30 adolescent girls aged 14-17 years with diffuse and diffuse-nodular forms of endometriosis as well as with endometriosis of grade I—II spread. Group 1 included 15 patients with diffuse and diffuse-nodular forms of endometriosis. Group 2 consisted of 15 patients with endometriosis of grade I—II spread (small endometrioid cysts up to 50—60 mm). Group 1 patients received hormone therapy with dienogest (2 mg) for 12 months. Group 2 patients received similar therapy after surgical treatment for 12 months.

Study results. In Groups 1 and 2, pain relief was reported by month 3 of treatment (in 73.3% and 80.0% of the girls, respectively). In Group 2, a significant reduction in the size of endometrioid cysts was observed in 5 patients (33.3%), in whom it was decided to continue non-surgical treatment with dienogest. After surgical treatment, the therapy with a similar regimen was continued in 10 patients (66.7%). Three months after surgery, no pain was reported in the majority of patients (86.7%, n=13) and all patients after six months of treatment. After 6 months of follow-up, no evidence of endometrioid cysts recurrence or pronounced signs of adenomyosis in any of the patients was obtained.

Conclusions. The findings warrant a more detailed study of the family history of endometriosis and show the high effectiveness of endometriosis treatment in adolescence. Dienogest (2 mg) as the drug of choice in adolescents with grade I—II endometriosis effectively stops the pain and prevents disseminated endometriosis in early reproductive age. Prevention of endometriosis should be based on regular monitoring, preventive examinations, a healthy lifestyle, and compliance with all recommendations of specialists, which should be clearly communicated to patients.

***

Клинический случай эндометриоза диафрагмы

Е.Н. Андреева^{1, 2}, Л.В. Адамян^{2, 3}

¹ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия;

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия;

³ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

E-mail: endogin@mail.ru, endogin@mail.ru, info@oparina4.ru

Введение. Частота встречаемости эндометриоза диафрагмы составляет 1,0—1,5% в популяции. В 95% случаев очаги эндометриоза локализуются на диафрагме справа.

Материал и методы. Описание клинического случая.

Результаты. Пациентка 44 лет с 2 лапароскопическими оперативными вмешательствами по поводу эндометриоза брюшины (2001 и 2003 гг.), первичным бесплодием в анамнезе впервые поступила в отделение торакальной хирургии больницы в апреле 2020 г. с жалобами на одышку, боли в правой половине грудной клетки, общую слабость. Диагностирован правосторонний пневмоторакс неуточненного генеза, успешно выполнено дренирование плевральной полости справа. 22 июня этого же года пациентка поступила в отделение торакоабдоминальной онкологии. По данным компьютерной томографии (КТ) грудной клетки — рецидив пневмоторакса, выполнено дренирование. На спиральной КТ органов грудной клетки — мелкие буллы верхушек легких, признаки межмышечной эмфиземы справа. 2 июля выполнена торакоскопическая атипическая резекция верхней доли правого легкого, плевродез (гистологически: подозрение на буллезную эмфизему легких). 6 октября — четвертая госпитализация с прежними жалобами; диагноз — «буллезная эмфизема легких, рецидивирующий спонтанный пневмоторакс справа», выполнено дренирование. При дообследовании: на магнитно-резонансной томографии органов малого таза были выявлены эндометриоидные гетеротопии в яичниках и на брюшине малого таза, СА-125 — 88,9 мЕд/мл, диагноз гинеколога — «наружный эндометриоз». Так как все пневмотораксы случались во время менструаций, осмотрена пульмонологом, диагноз: «эндометриоз, катамениальный (менструальный) пневмоторакс справа». Назначен агонист гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) — гозерелин 3,6 мг. 9 ноября — рецидив пневмоторакса. Пациентка отказалась от предложенных радикальных вмешательств, продолжила инъекции аГнРГ — 4 инъекции по схеме: 1 инъекция в 28 дней. Достигнуто купирование жалоб. 18 февраля 2021 г. повторно консультирована гинекологом, назначена поддерживающая терапия диеногестом в дозе 2 мг в сутки. На фоне 3-месячного приема диеногеста отмечался более скудный характер менструальноподобных реакций. В мае 2021 г. возобновлен прием аГнРГ (гозелерин 3,6 мг) до 6 мес. С целью профилактики остеопороза — ad-back-терапия малыми дозами эстрогенов, препаратами кальция. В ноябре 2021 г. пациентка проконсультирована в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии». Диагноз — «эндометриоз диафрагмы, наружный генитальный эндометриоз, состояние после 5 пневмотораксов». Рекомендовано дополнительное введение 1—2 доз гозелерина 3,6 мг, далее — переход на диеногест по 2 мг в сутки.

Выводы. Консервативное лечение может применяться в случае бессимптомного течения для профилактики роста очагов эндометриоза или в случае отказа пациентки от операции.

Endometriosis of the diaphragm: a clinical case

E.N. Andreeva¹^, ², L.V. Adamyan²^, ³

¹National Medical Research Center for Endocrinology, Moscow, Russia;

²Department of Reproductive Medicine and Surgery of the A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia;

³National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology Named after Academician V.I. Kulakov, Moscow, Russia

E-mail: endogin@mail.ru, endogin@mail.ru, info@oparina4.ru

Introduction. the incidence of diaphragm endometriosis in the overall population is 1—1.5%. In 95% of cases, endometriosis lesions are localized on the right side of the diaphragm.

Material and methods. A clinical case description.

Results. A 44-year-old patient with a history of two laparoscopic surgeries for peritoneal endometriosis (2001 and 2003) and primary infertility was first admitted to the thoracic surgery department of the hospital in April 2020 with shortness of breath, pain in the right side of the chest, and fatigue. Right-sided pneumothorax of undefined origin was diagnosed, and pleural cavity drainage was successfully performed on the right side. On June 22, 2020, the patient was admitted to the Department of Thoracoabdominal Oncology. Computed tomography (CT) of the chest revealed recurrence of pneumothorax, and drainage was performed. A spiral CT chest scan showed small bullae at the apex of the lungs and signs of intermuscular emphysema on the right side. On July 2, thoracoscopic atypical resection of the upper lobe of the right lung and pleurodesis was performed (suspected bullous lung emphysema according to histological examination). On October 6, the patient was hospitalized again with the same presentation. Diagnosis “Bullous pulmonary emphysema, recurrent spontaneous pneumothorax on the right side” was made, and drainage was performed. Additional examination with magnetic resonance imaging (MRI) of the pelvic organs showed endometrioid heterotopias in the ovaries and pelvic peritoneum. CA-125 level was 88.9 mU/mL. The gynecologist made a diagnosis of “External endometriosis.” As all pneumothoraxes occurred during menstruation, the patient was examined by a pulmonologist, and the following diagnosis was made: “Endometriosis. Catamenial (menstrual) pneumothorax on the right.” A gonadotropin-releasing hormone agonist (aGnRH), goserelin 3.6 mg, was prescribed. On November 9, the patient developed a recurrence of pneumothorax. The patient refused the proposed definitive surgery and continued aGnRH therapy, 4 injections (1 injection every 28 days). The reversal of all symptoms was achieved. On February 18, 2021, the patient was consulted by a gynecologist and prescribed maintenance therapy with dienogest 2 mg/day. During 3 months of dienogest therapy, more scanty menstrual-like discharges were noted. In May 2021, aGnRH therapy restarted (goserelin 3.6 mg) for up to 6 months. Ad-back therapy with low-dose estrogen and calcium supplements was administered for the prevention of osteoporosis. In November 2021, the patient was consulted at the National Medical Research Center for Endocrinology. The following diagnosis was made: “Endometriosis of the diaphragm. External genital endometriosis. State after 5 pneumothoraxes.” Additional administration of 1—2 doses of 3.6 mg of goserelin was recommended, followed by a switch to dienogest 2 mg/day.

Conclusions. Non-surgical treatment can be used in asymptomatic patients to prevent the growth of endometriosis lesions or if the patient refuses surgery.

***

Применение внутриматочной спирали «Кайлина» у нерожавших женщин с аденомиозом

Н.Н. Рухляда^{1, 2}, С.В. Винникова^{1, 2}, Л.Ш. Цечоева^{1, 2}

¹ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;

²ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», Санкт-Петербург, Россия

E-mail: nickolasr@mail.ru

Актуальность. Аденомиоз встречается у 7—50% женщин репродуктивного возраста, ассоциируется с наследственным фактором, сочетается с нарушениями гормонального и иммунного гомеостаза [1]. Большинством авторов была подтверждена положительная динамика применения внутриматочной спирали (ВМС) у женщин с диагнозами: наружный генитальный эндометриоз и аденомиоз. Прогестерон и его аналоги уменьшают толщину «переходной зоны» (Junctional Zone, JZ) между эндометрием и миометрием, гиперплазия которой и обусловливает развитие аденомиоза [2, 3].

Цель исследования. Оценить эффективность использования ВМС «Кайлина» у нерожавших женщин с подтвержденным диагнозом «аденомиоз».

Материал и методы. Исследование проводилось на гинекологическом отделении в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. В исследовании приняли участие 70 нерожавших женщин репродуктивного возраста, находящиеся в возрастном интервале от 20 до 35 лет (средний возраст 27,6±4,7 года), с подтвержденным диагнозом «аденомиоз». Всем пациенткам была выполнена установка ВМС «Кайлина» с последующей оценкой качества жизни и эффективности данной терапии.

Результаты. Улучшения общего состояния отмечают 78,6% нерожавших женщин, а именно: постоянные боли внизу живота прошли у 68,6% обследованных, межменструальные кровянистые выделения из половых путей перестали беспокоить 71,4%. Также женщины отмечают улучшение качества сексуальной жизни, у 70% женщин, использующих левоноргестрелсодержащие ВМС, наблюдают увеличение частоты сексуальной активности. Кроме того, выявляют изменения характера менструаций. Менструации стали скудными у 65,7%, регулярными — у 74,3% и безболезненными — у 72,9%.

Заключение. Подводя итог всему вышеизложенному, необходимо еще раз подчеркнуть быстро возрастающую актуальность внутриматочных контрацептивов. Это объясняется их высокой эффективностью, доступной ценой и доказанной безопасностью. ВМС «Кайлина» удобна в использовании. Данное средство можно в дальнейшем применять у нерожавших женщин в качестве терапии аденомиоза.

Литература/References

1. Адамян Л.В., Куляков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы: Руководство для врачей. М.; 2006.

Adamyan LV, Kulyakov VI, Andreeva EN. Endometriozy: Rukovodstvo dlya vrachej. Mokvas; 2006. (In Russ.).

2. Ладыга В.С., Арндт И.Г., Чернавский В.В. Внутриматочная контрацепция: хвалить или критиковать? Здоровая мать – здоровое потомство: сборник материалов внутривузовской научно-практической конференции. Казань; 2020.

Ladyga VS, Arndt IG, Chernavskij VV. Vnutrimatochnaya kontracepciya: hvalit’ ili kritikovat’? Zdorovaya mat’ – zdorovoe potomstvo: sbornik materialov vnutrivuzovskoj nauchno-prakticheskoj konferencii. Kazan’; 2020. (In Russ.).

3. Шестакова И.Г. Дифференцированный подход к назначению левоноргестрелвыделяющей внутриматочной системы. Гинекология. Эндокринология. 2014;8:8.

Shestakova IG. Differencirovannyj podhod k naznacheniyu levonorgestrelvydelyayushchej vnutrimatochnoj sistemy. Ginekologiya. Endokrinologiya. 2014;8:8. (In Russ.).

Kyleena intrauterine device (iud) in nulliparous women with adenomyosis

N.N. Rukhlyada^{1, 2}, S.V. Vinnikov^{1, 2}, L.Sh. Tsechoyeva^{1, 2}

¹St. Petersburg State Pediatric Medical University, St. Petersburg, Russia;

²St. Petersburg Research Institute of Emergency Medicine named after I.I. Janelidze, St. Petersburg, Russia

E-mail: nickolasr@mail.ru

Background. Adenomyosis affects 7—50% of women of reproductive age; it is associated with a hereditary factor and disorders of hormonal and immune homeostasis [1]. Most studies showed an increase in IUD use in women with external genital endometriosis and adenomyosis. Progesterone and its analogs reduce the thickness of the junctional zone (JZ) between the endometrium and myometrium; the hyperplasia of this zone causes adenomyosis [2, 3].

Objective. To evaluate the efficacy of the Kyleena intrauterine device (IUD) in nulliparous women with confirmed adenomyosis.

Material and methods. The study was conducted at the gynecology department of the St. Petersburg Research Institute of Emergency Medicine named after I.I. Janelidze. The study involved 70 nulliparous women of reproductive age between 20 and 35 years (mean age 27.6±4.7) with confirmed adenomyosis. All patients had the Kyleena intrauterine device (IUD) inserted with subsequent evaluation of the quality of life and effectiveness of this therapy.

Results. Improvement of the general state was reported in 78.6% of nulliparous women, persistent pains in the lower abdomen were relieved in 68.6% of the study patients, and intermenstrual bleeding stopped in 71.4%. Women also report an improvement in the quality of sexual life, with 70% of women using the LNG IUD experiencing an increase in the frequency of sexual activity. In addition, changes in menstruation features were observed. Menstruation became scanty in 65.7%, regular in 74.3%, and painless in 72.9%.

Conclusion. Thus, it is necessary to emphasize the rapidly increasing relevance of intrauterine contraceptives. It is due to their high effectiveness, affordable price, and proven safety. The Kyleena IUD is easy to use. This product can be further used in nulliparous women with adenomyosis.

References

1. Adamyan LV, Kulyakov VI, Andreeva EN. Endometriozy: Rukovodstvo dlya vrachej. Mokvas; 2006. (In Russ.).

2. Ladyga VS, Arndt IG, Chernavskij VV. Vnutrimatochnaya kontracepciya: hvalit’ ili kritikovat’? Zdorovaya mat’ – zdorovoe potomstvo: sbornik materialov vnutrivuzovskoj nauchno-prakticheskoj konferencii. Kazan’; 2020. (In Russ.).

3. Shestakova IG. Differencirovannyj podhod k naznacheniyu levonorgestrelvydelyayushchej vnutrimatochnoj sistemy. Ginekologiya. Endokrinologiya. 2014;8:8. (In Russ.).

***

Современные подходы к медикаментозному лечению эндометриоза: есть ли место агонистам гонадотропин-рилизинг гормона в программе реабилитации?

Н.А. Щукина, С.Н. Буянова, Е.Л. Бабунашвили, Н.Ю. Земскова, Т.А. Глебов

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия

E-mail: Glebovt@mail.ru

Введение. В 2022 г. ВОЗ представила список самых актуальных проблем, которые включают: ожирение, стресс и тревогу, одиночество, заболевания кишечника и эндометриоз. Эндометриоз — тяжелое хроническое пролиферативное заболевание женщин репродуктивного возраста, отрицательно влияющее на качество жизни и фертильность. В настоящее время в структуре пролиферативных заболеваний увеличилось число пациенток с их сочетанными формами (миома матки, эндометриоз) — до 30% и более.

Материал и методы. У 60 пациенток с сочетанными пролиферативными заболеваниями (миома матки + эндометриоз), при наличии узловой формы эндометриоза и вскрытии полости матки в ходе операции, а также исходной тяжелой анемии, в программе послеоперационной реабилитации мы применили отечественный препарат Бусерелин депо (Buserelin 3,75 мг) — агонист гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) — 3 инъекции внутримышечно по схеме 1 раз в 28 дней, начиная с первого дня менструации. Средний возраст пациенток составил 32 года. Почему не прогестины, а аГнРГ? В настоящее время в многочисленных исследованиях установлено, что рост миоматозных узлов стимулируется преимущественно прогестероном, поэтому при наличии сочетанных заболеваний (миома матки + эндометриоз) оптимальными препаратами для реабилитации мы посчитали аГнРГ.

Результаты. Применение препарата обеспечило период аменореи в среднем 4,5 мес, что способствовало заживлению матки в более благоприятных условиях, восстановлению параметров «красной крови» в отсутствие регулярной менструальной кровопотери, а также профилактике прогрессирования очагов эндометриоза за счет их регресса при гипоэстрогенемии, что было особенно важно, когда в ходе операции была вскрыта полость матки (узлы миомы 0 и 1-го типа, резекция узлов эндометриоза — 23 наблюдения). Мы не превышали сроки использования препарата (3 депо — инъекции), что снизило риск развития тяжелых гипоэстрогенных осложнений. Досрочного прекращения лечения или серьезных нежелательных явлений, связанных с применением препарата, не было ни в одном из наблюдений. У 16 (26,7%) женщин отмечались преходящие нежелательные явления (снижение настроения, раздражительность, «приливы», потливость, нарушения сна, снижение либидо), которые купированы применением фитоэстрогенов. После восстановления менструального цикла и окончания периода реабилитации беременность наступила у 29 из 42 пациенток, которые планировали беременность (из них у 4 — с помощью ВРТ), остальные супружеские пары обследуются.

Заключение. Препаратом для лечения эндометриоза с доказанной эффективностью в настоящее время является диеногест, аГнРГ — альтернативные препараты, их назначение в программе послеоперационной реабилитации показано пациенткам при наличии сочетанных пролиферативных заболеваний (эндометриоз, миома), вскрытии полости матки при удалении узла миомы или эндометриоза, наличии тяжелой постгеморрагической анемии.

Modern approaches to drug treatment of endometriosis: Is there a place for gonadotropin releasing hormone agonists in a rehabilitation program?

N.A. Schukina, S.N. Buyanova, E.L. Babunashvili, N.Yu. Zemskova, T.A. Glebov

Moscow regional research institute of obstetrics and gynecology, Moscow, Russia

E-mail: Glebovt@mail.ru

Introduction. In 2022, WHO presented a list of the most pressing problems, which include: obesity, stress and anxiety, loneliness, bowel disease and endometriosis. Endometriosis is a severe chronic proliferative disease in women of reproductive age that adversely affects the quality of life and fertility. Currently, in the structure of proliferative diseases, the number of patients with their combined forms (uterine fibroids, endometriosis) has increased — up to 30% or more.

Material and methods. In 60 patients with combined proliferative diseases (uterine fibroids + endometriosis), the presence of a nodular form of endometriosis and opening of the uterine cavity during surgery, as well as initial severe anemia in the postoperative rehabilitation program, we used the domestic drug Buserelin depot (Buserelin 3.75 mg) — an agonist gonadotropin releasing hormone (aGN-RG) — 3 injections intramuscularly according to the scheme 1 time in 28 days, starting from the first day of menstruation. The mean age of the patients was 32 years. Why not progestins, but aGN-RG? At present, numerous studies have established that the growth of myomatous nodes is stimulated mainly by progesterone, therefore, in the presence of concomitant diseases (uterine fibroids + endometriosis), we considered aGN-RH to be the optimal drugs for rehabilitation.

Results.The use of the drug provided an average of 4.5 months of amenorrhea, which contributed to the healing of the uterus under more favorable conditions, the restoration of the «red blood» parameters in the absence of regular menstrual blood loss, as well as the prevention of the progression of endometriosis foci due to their regression in hypoestrogenemia, which was especially it is important when the uterine cavity was opened during the operation (myoma nodes of type 0 and 1, resection of endometriosis nodes — 23 observations). We did not exceed the terms of the drug use (3 depot injections), which reduced the risk of developing severe hypoestrogenic complications. Early discontinuation of treatment or serious adverse events associated with the use of the drug was not observed in any of the observations. In 16 (26.7%) women, transient adverse events (mood depression, irritability, «hot flashes», sweating, sleep disturbances, decreased libido) were noted, which were stopped by the use of phytoestrogens. After the restoration of the menstrual cycle and the end of the rehabilitation period, pregnancy occurred in 29 out of 42 patients who planned pregnancy (4 of them with the help of ART), the rest of the couples are being examined.

Conclusions. The drug for the treatment of endometriosis with proven efficacy is currently dienogest, aGN-RG — alternative drugs, their appointment in the postoperative rehabilitation program is indicated for patients with combined proliferative diseases (endometriosis, fibroids), opening the uterine cavity when removing a fibroid node or endometriosis, the presence severe posthemorrhagic anemia.

***

6. Хирургическое лечение эндометриоза

Эндометриоз брюшной стенки и промежности после родоразрешения

С.Н. Буянова, Т.А. Глебов, Е.Л. Бабунашвили

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии, Москва, Россия

E-mail: Glebovt@mail.ru

Введение. С расширением показаний к оперативному родоразрешению и значительным увеличением числа акушерских операций эндометриоз брюшной стенки и промежности стал встречаться гораздо чаще.

Материал и методы. В исследование, которое проводилось с 2015 по 2020 г. на базе гинекологического отделения МОНИИАГ, были включены 80 пациенток в возрасте от 23 до 44 лет с эндометриозом передней брюшной стенки после оперативного родоразрешения. Среди них: пациентки с рецидивом заболевания, глубоким инфильтративным ростом, с вовлечением мочевого пузыря и лобковой надкостницы, а также 5 пациенток с эндометриозом промежности после эпизио- и перинеотомии. Всем пациенткам было проведено клиническое, лабораторное, инструментальное обследование, включающее УЗИ, МРТ передней брюшной стенки и органов малого таза, консультации смежных специалистов. 75 (94%) перенесли кесарево сечение, из которых 12 (15%) — 2 или более кесаревых сечения, по экстренным показаниям — у 30 пациенток, из которых 24 были на недоношенном сроке. 13 пациентов (16,5%) были прооперированы по поводу рецидива заболевания (от 1 до 3 раз). Период между оперативным родоразрешением и удалением эндометриоидного инфильтрата передней брюшной стенки варьировал от 2 до 11 лет. Средний размер эндометриоидного инфильтрата составлял 4,5 см, у четверти пациенток были множественные очаги. В 2 случаях распространенное поражение апоневроза потребовало использования синтетических протезов.

Результаты. Во всех 80 (100%) случаях было выполнено удаление эндометриоидного инфильтрата: в одном случае операция была расширена до пангистерэктомии (в связи с распространенным и неоднократно рецидивирующим эндометриозом передней брюшной стенки, в сочетании с аденомиозом), в 2 случаях удаление инфильтрата с вовлечением стенки мочевого пузыря, в 2 случаях с вовлечением стенки прямой кишки и анального сфинктера при эндометриозе промежности, в 4 случаях интраоперационно были выполнены миоимэктомия и метропластика из-за несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения. У 12 пациенток до операции была проведена гормональная терапия гестагенами, которая клинически не повлияла на течение заболевания; 52 (64%) пациенткам была назначена послеоперационная гормональная терапия. Однако при отсутствии гормональной терапии у остальных пациенток рецидивов выявлено не было.

Выводы. После хирургического удаления эндометриоидных инфильтратов передней брюшной стенки и промежности у женщин после родов в пределах здоровых тканей частота рецидивов колеблется в пределах 1—2%. Применение гормональной терапии в пред- и послеоперационном периодах оказалось неэффективным.

Abdominal wall and perineum endometriosis after delivery

S.N. Buyanova, T.A. Glebov, E.L. Babunashvili

Moscow regional research institute of obstetrics and gynecology, Moscow, Russia

E-mail: Glebovt@mail.ru

Introduction. With the expansion of indications for operative delivery and a significant increase in the number of obstetric operations, abdominal wall and perineum endometriosis began to occur much more frequently.

Material and methods. The study, which was conducted from 2015 to 2020 on the basis of the gynecological department of MONIIAG, included 80 patients aged 23 to 44 years with endometriosis of the anterior abdominal wall after operative delivery. Among them: patients with disease recurrence, deep infiltrative growth, involvement of the bladder and pubic periosteum, as well as 5 patients with perineal endometriosis after episio- and perineotomy. All patients underwent clinical, laboratory, instrumental examination, including ultrasound, MRI of the anterior abdominal wall and pelvic organs, consultations of related specialists. 75 (94%) had a caesarean section, of which 12 (15%) had 2 or more caesarean sections, according to emergency indications — in 30 patients, of which 24 were premature. 13 patients (16.5%) were operated on for recurrence of the disease (from 1 to 3 times). The period between operative delivery and removal of the endometrioid infiltrate of the anterior abdominal wall varied from 2 to 11 years. The average size of the endometrioid infiltrate was 4.5 cm, and a quarter of the patients had multiple foci. In 2 cases, a widespread lesion of the aponeurosis required the use of synthetic prostheses.

Results. In all 80 (100%) cases, the removal of the endometrioid infiltrate was performed: in one case, the operation was extended to panhysterectomy (due to the widespread and repeatedly recurring form of endometriosis of the anterior abdominal wall, painful form adenomyosis), in 2 cases, the removal of the infiltrate involving the bladder wall, in 2 cases involving the wall of the rectum and anal sphincter in case of endometriosis of the perineum, in 4 cases intraoperatively myoimectomy and metroplasty were performed due to the failure of the scar on the uterus after cesarean section. In 12 patients before surgery, hormonal therapy with gestagens was performed, which did not clinically affect the course of the disease; 52 (64%) patients were prescribed postoperative hormonal therapy. However, in the absence of hormonal therapy in the remaining patients, relapses were not detected.

Conclusions. After surgical removal of endometrioid infiltrates of the anterior abdominal wall and perineum in women after delivery within healthy tissue, the recurrence rate varies within 1—2%. The use of hormonal therapy in the pre- and postoperative periods was not effective.

***

Диагностика и лечение илеоцекального эндометриоза

В.В. Трошина, А.А. Попов, К.В. Пучков, А.А. Коваль, Т. Хабибуллах, Ю.И. Сопова

ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», Москва, Россия

E-mail: gyn_endoscopy@mail.ru

Введение. На сегодняшний день диагностика и лечение глубокого инфильтративного эндометриоза оставляет много нерешенных вопросов. Тщательная предоперационная диагностика поражений данной области является затруднительной, так как зачастую илеоцекальный эндометриоз протекает бессимптомно и не всегда визуализируются при УЗИ и МРТ, а также может маскировать под другие гастроэнтерологические и колопроктологические заболевания.

Материал и методы. С 2013 по 2022 г. на базе Московского областного НИИ акушерства и гинекологии и Швейцарской университетской клиники прооперированы 56 пациенток с илеоцекальным эндометриозом. Все операции проводились лапароскопическим или робот-ассистированным лапароскопическим доступами. 48,6% пациенток были ранее оперированы по поводу различных форм эндометриоза, в том числе и глубокого инфильтративного. 6 пациенток (10,7%) были ранее оперированы по поводу кишечной непроходимости, связанной с глубоким инфильтративным эндометриозом. Произведено: аппендэктомия — у 24 (42,9%) пациенток, резекция купола слепой кишки — у 9 (16,1%), шейвинг подвздошной кишки — у 7 (12,5%), коагуляция эндометриоидных гетеротопий подвздошной кишки — у 7 (12,5%), правостороння гемиколэктомия — у 6 (10,7%), илеоцекальная резекция — 3 (5,4%). В группу наблюдения (пациентки, которым не было произведено радикальное оперативное лечение) вошли 9 (16,1%) пациенток. Аппендэктомию и резекцию купола слепой кишки проводили эндоскопическими степлерами, резекцию кишки выполняли с формирование анастомоза «конец в конец», shaving — с обязательным ушиванием раны в поперечном направлении серозно-мышечными швами.

Результаты. В подавляющем большинстве случаев диагноз «илеоцекальный эндометриоз» нами был поставлен интраоперационно. Наиболее частой локализацией являлось изолированное поражение аппендикса — 23 случая (41,1%), поражение подвздошной кишки отмечено в 11 (19,6%) случаях, аппендикс + подвздошная кишка + купол слепой кишки — в 9 (16,1%), аппендикс + купол слепой кишки — в 6 (10,7 %), аппендикс + подвздошная кишка — в 3 (5,4%), подвздошная кишка + купола слепой кишки — в 2 (3,6%), изолированное поражение купола слепой кишки — в 2 (3,6%) случаях.

Выводы. Необходимо проведение дифференциальной диагностики на предоперационном этапе, а также совершенствование УЗИ- и МРТ-диагностики глубокого-инфильтративного эндометриоза. Обязательно проведение ревизии илеоцекального угла при выполнении операций по поводу эндометриоза, особенно при его инфильтративных формах. Хирургическая бригада должна обладать навыками выполнения вышеперечисленных вмешательств. Трудности диагностики илеоцекального эндометриоза: бессимптомное течение, сложно диагностировать при УЗИ и МРТ, маскируется под другие гастроэнтерологические заболевания.

Diagnostic and treatment of ileocecal endometriosis

V.V. Troshina, A.A. Popov, K.V. Puchkov, A.A. Koval, T. Khabibulakh, Yu.I. Sopova

Moscow Regional Institute of Obstetrics and Gynecology, Moscow, Russia

E-mail: gyn_endoscopy@mail.ru

Introduction. Nowadays in diagnosis and treatment of deep infiltrative endometriosis many issues remain unresolved. Ileocecal endometriosis is often asymptomatic and is not always visualized with ultrasound and MRI. Thus thorough preoperative diagnosis of lesions in this area raise difficulties.

Material and methods. From 2013 to 2022, 56 patients with ileocecal endometriosis were operated in the Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology and the Swiss University Clinic. All surgeries were performed by laparoscopic or robot-assisted laparoscopic access. 48.6% of patients had been previously operated because of various forms of endometriosis including deep infiltrative ones. Performed: appendectomy 24 (42,9%), resection of the cecum 9 (16,07%), shaving of the ileum 7 (12,5%), ileocecal resection 3 (5,4%), right hemicolectomy 6 (10,7%). The observation group (patients who did not have radical surgical treatment) includes 9 patients (16,1%). The idea is to understand whether the coagulation of heterotopia and/or shaving with continued conservative therapy is feasible in asymptomatic cases. Appendectomy and resection of the cecum were performed with the usage of endoscopic staplers. End-to-end anastomosis was used to carry out intestinal resection. Shaving was conducted by mandatory suturing of the wound in the transverse direction with seromuscular sutures.

Results. In the vast majority of cases, we diagnosed ileocecal endometriosis intraoperatively. The most frequent localization was isolated lesions of appendix 23 cases (41,1%), followed by ileum 11 cases (19,6%), appendix + ileum + cecum 9 cases (16,1%), lesions of appendix and cecum 6 cases (10,7%), in 3 cases appendix + ileum (5,4%) and, 2 cases of endometriosis of ileum and of the cecum (3,6%) and 2 cases were found isolated lesions of the cecum (3,6%).

Conclusions. Revision of the ileocecal angle is mandatory when performing laparoscopy for treatment of endometriosis, especially with its infiltrative forms. It is necessary to improve the diagnosis of not only DIE, colorectal, but also endometriosis of ileocecal localization. The surgical team must have skills to perform the above mentioned interventions. Difficulties of diagnostic of ileocecal endometriosis: asymptomatic, not always visualized with ultrasound and MRI, can mimic other gastrointestinal diseases. Preoperative differential diagnostics is needed. It is necessary to improve ultrasound examination and MRI. Pay attention on right bowel sides during surgical treatment of endometriosis. It is necessary to improve the diagnosis endometriosis of ileocecal localization. The surgical team must have skills to perform to perform surgeries for deep infiltrative endometriosis.

***

Временное клипирование маточных артерий и сосудов воронко-тазовых связок как актуальный метод снижения кровопотери при выполнении лапароскопической миомэктомии

А.А. Попов, А.А. Федоров, И.В. Завьялова, А.А. Коваль, А.Д. Идашкин, Ю.И. Сопова

ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», Москва, Россия

E-mail: inna-nusya@mail.ru

Введение. Современные подходы к органосохраняющему хирургическому лечению миомы матки, частота которой у женщин репродуктивного возраста составляет 20—40%, с использованием лапароскопического доступа требуют развития дополнительных методик и кровосберегающих технологий. Метод временного клипирования сосудов, кровоснабжающих матку, требует тщательной оценки для понимания о возможности рутинного применения для пациенток фертильного возраста.

Материал и методы. На базе ГБУЗ МО МОНИИАГ проведено рандомизированное проспективное исследование. Пациенткам 1-й группы (n=25) выполнена лапароскопическая миомэктомия, дополненная временным клипированием маточных сосудов и сосудов воронко-тазовых связок; паценткам 2-й группы (n=25) — традиционная лапароскопическая миомэктомия. Критерии включения: женский пол, возраст от 18 до 44 лет, множественные или одиночные миоматозные узлы больших размеров (тип 2-5, 4, 5, 6 по классификации FIGO).

Результаты. Средний диаметр узлов составил 7,6±2,6 см, максимальный — 10,2 см. Количество фиброидов — от 1 до 8 (среднее значение 3,3). В 80% случаев диссекция маточных артерий выполнена «задним доступом», а в оставшихся 20% — «латеральным доступом». Клипирование сосудов осуществляли 10-мм клипатором фирмы Karl Storz и 8-мм клипсами. Общее время операции в 1-й группе составило 130,8±15,7 мин, что на 14,2±3,1 мин больше, чем у пациенток 2-й группы. Время диссекции и клипирования слева и справа — 11,2±2,4 и 10,2±1,3 мин соответственно. При использовании внутриматочного манипулятора (Cohen Karl Storz) среднее время диссекции снижено на 15,7±1,9 мин. Общее время ишемии во 2-й группе составило 59,5±5,6 мин. Время энуклеации узлов в 1-й группе пациенток составило 16,46±3,6 мин, во 2-й группе — 16,21±5,2 мин. Миорафию выполняли отдельными экстракорпоральными узловыми швами монофиламентной нитью. На первый ряд мышечно-мышечных швов затратили 12,4±2,3 мин в 1-й группе и 14,2±4,3 мин во 2-й группе; серозно-мышечные швы характеризовались следующими величинами: 17,9±2,7 мин в 1-й группе и 14,5±3,8 мин во 2-й группе. Множественная миома матки (от 2 до 8 узлов) выявлена у 58% пациенток 1-й группы, а во 2-й группе — у 13% (от 1 до 2 узлов). Средний объем кровопотери в 1-й группе составил 107,83±18,83 мл, во 2-й группе — 317,78±65,64 мл. Среднее снижение уровня гемоглобина в 1-й группе пациенток по отношению к исходному составило 0,2 г/л, во 2-й группе — 4,28 г/л. Все операции выполнены лапароскопическим доступом. В 1-й группе отмечена 1 гематома в проекции шва на матке против 4 во 2-й группе. Интраоперационные осложнения не зарегистрированы.

Выводы. Клипирование сосудов, кровоснабжающих матку, при выполнении реконструктивно-пластических операций — методика, позволяющая снизить кровопотерю, повысить качество и эффективность операции.

Temporary occlusion of uterine arteries in fibroid removing surgery

A.A. Popov, A.A. Fedorov, I.V. Zavialova, A.A. Koval, A.D. Idashkin, Yu.I. Sopova, M.A. Chechneva

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Moscow, Russia

E-mail: inna-nusya@mail.ru.

Background. Modern approaches to conservative surgical treatment of uterine fibroids using laparoscopic access, the frequency of which in women of reproductive age is 20—40%, require the development of additional methods and blood-saving technologies. One of the methods of minimizing intraoperative blood loss is clipping of uterine supplying vesselss.

Material and methods. A randomized prospective trial has been conducted from October 2020 until the present day. 50 patients operated on for large uterine fibroids were included. Group 1 (25 patients) — laparoscopic myomectomy, supplemented by temporary occlusion of uterine arteries and infundibulo-pelvic ligaments vessels, and group 2 (25 patients) — traditional laparoscopic myomectomy. Inclusion criteria: age from 18 to 44 years, multiple or single large-sized myomatous nodes.

Results. The average diameter of the removed nodes was 7.6±2.6 cm, the maximum size was 10.2 cm. The number of removed fibroids varied from 1 to 8 (average value 3.3). In 80% of cases access for dissection of the uterine arteries was chosen «posterior access» and in 20% of cases the uterine artery dissection was chosen «lateral access». Clipping of the uterine and ovarian arteries was performed using a 10 mm Karl Storz clipper and clips with a length of 8 mm. The total operation time in group 1 was 130.8±15.7 minutes, which is 14.2±3.1 minutes longer than in patients of the group 2. The time spent on dissection and clipping on the left and right sides is 11.2±2.4 and 10.2±1.3 minutes. When using an intrauterine manipulator (Cohen Karl Storz), the average dissection time was 13.5±2.7 versus 29.2±4.6 minutes without its use. The total time of ischemia was 59.5±5.6 minutes. The time spent on node enucleation in group 1 patients was 16.46±3.6 and 16.21±5.2 minutes in group 2. Myoraphy was performed by single monofilament sutures. 12.4±2.3 minutes were spent on the first layer muscular sutures in group 1 and 14.2±4.3 minutes in group 2, second layer (serous-muscular) sutures: 17.9±2.7 minutes in group 1 and 14.5±3.8 minutes in group 2. Multiple uterine fibroids (from 2 to 8 nodes) were detected in 58% patients of group 1, and in group 2 — 13% (from 1 to 2 nodes). The average volume of blood loss in group 1 was 107.83±18.83 ml, in group 2 —317.78±65.64 ml. The average decrease in hemoglobin level in group 1 in relation to the baseline was 0.2 g/l, in group 2 – 4.28 g/l. In group 1 one hematoma was registered in the projection of the suture on the uterus against four cases in group 2.

Conclusions. Clipping of blood vessels supplying the uterus can reduce blood loss and traumatism of myomectomy and thereby improve the conditions for performing the operation.

Keywords: laparoscopyc myomectomy, blood loss, uterine artery occlusion.

***

Анализ эффективности оперативного лечения глубокого инфильтративного эндометриоза с поражением кишечника

А.Г. Ящук, И.И. Мусин, Ф.Р. Нагаев, Р.Р. Сайфуллин, Д.М. Минигалин, Р.А. Нафтулович, Е.М. Попова, Д.А. Фаткуллина, Э.Р. Сибагатова

ФГОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа, Россия

E-mail: mukhamadzhanova91@gmail.com

Ведение. Эндометриоз — это распространенное заболевание, встречающееся у женщин репродуктивного возраста, которое может сопровождаться поражением кишечника. Частота встречаемости глубокого инфильтративного эндометриоза с поражением прямой кишки и ректосигмоидного отдела составляет от 3 до 37%. Наименее часто поражаются аппендикс, дистальный отдел подвздошной кишки и слепая кишка.

Материал и методы. В период с января по май 2022 г. в клинику БГМУ обратились пациентки в возрасте от 30 до 35 лет с диагнозом «глубокий эндометриоз кишечника». Пациентки предъявляли жалобы на обильные менструации, нестерпимую тянущую боль внизу живота, невозможность ведения половой жизни, отсутствие беременности, запор, а у 2 пациенток имели место периодические ректальные кровотечения. По результатам МРТ выявлены очаги эндометриоза кишечника, а по данным колоноскопии обнаружены деформация и сужение просвета кишки, в связи с чем проведение данного метода диагностики оказалось затруднительно и малоинформативно. На основании консилиума решено было произвести диагностическую лапароскопию с возможным расширением объема. При ревизии брюшной полости: в 2 случаях — маточные трубы с обеих сторон с признаками хронического воспаления на всем протяжении, в 3-м случае — одностороннее поражение, у 4-й пациентки признаков воспаления маточных труб не выявлено. Далее при ревизии установлено отсутствие четкой анатомии органов малого таза в результате спаечного процесса. В связи с воспалительным процессом, проведена хромопроба и выявлено отсутствие проходимости маточных труб с обеих сторон у 2 пациенток, одностороннее — у 3-й пациентки. Вследствие выраженного спаечного процесса тупым и острым путем произведено отделение маточных труб и яичников с обеих сторон от сигмовидной кишки. У 2 пациенток произведена двусторонняя тубэктомия, у 3-й — односторонняя, с наложением отдельных узловых швов в область раны. При ревизии визуализировались множественные эндометриоидные очаги с признаками глубокой инвазии в стенку ректосигмоидного отдела ободочной кишки. Учитывая распространенность эндометриоидного процесса, пациенткам была выполнена медиалатеральная мобилизация ректосигмоидного участка ободочной кишки с помощью аппарата EndoGIA со сменными кассетами 60 мм, также проведена резекция ректосигмоидного отдела ободочной кишки. Проксимальная часть ободочной кишки и культя прямой кишки сопоставлены без натяжения. С помощью нити V-loc 3.0 был сформирован интракорпоральный двухрядный сигморектоанастомоз. Выполнена гидропроба, анастомоз — состоятелен. Трансанально была введена газоотводная трубка за область анастомоза. Проведено дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентки были выписаны на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Результаты. Во всех случаях наличие глубокого инфильтративного эндометриоза с поражением кишечника являлось показанием для оперативного лечения. Хирургическое вмешательство выполнялось многопрофильной операционной бригадой в составе акушера-гинеколога и колопроктолога с плавным переходом между оперирующими врачами. Это обеспечило полное удаление сразу нескольких пораженных органов. Также необходимо отметить, что при повышенном риске травматизации мочеточника, отсутствии топографических ориентиров возможно использование стенда. В наших клинических случаях данный способ не использовался.

Выводы. Объем хирургического лечения должен быть выбран в зависимости от симптомов, степени и участка поражения, а также пожеланий пациентки. Целью данного вмешательства является удаление как можно большего количества пораженных тканей с сохранением функции органов, а также уменьшение частоты рецидивов. Хирургическое лечение должно проводиться междисциплинарной бригадой, в совершенстве владеющей техникой и навыками лапароскопической операции.

Литература/References

1. Wolthuis AM, Tomassetti C. Multidisciplinary laparoscopic treatment for bowel endometriosis. Best Practice and Research: Clinical Gastroenterology. 2014;28(1):53-67.

https://doi.org/1016/j.bpg.2013.11.008

2. De Almeida A, Fernandes LF, Averbach M, Abrão MS. Disc resection is the first option in the management of rectal endometriosisfor unifocal lesions with less than 3 centimeters of longitudinal diameter. Surgical Technology International XXIV. 2014;24:243-248.

3. Ferreira H, Smith AV, Vilaça J. J Ghost Ileostomy in Anterior Resection for Bowel Endometriosis: Technical Description. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2020;27(5):1014-1016.

https://doi.org/10.1016/j.jmig.2019.09.369

4. Ruffo G, Rossini R. The outcomes of laparoscopic resection of bowel endometriosis. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2013;25(4):302-327.

https://doi.org/10.1097/GCO.0b013e3283630e26

5. Kondo W, Ribeiro R, Zomer MT, Hayashi R. Laparoscopic Double Discoid Resection With a Circular Stapler for Bowel Endometriosis. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2015;22(6):929-931. https://doi.org/10.1016/j.jmig.2015.04.021

Analysis of the effectiveness of surgical treatment for deep infiltrative endometriosis with intestinal involvement

A.G. Yashchuk, I.I. Musin, F.R. Nagaev, R.R. Sayfullin, D.M. Minigalin, R.A. Naftulovich, E.M. Popova, D.A. Fatkullina, E.R. Sibagatova

Bashkir State Medical University, Ufa, Russia

E-mail: mukhamadzhanova91@gmail.com

Introduction. Endometriosis is a common disease in women of reproductive age and may involve the intestine. The incidence of deep infiltrative endometriosis with rectal and rectosigmoid involvement ranges from 3 to 37%.

The appendix, distal ileum, and cecum are the least frequently affected areas.

Material and methods. The study included patients aged 30–35 years old with the diagnosis of deep intestinal endometriosis who presented to the clinic of BSMU from January till May 2022. Patients complained of heavy menstruation, unbearable abdominal pain, inability to have sexual intercourse, absence of pregnancy, and constipation; two patients had recurrent rectal bleeding.

MRI showed intestinal endometriosis lesions, and colonoscopy revealed a deformation and narrowing of the intestinal lumen, which makes this diagnostic method difficult and low-informative.

The council of physicians decided to perform a diagnostic laparoscopy with possible extension.

On the revision of the abdominal cavity, in two cases, the fallopian tubes on both sides showed signs of chronic inflammation; in the third case, there was a unilateral lesion. The fourth patient had no signs of fallopian tube inflammation. Further, the revision revealed the absence of clear anatomy of the pelvic organs due to adhesions. Considering the inflammation, a chromopertubation test was performed. In two patients, obstruction of fallopian tubes on both sides, and in one patient, a unilateral obstruction was revealed. Due to severe adhesion, the fallopian tubes and ovaries were separated from the sigmoid colon on both sides by blunt and sharp dissection. Bilateral tubectomy in two patients and unilateral tubectomy with interrupted sutures to the wound area in the third patient was performed. On revision, multiple endometrioid lesions were visualized with signs of deep invasion into the rectosigmoid wall. Given the extent of the endometrioid process, medial mobilization of the rectosigmoid portion of the colon was performed using EndoGIA apparatus with 60 mm removable cassettes, along with resection of the rectosigmoid part of the colon. The proximal part of the colon and the stump of the rectum were put together without tension. An intracorporeal double-row sigma-rectal anastomosis was formed using V-loc 3.0 thread. Hydrotest was performed, the anastomosis was patent. A transanal gas tube was inserted beyond the anastomosis area. Abdominal cavity was drained.

There were no complications in the postoperative period. The patients were discharged on the day 5 in satisfactory condition.

Results. In all cases, the presence of deep infiltrative endometriosis with intestinal involvement was an indication for surgical treatment. The surgical intervention was performed by a multidisciplinary surgical team consisting of an obstetrician-gynecologist and a coloproctologist with a smooth transition between the surgeons. It ensured the complete removal of several affected organs at once.

It should also be noted that if there is an increased risk of ureter damage and lack of topographic landmarks, it is possible to use a stand. This method was not used in the described cases.

Conclusion. The extent of surgical treatment should be chosen according to the symptoms, lesion extent and site, and the wishes of the patient. The surgery aims to remove as much affected tissue as possible while preserving organ function and reducing the recurrence rate. Surgical treatment should be performed by a multidisciplinary team skilled in laparoscopic techniques.

References

1. Wolthuis AM, Tomassetti C. Multidisciplinary laparoscopic treatment for bowel endometriosis. Best Practice and Research: Clinical Gastroenterology. 2014;28(1):53-67.

https://doi.org/1016/j.bpg.2013.11.008

2. De Almeida A, Fernandes LF, Averbach M, Abrão MS. Disc resection is the first option in the management of rectal endometriosisfor unifocal lesions with less than 3 centimeters of longitudinal diameter. Surgical Technology International XXIV. 2014;24:243-248.

3. Ferreira H, Smith AV, Vilaça J. J Ghost Ileostomy in Anterior Resection for Bowel Endometriosis: Technical Description. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2020;27(5):1014-1016.

https://doi.org/10.1016/j.jmig.2019.09.369

4. Ruffo G, Rossini R. The outcomes of laparoscopic resection of bowel endometriosis. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2013;25(4):302-327.

https://doi.org/10.1097/GCO.0b013e3283630e26

5. Kondo W, Ribeiro R, Zomer MT, Hayashi R. Laparoscopic Double Discoid Resection With a Circular Stapler for Bowel Endometriosis. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2015;22(6):929-931. https://doi.org/10.1016/j.jmig.2015.04.021

***

Эндометриоз передней брюшной стенки

Е.А. Баклыгина¹, В.В. Пчелинцев¹, А.В. Маркин²

¹ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань, России;

²ГБУ РО «Городская клиническая больница №8», Рязань, Россия

E-mail: gnessochka1@rambler.ru

Введение. Эндометриозом во всем мире страдают примерно 10% женщин, в основном репродуктивного возраста. Частота экстрагенитального эндометриоза составляет 0,3—3,5%. Диагностика эндометриоза передней брюшной стенки сложна и включает в себя анализ клинико-анамнестических данных, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию, гистологическое исследование удаленных тканей.

Материал и методы. За период 2021—2022 гг. проведено лечение 7 пациенткам с эндометриозом передней брюшной стенки, очаги которого были расположены в подкожной жировой клетчатке, мышцах передней брюшной стенки, апоневрозе. Эти женщины имели в анамнезе оперативное родоразрешение путем кесарева сечения давностью от 2 до 10 лет. Диагноз был подтвержден клинически (циклический болевой симптом, увеличение образований), методами визуальной диагностики, гистологическим исследованием. Всем пациенткам было проведено хирургическое иссечение очагов эндометриоза.

Результаты и вывод. Эндометриоз передней брюшной стенки, являясь очень редким заболеванием, всегда должен входить в состав диагностического поиска при наличии объемных образований мягких тканей в области послеоперационного рубца и циклического болевого синдрома в их проекции у женщин, имевших в анамнезе оперативное вмешательство на органах половой системы, особенно сопровождавшееся вскрытием полости матки. Современная тактика ведения таких пациенток включает в себя хирургическое вмешательство в объеме максимально полного удаления патологических очагов и обязательную послеоперационную противорецидивную гормональную терапию, блокирующую циклические процессы в женском организме.

Endometriosis of the anterior abdominal wall

E.A. Baklygina¹, V.V. Pchelintsev¹, A.V. Markin²

¹Ryazan State Medical University named after academician I.P. Pavlov, Ryazan, Russia;

²City Clinical Hospital No. 8, Ryazan, Russia

E-mail: gnessochka1@rambler.ru

Introduction. Endometriosis affects about 10% of women worldwide, mostly of reproductive age. The incidence of extragenital endometriosis is 0.3–3.5%. Diagnosis of endometriosis of the anterior abdominal wall is complex and includes analysis of clinical and medical history data, ultrasound, magnetic resonance imaging, and histological examination of the removed tissues.

Material and methods. In 2021—2022, seven patients with endometriosis of the anterior abdominal wall were treated. The endometriosis lesions were located in the subcutaneous fatty tissue, anterior abdominal wall muscles, and aponeurosis. These patients had a history of operative caesarean delivery from 2 to 10 years ago. The diagnosis was confirmed by clinical examination (cyclic pain, enlarged masses), visual diagnostic methods, and histological examination. All patients underwent surgical excision of endometriosis lesions with histological examination.

Results and conclusion. Endometriosis of the anterior abdominal wall, though a very rare disease, should always be included in the diagnostic search in case of soft tissue masses in the postoperative scar area and cyclic pain in their projection in women with a history of genital surgery, especially accompanied by uterine cavity opening. The current approach to the management of such patients includes surgery for the total removal of abnormal lesions and mandatory postoperative anti-relapse hormonal therapy to block cyclic processes in the female body.

***

Прогнозирование изменений овариального резерва после цистэктомии при эндометриомах с помощью балльной диагностической шкалы

А.А. Дутов, Е.Д. Дубинская, А.С. Гаспаров

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия

E-mail: aleks.dutoff@yandex.ru

Введение. Эндометриоз яичников наиболее агрессивно влияет на овариальный резерв в сравнении с другими типами доброкачественных новообразований яичников. «Золотым стандартом» диагностики эндометриоза в клинической практике на сегодняшний день остается лапароскопия с патоморфологической верификацией. Отсутствие четких критериев прогнозирования повреждения овариального резерва после хирургического лечения и будущего репродуктивного потенциала женщины, а также невозможность персонификации лечения обусловили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Разработать балльную шкалу прогнозирования изменений овариального резерва после цистэктомии при эндометриоме яичников на основании комплексной предоперационной оценки базовых клинических, ультразвуковых и молекулярно-биохимических параметров.

Материал и методы. Проведено одноцентровое обсервационное когортное проспективное сравнительное исследование в течение 5 лет. В исследование были включены 238 женщин в возрасте 24,4±3,1 года с патоморфологически верифицированным эндометриозом яичников, обратившихся в клинику с жалобами на боли разной интенсивности.

Результаты. Содержание антимюллерова гормона (АМГ) менее 1,5 нг/мл достоверно высоко коррелировало с неблагоприятным исходом оперативного вмешательства (r=0,723). Наиболее сильно со снижением овариального резерва и интраовариального кровотока после цистэктомии коррелировали наибольший диаметр образования (более 5 см) (r=0,826) и его «магистральная» локализация (r=0,743). При ROC-анализе (Receiver operating characteristic) и оценке площади под ROC-кривой (показатель AUC — Area under ROC curve) было выявлено, что определяющим значением точки «cut off» для лактатдегидрогеназы (ЛДГ) сыворотки крови явилось значение 107,35 Ед/л, для интерлейкина (ИЛ) 8 — 94,55 пг/мл, ИЛ-6 — 82,4 пг/мл, при повышении которого вероятность снижения АМГ возрастает более чем на 50%. Суммируя полученные данные, удалось установить, что при прогнозировании снижения АМГ более чем на 50% окончательная модель логистической регрессии включает такие показатели, как базовые значения АМГ, размер и локализация образования, а также определенные пороговые значения молекулярно-биохимических маркеров токсичности (ЛДГ, ИЛ-8, ИЛ-6). Полученные результаты представлены в виде балльной диагностической шкалы, позволяющей прогнозировать влияние цистэктомии на овариальный резерв (см. таблицу).

Балльная шкала прогнозирования изменений овариального резерва после цистэктомии у пациенток репродуктивного возраста с эндометриозом яичников

Примечание. ОП — отношение правдоподобия; ОР — относительный риск; ОШ — отношение шансов; ЛДГ(С) — ЛДГ в сыворотке крови; ИЛ-6(С) — ИЛ-6 в сыворотке крови; ИЛ-8(С) — ИЛ-8 в сыворотке крови.

Вывод. Разработанная балльная шкала, включающая в себя комплексную дооперационную оценку ультразвуковых параметров (размеры эндометриомы, локализация, билатеральность) и молекулярно-биохимических маркеров токсичности на системном уровне (ЛДГ, ИЛ-6 и ИЛ-8), позволяет прогнозировать изменения овариального резерва у пациенток репродуктивного возраста с эндометриозом яичников.

Prediction of changes in ovarian reserve after cystectomy for endometriomas using a diagnostic rating score

A.A. Dutov, E.D. Dubinskaya, A.S. Gasparov

RUDN University, Moscow, Russia

E-mail: aleks.dutoff@yandex.ru

Introduction. Ovarian endometriosis has the most severe impact on the ovarian reserve compared to other types of benign ovarian neoplasms. Currently, laparoscopy with pathology verification remains the “gold standard” for endometriosis diagnosis in clinical practice. The absence of generally accepted criteria for predicting the impact on the ovarian reserve after surgical treatment and the future reproductive potential of a woman, as well as the impossibility of personalizing treatment, determined the objectives of the present study.

Objective. To develop a rating score to predict changes in ovarian reserve after cystectomy for ovarian endometriomas based on a comprehensive preoperative assessment of baseline clinical, ultrasound, and molecular-biochemical parameters.

Material and methods. A 5-year single-center observational cohort prospective comparative study was conducted. The study enrolled 238 women aged 24.4±3.1 years with pathology-verified ovarian endometriosis who presented to the clinic with the pain of varying intensity.

Conclusion. Anti-Müllerian hormone (AMH) level of less than 1.5 ng/mL was highly correlated with poor surgical outcomes (r=0.723). The largest mass diameter greater than 5 cm (r=0.826) and its “trunk” localization (r=0.743) correlated most strongly with a decreased ovarian reserve and intraovarian blood flow after cystectomy. The ROC analysis (receiver operating characteristic) and evaluation of the area under the ROC curve (AUC: area under ROC curve) showed the cut-off values for serum LDH 107.35 U/L, IL-8 94.55 pg/mL, and IL-6 82.4 pg/mL. High levels of IL-6 increase the probability of AMH decrease by more than 50%.

Based on the data obtained, we establish that when predicting a decrease in AMH by more than 50%, the final logistic regression model includes such variables as baseline AMH, the size, and localization of the mass, as well as certain cut-off values of systemic molecular and biochemical toxicity markers (LDH, IL-8, IL-6). The obtained results are presented as a diagnostic rating score to predict the impact of cystectomy on the ovarian reserve (Table).

Table 1. Rating score for predicting changes in ovarian reserve after cystectomy in patients of reproductive age with ovarian endometriosis

Note. LR: likelihood ratio; RR: relative risk; OR: odds ratio; LDH(s): serum LDH: IL-6(s): serum IL-6; IL-8 (s): serum IL-8.

Developed rating score that includes a comprehensive preoperative evaluation of ultrasound parameters (endometrioma size, localization, bilateral lesion) and systemic molecular-biochemical markers of toxicity (LDH, IL-6, and IL-8) can predict changes in the ovarian reserve in patients of reproductive age with ovarian endometriosis.

***

Случай двухэтапного комплексного лечения рецидивирующего ретроцервикального эндометриоза с прорастанием мочевого пузыря, осложнившегося двухсторонним повреждением гипогастрального нерва

В.В. Кузнецов

Центр оперативной гинекологии «Женская клиника», Екатеринбург, Россия

E-mail: 79220317537@yandex.ru

Пациентка Р., 59 лет, обратилась на прием с жалобами на боли внизу живота постоянного характера, кровянистые выделения из половых путей, следы крови в моче. Вышеописанные жалобы дебютировали 6 мес назад.

Из анамнеза: 1998 г. — ампутация шейки матки, пластика ректоцеле, леваторопластика; 2007 г. — нефрэктомия справа, прорастание эндометриоидным инфильтратом правого мочеточника — стриктура мочеточника, терминальный уретерогидронефроз; 2009 г. — вагинально-ассистированная лапароскопическая тотальная гистерэктомия с маточными трубами и нерадикальным иссечением ретроцервикального инфильтрата. Хирургическая менопауза с 47 лет. Клиника климактерического синдрома с 49 лет, на приеме у гинеколога-эндокринолога пациентке назначен эстрадиол в составе менопаузальной гормональной терапии, принимает терапию около 10 лет.

Пациентка дообследована. УЗИ органов малого таза — эндометриоидный инфильтрат в малом тазу справа размером 45×40×39 мм с прорастанием правого яичника, культи правого мочеточника, культи влагалища и стенки мочевого пузыря. Эндометриоидный инфильтрат ректосигмоидного отдела толстой кишки размером 19×10×18 мм. Данные МРТ соответствуют заключению УЗИ. Цистоскопия — из устья правого мочеточника истекает темная кровь. Колоноскопия — эндометриоидное поражение прямой и сигмовидной кишки без сужения просвета. СА 125—150, НЕ4 54, индекс ROMA <40.

Пациентке выполнено хирургическое лечение: лапароскопия, иссечение глубокого инфильтрата клетчатки малого таза с оварэктомией, экстирпацией тазового отдела мочеточника, резекцией стенки мочевого пузыря и купола влагалища. От резекции узла ректосигмоидного отдела толстой кишки решено воздержаться ввиду субклинического течения процесса. В послеоперационном периоде отмечено развитие клиники атонии мочевого пузыря вследствие двустороннего пересечения гипогастральных нервов, левого, вероятно, — при первом вмешательстве в 2009 г., правого — при последней операции либо вследствие сочетания поражения нервов с обширной резекцией стенки мочевого пузыря. Остаточная моча 200—250 мл. Терапия тамсулозином с незначительным положительным эффектом. Пациентка обучена интермиттирующей катетеризации.

БОС — 1 курс без эффекта. Поведенческая терапия — без эффекта. Частое самостоятельное мочеиспускание по 15—20 мл, пациентка отметила облегчение процесса мочеиспускания после принятия горизонтального положения. В течение следующих 12 мес у больной прогрессировала клиника генитального пролапса, отмечались формирование цистоэнтероцеле II—III, ректоэнтероцеле II, неполное опущение купола влагалища. Клиника атонии мочевого пузыря прогрессировала с отрицательной динамикой, интермиттирующая катетеризация — трижды в день, остаточная моча — до 350—400 мл, ночная порция — до 600—700 мл. По КУДИ — обструктивный тип мочеиспускания (инфравезикальная обструкция).

Пациентке выполнена пластика цистоэнтероцеле, ректоэнтероцеле собственными тканями, леваторопластика, пластика промежности. В послеоперационном периоде симптоматика атонии мочевого пузыря сохранялась, остаточная моча — 300—350 мл.

В течение последующих 2 мес пациентке продолжено лечение тамсулозином, поведенческая терапия, интермиттирующая катетеризация 1—2 раза в день — объем остаточной мочи сократился до 80—150 мл, пациентка отметила значимое улучшение качества жизни, снижение интенсивности жалоб.

Ведется диспансерное наблюдение.

Recurrent retrocervical endometriosis with bladder invasion, complicated by bilateral hypogastric nerve lesions: a case of two-stage complex treatment

V.V. Kuznetsov

E-mail: 79220317537@yandex.ru

Patient R., 59 years old, presented with constant pain in the lower abdomen, bloody discharge from the genital tract, and traces of blood in the urine. The above complaints occurred 6 months ago.

Medical history: 1998 — cervical amputation, rectocele plasty, levatoroplasty; 2007 — right nephrectomy, right ureter invasion with endometrioid infiltrate resulted in ureteral stricture, terminal ureterohydronephrosis. 2009 — transvaginal-assisted laparoscopic total hysterectomy with fallopian tubes removal and nonradical excision of the retrocervical infiltrate. Surgical menopause since age 47. Presentation of menopausal syndrome since 49 years. The patient was prescribed estradiol in menopausal hormone therapy by a gynecologist-endocrinologist and has received this therapy for about 10 years.

Patient has been further examined. Pelvic ultrasound: endometrioid infiltrate 45×40×39 mm in the right pelvis with infiltration of the right ovary, the right ureteral stump, the vaginal stump, and the bladder wall. Endometrioid infiltrate of the rectum and sigmoid colon 19×10×18 mm. The MRI data was consistent with the ultrasound report. On cystoscopy, dark blood was oozing from the mouth of the right ureter. On colonoscopy, endometrioid lesion of the rectum and sigmoid colon without luminal narrowing was observed. CA 125–150, HE4 54, ROMA index <40.

The patient underwent surgical treatment: laparoscopy, excision of a deep pelvic infiltrate with ovariectomy, pelvic ureterectomy, resection of the bladder wall and vaginal vault. Resection of the recto-sigmoid node was decided to be abstained due to the subclinical course of the disease. In the postoperative period, the bladder atony occurred due to bilateral transection of the hypogastric nerves, the left one probably during the first surgery in 2009, the right one during the last surgery, or the combination of nerve involvement with extensive resection of the bladder wall. Residual urine volume was 200–250 mL. Tamsulosin therapy had negligible beneficial effects. The patient is trained in intermittent catheterization.

One course of BFB had no effect. Behavioral therapy had no effect. The patient had frequent unassisted urination of 15–20 mL and reported facilitation of the urination after taking a horizontal position. Over the next 12 months, the patient’s genital prolapse progressed, and cystoenterocele grade II–III, rectoenterocele grade II and incomplete prolapse of the vaginal vault occurred. Bladder atony was progressing; the patient used intermittent catheterization three times a day; residual urine volume was up to 350—400 mL with a nocturnal portion up to 600—700 mL. The complex urodynamic study revealed an obstructive type of urination (infravesical obstruction).

The patient underwent cystoenterocele and rectoenterocele plasty using the patient’s tissues, levatoroplasty, and perineum plasty. In the postoperative period, the symptoms of bladder atony persisted, and residual urine volume was 300—350 mL.

Over the next two months, Tamsulosin treatment, behavioral therapy, and intermittent catheterization once or twice a day continued. The residual urine volume decreased to 80–150 mL; the patient reported a significant improvement in quality of life and reduced severity of complaints.

The patient is followed up.

***

Робот-ассистированные (Da Vinci) операции в лечении инфильтративного эндометриоза

А.К. Политова, А.Д. Александрова, Ю.А. Вершинина, К.Ю. Вязьмина, В.В. Титова, Р.А. Гайтукиева

Институт усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

E-mail: al1870@mail.ru

Введение. Инфильтративный эндометриоз признан одним из самых тяжелых патологических состояний женщин репродуктивного возраста, так как это заболевание значительно влияет на качество жизни и фертильность. Хирургическое лечение является «золотым стандартом» при тяжелых формах его течения.

Материал и методы. В отделении гинекологии ФГБУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ накоплен опыт лечения пациентов с тяжелыми формами эндометриоза. Выполнено 43 робот-ассистированных операции, из них 4 радикальных и 39 органосохраняющих. Иссечение эндометриоидного инфильтрата с использованием методики «shaving» имело место у 18 больных, резекция мочевого пузыря — у 5, резекция мочеточника с формированием уретероцистоанастомоза — у 2, краевая резекция прямой кишки — у 5, передняя резекция прямой кишки — у 2, низкая передняя резекция прямой кишки и нижней трети сигмовидной кишки с наложением сигморектального анастомоза и двуствольной трансверзостомой — у 3, сегментарная резекция сигмовидной кишки с формированием аппаратного анастомоза «конец в конец» — у 3.

Результаты. Общее количество иссеченных инфильтратов составило 43. Диаметр инфильтратов до 2 см имел место у 20 пациентов, более 2 см — у 23 пациентов. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 237,5±39,16 мин. Средняя длительность анестезиологического пособия — 258±43,21 мин. Послеоперационный койко-день — 7,88±1,11 койко-дня. Интраоперационных осложнений не отмечено. Послеоперационные осложнения имели место у 2 (4,7%) женщин. У одной из них отмечалось кровотечение из а. epigastrica inferior на 13-е сутки послеоперационного периода с формированием гематомы передней брюшной стенки, что потребовало консервативной терапии. У второй больной через 28 сут развилось внутрибрюшное кровотечение до 1000 мл из зоны удаленного ретроцервикального инфильтрата, выполнены релапароскопия, остановка кровотечения.

Выводы. Основная проблема в хирургии эндометриоза — это рубцово-спаечный процесс без возможности определить органопринадлежность ткани. Кроме общеизвестных технических преимуществ робота «DA VINCI», существуют несколько хирургических приемов, облегчающих работу хирурга и повышающих безопасное выделение жизненно важных анатомических структур. Иссечение инфильтрата целесообразно начинать от здоровых тканей в сторону пораженных, диссекция в пределах предбрюшинной клетчатки позволит повысить уверенность в радикальности выполняемой операции. Уретеролизис является обязательным этапом операции, в том числе при вмешательстве на толстой кишке, так как мочеточник в 90% случаев вовлечен в эндометриоидный процесс. Диссекция анатомических пространств Лацко и Окабаяши способствует выделению важных анатомических ориентиров и позволяет максимально радикально выделить эндометриоидный инфильтрат с минимальным риском повреждения магистральных сосудов и нервов. Использование маточного ретрактора и кишечного зонда позволяет обеспечить адекватное натяжение ткани при выделении облитерированного Дугласова пространства. Робот-ассистированная хирургия является принципиально новым шагом в развитии медицинской науки и техники, использование которой в лечении гинекологических заболеваний стало настоящим прорывом в оперативной технике.

Robot-assisted (da Vinci) surgery in the treatment of infiltrative endometriosis

A.K. Politova, A.D. Aleksandrova, Yu.A. Vershinina, K.Yu. Vyazmina, V.V. Titova, R.A. Gaitukieva

National Medical and Surgical Center named after N.I. Pirogov, Moscow, Russia

E-mail: al1870@mail.ru

Infiltrative endometriosis is recognized as one of the most severe conditions in women of reproductive age, as it significantly affects the quality of life and fertility. Surgical treatment is the “gold standard” of its severe forms.

Material and methods. The Department of Gynecology at the National Medical and Surgical Center named after N.I. Pirogov has considerable experience in managing patients with severe endometriosis.We performed 43 robot-assisted surgeries, including 4 radical and 39 organ-sparing ones. Endometrioid infiltrate resection using the “shaving” technique was performed in 18 patients, bladder resection in 5, ureterocystoanastomosis resection in 2, marginal rectal resection in 5, anterior rectal resection in 2, low anterior resection of the rectum and the lower third of the sigmoid colon with sigmorectal anastomosis and bilateral transversostomy in 3, segmental sigmoid resection with the anastomosis “end-to-end” using a suturing device in 3 patients. A total of 43 infiltrates were dissected. Twenty patients had infiltrates up to 2 cm in diameter and 23 patients more than 2 cm. The mean duration of surgical intervention was 237.5±39.16 min, and the mean duration of anesthesia was 258±43.21 min. The duration of postoperative hospital stay was 7.88±1.11 bed-days. No intraoperative complications were reported. Postoperative complications were observed in 2 patients (4.7%). One of them had bleeding from a. epigastrica inferior on day 13 of the postoperative period with the formation of hematoma of the anterior abdominal wall, which was treated with conservative therapy. The second patient developed intra-abdominal bleeding up to 1000 mL from the area of the removed retrocervical infiltrate 28 days after the surgery, re-laparoscopy was performed, and the control of bleeding was achieved.

Conclusions. The main problem in endometriosis surgery is the scarring and adhesion process hampering tissues identification. In addition to the well-known technical advantages of the da Vinci robot, several surgical techniques facilitate the surgeon’s work and increase the safety of vital anatomical structures exposure. It is advisable to start the dissection of the infiltrate from healthy tissues towards the affected ones, and the dissection within the preperitoneal tissue contributes to the radicality of the surgery. Ureterolysis is a mandatory step in surgery, including colorectal surgery, as the ureter is involved in 90% of cases of the endometrioid process. Dissection of Latzko and Okabayashi anatomical spaces contributes to the exposure of important anatomical landmarks and allows the most radical separation of endometrioid infiltrate with minimal risk of damaging the large vessels and nerves. The use of a uterine retractor and intestinal tube allows adequate tissue tension to be provided when exposing the obliterated Douglas space. Robot-assisted surgery is a fundamentally new step in the development of medical science and technology; its use in the treatment of gynecological diseases has been a true breakthrough in surgical techniques.

***

Клинический случай малоинвазивного органосохраняющего лечения гигантской аденомиомы и эндометриоза с сохранением фертильности

О.М. Коган, А.В. Попова, Е.А. Зосимова, Э.Н. Мартынова, А.А. Бубникович

Ростовская клиническая больница Южного окружного медицинского центра ФМБА России, Ростов-на-Дону, Россия

E-mail: olga.kogan.71@mail.ru

Введение. Органосохраняющая хирургия является необходимым хиургическим методом лечения у женщин репродуктивного возраста, которые хотят сохранить свою фертильность, а лапароскопический доступ — предпочтительным ввиду малоинвазивности, быстрой реабилитации и лучшей визуализации.

Клинический случай. Пациентка С., 40 лет, обратилась в РКБ ЮОМЦ ФМБА с жалобами на приступообразные боли внизу живота выраженной интенсивности (по ВАШ 7 из 10) с иррадиацией в прямую кишку в течение 6 лет. В анамнезе — лапароскопическая миомэктомия (гистологически: лейомиома), со слов пациентки, ей выполнена резекция миоматозного узла с сохранением фрагмента его на стенке кишки (медицинская документация отсутствует).

По данным трансвагинального ультразвукового исследования и МРТ: по задней поверхности тела матки парасагитально справа округлое образование с неровными четкими контурами с наличием фиброзной ткани и полостями с геморрагическим содержимым 87×92 мм без патологического накопления контрастного вещества и ретроцервикальный эндометриоидный инфильтрат. При лапароскопической ревизии органов малого таза обнаружено: из задней стенки матки в нижней трети забрюшинно в брыжейке толстой кишки — плотное образование диаметром до 9 см.

Брыжейка толстой кишки над образованием рассечена ультразвуковыми ножницами после механической обтурации просвета кишки и ее латерализации. При фиксации образования из его толщи излилось «шоколадное» содержимое, при энуклеации из брыжейки и при отсечении образования в ретроцервикальной зоне визуализирован эндометриоидный ретроцервикальный инфильтрат 3,0×2,5×1,5 см, ультразвуковыми ножницами иссечен в полном объеме с освобождением ректовагинального пространства. Целостность кишки подтверждена пробой Мишлена.

Кровопотеря минимальная. Послеоперационный период протекал без особенностей. Гистологическое заключение: аденомиома и эндометриоидный инфильтрат. При ультразвуковом исследовании матка и придатки соответствуют возрастной норме.

Обсуждение. Данный клинический случай интересен большими размерами образования с атипической локализацией у пациентки репродуктивного возраста, а также проведением органосохраняющего хирургического лечения лапароскопическим доступом, что особенно важно для избавления пациенток от многолетнего болевого синдрома и сохранения репродуктивная функция [1—4]. Перед нами стояла задача реализации запроса пациентки на сохранение репродуктивного потенциала. Сложность случая можно разделить на проблемы диагностического и лечебного этапов: гигантская опухоль малого таза с затруднением определения органопринадлежности до операции и ярко-выраженной клинической симптоматикой [5, 6]. Учитывая отсутствие данных о точной топографии опухолей, хирургия была креативной и тактические решения принимались интраоперационно. Успех таких операций, безусловно, основывается на точном знании анатомии не только органов репродуктивной системы, но и смежных, а также забрюшинного пространства, наличии оборудования, обеспечивающего детальную визуализацию, а также владении хирургическими навыками диссекции и лапароскопического шитья [6].

Ключевые слова: гигантская аденомиома матки, аденомиомэктомия, органосохраняющее лечение.

Литература/References

1. Doherty LF, Taylor HS. Leiomyoma-derived transform- ing growth factor-beta impairs bone morphogenetic protein-2-mediated endometrial receptivity. Fertil Steril. 2015;103(3):845-852.

2. Corona LE, Swenson C.W., Sheetz K.H., et al. Use of other treatments before hysterectomy for benign conditions in a statewide hospital collaborative. J Obstet Gynecol. 2015;212(304):1-7.

3. Bao H, Sin TK, Zhang G. Activin A induces leiomyoma cell proliferation, extracellular matrix (ECM) accumulation and myofibroblastic transformation of myometrial cells via p38 MAPK. Bio-chem Biophys Res. Commun. 2018;504(2):447-500.

4. Тарабанова О.В., Крутова В.А., Коваленко Я.А., Мелконьянц Т.Г., Баширов Э.В., Ордокова А.А., Титова А.Н. Опыт органосохраняющих операций у пациенток с миомой матки. Доктор.Ру. 2017;13(142):12-18.

Tarabanova OV, Krutova VA, Kovalenko YaA, Melkon’yanc TG, Bashirov EV, Ordokova AA, Titova AN. Opyt organosohranyayushchih operacij u pacientok s miomoj matki. Doktor.Ru. 2017;13(142): 12-18. (In Russ.).

5. Рыбников С.В., Арзуманян С.К., Данилова Л.Н., Неретин А.К., Рудаева Е.В., Пачгин И.В., Мозес В.Г., Елгина С.И., Павленко В.В. Роль УЗИ при выборе доступа при миомэктомии. Мать и дитя в Кузбассе. 2021;4 87):40-42.

Rybnikov SV, Arzumanyan SK, Danilova LN, Neretin AK, Rudaeva EV, Pachgin IV, Mozes VG, Elgina SI, Pavlenko VV. Rol’ UZI pri vybore dostupa pri miomektomii. Mat’ i ditya v Kuzbasse. 2021;4 87):40-42. (In Russ.).

6. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Чечнева М.А., Бабунаишвили Е.Л., Юдина Н.В., Гукасян С.А. Атипичная миома матки у молодых женщин: диагностика, лечение, реабилитация. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(6):77-83.

Buyanova SN, Shchukina NA, Chechneva MA, Babunaishvili EL, Yudina NV, Gukasyan SA. Atipichnaya mioma matki u molodyh zhenshchin: diagnostika, lechenie, reabilitaciya. Rossijskij vestnik akushera-ginekologa. 2019;19(6):77-83. (In Russ.).

Clinical case of minimally invasive organ-sparing treatment of giant adenomyoma and endometriosis with preservation of fertility

O.M. Kogan, A.V. Popova, E.A. Zosimova, E.N. Martynova, A.A. Bubnikovich

Rostov Clinical Hospital of the Southern District Medical Center, Rostov, Russia

E-mail: olga.kogan.71@mail.ru

Organ-sparing surgery is essential for women of reproductive age who wish to preserve their fertility, and laparoscopic access is preferred because of its minimally invasive nature, short rehabilitation period, and better visualization.

Keywords: giant adenomyoma of the uterus, adenomyomectomy, organ-sparing treatment.

Clinical case. Patient S., 40 years old, presented to the Rostov Clinical Hospital of the Southern District Medical Center with severe pain in the lower abdomen (VAS 7 of 10), spreading to the rectum. The pain lasted for 6 years.

According to the patient, she has a history of laparoscopic myomectomy (histologically confirmed leiomyoma) and resection of the myomatous node with preservation of its fragment on the intestinal wall (no medical records available).

According to the transvaginal ultrasound and MRI, on the posterior surface of the uterine body, there was a circular mass with an irregular sharp outline with fibrous tissue and cavities with hemorrhagic content of 87×92 mm without abnormal contrast uptake, and retrocervical endometrioid infiltrate on the right side.

Laparoscopic revision of the pelvic organs showed a dense mass up to 9 cm in diameter growing from the lower third of the posterior uterine wall in retroperitoneal space to the mesentery of the colon.

The colon mesentery over the mass was dissected with ultrasound scissors after mechanical obturation of the intestinal lumen and its lateralization. During the fixation of the mass,

its brown-colored contents drained; enucleation from the mesentery and dissection of the mass in the retrocervical zone visualized endometrioid retrocervical infiltrate 3.0×2.5×1.5 cm. The infiltrate was dissected in total using ultrasound scissors with release of the rectovaginal space. Intestinal integrity was confirmed by a Michelin test.

Blood loss was minimal. The postoperative period was non-complicated. The histological report showed adenomyoma and endometrioid infiltrate. On ultrasound examination, the uterus and adnexa correspond to the age norm.

Discussion. This case is interesting because of the large size and atypical localization of the mass in a female of reproductive age and the organ-sparing surgery using laparoscopic access, which is particularly important for relieving patients from years of pain and preserving reproductive function [1—4].

We faced the challenge of fulfilling the patient’s request to preserve her reproductive potential. The case complexity is due to diagnostic and therapeutic issues: a giant pelvic tumor with difficulty identifying organ attachment before surgery and pronounced clinical symptomatology [5, 6].

Given the lack of data on precise tumor topography, surgery was creative and tactical decisions were made intraoperatively.

The success of such operations is based on accurate knowledge of the anatomy of the reproductive organs and adjacent organs and retroperitoneal space, availability of equipment providing detailed visualization, and mastery of surgical skills of dissection and laparoscopic suturing [6].

References

1. Doherty LF, Taylor HS. Leiomyoma-derived transform- ing growth factor-beta impairs bone morphogenetic protein-2-mediated endometrial receptivity. Fertil Steril. 2015;103(3):845-852.

2. Corona L.E., Swenson C.W., Sheetz K.H., et al. Use of other treatments before hysterectomy for benign conditions in a statewide hospital collaborative. J Obstet Gynecol. 2015;212(304):1-7.

3. Bao H, Sin TK, Zhang G. Activin A induces leiomyoma cell proliferation, extracellular matrix (ECM) accumulation and myofibroblastic transformation of myometrial cells via p38 MAPK. Bio-chem Biophys Res. Commun. 2018;504(2):447-500.

4. Tarabanova OV, Krutova VA, Kovalenko YaA, Melkon’yanc TG, Bashirov EV, Ordokova AA, Titova AN. Opyt organosohranyayushchih operacij u pacientok s miomoj matki. Doktor.Ru. 2017;13(142): 12-18. (In Russ.).

5. Rybnikov SV, Arzumanyan SK, Danilova LN, Neretin AK, Rudaeva EV, Pachgin IV, Mozes VG, Elgina SI, Pavlenko VV. Rol’ UZI pri vybore dostupa pri miomektomii. Mat’ i ditya v Kuzbasse. 2021;4 87):40-42. (In Russ.).

6. Buyanova SN, Shchukina NA, Chechneva MA, Babunaishvili EL, Yudina NV, Gukasyan SA. Atipichnaya mioma matki u molodyh zhenshchin: diagnostika, lechenie, reabilitaciya. Rossijskij vestnik akushera-ginekologa. 2019;19(6):77-83. (In Russ.).

***

Глубокий эндометриоз как фактор поражения аппендикса

Н.П. Кодряну, Е.Г. Иванова, И.В. Кодряну

Государственный университет медицины и фармакологии им. Николая Тестемицану, Кишинев, Молдова

E-mail: elle.ivanova.90@gmail.com

Введение. Глубокий эндометриоз (ГЭ) является наиболее симптоматической формой эндометриоза с крайне негативным влиянием на качество жизни женщин. Боль, бесплодие, нарушение функции жизненно важных органов — наиболее частые симптомы ГЭ. Возникая под видом других хирургических патологий, ГЭ диагностируют случайно, поздно, что требует повторных, часто неполных оперативных вмешательств. Одной из хирургических масок ГЭ является аппендицит.

Цель исследования. Определение частоты аппендицита у пациенток с разными формами эндометриоза и без него для прогнозирования и предотвращения поражения аппендикса.

Материал и методы. Ретроспективно были проанализированы клинические случаи 150 пациенток с бесплодием и 318 пациенток с бесплодием и эндометриозом, прошедших лапароскопическое лечение на базе ГКБ №1 в 2014—2016 гг., и определена частота аппендэктомии в группах исследования.

Результаты. Эндометриоз был диагностирован у 318 женщин: ГЭ — у 165 (51,88%) и поверхностный эндометриоз (ПЭ) — у 153 (48,11%). Распространенность аппендэктомии среди пациенток с эндометриозом составила 23,27% (74/318): при ПЭ — 11,76%, при ГЭ — 33,93%. Распространенность аппендицита в контрольной группе составила 4,6%. Частота аппендэктомии была статистически значимо выше в группе пациенток с ГЭ как по сравнению с ПЭ (ОШ 3,9; 95% ДИ 2,1—6,9; p<0,001), так и с контрольной группой (ОШ 10,5; 95% ДИ 4,6—23,9; p<0,001).

Выводы. Поскольку частота поражения аппендикса у пациенток с ГЭ в 8 раз выше, чем у пациенток без эндометриоза, осмотр аппендикса и превентивная аппендэктомия при хирургическом лечении ГЭ являются шагами на пути полного удаления его очагов и профилактики развития аппендицита у женщин с данной патологией в будущем.

Deep endometriosis as a factor of appendix involvement

N.P. Codreanu, E.G. Ivanova, I.V. Codreanu

State University of Medicine and Pharmacology named after Nicolae Testemiţanu, Chisinau, Moldova

E-mail: elle.ivanova.90@gmail.com

Introduction. Deep endometriosis (DE) is the most symptomatic form of endometriosis (E) with an extremely negative impact on women’s quality of life. Pain, infertility, and vital organ dysfunction are the most common symptoms of DE. Emerging under the guise of other surgical diseases, DE is diagnosed accidentally, late, requiring repeated, often incomplete surgical interventions. One of the surgical masks of DE is appendicitis. This study aimed to determine the incidence of appendicitis in patients with and without various forms of DE to predict and prevent appendix involvement.

Materials and methods. The clinical cases of 150 patients with infertility and 318 patients with infertility and E, who underwent laparoscopic treatment at City Hospital No. 1 in 2014–2016, were retrospectively analyzed, and the frequency of appendectomy in the study groups was determined.

Results. Endometriosis was diagnosed in 318 patients: BE in 165 (51.88%) and superficial endometriosis (SE) in 153 (48.11%). The frequency of appendectomy among patients with E was 23.27% (74/318): 11.76% for SE and 33.93% for DE. The frequency of appendectomy in the control group was 4.6%. The frequency of appendectomy was significantly higher in the DE group, both in comparison with SE (OR 3.9, 95% CI 2.1–6.9; p<0.001) and with the control group (OR 10.5, 95% CI 4.6–23.9; p<0.001).

Conclusions. As the incidence of appendix involvement in patients with DE is 8 times higher than in patients without DE, examination of the appendix and preventive appendectomy at surgical treatment of DE are steps towards complete removal of its lesions and prevention of appendicitis in such patients in future.

***

Случай хирургического лечения экстрагенитального эндометриоза рубца передней брюшной стенки (крупный узел) с последующим замещением дефекта апоневроза сетчатым имплантатом

В.В. Кузнецов

Центр оперативной гинекологии «Женская клиника», Екатеринбург, Россия

E-mail: 79220317537@yandex.ru

Клинический случай. Пациентка Р. 34 лет обратилась на амбулаторный прием по направлению репродуктолога с целью коррекции несостоятельного рубца на матке после операции кесарево сечение. Пациентка предъявляет жалобы на длительные мажущие выделения из половых путей после mensis, выраженную дисменорею, в том числе отмечает боли высокой интенсивности в области послеоперационного рубца на передней брюшной стенке во вторую фазу цикла и в период менструации в течение 3 лет. Из анамнеза: беременность в 27 лет, срочные оперативные роды в 40 нед. В возрасте 30 лет выполнена двухстороння сальпингэктомия (двухсторонние гидросальпинксы).

При осмотре в проекции послеоперационного рубца на передней брюшной стенке выявлено образование плотной консистенции, бугристой формы, диаметром около 5 см, спаяно с предлежащими мягкими тканями.

Результаты дообследования. УЗИ ОМТ: миометрий диффузно-неоднородный — аденомиоз 2—3-й степени, послеоперационный рубец истончен до 1,1 мм, с внутренней стороны ниша 8,4×8,1×15,0 мм, расстояние от краев ниши до сосудистого пучка: справа 6 мм, слева 5 мм. Заключение: Аденомиоз 2—3 степени, диффузная форма. Полная несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения. УЗИ мягких тканей: всю толщину левой прямой мышцы живота занимает гипоэхогенное аваскулярное неоднородное образование с нечеткими контурами 55×28×60 мм, от него идет тяж к коже 22×7×13 мм, образование прорастает брюшину, лоцируется внутрибрюшная часть образования 20×15 мм. Заключение: эндометриоидный инфильтрат передней брюшной стенки.

Поставлен предварительный диагноз: Экстрагенитальный эндометриоз: эндометриоидный узел передней брюшной стенки. Аденомиоз 2—3-й степени, диффузная форма. Полная несостоятельность рубца на матке после операции кесарево сечение. Бесплодие II.

Произведено оперативное лечение в объеме: Гистероскопия (визуализирован несостоятельный рубец, диагностирован с-м Ашермана II стадии — грубая синехия, соединяющая переднюю и заднюю стенку матки), рассечение синехии, вакуум-аспирация эндометрия. Диагностическая лапароскопия (визуализированы специфические для эндометриоидного процесса изменения париетальной брюшины). Лапаротомия по Пфанненштилю. Иссечение эндометриоидного узла передней брюшной стенки (инфильтрат общими размерами 70×60×45 мм, иссечен радикально со вскрытием брюшной полости). Пластика апоневроза сетчатым протезом (дефект апоневроза неправильной формы диаметром до 15 см закрыт сетчатым протезом Prolene MESH). Послеоперационный период без осложнений.

Пациентке назначена специфическая терапия диеногестом на 4 мес. Жалобы полностью купированы. Планируется второй этап оперативного лечения – лапароскопическая коррекция несостоятельного рубца на матке, с последующим выходом в беременность методом ЭКО.

Clinical case of surgery for extragenital endometriosis of anterior abdominal wall scar (large node) with aponeurosis defect reconstruction using mesh implant

V.V. Kuznetsov

E-mail: 79220317537@yandex.ru

Patient R. A 34-year-old patient was referred to an outpatient clinic by a reproductologist for the correction of dehiscence of uterine scar after a caesarean section.

The patient presented with prolonged menstrual vaginal discharge after menstruation, and severe dysmenorrhoea, including severe pain in the area of the postoperative scar on the anterior abdominal wall in the second phase of the cycle and during menstruation. The symptoms persisted for 3 years.

Past medical history included pregnancy at 27 years of age and operative delivery at term (40 weeks). Bilateral salpingectomy for bilateral hydrosalpinx was performed at the age of 30.

Examination of the postoperative scar on the anterior abdominal wall revealed a dense mass of lumpy shape, about 5 cm in diameter, fixed with the underlying soft tissues.

Additional examination was performed. Pelvic ultrasound: myometrium was diffuse heterogeneous with adenomyosis grade 2–3; the postoperative scar thinned to 1.1 mm; there was a recess 8.4*8.1*15 mm on the inside, the distance from the recess margins to the vascular bundle: 6 mm on the right and 5 mm on the left. Impression: Adenomyosis grade 2–3, diffuse type. Complete dehiscence of the uterine scar after cesarean section.

Soft tissues ultrasound: the entire left rectus abdominis muscle was occupied by a hypoechogenic avascular heterogeneous mass with an indistinct outline of 55*28*60 mm with a 22*7*13 mm band to the skin. The mass showed intraperitoneal protrusion; a 20*15 mm intra-abdominal part was located. Impression: endometrioid infiltrate of the anterior abdominal wall.

A provisional diagnosis was made: Extragenital endometriosis: endometrioid nodule of the anterior abdominal wall. Adenomyosis grade 2–3, diffuse type. Complete dehiscence of the uterine scar after cesarean section. Infertility grade II.

The following surgery was performed: Hysteroscopy (dehiscence of the scar was visualized, Asherman’s syndrome grade II was diagnosed: rough synechiae connecting the anterior and posterior uterine wall), synechiae dissection, endometrial vacuum aspiration; diagnostic laparoscopy (endometrioid-specific changes in the parietal peritoneum were visualized). Pfannenstiel laparotomy was performed and endometrioid nodule of the anterior abdominal wall was dissected (infiltrate with the total size of 70*60*45 mm, dissected radically and the abdominal cavity was opened). Aponeurosis plasty with mesh prosthesis (irregularly shaped aponeurosis defect up to 15 cm in diameter was reconstructed with Prolene MESH prosthesis) was performed.

There were no complications in the postoperative period.

The patient was prescribed specific therapy with Dienogest for 4 months. The symptoms completely resolved. The second stage of surgical treatment is planned: laparoscopic correction of the uterine scar dehiscence, followed by pregnancy using IVF.

***

Кризис повторных операций при эндометриозе

Ампхан Чалермчокчароенкит (Amphan Chalermchockcharoenkit)

Медицинский факультет больницы Сирирадж, Университет Махидол, Бангкок, Таиланд

E-mail: amphan.cha@mahidol.ac.th

Эндометриоз — одно из самых распространенных гинекологических заболеваний. Оно приводит к серьезному ухудшению здоровья женщины и огромным экономическим и социальным последствиям. В хирургическом лечении эндометриоза в последние десятилетия преобладают лапароскопические вмешательства. Она стала золотым стандартом диагностики и хирургического лечения из-за меньшего количества осложнений и большей эффективности как миниинвазивного, так и радикального хирургического лечения по сравнению с традиционной открытой операцией.

Однако все чаще встречается неполное лапароскопическое иссечение очагов глубокого эндометриоза, что может привести лишь к кратковременному улучшению, при этом сопровождается высокой частотой рецидивов и повторных операций. Лапароскопическая операция у женщин с ранее перенесенными хирургическими вмешательствами по поводу эндометриоза по-прежнему остается одной из сложных процедур. Чем обширнее предыдущие вмешательства по поводу эндометриоза и чем больше их было, тем с большим количеством неизбежных осложнений мы столкнемся из-за выраженных анатомических нарушений и спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу между прилежащими жизненно важными органами. Этот кризис повторных операций при эндометриозе может быть смягчен при проведении правильного предоперационного обследования и подготовки, выборе правильного метода хирургического лечения, хорошем знании анатомии таза и обширном опыте проведения минимально инвазивных гинекологических операций.

В данной презентации будут продемонстрированы несколько случаев таких хирургических вмешательств, а также представлены системные подходы как для щадящих, так и для радикальных операций, требующие отличного знания анатомических ориентиров. Кроме того, будут приведены иллюстрации забрюшинного доступа и лапароскопической микрохирургической диссекции.

Re-operation Crisis in Endometriosis

Amphan Chalermchockcharoenkit

Mahidol University, Bangkok, Thailand

E-mail: amphan.cha@mahidol.ac.th

Endometriosis is one of the most common problems encountered in Gynecology. It causes seriously impair woman health and huge economic and social consequences. Regarding the surgical treatment of endometriosis, laparoscopic surgery has dominated in recent decades. It has become gold standard for diagnosis and surgical treatment in many centers because of less morbidity and more effectiveness for both of conservative and radical surgical treatment when it is compared with the traditional open surgery.

However, inadequate laparoscopic DE excision in deep endometriosis disease is still common, it can only produce good short-term outcomes but has a high recurrent and re-operation rate. Laparoscopic surgery in women with previous surgery in endometriosis is still one of the challenging procedures. The more extensive and the more previous surgeries in endometriosis, the more unavoidable complications we will be faced because of severe anatomical distortion and severe abdominal pelvic adhesion of neighbor vital organs. This reoperation crisis in Endometriosis can be alleviated if we have a proper pre-operative assessment and preparation, a proper surgical treatment modality, a good knowledge of pelvic anatomy, and a good experience in MIGS.

This presentation will demonstrate a few cases of these surgical conditions. Systemic approaches for both conservative and radical surgeries, including excellent knowledge of anatomical landmarks, and illustration of retroperitoneal approaches and laparoscopic microsurgical dissection.

***

Отдаленные результаты хирургического лечения инфильтративного эндометриоза

Т.А. Чернышенко, Ф.В. Ненахов

ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

E-mail: Gyn1ckb@yandex.ru

Введение. По данным World Bank Population Projection Tables by Country and group, эндометриоз распространен у 10% женщин. Более 30% женского бесплодия обусловлены этим заболеванием. От 50 до 90% больных эндометриозом страдают той или иной формой хронической тазовой боли. В нашей клинике с 2014 по 2022 г. по поводу эндометриоза были прооперированы 452 пациентки.

Материал и методы. Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения инфильтративного эндометриоза были проанализированы истории болезни и катамнез 130 больных, прооперированных в нашем отделении с 2016 по 2018 г. (табл. 1, 2). Средний возраст пациенток составил 34±5,97 года. Из них 25 (19,2%) пациенток ранее уже были оперированы по поводу эндометриоза. Лапароскопический доступ был у 125 больных, робот-ассистированные операции — у 5.

Таблица 1. Распределение жалоб

Таблица 2. Репродуктивный анамнез

Изолированные формы эндометриоза яичников были у 25 пациенток (19,2%), двустороннее поражение яичников — у 12 из них. Были выполнены энуклеация кист, для достижения гемостаза и профилактики спаек зашивание яичников монокрил 3/0, отказ от коагуляции. У подавляющего большинства пациенток эндометриоз распространялся на тазовую брюшину, клетчатку и ректосигмоидный отдел толстой кишки. Эндометриоз кишки потребовал сегментарной резекции с наложением аппаратного анастомоза у 22 больных, дискоидной резекции — у 15, «shaving» — у 25. Эндометриоз аппендикса обнаружен у 18 больных, проведена аппендэктомия. Эндометриоз илеоцекального угла диагностирован у 4 больных, в связи с чем проводилась резекция с наложением илеоасцендоанастомоза. Эта форма поражения кишки в 2 случаях сопровождалась хронической кишечной непроходимостью. У 84 (65%) был выполнен уретеролизис. После операции гормональная терапия не назначалась у 27% пациенток, агонисты гонадолиберинов были назначены у 6%, диеногест — у 40%, КК — у 27%.

Результаты. Для оценки купирования боли через год после операции использовали вербальную рейтинговую шкалу оценки боли (Verbal Raiting Scale). Интенсивность боли описывалась определенными терминами от 0 (нет боли) до 4 баллов (самая сильная боль) (табл. 3).

Таблица 3. Купирование болевого синдрома (в баллах до/через год после операции)

Все отмечали исчезновение проявлений дисхезии, 78 пациенток планировали беременность после хирургического лечения. Из них у 26 (30%) беременность наступила спонтанно в течение первого года после операции. Полученные результаты коррелируют с зарубежными мультицентровыми исследованиями.

Выводы. Лапароскопическая хирургия инфильтративного эндометриоза является эффективными методом преодоления тазовой боли и бесплодия, требует высокотехнологичного оборудования и профессиональной подготовки мультидисциплинарной команды.

Long-term results of surgical treatment for infiltrative endometriosis

T.A. Chernyshenko, F.V. Nenakhov

Central Clinical Hospital with an Outpatient Department of the Administrative Directorate of the President of the Russian Federation, Moscow, Russia

E-mail: Gyn1ckb@yandex.ru

Introduction. According to World Bank Population Projection Tables by Country and group, 10% of women have endometriosis. More than 30% of female infertility is due to this disease. From 50 to 90% of endometriosis patients have some form of chronic pelvic pain. At our clinic, 452 patients had surgeries for endometriosis between 2014 and 2022.

Material and methods. Medical records and follow-up data of 130 patients with a history of surgery performed in our department from 2016 to 2018 were reviewed to assess the long-term results of surgical treatment for infiltrative endometriosis (Table 1, 2). The mean age was 34±5.97 years. Twenty-five (19.2%) patients had a history of surgery for endometriosis. In 125 patients, laparoscopy was performed, and 5 patients underwent robot-assisted procedures.

Table 1. Distribution of complaints

Table 2. Reproductive history

Isolated forms of ovarian endometriosis were observed in 25 patients (19.2%), and 12 patients had bilateral ovarian lesions. Enucleation of cysts and ovarian suturing with monocryl 3/0 to achieve hemostasis and prevent adhesions were performed, and no coagulation was used. In most patients, endometriosis involved the pelvic peritoneum, fatty tissue, and rectosigmoid colon. Intestinal endometriosis required segmental resection with device anastomosis in 22 patients, discoid resection in 15 patients, and “shaving” in 25 patients. Endometriosis of the appendix was detected in 18 patients, and an appendectomy was performed. Endometriosis of the ileocecal angle was diagnosed in 4 patients; they had resection with ileo-ascendoanastomosis performed. This type of intestinal lesion was associated with a chronic intestinal obstruction in 2 cases. Ureterolysis was performed in 84 (65%) patients. No postoperative hormone therapy was prescribed for 27% of patients, gonadotropin-releasing hormone agonists were prescribed for 6%, dienogest 40%, and OCs for 27% of patients.

Results. The Verbal Rating Scale was used to assess pain control one year after surgery. Pain severity was described in terms from 0 (no pain) to 4 (most severe pain) (Table 3).

Table 3. Pain control (points before/one year after surgery)

All patients reported the relief of dyschezia. Seventy-eight patients planned pregnancy after surgery. Of these, 26 (30%) had spontaneous pregnancies within the first year after surgery. The results obtained correlate with those of foreign multicenter studies.

Conclusions. Laparoscopic surgery for infiltrative endometriosis is an effective treatment method for pelvic pain and infertility. It requires high-tech equipment and professional training of a multidisciplinary team.

***

Органосохраняющий подход к оперативному лечению диффузного аденомиоза III—IV стадии с целью улучшения качества жизни пациенток

А.А. Горпенко, В.Д. Чупрынин, В.Г. Быченко, Н.А. Буралкина

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

E-mail: tohot@me.com

Введение. В популяции частота аденомиоза (АМ) варьирует от 10 до 61%. Описанные способы оперативного лечения заболевания имеют различную клиническую эффективность и являются предметом дискуссий. Гистерэктомия, являющаяся золотым стандартом лечения, не может быть выполнена у пациенток, желающих реализовать репродуктивную функцию или сохранить матку. Симптомы АМ разнообразны и при выраженных тазовых болях, дисменорее и диспареунии данное заболевание нарушает социальные функции и приводит к снижению качества жизни пациенток. В связи с этим возрастает актуальность органосохраняющих операций при диффузных формах аденомиоза (ДАМ) с выраженными клиническими проявлениями.

Цель исследования. Улучшить результаты органосохраняющего хирургического лечения пациенток с диффузным аденомиозом II—IV стадии путем разработки и внедрения нового способа аденомиоэктомии с последующей метропластикой.

Материал и методы. В отделении хирургии ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» за период с января 2018 г. по июнь 2021 г. выполнено 30 органосохраняющих операций с применением метропластики у пациенток с ДАМ III—IV стадии. После клинико-анамнестического и стандартного предоперационного лабораторного обследования, получения информированного согласия на медицинское вмешательство 15 больным (группа А) проведена аденомиоэктомия с метропластикой лапаротомным доступом (методика Осада) и 15 (группа Б) — лапароскопическим (разработанная нами методика, заключающаяся в восстановлении стенки миометрия путем сшивания 2 лоскутов в виде дупликатуры («сюртука») (см. рисунок). Были выполнены оценка качества жизни пациенток с ДАМ III—IV стадии и оценка влияния органосохраняющего оперативного лечения на качество жизни на основании опросника «Профиль здоровья больных эндометриозом, EHP-5+6». Исследование проводили на дооперационном этапе, через 6 и 12 мес после операции. Для оценки эффективности предложенной нами методики хирургического лечения в формировании состоятельного рубца пациенткам группы Б производили магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза с контрастированием через 8—12 мес после операции. Статистический анализ и обработка данных проводили с использованием программ Microsoft Excel (версия 16), Statistica 10.0, StatPlus 7.3, GraphPad Prism 9. Обработка данных велась в соответствии с рекомендациями для медицинских и биологических исследований.

Техника операции по авторской методике (Патент RU2692732C1 от 2018.01.26).

Результаты. При ДАМ III—IV стадии отмечено значимое ухудшение качества жизни пациенток в сферах «боль», «сила воли/бессилие», «самооценка», «работоспособность», «взаимоотношения с детьми», «половая жизнь», «переживания по поводу эффективности предшествующего лечения», «бесплодие». Органосохраняющее оперативное лечение АМ позволяет добиться значимого улучшения качества жизни в указанных сферах, устранения болевого синдрома и снижения выраженности менструальной кровопотери. У большинства (67,0%) пациенток после оперативного лечения по предложенной нами методике формируется зрелый рубец без дефектов перфузии в зоне операции по данным МРТ с контрастированием.

Выводы. ДАМ III—IV стадии значительно влияет на качество жизни пациенток. АМ с последующей метропластикой может быть предложена женщинам с ДАМ III—IV стадии с выраженными клиническими проявлениями, которые ориентированы на сохранение матки и/или реализацию репродуктивной функции в последующем. Кроме того, после таких операций уменьшается болевой синдром, нормализуется менструальная функция, происходит улучшение качества жизни.

Organ-sparing approach to surgical treatment of diffuse adenomyosis of grade III-IV to improve patients’ quality of life

A.A. Gorpenko, V.D. Chuprynin, V.G. Bychenko, N.A. Buralkina

National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology Named after Academician V.I.Kulakov, Moscow, Russia

E-mail: tohot@me.com

Introduction. In young women who have not realized reproductive function, the adenomyosis (AM) incidence varies from 10 to 61%. The described methods of surgical treatment of the disease have different clinical efficacy and are the subject of discussion. Hysterectomy, being the gold standard of care, cannot be performed in patients wishing to realize reproductive function or preserve the uterus. The symptoms of AM are varied, and with severe pelvic pain, dysmenorrhea, and dyspareunia, the condition impairs social functions and reduces the quality of life for patients. Therefore, the relevance of organ-sparing surgery in diffuse forms of adenomyosis (DAM) with severe clinical manifestations is increasing.

Objective. To improve the outcomes of organ-sparing surgical treatment of patients with diffuse adenomyosis of grade III—IV by developing and introducing a new method of adenomyomectomy followed by metroplasty.

Material and methods. For the period from January 2018 to June 2021, at the Department of Surgery at the National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology Named after Academician V.I. Kulakov, 30 organ-sparing surgeries with the use of metroplasty were performed on patients with grade III—IV DAM.

After medical history taking, clinical and routine preoperative

laboratory examination, and informed consent to medical intervention obtaining, 15 patients (group A) underwent adenomyomectomy with metroplasty using laparotomy (Osada procedure), and 15 patients (group B) were operated on using laparoscopy (we developed a procedure, which consists in myometrium wall reconstruction by sewing two flaps as a duplication (“frockcoat,” Fig. 1). Quality of life in patients with stage III-IV DAM was assessed, and the effect of organ-sparing surgical treatment on quality of life was evaluated using the “Endometriosis Health Profile, EHP-5+6” questionnaire. The assessment was conducted at the preoperative stage, 6 and 12 months after surgery. To assess the efficacy of the proposed surgical technique in forming a competent scar, Group B patients had an MRI of the pelvic organs with contrast enhancement 8-12 months after surgery. Statistical analysis and data processing were performed using Microsoft Excel (version 16), Statistica 10.0, StatPlus 7.3, and GraphPad Prism 9. Data were processed according to guidelines for medical and biological research.

Surgical procedure according to the author’s technique (Patent RU2692732C1 of 2018.01.26).

Results. In patients with grade III-IV DAM, a significant deterioration in the quality of life was observed in the areas of “Pain,” “Control and powerlessness,” “Self-image,” “Work,” “Relationship with child/children,” “Sexual relationship,” “Feelings about treatment,” and “Feelings about infertility.” The organ-sparing surgical treatment of AM allows achieving a significant improvement of the quality of life in the mentioned areas, eliminating the pain and reducing the severity of menstrual bleeding.

According to MRI with contrast enhancement, in the majority (67.0%) of patients, a mature scar without perfusion defects in the surgical area was formed after surgical treatment.

Conclusions. Grade III-IV DAM significantly affects patients’ quality of life.

Adenomyomectomy followed by metroplasty may be considered in women with grade III-IV DAM with significant clinical manifestations who are willing to preserve the uterus and/or realize their reproductive function subsequently. Moreover, after such surgeries, the pain decreases, menstrual function normalizes, and the quality of life improves.

***

Сравнительная характеристика локализации эктопических очагов у пациенток с сочетанием глубокого инфильтративного эндометриоза и эндометриом яичников

К.А. Ивих, А.А. Михельсон, О.А. Мелкозерова, Е.О. Окулова, М.О. Мурзин

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия

E-mail: karisha.ivikh.97@mail.ru

Введение. Распространение эктопических очагов глубокого инфильтративного эндометриоза (ГИЭ) в сочетании с эндометриомой яичника (ЭЯ) имеет сложный механизм. Трудность диагностики, отсутствие чувствительных тестов требуют разработки предоперационной метки эктопических очагов для создания карты поражений ГИЭ в зависимости от латеральности поражений яичника, поскольку представление о локализации эндометриоидных очагов на дооперационном этапе ведет к более качественному хирургическому лечению.

Цель исследования. Сравнительный анализ локализации очагов ГИЭ у пациенток с односторонней и двусторонними ЭЯ.

Материал и методы. Произведен ретроспективный анализ 103 историй болезни пациенток, которым проведено хирургическое лечение ГИЭ в сочетании с односторонней или двусторонними ЭЯ. Женщины разделены три группы по локализации ЭЯ: правосторонняя ЭЯ (n=43), левосторонняя ЭЯ (n=32), двусторонние ЭЯ (n=28). Средний возраст пациенток с правосторонними ЭЯ составил 34,5±1,5 года, левосторонними — 33,6±1,8 года, что было значимо больше, чем при двустороннем поражении, — 25,2±1,7 года (p<0,05). Средний диаметр правосторонних ЭЯ составил 5,2±0,76 см, левосторонних ЭЯ — 5,2±1,1 см, двусторонних ЭЯ: правый яичник — 3,6±0,97 см, левый яичник — 3,9±0,35 см. Размеры ЭЯ при двустороннем поражении были достоверно меньше, чем при односторонних ЭЯ (p<0,05). У пациенток с односторонними ЭЯ количество анатомических зон, пораженных эндометриоидными инфильтратами, было значимо больше, чем в группе двусторонних ЭЯ (3,16±0,73 и 3,98±0,3 против 1,74±0,28 соответственно, p<0,05). Статически значимых различий по локализации эктопических очагов в переднематочном пространстве, на круглых маточных связках и мочевом пузыре в группах наблюдения не выявлено (p>0,05). Маточные трубы и мезосальпинкс чаще вовлекались в процесс при правостороннией ЭЯ (20,9%) по сравнению с левосторонней ЭЯ (3,1%) и двусторонними ЭЯ (7,1%) (p<0,05). Поражение крестцово-маточных связок достоверно чаще наблюдалось в группах односторонних ЭЯ (p<0,05). Не было статически значимых различий в локализации очагов в параметрии, мочеточниках, яичниковых ямках между группами (p>0,05).

В группе правосторонних ЭЯ чаще поражалось позадиматочное пространство (60,5%), чем в группе двусторонних ЭЯ (14,3%) (p<0,05). В заднем своде влагалища эктопические очаги локализовались только в группе правосторонней ЭЯ. Кишечник чаще вовлекался в патологический процесс у пациенток с левосторонней ЭЯ (18,8%) в сравнении с группой правосторонней ЭЯ (2,3%) (p<0,05). Очаги эндометриоза на передней брюшной стенке были обнаружены в группе правосторонних эндометриом у 18,6% женщин, левосторонних — 18,6%, при двусторонних ЭЯ — у 10,7% (p>0,05). Средняя продолжительность операции и интраоперационная кровопотеря в группах наблюдения не имели статистической разницы.

Выводы. Таким образом, распространение эктопических очагов имеет свои особенности в зависимости от латеральности поражения яичника. Разработка предоперационных карт поражений ГИЭ позволит хирургической бригаде обладать более точной информацией о распространенности патологического процесса и при необходимости создавать мультидисциплинарную бригаду на дооперационном этапе.

Comparison of the localization of ectopic foci in patients with a combination of deep infiltrative endometriosis and ovarian endometriomas

K.A. Ivikh, A.A. Mikhelson, O.A. Melkozerova, E.O. Okulova, M.O. Murzin

Ural Research Institute for Maternity and Childhood Care, Ekaterinburg, Russia

E-mail: karisha.ivikh.97@mail.ru

Introduction. The dissemination of ectopic foci of deep infiltrative endometriosis (DIE) in combination with ovarian endometrioma (OE) has a complex mechanism. The difficulty of diagnosis and lack of sensitive tests require the preoperative labeling of ectopic foci to create a map of DIE lesions depending on the laterality of the ovarian lesions since knowing of endometrioid foci localization at the preoperative stage leads to better surgical treatment.

Objective. To perform a comparative analysis of the DIE foci localization in patients with unilateral and bilateral ovarian endometriomas.

Materials and methods. A retrospective review of medical records of 103 patients who underwent surgical treatment for DIE in combination with unilateral or bilateral OE was performed. The patients were divided into three groups according to the localization of OE: right-sided OE (n=43), left-sided OE (n=32), and bilateral OE (n=28).

The mean age of patients with right-sided OEs was 34.5±1.5 years, and left-sided OEs 33.6±1.8 years, which was significantly higher than that for patients with bilateral lesions — 25.2±1.7 years (p<0.05).

The mean diameter of right-sided OEs was 5.2±0.76 cm, left-sided OEs 5.2±1.1 cm, and bilateral OEs 3.6±0.97 cm (right ovary) and 3.9±0.35 cm (left ovary). OE size in bilateral lesions was significantly smaller than in unilateral OEs (p<0.05).

The number of anatomical zones affected by endometrioid infiltrates was significantly higher in patients with unilateral OEs than in the bilateral OEs (3.16±0.73 and 3.98±0.3 vs. 1.74±0.28, respectively, p<0.05).

There were no significant differences in the localization of ectopic foci in the anterior cul-de-sac, the round uterine ligaments, and the urinary bladder in the study groups (p>0.05).

Fallopian tubes and mesosalpinx were more frequently involved in right-sided OE (20.9%) compared to left-sided OE (3.1%) and bilateral OE (7.1%), p<0.05. The sacroiliac ligament involvement was significantly more common in the unilateral OE groups (p<0.05). There were no significant differences in the localization of foci in the parametrium, ureters, and ovarian fossae between the groups (p>0.05).

Patients with right-sided OE had more frequent involvement of the posterior cul-de-sac (60.5%) than in patients with bilateral OE (14.3%), p<0.05. In the posterior vaginal vault, ectopic foci were found only in patients with right-sided OE. The bowel was more frequently involved in patients with left-sided OE (18.8%) versus right-sided OE (2.3%), p<0.05.

Endometriosis lesions on the anterior abdominal wall were found in the right-sided endometrioma group in 18.6% of women, in the left-sided group in 18.6%, and in the bilateral OE group in 10.7% of patients, p>0.05. The mean duration of surgery and intraoperative blood loss in the study groups had no statistical difference.

Conclusions. Thus, the localization of ectopic foci has its features depending on the laterality of the ovarian lesion. The development of preoperative DIE lesion maps will allow the surgical team to have more accurate information on the lesions and, if necessary, create a multidisciplinary team at the preoperative stage.

***

Влияние глубокого инфильтративного эндометриоза на программу ЭКО

Т.К. Кудайбергенов, Д.В. Джакупов, З.Е. Барманашева

Институт репродуктивной медицины, Алматы, Казахстан

E-mail: kudaybergenov.t@irm.kz, ddvdoc@gmail.com, zaurew9@gmail.com

Введение. Одним из наиболее тяжелых и агрессивных проявлений эндометриоза является глубокий инфильтративный эндометриоз. Эндометриоз является социально значимым заболеванием, снижает качество жизни женщины и влияет на репродуктивное здоровье. На данный момент не существует единых методов и техник хирургического лечения эндометриоза, так как это заболевание весьма вариабельно, у каждой женщины протекает по-разному и требует индивидуального подхода.

Материал и методы. В исследование включены 250 женщин с глубоким инфильтративным эндометриозом в сочетании с бесплодием. Всем пациенткам проведена лапароскопическая операция с удалением очагов эндометриоза и восстановлением нормальной анатомии малого таза. У 70 пациенткок произведен шейвинг прямой кишки, у 3 пациенток проведена дисковидная резекция прямой кишки, 100 женщин после оперативного вмешательства направлены на программу ЭКО.

Результаты. По результатам исследования статистически доказано, что удаление очагов глубокого инфильтративного эндометриоза с прорастанием более чем на 3 мм, улучшает качество жизни женщин и положительно влияет на их репродуктивную функцию. Из 250 женщин 170 отмечают исчезновение или уменьшение тазовых болей после проведенной операции, у 50 из них через год после лапароскопии наблюдается возобновление симптоматики, присутствовавшей до оперативного вмешательства. У 30 пациенток тазовые боли сохранились после проведенной операции или вновь возникли в течение 3 мес после лапароскопии. Три пациентки, которым была проведена резекция прямой кишки, отмечают полное исчезновение тазовых болей. Из 100 пациенток, направленных на программу ЭКО, беременность наступила у 46 женщин после первой подсадки эмбриона, у 18 женщин — после второй, у 3 пациенток — после третьей попытки. Самостоятельная беременность после оперативного вмешательства наступила у 58 женщин. За период наблюдения женщин в течение 5 лет после операции 80% пациенток отмечают улучшение качества жизни и 50% женщин реализовали репродуктивную функцию.

Выводы. Лапароскопическое иссечение глубокого инфильтративного эндометриоза с шейвингом или резекцией прямой кишки положительно влияет на репродуктивную функцию женщин и значимо улучшает качество жизни. Результаты программы ЭКО при глубоком инфильтративном эндометриозе статистически выше после оперативного вмешательства. При этом остается открытым вопрос о радикальной резекции прямой кишки в сравнении с шейвингом при планировании программы ЭКО, который формирует планирование дальнейших исследований в этой области.

Impact of deep infiltrative endometriosis on the IVF program

T.K. Kudaibergenov, D.V. Dzhakupov, Z.E. Barmanasheva

Institute of Reproductive Medicine, Almaty, Kazakhstan

E-mail: kudaybergenov.t@irm.kz, ddvdoc@gmail.com, zaurew9@gmail.com

Introduction. One of the most severe and aggressive forms of endometriosis is deep infiltrative endometriosis. Endometriosis is a socially significant disease that reduces the quality of life of women and affects reproductive health. Currently, there are no standard methods and techniques for surgical treatment of endometriosis, as this disease is highly variable, and each patient is unique and requires an individual approach.

Material and methods. The study included 250 female patients with deep infiltrative endometriosis and infertility. All patients underwent laparoscopic surgery to remove endometriosis lesions and restore normal pelvic anatomy. Rectal shaving was performed in 70 patients; disc-shaped rectal resection was performed in 3 patients. One hundred patients were referred to the IVF program after surgical intervention.

Results. According to the results of the study, it was shown that the removal of deep infiltrative endometriosis lesions invading with more than 3 mm improves the quality of life and reproductive function of patients. Of 250 patients, 170 reported relief or reduction of pelvic pain after surgery, and 50 reported recurrence of pre-operative symptoms one year after laparoscopy. In 30 patients, pelvic pain persisted after surgery or recurred within three months after laparoscopy. Three patients who underwent rectal resection reported complete relief of pelvic pain. Of the 100 patients referred to the IVF program, a pregnancy occurred in 46 women after the first embryo transfer, 18 women after the second transfer, and 3 women after the third attempt. A spontaneous pregnancy after surgery occurred in 58 women. During the follow-up of patients for five years after surgery, 80% of the patients reported an improvement in quality of life, and 50% of the women realized their reproductive function.

Conclusions. Laparoscopic excision of deep infiltrative endometriosis with shaving or resection of the rectum significantly improves women’s reproductive function and quality of life. IVF outcomes in deep infiltrative endometriosis are significantly better after surgery. However, the issue of definitive resection of the rectum versus shaving in planning an IVF program remains unresolved. Thus, further research in this area is warranted.

***

Оментоовариопексия в улучшении результатов лечения бесплодия

Т.К. Кудайбергенов, Д.В. Джакупов, З.Е. Барманашева

Институт репродуктивной медицины, Алматы, Казахстан

E-mail: kudaybergenov.t@irm.kz, ddvdoc@gmail.com, zaurew9@gmail.com.

Введение. В современной гинекологии на этапе стремительного развития вспомогательных репродуктивных технологий остро встает вопрос о сохранении женщиной овариального резерва и реализации репродуктивной функции с использованием собственного генетического материала. Доброкачественные образования, эндометриоз, травмирующие операции и преждевременная недостаточность яичников обусловливают снижение функции гонад. Согласно статистическим данным, за последние годы частота оперативных вмешательств по поводу доброкачественных образований яичников значительно выросла. Хирургическое вмешательство приводит к необратимым нейрогенным и микроциркуляторным нарушениям, повреждению фолликулярного аппарата и, как следствие, к овариальной недостаточности.

Материал и методы. В Институте репродуктивной медицины (г. Алматы) разработан и внедрен метод оментоовариопексии при лапароскопической цистэктомии. Прооперированы 10 пациенток с бесплодием, которым была показана лапароскопическая операция в связи с большим размером образований яичников (более 4 см) и выраженными клиническими проявлениями эндометриоза. У каждой пациентки в анамнезе отмечено не менее одного оперативного вмешательства по поводу эндометриоидных кист, сниженный овариальный резерв (исходный уровень АМГ до операции менее 0,8), длительность бесплодия более 5 лет. Методика операции заключалась в следующем: после удаления капсулы кисты к центру раневой поверхности яичника подтягивается и подшивается участок большого сальника, остальная ткань яичника ушивается вокруг него. Создание дополнительных и нервных коллатералей с целью лечения и профилактики уже существующих нейродистрофических изменений яичников легло в основу данного исследования.

Результаты. В настоящее время из 10 женщин, планирующих беременность, 2 женщины смогли реализовать свой репродуктивный потенциал через 6—12 мес после проведенного хирургического лечения. Одна пациентка самостоятельно, другая — при помощи программы экстракорпорального оплодотворения. Еще одна пациентка на данный момент беременна, беременность при этом наступила самостоятельно через 8 мес после операции. У одной пациентки самостоятельно наступившая беременность замерла на раннем сроке. При этом уровень антимюллерова гормон у этих пациенток после хирургического вмешательства остался неизменным или достоверно снизился, что говорит не об увеличении овариального резерва, но об улучшении нейротрофической регуляции яичников.

Выводы. Для улучшения функциональных возможностей патологически измененных яичников применялось множество методов. Начатое исследование уже показало неограниченные возможности в использовании сальника как дополнительного источника сосудистых и нервных коллатералей при проведении оперативных вмешательств на яичниках. Дальнейшее клиническое исследование оментоовариопексии может стать ключом к решению проблемы рецидивирующих форм эндометриоза яичников и сниженного овариального резерва у женщин с бесплодием.

Omento-ovariopexy in improving infertility treatment outcomes

T.K. Kudaibergenov, D.V. Dzhakupov, Z.E. Barmanasheva

Institute of Reproductive Medicine, Almaty, Kazakhstan

E-mail: kudaybergenov.t@irm.kz, ddvdoc@gmail.com, zaurew9@gmail.com

Introduction. In current gynecology, at the stage of the rapid development of assisted reproductive technologies, there is an urgent need to preserve a woman’s ovarian reserve and realize her reproductive function using her own genetic material. Benign neoplasms, endometriosis, traumatic surgeries, and premature ovarian failure are responsible for the decline in gonadal function. According to statistics, the frequency of surgeries for benign ovarian neoplasms has increased significantly in recent years. Surgical procedures lead to irreversible neurogenic and microcirculatory disorders, damage to the follicular apparatus, and, consequently, ovarian failure.

Material and methods. At the Institute of Reproductive Medicine (Almaty), the method of omento-ovariopexy for laparoscopic cystectomy has been developed and introduced. Ten patients with infertility, in whom laparoscopic surgery was indicated due to the large size of ovarian masses (over 4 cm) and pronounced clinical manifestations of endometriosis, received surgical treatment. Each patient had a history of at least one surgery for endometrioid cysts, decreased ovarian reserve (baseline AMH <0.8 before surgery), and more than five years of infertility. The surgery technique was as follows: after removing the cyst capsule, a section of the greater omentum is pulled and sutured to the center of the ovary wound, and the remaining ovarian tissue is sutured around it. The creation of additional nerve collaterals to treat and prevent pre-existing ovarian neurodystrophic changes comprised the basis of this study.

Results. Currently, 2 out of 10 women planning pregnancy were able to realize their reproductive potential 6-12 months after surgical treatment. One patient had spontaneous pregnancy, and the other one with the help of an in vitro fertilization program. Another patient is currently pregnant (spontaneous pregnancy) after 8 months of surgery. One patient had a spontaneous pregnancy that ended with a silent miscarriage. At the same time, the AMH level in these patients remained unchanged or significantly decreased after surgery, indicating not an increase in the ovarian reserve but an improvement in the neurotrophic regulation of the ovaries.

Conclusions. Many methods have been used to improve the functionality of the ovaries with abnormalities. The initiated study has already shown unlimited possibilities in the use of omentum as an additional source of vascular and nerve collaterals in ovarian surgeries. Further clinical study of omento-ovariopexy may be the key to addressing recurrent forms of ovarian endometriosis and decreased ovarian reserve in women with infertility.

***

Методика NOSE в хирургическом лечении эндометриоза кишечника

А.А. Попов, Т. Хабибуллах, Ю. Сопова, В. Трошина

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Москва, Россия

E-mail: Gyn_endoscopy@mail.ru

Общие сведения. За последние 50 лет колоректальная хирургия прошла долгий путь развития до применения минимально инвазивных хирургических методик. Необходимость извлечения образца ткани при колоректальных операциях через «мини-лапаротомию» может свести на нет многие преимущества минимально инвазивной хирургии. Извлечение образца через естественное отверстие (natural orifice specimen extraction — NOSE) представляет собой методику, при которой производят вскрытие полого органа, который сообщается с внешней средой, например влагалища или дистального отдела желудочно-кишечного тракта, с целью извлечения образца. Преимуществом этой методики является уменьшение травмы, необходимой для извлечения образца, и, соответственно, улучшение результатов операции.

Дизайн исследования. С января 2016 г. по март 2022 г. мы провели проспективное исследование, включив в него 22 пациента, перенесших сегментарную резекцию кишечника по поводу эндометриоза толстой кишки с использованием методики NOSE. Вмешательства выполняли с помощью роботизированной или обычной лапароскопии. В работе отражены первичные исходы — послеоперационные осложнения, результаты морфологических исследований (края резекции и биопсийный материал лимфатических узлов), а также вторичные исходы — продолжительность операции, кровопотеря, использование анальгетиков, восстановление функций, длительность госпитализации и косметические результаты.

Выводы. Вагинальное/трансанальное извлечение образца показало хорошие косметические результаты, снижение использования анальгетиков в послеоперационном периоде, более быстрое восстановление функции кишечника и меньшую продолжительность госпитализации при колоректальных операциях с применением методики NOSE по сравнению с традиционным извлечением образца, однако вопросы предоперационной подготовки, особенности послеоперационного ведения и частота осложнений требуют дальнейшего изучения.

NOSE-technique in surgical treatment of bowel endometriosis

A.A. Popov, T. Khabibullakh, Yu. Sopova, V. Troshina

Moscow Regional Research Institute of O/G, Moscow, Russia

E-mail: Gyn_endoscopy@mail.ru

Background. Over the past 50 years, colorectal surgery has evolved to include minimally invasive surgical techniques. The need to extract the specimen in colorectal operations through a “mini-laparotomy” can negate many of the advantages of minimally invasive surgery. Natural orifice specimen extraction (NOSE) is the opening of a hollow viscus that already communicates with the outside world, such as the vagina or distal gastrointestinal tract, in order to remove a specimen. The premise of this technique is to reduce the trauma required to remove the specimen with the expectation that this may improve outcomes.

Design. From January 2016 to March 2022, we conducted a prospective study with 22 patients included who underwent segmental resection for colorectal endometriosis by NOSE technique. The interventions were either performed by robotic or conventional laparoscopy. The work reflects primary — postoperative complications, pathological results (resection edges and collection of lymph nodes) and secondary outcomes — the time of surgery, blood loss, use of analgesics, functional recovery, duration of hospital stay and cosmetic results.

Conclusion. Vaginal/transanal extraction of a sample for colorectal surgery showed good cosmetic results, reduction in postoperative analgesic use, quicker return of bowel function, and shorter length of hospital stay in colorectal operations with NOSE compared to conventional specimen extraction, however, issues of preoperative preparation, features of postoperative management and the frequency of complications require further research

***

Сравнение робот-ассистированной лапароскопии и традиционной лапароскопии при колоректальном эндометриозе (промежуточные результаты)

А. Попов, Т. Хабибуллах, А. Федоров, А. Коваль, С. Тюрина

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии, Москва, Россия

E-mail: Gyn_endoscopy@mail.ru

Общие сведения. Хирургическое лечение глубокого эндометриоза с поражением толстой кишки в некоторых случаях является единственным эффективным методом, а в других случаях — вариантом терапии при неэффективности медикаментозного лечения. Традиционная лапароскопия в настоящее время считается стандартным подходом к хирургическому лечению. Робот-ассистированная лапароскопия стала альтернативой традиционной лапароскопии, однако доказательная база в настоящее время недостаточная.

Пока еще мало исследований, сравнивающих роботизированные хирургические вмешательства с обычной лапароскопией для лечения глубокого эндометриоза (ГЭ). Целью данного исследования было сравнение робот-ассистированной и традиционной лапароскопии по поводу эндометриоза кишечника в ретропроспективном исследовании и изучить интра- и послеоперационные осложнения, влияние хирургического лечения на качество жизни пациентов и репродуктивные результаты.

Материал и методы. С января 2016 г. по март 2021 г. мы провели ретропроспективное исследование, в которое включили 100 пациентов, перенесших сегментарную резекцию кишечника. Вмешательства выполнялись с помощью роботизированной или обычной лапароскопии. Сравнивали характеристики пациентов, сведения об операции и послеоперационном периоде в группах роботизированной и обычной лапароскопии. В исследование включены пациентки старше 18 лет, после неэффективного медикаментозного лечения или с бесплодием; с предоперационным диагнозом ГЭ с колоректальным поражением, подтвержденным трансвагинальным ультразвуковым исследованием, магнитно-резонансной томографией (МРТ) и колоноскопией.

Результаты. В исследование были включены 100 пациенток, 67 в группе традиционной лапароскопии и 33 в группе робот-ассистированного вмешательства. Средний возраст и ИМТ пациенток в группе роботизированной лапароскопии составил 35,4 года и 22,9 кг/м², в группе традиционной лапароскопии — 33,8 года и 21,3 кг/м² (p=0,1136). Средняя продолжительность операции при роботизированном вмешательстве по сравнению с традиционной лапароскопией по поводу эндометриоза составила 141,7 и 128,7 мин соответственно (p=0,7278). Средняя интраоперационная кровопотеря в группе робот-ассистированного вмешательства составила 160 мл в сравнении с 123 мл в группе традиционной лапароскопии (p=0,0169). Болевой синдром оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) до операции и через 2, 6, 12 мес после нее. Выраженность дисменореи в группе роботизированного вмешательства до операции составила 8,0, после операции — 2,6; 1,7; 1,6, в группе традиционной лапароскопии до операции — 8,1, после операции — 2,1; 1,6; 1,5 соответственно. Выраженность диспареунии в группе роботизированного вмешательства до операции составила 6,8, после операции — 2,0; 0,9; 1,7; в группе традиционной лапароскопии до операции — 5,1, после операции — 1,5; 0,5; 1,0 соответственно. Выраженность хронической тазовой боли в группе роботизированного вмешательства до операции составила 4,8, после операции — 2,2; 1,6; 2,0; в группе традиционной лапароскопии до операции — 5,9, после операции — 1,1; 0,3; 0,8 соответственно. Выраженность дисхезии в группе роботизированного вмешательства до операции составила 8,5, после операции — 4,5; 1,1; 0,8; в группе традиционной лапароскопии до операции — 5,8, после операции — 1,1; 0,3; 0,8 соответственно.

Заключение. Наши результаты подтверждают предположение о том, что роботизированное вмешательство является адекватной альтернативой традиционной лапароскопии для лечения глубокого инфильтративного эндометриоза.

Comparison of robot-assisted laparoscopy versus traditional laparoscopy for the treatment of colorectal endometriosis (Intermediate outcomes)

A. Popov, T. Khabibullakh, A. Fedorov, A. Koval, S. Tyurina

Moscow Regional Research Institute of O/G, Moscow, Russia

E-mail: Gyn_endoscopy@mail.ru

Background. Surgical management of deep endometriosis with colorectal involvement in some cases is the only effective treatment option and in other cases is an option after a failure of medical treatment. Conventional laparoscopy is currently considered a standard approach for surgical treatment. Robot-assisted laparoscopy emerged as an alternative to conventional laparoscopy but still with low evidence.

There are still few studies comparing robotic surgery with conventional laparoscopy for the treatment of deep endometriosis (DE). The objective of this study was to compare the robotic-assisted and traditional laparoscopy for the treatment of bowel endometriosis in a retro-prospective study and investigate the intra- and postoperative complications, the impact of the surgery on patients’ quality of life, and reproductive outcomes.

Material and methods. From January 2016 to March 2021, we conducted a retro-prospective study with 100 patients included who underwent bowel segmental resection. The interventions were either performed by robotic or conventional laparoscopy. Patients’ characteristics, operative, and postoperative data were compared between the robotic and the conventional laparoscopic group. The inclusion criteria were patients over 18 years old, after the failure of medical treatment or with infertility; with a preoperative diagnosis of DE with colorectal involvement confirmed by transvaginal ultrasonography, magnetic resonance imaging (MRI), and colonoscopy.

Results. 100 patients were included, 67 in the conventional laparoscopy group and 33 in the robotic group. The average age and BMI of the patients in the robotic group was 35,4 y.o. and 22,9 kg/m², in the laparoscopic group 33,8 y.o. and 21,3 kg/m² (p=0,1136). The mean operative time for robotic vs. laparoscopic surgery for endometriosis was 141.7 minutes vs. 128.7 minutes (p=0,7278). The mean intraoperative blood loss RA – 160 ml vs. Ls — 123ml (p=0,0169). Pain syndrome were evaluated on a visual analog scale (VAS) before surgery and after 2,6,12 months. Dysmenorrhea in robotic group before surgery was 8,0, after surgery 2,6; 1,7; 1,6, in laparoscopic group before surgery was 8,1, after surgery 2,1; 1,6; 1,5 respectively. Dyspareunia in robotic group before surgery was 6,8, after surgery 2,0; 0,9; 1,7 in laparoscopic group before surgery was 5,1, after surgery 1,5; 0,5; 1,0 respectively. Chronic pelvic pain in robotic group before surgery was 4,8, after surgery 2,2; 1,6; 2,0 in laparoscopic group before surgery was 5,9, after surgery 1,1; 0,3; 0,8 respectively. Dyschesia in robotic group before surgery was 8,5, after surgery 4,5; 1,1; 0,8 in laparoscopic group before surgery was 5,8, after surgery 1,1; 0,3; 0,8, respectively.v

Conclusion. Our results support the idea that robotic surgery is an adequate alternative to conventional laparoscopy for treatment of deep infiltrating endometriosis.

***

Лазерная вапоризация по сравнению с цистэктомией у женщин с эндометриомой: систематический обзор и метаанализ

Л.В. Адамян^{1, 2}, В.Н. Касян², Л.Г. Пивазян¹, С.Г. Исаева³

¹ФГБУ «Научно-исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГБУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Минздрава России, Москва, Россия;

³ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

E-mail: victoria.kasyan@gmail.com

Введение. На данный момент существует множество противоречий касательно хирургического лечения эндометриомы. Известно, что хирургия имеет негативное влияние на овариальный резерв. По этой причине необходимы поиск альтернативных методов и определение оптимального подхода к лечению, чтобы избежать чрезмерного удаления здоровой ткани яичника без риска увеличения частоты рецидивов.

Цель данного систематического обзора и метаанализа — оценка эффективности лазерной вапоризации при лечении эндометриом и сравнение результатов в отношении частоты рецидивов, овариального резерва и частоты наступления беременности после лазерной вапоризации по сравнению с лапароскопической цистэктомией.

Материал и методы. Данный систематический обзор и метаанализ был проспективно зарегистрирован в PROSPERO (CRD42021281781) и выполнен в соответствии с чек-листом PRISMA 2020. Исследования (опубликованные до октября 2021 г.) были найдены путем поиска в базах данных PubMed, Cochrane Library, Google Scholar и ClinicalTrials (ключевые слова «цистэктомия», «лазерная вапоризация» и «эндометриома»). Критерии включения: женщины репродуктивного возраста, оперированные по поводу эндометриомы более 30 мм. Оценивали соотношение риска для рецидивов эндометриомы, овариальный резерв и частоту наступления беременности. Риск предвзятости в исследованиях был оценен с использованием шкал ROBINS-I и RoB2.0, предложенных обществом Cochrane.

Результаты. Всего было найдено 874 исследования, 9 из которых были включены в качественный синтез (822 пациента). Общий риск предвзятости для рандомизированных исследований: 80% — «некоторые сомнения», 20% — «низкий»; для когортных исследований: 50% — «некоторые сомнения», 50% — «низкий». Первый метаанализ оценивал частоту рецидивов после вмешательства: не было обнаружено статистически значимой разницы между данными вмешательствами (RR=0,53; 95% ДИ от 0,24 до 1,21; p=0,13). В следующем метаанализе оценивалось количество антральных фолликулов, которое было значительно ниже в группе цистэктомии (RR= −2,56; 95% ДИ от −3,71 до −1,42; p<0,0001). Частота наступления беременности была проанализирована в трех исследованиях без статистически значимой разницы (RR=0,96; 95% ДИ от 0,81 до 1,14; p=0,64).

Заключение. Согласно данному систематическому обзору и метаанализу, не было выявлено статистически значимой разницы в частоте рецидивов и частоте наступления беременности, однако количество антральных фолликулов было выше в группе лазерной вапоризации. Тем не менее нам нужно больше клинических испытаний для более сильных рекомендаций.

Laser vaporization vs. cystectomy in women with ovarian endometrioma: a systematic review and meta-analysis

L.V. Adamyan^{1, 2}, V.N. Kasyan ², L.G. Pivazyan¹, S.G. Isaeva³

¹Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after V.I. Kulakov, Moscow, Russia;

²Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov, Moscow, Russia;

³First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov (Sechenov University), Moscow, Russia

E-mail: victoria.kasyan@gmail.com

Introduction. There are still many controversies about managing patients with ovarian endometrioma (OE), discussing recurrence rates, pregnancy rates, and reduction of ovarian reserve (OR).

The objective of this study was to compare outcomes after laparoscopic cystectomy versus laser vaporization in women with OE.

Material and methods. A systematic review and meta-analysis was registered in PROSPERO (CRD42021281781) and was done according to the PRISMA 2020 checklist. Studies (published until October 2021) were identified by searching PubMed, Cochrane Library, Google Scholar, and ClinicalTrials databases (keywords «cystectomy», «laser vaporization», and «endometrioma»). Inclusion criteria: women of reproductive age undergoing surgery for OE larger than 30 mm. Outcomes-risk ratio for recurrence, ovarian reserve, and pregnancy rates. Tools recommended by the Cochrane Society achieved risk of bias assessment.

Results. In total, 874 studies were found, and nine studies were included in qualitative synthesis (822 patients). All of the authors compared the efficacy of cystectomy or laser vaporization in reproductive-aged women with OE. Overall risk of bias for randomized trials was 80% «some concerns» and 20% «low», for cohort studies, 50% «some concerns» and 50% «low». The primary meta-analysis focused on recurrence rates (four studies included in a meta-analysis) with no statistically significant difference found between these interventions (RR=0.53; 95% CI 0.24 to 1.21; p=0.13). The next meta- analysis estimated antral follicle count (three studies) which was significantly lower in the cystectomy group (RR= −2.56; 95% CI −3.71 to −1.42; p=0.0001). Pregnancy rates were analyzed in three studies with no statistically significant difference (RR=0.96; 95% CI 0.81 to 1.14; p=0.64).

Conclusion. There was no statistical difference in recurrence rate and pregnancy rates, but antral follicle count was higher in the laser vaporization group. Nevertheless, we need more clinical trials for stronger recommendations.

***

Интерстициальная лазер-индуцированная термотерапия аденомиоза

А.А. Ищенко¹, А.И. Ищенко², Е.Г. Малюта¹

¹ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва, Россия;

²ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия

E-mail: ra2001_2001@mail.ru, 7205502@mail.ru, egma@list.ru

Введение. По поводу аденомиоза по-прежнему проводят подавляющее число гистерэктомий у пациенток в репродуктивном возрасте. Причина тому — основная симптоматика заболевания: боли, кровотечения, анемия, недостаточная эффективность гормональной терапии и органсохраняющих операций. Нашим коллективом разработан и внедрен в практику метод интерстициальной лазер-индуцированной термотерапии (ИЛТТ) аденомиоза у пациенток репродуктивного возраста с выраженной симптоматикой заболевания, желающих сохранить менструальную, генеративную функцию, как альтернатива радикальному хирургическому лечению и длительной супрессивной гормональной терапии. Метод осуществляется эндоскопическим доступом (гистероскопия, лапароскопия) на базе Но-YAG-лазерной установки с применением гибкого оптического волокна с прямым выводом лазерного излучения.

Материал и методы. В исследование включены 882 пациентки, средний возраст которых составил 39,6±7,46 года. Задачи исследования: 1) определить показания и оценить клинический эффект ИЛТТ при диффузной и узловой формах аденомиоза; 2) разработать рациональную тактику отбора групп профильных пациенток, ведения больных после ИЛТТ в раннем и позднем послеоперационном периодах; 3) изучить отдаленные результаты ИЛТТ у пациенток с аденомиозом. Источником излучения выбран гольмиевый лазер, уникальные свойства которого определяют перечень его положительных клинически значимых характеристик: 1) способность разрушать биологические ткани с минимальной ответной воспалительной реакцией; 2) способность активизировать энергетические процессы в митохондриях; 3) отсутствие возникновения значимых вторичных нелинейных эффектов.

Результаты. На фоне ИЛТТ отмечено немедикаментозное уменьшение общих размеров матки, узлов аденомиоза, достигаемое путем равномерного распределения в толще измененного миометрия, узлов аденомиоза лазерной энергии с последующим тромбозом, гиалинозом сосудов, асептическим некрозом и фиброзом патологических тканей. Ближайшие и отдаленные результаты свидетельствуют о том, что ИЛТТ не сопровождается нарушением общего состояния пациенток, развитием воспалительных реакций, болей в послеоперационном периоде и характеризуется хорошей переносимостью, скорейшим восстановлением физической активности, коротким периодом пребывания в стационаре. Показана эффективность ИЛТТ аденомиоза по двум критериям: объективному (уменьшение размера матки, диаметра узлов аденомиоза) и субъективному (удовлетворенность больной результатами проведенного лечения: уменьшение менструальной кровопотери, нормализация менструального цикла, уменьшение болевого синдрома). ИЛТТ привела к стойкому клиническому выздоровлению 87,4% пациенток с узловым и 88,7% пациенток с диффузным аденомиозом и стабильному уменьшению размеров матки, пораженной эндометриозом, и узлов аденомиоза в 2,19±1,02 и 2,18±0,85 раза соответственно.

Заключение. Оценивая результаты собственного исследования и учитывая данные литературы, можно с уверенностью утверждать, что ИЛТТ является эффективным способом лечения диффузной и узловой формы аденомиоза у больных репродуктивного возраста. При тщательном учете показаний к операции, правильном подборе контингента больных, постоянном усовершенствовании техники операции и накоплении опыта по ее выполнению, ИЛТТ может стать реальной социально значимой альтернативой радикальному оперативному и гормональному лечению этого распространенного заболевания.

Interstitial laser-induced thermal therapy for adenomyosis

A.A. Ishchenko¹, A.I. Ishchenko², E.G. Malyuta¹

¹National Research Medical and Rehabilitation Center, Moscow, Russia;

²Sechenov University, Moscow, Russia;

E-mail: ra2001_2001@mail.ru, 7205502@mail.ru, egma@list.ru

The vast majority of hysterectomies in women of reproductive age are performed due to adenomyosis. The reason is the underlying symptomatology of the disease: pain, bleeding, anemia, the ineffectiveness of hormonal therapy, and organ-sparing surgery. Our team developed and introduced the interstitial laser-induced thermotherapy (ILTT) for adenomyosis in patients of reproductive age with severe symptoms who wish to preserve menstrual and reproductive function. This method can be considered an alternative to definitive surgical treatment and prolonged suppressive hormonal therapy. The method is performed using endoscopic access (hysteroscopy, laparoscopy) based on the Ho:YAG laser device with a flexible optical fiber and direct output of laser radiation.

Material and methods. The study included 882 patients with a mean age of 39.6±7.46 years. Objectives. 1. To establish indications and evaluate the clinical effect of interstitial laser-induced thermotherapy in diffuse and nodular forms of adenomyosis. 2. To develop an optimal approach for the selection of patients and their management after ILTT in the early and late postoperative period. 3. To study the long-term outcomes of ILTT in patients with adenomyosis. The radiation source was holmium laser, whose unique properties define its positive clinically significant characteristics: 1. Ability to disrupt biological tissue with minimal inflammatory response induction. 2. Ability to activate energy-producing processes in mitochondria. 3. No significant secondary nonlinear effects occur.

Results. The result of ILTT is a non-drug-related reduction in the overall size of the uterus, adenomyosis nodules, achieved by the uniform distribution of laser energy in the abnormal myometrium tissue and adenomyosis nodules with subsequent thrombosis, vascular hyalinosis, aseptic necrosis and fibrosis of abnormal tissues. The immediate and long-term results suggest that ILTT is not associated with worsening of the patient’s general state, inflammatory reactions, or pain in the postoperative period and is characterized by good tolerability, early recovery of physical activity, and a short hospital stay. The efficacy of interstitial laser-induced thermotherapy for adenomyosis was evaluated according to two criteria: objective (decrease of uterus size, the diameter of adenomyosis nodules) and subjective (patient’s satisfaction with the results of the treatment, reduction of menstrual blood loss, normalization of menstrual cycle, pain relief). ILTT resulted in persistent clinical recovery in 87.4% of patients with nodal adenomyosis and in 88.7% of patients with diffuse adenomyosis and a steady decrease in the size of the uterus affected by endometriosis and adenomyosis nodules by 2.19±1.02 and 2.18±0.85 times, respectively.

Conclusion. When assessing the results of our study and considering the literature data, we can confidently state that interstitial laser-induced thermotherapy is an effective method to treat diffuse and nodular adenomyosis in patients of reproductive age. With careful consideration of the indications for surgery, proper selection of the patients, continuous improvement of the surgical technique, and accumulation of experience on its performance, ILTT can become a real socially significant alternative to definitive surgical and hormonal treatment of this common disease.

***

Эндометриоз рубца на матке после кесарева сечения

С.Н. Буянова, Н.А. Щукина, Н.В. Пучкова, М.А. Чечнева, Н.Ю. Земскова, Т.А. Глебов

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия

E-mail: Glebovt@mail.ru

Введение. По данным мировой литературы, каждая четвертая беременная в настоящее время родоразрешается путем кесарева сечения (КС). В России наблюдается устойчивая тенденция к увеличению частоты КС на 1% ежегодно, достигнув к 2017 г. 29,3%, а в некоторых акушерских стационарах — 30—40%, поэтому выявляются все новые аспекты оперированной матки.

Материал и методы. Обследованы 75 пациенток с несостоятельным рубцом на матке после КС на этапе планирования следующей беременности, средний возраст составил 32 года. УЗИ экспертного уровня выполнялось на аппарате Medison accuvix V20 с получением сагиттального сечения с оценкой локализации рубца, затем поперечного сканирования с определением локации латеральных краев рубца, затем — серии косых срезов. Определяли и оценивали: положение рубца; наличие «ниши» согласно консенсусу DELFI; толщину сохранного миометрия в области рубца; наличие/отсутствие включений в структуре рубца (сохранность миометрия по периферии кист). Офисную гистероскопию производили с помощью гистероскопа фирмы KARL STORZ с наружным диаметром дистальной части 2,4 мм.

Результаты. Большинство рубцов после КС были представлены «нишей» со стороны полости матки — 62 (82,7%). Деформация наружного контура матки имелась у 66 (88%), втяжения серозной оболочки — у 64 (85,3%); деструктивные изменения зоны рубца с формированием жидкостного образования в проекции рубца или наличием множественных полостей в миометрии — у 11 (14,7%). Средняя толщина сохранного миометрия в области рубца составила 1,8±0,97 мм, при использовании контраста (физиологический раствор) и растяжении — 1,0±0,64 мм. У 17 из 75 (22,7%) пациенток миометрий на отдельных участках в зоне рубца полностью отсутствовал. У 40 (53,3%) пациенток выполнена офисная гистероскопия: в 14 (32,5) наблюдениях выявлены инкапсулированные лигатуры в полости матки, в 5 (12,5%) — эндометриоидные гетеротопии в области рубца на матке, в 5 (12,5%) — очаговая гиперплазия и полипы эндометрия. Всем пациенткам выполнена метропластика с экономным иссечением соединительнотканного рубца и включений, в том числе эндометриоидных, сопоставлением тканей перешейка отдельными швами (00), тщательным гемостазом, перитонизацией за счет пузырно-маточной складки и последующей реабилитацией, в том числе гормональной у пациенток с эндометриозом рубца на матке после патоморфологической верификации диагноза. Клинически (интраоперационно) эндометриоз рубца на матке был представлен множественными гетеротопиями и/или чаще кистозными образованиями в структуре рубца различных размеров (от 2 до 30 мл «шоколадного» содержимого), при этом остаточный миометрий в рубце практически отсутствовал.

Заключение. Эндометриоз рубца на матке после кесарева сечения — нередкая патология (12,5%), которая в связи с увеличением частоты оперативного родоразрешения становится все более актуальной проблемой.

Endometriosis of a scar on the uterus after cesarean section

S.N. Buyanova, N.A. Schukina, N.V. Puchkova, M.A. Chechneva, N.Yu. Zemskova, T.A. Glebov

Moscow regional research institute of obstetrics and gynecology, Moscow, Russia

E-mail: Glebovt@mail.ru

Introduction. According to world literature, every fourth pregnant woman is currently delivered by caesarean section (CS). In Russia, there is a steady trend towards an increase in the incidence of CS by 1% annually, reaching 29.3% by 2017, and in some obstetric hospitals — 30—40%, therefore, more and more new aspects of the operated uterus are being identified.

Material and methods. We examined 75 patients with an incompetent uterine scar after CS at the stage of planning the next pregnancy, the average age was 32 years. Expert-level ultrasound was performed on a Medison accuvix V20 device with a sagittal section with an assessment of the scar localization, then a transverse scan with the determination of the location of the lateral edges of the scar, then a series of oblique sections. Determined and evaluated: the position of the scar; presence of a «recess» according to the DELFI consensus; the thickness of the preserved myometrium in the area of the scar; the presence / absence of inclusions in the structure of the scar (preservation of the myometrium along the periphery of the cysts). Office hysteroscopy was performed using a KARL STORZ hysteroscope with a distal outer diameter of 2.4 mm.

Results. Most scars after cesarean section were represented by a «recess» from the uterine cavity — 62 (82.7%). Deformation of the outer contour of the uterus was present in 66 (88%) cases, retraction of the serous membrane — in 64 (85.3%); destructive changes in the scar zone with the formation of a liquid formation in the projection of the scar or the presence of multiple cavities in the myometrium — 11 (14.7%). The average thickness of the preserved myometrium in the area of the scar was 1.8±0.97 mm, with the use of contrast (saline solution) and stretching — 1.0±0.64 mm. In 17 out of 75 (22.7%) patients, myometrium was completely absent in some areas in the scar zone. 40 (53.3%) patients underwent office hysteroscopy: in 14 (32.5) cases, encapsulated ligatures were found in the uterine cavity, in 5 (12.5%) — endometrioid heterotopias in the area of the uterine scar, in 5 (12.5%) — focal hyperplasia and endometrial polyps. All patients underwent metroplasty with economical excision of the connective tissue scar and inclusions, including endometrioid ones, comparison of isthmus tissues with separate sutures (00), careful hemostasis, peritonization due to the vesicouterine fold and subsequent rehabilitation, including hormonal rehabilitation in patients with endometriosis of the scar on uterus after pathomorphological verification of the diagnosis. Clinically (intraoperatively), endometriosis of the uterine scar was represented by multiple heterotopias and/or more often cystic formations in the structure of the scar of various sizes (from 2 to 30 ml of «chocolate» content), while there was practically no residual myometrium in the scar.

Conclusion. Endometriosis of the uterine scar after caesarean section is a common pathology (12.5%), which, due to the increase in the frequency of operative delivery, is becoming an increasingly urgent problem.

***

Молекулярные эффекты плазменной кислоты на капсулу эндометриомы

В.В. Салмин, А.С. Эпова, Т.А. Макаренко, Т.А. Перевертов, Г.А. Мурадян, Е.С. Гудкова, В.А. Кутяков, Е.В. Лычковская, Т.Н. Чекишева, Н.А. Малиновская, Н.Н. Медведева, А.Б. Салмина

ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», Красноярск, Россия

E-mail: annaepova23@mail.ru

Введение. Эндометриоз яичников занимает 2-е место по частоте эндометриоидных поражений женских половых органов и в основном представлен кистами (эндометриомами). Эндометриомы обладают выраженным токсическим действием на все структурные единицы яичника, при этом их консервативная терапия не эффективна. С целью сохранения овариального резерва разрабатываются так называемые «щадящие» хирургические методики для лечения пациенток с эндометриомами. У пациенток со сниженным овариальным резервом сохраняется актуальность аспирационной терапии эндометриом с их последующим склерозированием. Представляет интерес изучение неравновесной плазмы в качестве склерозанта.

Цель работы. Изучение эффектов воздействия плазменной кислоты (ПК) на капсулу эндометриомы яичника и сравнение их с действием базового склерозанта — этанола.

Материал и методы. Ткани капсулы эндометриоидной кисты яичника, полученные в ходе оперативного лечения женщин, инкубировались в различных режимах в ПК, этаноле и физиологическом растворе при комнатной температуре. ПК получалась путем обработки воды для инъекций плазмой искрового разряда до снижения pH <2,0. После иммуногистохимического исследования препаратов методом TUNEL проводился сравнительный анализ абляционного, апоптогенного, проангиогенного действия (VEGFA), эндотелиальных прогениторных клеток (CD133), повреждения белков (NT) и ДНК (8-OHdG), пролиферативной активности (Ki67) при различных способах обработки ПК капсулы эндометриомы яичника в сравнении с этанолом.

Результаты. В образцах эндометриоидных кист, последовательное применение «спирт—вода» in vitro вызывает снижение количества DAPI-позитивных клеток. Оценка количества ядер в ткани стенки кисты эндометриомы, изученная методом TUNEL, показала, что спирт не влияет на количество ядерного материала в образцах, тогда как комбинированное со спиртом или изолированное действие ПК приводит к достоверному снижению их количества. Таким образом этанол вызывает абляционное действие, а ПК — абляционное и проапоптогенное. Сочетанное действие ПК и спирта усиливает проапоптогенный эффект. В образцах капсулы эндометриом обработка спиртом приводит к значимому снижению уровня экспрессии 3-нитротирозина (NT) — маркера повреждения белков под действием активных форм азота, и 8-гидрокси-2-деоксигуанозина (8-OHdG) — маркера окислительного повреждения ДНК под действием активных форм кислорода, при этом возрастает экспрессия в клетках CD133 (маркера стволовых клеток). При действии ПК клетки экспрессируют значимо меньшее число NT, CD133 и VEGFA.

Выводы. ПК отличается более выраженным абляционным и проапоптогенным действием на ткани капсулы эндометриомы по сравнению с этанолом. При этом выявлено снижение фактора неоангиогенеза и повреждений белков активными формами азота (протективное действие ПК) по сравнению с этанолом.

Molecular effects of plasma acid on endometrioma capsule

V.V. Salmin, A.S. Epova, T.A. Makarenko, T.A. Perevertov, G.A. Muradyan, E.S. Gudkova, V.A. Kutyakov, E.V. Lychkovskaya, T.N. Chekisheva, N.A. Malinovskaya, N.N. Medvedeva, A.B. Salmina

Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk, Russia

E-mail: annaepova23@mail.ru

Introduction. Ovarian endometriosis ranks 2nd in the structure of endometrioid lesions of the female genitalia and is mainly represented by cysts (endometriomas). Endometriomas have a pronounced toxic effect on all structural units of the ovary, and their non-surgical therapy is ineffective. In order to preserve the ovarian reserve, so-called „sparing“ surgical techniques are being developed for the treatment of patients with endometriomas. In patients with decreased ovarian reserve, aspiration of endometriomas with subsequent sclerotherapy remains relevant. The study of unbalanced plasma as a sclerosant is of interest.

Objective. To study the effect of plasma acid (PA) on the ovarian endometrioma capsule and compare them with that of the conventional sclerosant, ethanol.

Material and methods. Endometrioid ovarian cyst capsule tissues obtained during surgery were incubated in various regimens in PA, ethanol, and normal saline at room temperature. PA was obtained by treating the water for injections with spark plasma to achieve pH <2.0. After immunohistochemical examination of the samples by the TUNEL method, we performed the comparative analysis of the ablative, apoptogenic, proangiogenic (VEGFA) effects, endothelial progenitor cell (CD133), protein (NT), and DNA (8-OHdG) damage, proliferative activity (Ki67) using different techniques of ovarian endometrioma capsule PA treatment compared with ethanol.

Results. In samples of endometrioid cysts, sequential exposure to “alcohol-water” in vitro reduces the number of DAPI-positive cells. Evaluation of the number of nuclei in the tissue of the endometrioma cyst wall studied by the TUNEL method showed that ethanol does not affect the amount of nuclear material in the samples, whereas combined with ethanol or PA alone leads to a significant nuclei reduction. Thus, ethanol causes ablative action, and PA has ablative and proapoptogenic effects. The combined exposure to PA and ethanol enhances the proapoptogenic effect. In endometrioma capsule samples, treatment with ethanol leads to a significant reduction in the expression of 3-nitrotyrosine (NT), a marker of protein damage by reactive nitrogen species, and 8-hydroxy-2-deoxyguanosine (8-OHdG), a marker of oxidative DNA damage by reactive oxygen species, while the expression of CD133 (stem cell marker) increases in cells. Upon exposure to PA, the expression of NT, CD133, and VEGFA in cells decreases significantly.

Conclusions. PA has a more pronounced ablative and proapoptogenic effect on endometrioma capsule tissue compared to ethanol. Moreover, a decrease of the neoangiogenesis factor and damage of proteins by active forms of nitrogen (protective effect of PA) in comparison with ethanol were observed.

***

Морфологическая характеристика операционного материала при нервсберегающих и традиционных методах хирургического лечения инфильтративного эндометриоза

В.Ф. Беженарь, С.Ю. Круглов, Н.С. Кузьмина, Ю.С. Крылова, А.С. Констанденкова, А.Г. Граматикова, А.К. Абилбекова, А.Э. Григорян

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия

E-mail: info@1spbgmu.ru

Актуальность. Эндометриоз является наиболее распространенным заболеванием женской половой системы, третьим по частоте встречаемости после воспалительных заболеваний женских половых органов и миомы матки, встречается у 6—10% женщин репродуктивного возраста, из них у женщин с хронической тазовой болью — у 71—87%, а у женщин с бесплодием — у 38% (20—50%). Основным методом лечения является оперативное вмешательство, которое, несмотря на высокую эффективность, имеет определенные ограничения, особенно у женщин репродуктивного периода. Одним из осложнений хирургического метода лечения является повреждение вегетативных нервов, для снижения вероятности которого разработаны нервсберегающая методика лечения глубоких форм эндметриоза. В связи с применением различных методик лечения возможно различие в характере и объеме операционного материала, поступающего для морфологического исследования.

Цель исследования. Сравнение характера и объема операционного материала, полученного в ходе нервсберегающих и традиционных методов хирургического лечения эндометриоза.

Материал и методы. Использовали операционный гистологический материал 118 женщин с интраоперационным и морфологически верифицированным диагнозом «эндометриоз», находившихся на лечении в гинекологическом отделении ПСПбГМУ им акад. И.П. Павлова. Были сформированы 2 группы исследования: 1-ю группу составили пациентки с эндометриозом, получившие лечение классическим, ненервосберегающим, методом; 2-ю группу — прооперированные с применением нервсберегающей методики. В основных группах исследования материал был представлен сочетанием различных форм эндометриоза: тазовой брюшины, связочного аппарата, поражением яичников, ретроцервикальной и ректовагинальной зон, поражением кишечника и мочевого пузыря. Операционный материал был исследован макро- и микроскопически. Для гистологического исследования проводили широкую вырезку операционного материала, изготовляли обычные срезы толщиной 4—6 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином, по методу Ван Гизона и проводили PAS-реакцию. При гистологическом исследовании очагов определяли их морфофункциональные особенности в соответствии с рекомендациями И.И. Куценко (1995).

Результаты. Макроскопически разнообразные формы поражения были представлены фрагментами ткани с наличием очагов эндометриозома в виде уплотнений с наличием фокусов серо-красного, бурого цвета от 0,5 до 3,0 см. При эндометриозе яичников наиболее часто материал был представлен макро- и микрокистозными образованиями. При микроскопическом исследовании обращало внимание наличие выраженной операционной травмы в виде коагуляционных изменений в группе нервсберегающих операций. Учитывая более широкую вырезку операционного материала, эти изменения не привели к уменьшению объема исследованного материала и не помешали морфофункциональной оценке очагов эндометриоза. Фокусы гетеротопий во всех группах эндометриоза были представлены преимущественно активными пролиферирующими очагами, состоящими из цитогенной стромы и железистого компонента, в 15% случаях — с признаками гиперплазии. Все исследуемые образцы инфильтративных форм имели перивазальный тип роста (92,3%) и в меньшей степени — периневральный (23%). Ганглии встречались в 7% образцов. Степень выраженности неоваскулогенеза и признаки воспалительной реакции были разнообразны и варьировались от умеренного до выраженного. Эндометриоз яичников, который сочетался в 61% случаев с инфильтративными формами, был представлен кистозным и железисто-кистозным вариантами, имеющими растущий или стабильный морфофункциональный тип. При оценке количества крупных нервных стволов в группах нервсберегающих и традиционных методов выявлено, что количество нервных стволов диаметром от 0,16 до 0,56 мм не отличается в группах и медианное значение составило 3 нервных ствола. Максимальное значение крупных нервов (8) выявлено в группе инфильтративного эндометриоза с поражением кишки и мочевого пузыря, что связано с анатомическими особенностями и оперативным вмешательством в зоне пузырного, маточно-вагинального и ректального сплетений. В этих же случаях в материале находились нервные ганглии. Обилие нервных стволов связано с характером роста и распространения инфильтратов и не зависит от техники оперативного лечения.

Выводы. Все образцы имели перивазальный тип роста, и лишь 23% — периневральный. Количество крупных нервных стволов не отличается в группах нервсберегающих и классических методов. Полученные данные демонстрируют, что большое количество нервов и сосудов в материале не связано с техникой оперативного лечения, а связано с характером роста и распространения гетеротопий.

Morphological features of the surgical specimens in nerve-sparing and conventional methods of surgical treatment of infiltrative endometriosis

V.F. Bezhenar, S.Yu. Kruglov, N.S. Kuzmina, Yu.S. Krylova, A.S. Konstandenkova, A.G. Gramatikova, A.K. Abilbekova, A.E. Grigoryan

Pavlov University, St. Petersburg, Russia

E-mail: info@1spbgmu.ru

Background. Endometriosis is the most common disease of the female genital system, the third most common after inflammatory diseases of the female genitalia and uterine myoma; it affects 6—10% of women of reproductive age. It is diagnosed in 71—87% of women with chronic pelvic pain and 38% (20—50%) of women with infertility. The method of choice for treatment is surgery, which, although highly effective, has certain limitations, especially in women of reproductive age. One of the complications of surgical treatment is damage to autonomic nerves. A nerve-sparing technique to reduce the rate of this complication has been developed. Due to the use of various treatment techniques, there may be differences in the nature and volume of surgical specimens obtained for morphological examination.

Objective. To compare the nature and volume of surgical specimens obtained during nerve-sparing and conventional methods of surgical treatment of endometriosis.

Material and methods. The study material comprised the surgical specimens of 118 patients treated at the Gynecological Department of Pavlov University with intraoperative and morphologically verified diagnoses of endometriosis. The patients were divided into two groups: Group 1 included patients with endometriosis treated with the conventional, non-nerve-sparing method; Group 2 included patients who had surgery using a nerve-sparing technique. In the main study groups, the material was represented by a combination of different forms of endometriosis involved tissues: pelvic peritoneum, ligaments, ovarian, retrocervical, and rectovaginal lesions, and bowel and bladder involvement. The surgical specimens were examined macroscopically and microscopically. For histological examination, wide excision of a surgical specimen was carried out. Conventional sections of 4—6 µm thickness were made and stained with hematoxylin and eosin, and using the van Gieson method, PAS-reaction was also performed.On histological examination of the foci, their morphofunctional features were assessed following the recommendations of I.I. Kutsenko (1995).

Results. Macroscopically the forms of lesions were represented by tissue fragments with EM lesions in the form of thickening with gray-red and brown foci from 0.5 to 3.0 cm. In ovarian endometriosis, the most frequent specimens were represented by macro- and micro-cystic masses. On microscopic examination, marked surgical trauma signs (coagulation changes) in nerve-sparing operations were observed. These changes did not result in the decrease of examined material volume and did not interfere with the morphofunctional assessment of endometriosis foci, considering the wider excision of the surgical specimens. Heterotopic foci in all endometriosis groups were represented predominantly by active proliferating foci consisting of cytogenic stroma and a glandular component; in 15% of cases, signs of hyperplasia were found. All infiltrative tissue specimens had perivasal (92.3%) and, to a lesser extent, perineural (23%) type of growth. Ganglia were found in 7% of samples. The degree of neovasculogenesis and signs of inflammatory response ranged from moderate to severe. Ovarian endometriosis, which had infiltrative forms in 61% of cases, was represented by cystic and glandular-cystic variants with growing or stable morphofunctional type.

The number of large nerve trunks with a diameter from 0.16 to 0.56 mm did not differ between the groups, and the median number was 3 nerve trunks. The maximum value of large nerves (eight) was detected in the group of infiltrative endometriosis with intestinal and bladder involvement, which was associated with the anatomical abnormalities and surgical manipulations in the area of the bladder, uterovaginal and rectal plexuses. In the same cases, the specimens contained nerve ganglia. The abundance of nerve trunks is associated with the nature of growth and spread of infiltrates and is not related to the surgical technique.

Conclusions. All specimens had perivasal growth type, and only 23% had perineural growth type. The number of large nerve trunks does not differ in specimens obtained using nerve-sparing and conventional methods. The findings demonstrate that the number of nerves and vessels in the surgical specimens is not related to the surgical technique but the nature of heterotopic growth and dissemination.

***

Функциональные результаты нервсберегающих операций при ретроцервикальном эндометриозе

В.Ф. Беженарь, С.Ю. Круглов, Н.С. Кузьмина, Ю.С. Крылова, А.С. Констанденкова, А.Г. Граматикова, А.К. Абилбекова, А.Э. Григорян

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия

E-mail: info@1spbgmu.ru

Введение. Нервсберегающая хирургия глубокого инфильтративного эндометриоза — это современный метод лечения его распространенных форм и профилактики дисфункций тазовых органов, связанных с операцией. Нервсберегающая методика, которая подразумевает выделение и сохранение нервов параректального и пресакрального пространств при хирургическом лечении глубокого инфильтративного эндометриоза (DIE), была впервые описана в онкологии при радикальном хирургическом лечении рака шейки матки и прямой кишки и успешно адаптирована M. Ceccaroni для лапароскопического иссечения очагов глубокого инфильтративного эндометриоза (Negrar technique). По данным исследований, нервсберегающая методика хирургического лечения инфильтративных форм эндометриоза снижает риск послеоперационной дисфункции тазовых органов без снижения эффективности операции.

Материал и методы. В исследовании проведен сравнительный анализ результатов обследования и лечения 118 женщин репродуктивного возраста с гистологически верифицированным диагнозом эндометриоз: 71 (60,2%) женщина составила основную группу (группа А) и 47 (39,8%) женщин — контрольную группу (группа Б). В основной группе выполнялась модификация нервсберегающей методики хирургического лечения эндометриоза, пациентки контрольной группы были прооперированы стандартной лапароскопической методикой (Адамян Л.В., 2013). После хирургического и обязательного гормономодулирующего лечения выполнялось динамическое наблюдение в течение 2,5—3,0 года, которое включало в себя оценку ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, изменения интенсивности эндометриоз-ассоциированной тазовой боли (опросник ВАШ), изменения качества жизни и качества половой жизни (опросники SF-36, FSFI) через 12 мес после хирургического лечения, наличия рецидива заболевания.

Результаты. В раннем послеоперационном периоде в группе А по сравнению с группой Б была отмечены значимо меньшая кровопотеря (p=0,012), высокозначимая меньшая продолжительность операции (p=0,0002) и значимо меньшая (p=00002) продолжительность госпитализации: 7 дней [6; 9] и 11 [5; 13] соответственно. В обеих группах исследования было одинаковое количество послеоперационных осложнений, потребовавших повторной операции: по два в каждой группе. В группе А наблюдалось значимо меньше эпизодов атонии мочевого пузыря сразу после операции: 8 (11,27%) случаев, чем в группе Б — 14 (29,79%) случаев (p=0,016), по количеству жалоб, связанных с отсутствием позывов на дефекацию, группы значимо не различались. Более активное восстановление функции мочеиспускания и дефекации отмечено в группе нервсберегающей методики операции. Через 12 мес после хирургического лечения и гормонотерапии эндометриоза в обеих группах отмечалось высокозначимое снижение интенсивности дисменореи, диспареунии и хронической тазовой боли (p<0,0001). Отмечено значимое улучшение показателей опросника качества жизни SF-36 после операции у пациенток обеих групп исследования по всем 8 показателями душевного и физического здоровья (p<0,05 для всех показателей). По результатам опросника FSFI отмечено значимое повышение удовлетворенности качеством половой жизни после операции как в группе А (p=0,049), так и в группе Б (p=0,048). В течение 3 лет наблюдения зафиксировано 3 рецидива эндометриоза в обеих группах (0,03%), потребовавших хирургического лечения: 2 пациентки в группе А и 1 пациентка в группе Б. Все 3 пациентки, прооперированные в связи с рецидивом, самостоятельно отменили рекомендованную им гормонотерапию, через 1 год отметили возобновление болей, 2 пациентки группы А были оперированы через 1,5 и 2 года после предыдущего хирургического вмешательства, пациентка группы Б — через 1 год и 7 мес.

Выводы. Нервсберегающая методика хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза в сравнении с традиционной позволяет значимо снизить количество нейрогенных атонии мочевого пузыря и добиться снижения моторики кишечника в раннем послеоперационном периоде (p<0,05). С целью снижения риска рецидива эндометриоза хирургическое лечение должно быть допустимо радикальным, а назначение гормономодулирующей терапии эндометриоза после хирургического лечения обязательным на срок минимум 3—6 мес, в зависимости от наличия репродуктивных планов. У пациенток после нервсберегающей и стандартной методиками хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза отмечается высокозначимое снижение уровня дисменореи, диспареунии и хронической тазовой боли в послеоперационном периоде (p<0,0001), а также значимое улучшение качества жизни (p<0,05) и повышение удовлетворенности качеством половой жизни (p<0,05). Причем динамика повышения удовлетворенности качеством половой жизни у пациенток после нервсберегающей методики значимо выше.

Functional outcomes of nerve-sparing sergery for retrocervical endometriosis

V.F. Bezhenar, S.Yu. Kruglov, N.S. Kuzmina, Yu.S. Krylova, A.S. Konstandenkova, A.G. Gramatikova, A.K. Abilbekova, A.E. Grigoryan

Pavlov University, St. Petersburg, Russia

E-mail: info@1spbgmu.ru

Introduction. Nerve-sparing surgery for deep infiltrative endometriosis is a state-of-the-art method of treating its common forms and preventing surgery-related pelvic organ dysfunction. A nerve-sparing technique that involves isolation and preservation of the pararectal and presacral nerves during the surgical treatment of deep infiltrative endometriosis (DIE) was first described in oncology in the definitive surgical treatment of cervical and rectal cancer and was successfully adapted by M. Ceccaroni for laparoscopic excision of deep infiltrative endometriosis (Negrar technique). According to the research data, the nerve-sparing surgical technique in infiltrative forms of endometriosis reduces the risk of postoperative pelvic organ dysfunction without impacting the effectiveness of the surgery.

Material and methods. The study was a comparative analysis of the examination and treatment outcomes of 118 women of reproductive age with histologically verified endometriosis: the study group (group A) included 71 (60.2%) women, and the control group (group B) included 47 (39.8%) women. A modification of the nerve-sparing surgical technique for endometriosis treatment was used in the study group; the patients of the control group were treated using the conventional laparoscopic technique (Adamyan L.V., 2013). After surgical and obligatory hormone-modulating treatment, a follow-up was performed for 2.5—3 years, which included an assessment of early and long-term postoperative complications, changes in the endometriosis-associated pelvic pain severity (using VAS), changes in the quality of life and quality of sex life (SF-36, FSFI questionnaires) 12 months after surgical treatment, and disease recurrence rate.

Results. In the early postoperative period, there was significantly less blood loss (p=0.012), highly significant shorter duration of surgery (p=0.0002) and significant shorter (p=00002) hospital length of stay in group A versus group B: 7 [6; 9] vs. 11 [5; 13] days, respectively. Both study groups had a similar rate of postoperative complications that required reoperation: two in each group. There were significantly fewer episodes of bladder atony immediately after surgery in group A: 8 (11.27%) vs. 14 (29.79%) episodes in group B (p=0.016); the groups did not differ significantly in the number of complaints related to the absence of defecation urges. More active recovery of urination and defecation function was reported in the nerve-sparing surgical technique group. At 12 months after surgical treatment and hormone therapy for endometriosis, there was a highly significant reduction in the severity of dysmenorrhea, dyspareunia, and chronic pelvic pain in both groups (p<0.0001). There was a significant improvement in the postoperative scores of the SF-36 quality of life questionnaire in patients of both study groups for all 8 indicators of mental and physical health (p<0,05 for all scores). According to the results of the FSFI questionnaire, a significant increase in satisfaction with the quality of sexual life was observed after surgery compared to baseline in both group A (p=0.049) and group B (p=0.048). There were 3 recurrences of endometriosis in both groups (0.03%) that required surgical treatment within 3 years of follow-up: two patients in group A and one patient in group B. All three patients who underwent surgery for relapse stopped the recommended hormone therapy on their own and reported relapse of pain after 1 year; 2 patients in group A received surgical treatment 1.5 and 2 years after the previous surgery; patient in group B had the operation 1 year and 7 months after the initial surgery.

Conclusions. The nerve-sparing technique of DIE surgical treatment significantly reduced the number of neurogenic bladder atony and decreased bowel motility events in the early postoperative period compared to the conventional one (p<0,05). Surgical treatment should be reasonably radical, and the administration of hormone-modulating therapy for endometriosis after surgical treatment should be mandatory for at least 3-6 months, depending on the patient’s reproductive plans to reduce the risk of endometriosis recurrence. Patients after nerve-sparing and conventional surgical treatment of GIE showed a highly significant reduction of dysmenorrhea, dyspareunia, and chronic pelvic pain in the postoperative period (p<0.0001) and a significant improvement in quality of life (p<0.05) and satisfaction with sexual life quality (p<0.05). Moreover, the trend of increasing satisfaction with the quality of sexual life in patients after the nerve-sparing technique use is significantly higher.

***

7. Эндометриоз и рак

Эндометриоз и рак яичников: систематический обзор и метаанализ

E. Аскари (E. Askary)¹, K. Чаманара (K. Chamanara)¹, М. Мусазаде (M. Moosazadeh)²

¹Медицинский факультет Центра исследования бесплодия Ширазского университета медицинских наук, Шираз, Иран;

²Кафедра Института неинфекционных заболеваний Мазандаранского университета медицинских наук, Сари, Иран

E-mail: elliaskary_md@yahoo.com

Мы изучили и сравнили факторы риска развития рака яичников у женщин с эндометриозом (группа 1) и раком яичников, не связанным с эндометриозом (группа 2). На основании критериев включения и исключения, 15 исследований были признаны подходящими для настоящего метаанализа в период с 2010 по 2020 г. Рак яичников, связанный с эндометриозом, в 1,77 и 1,86 раза чаще встречается у нерожавших женщин и в постменопаузе по сравнению с частотой у повторнородящих женщин и в репродуктивном возрасте. Кроме того, рак яичников 1-го типа (медленный рост) встречается в группе 1 в 8,98 раза чаще, чем 2-й тип (агрессивный) злокачественной опухоли (p = 0,000, I²=80,6 %). В сравнении между обеими группами: пациентки в группе 1 была значимо моложе (p=0,004, I²=68,1%) с лучшей 5-летней выживаемостью, а вероятность сопутствующего рака эндометрия и повышение уровня CA125 были выше во 2-й группе (p=0,325, I²=14,0% и p=0,417, I²=0,0%).

Частота серозной, муцинозной, светлоклеточной и эндометриоидной карциномы в группе 1 составила 5, 2, 42 и 30%, а в группе 2 — 54, 14, 35 и 34% соответственно. Подход к эндометриозу, предусматривающий одноэтапное радикальное хирургическое вмешательство в менопаузальном возрасте представляется хорошим вариантом, позволяющим сохранить качество жизни этих пациенток в репродуктивный период.

Ключевые слова: эндометриоз, рак яичников, протеин CA125.

Endometriosis and ovarian cancer: a systematic review and meta-analysis

Elham Askary¹, Kefayat Chamanara¹, Mahmood Moosazadeh²

¹Infertility Research Center, Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz, Iran;

²Mazandaran University of Medical Sciences, Sari, Iran

E-mail: elliaskary_md@yahoo.com

We investigate and compare the risk factors of ovarian cancer in women with endometriosis (group1) and other non-endometriosis related ovarian cancer (group2). Based on the inclusion and exclusion criteria, 15 studies were found to be appropriate for the current meta-analysis, between 2010 to 2020. The endometriosis-related ovarian cancer is 1.77 and 1.86 times more common in nulliparous and postmenopausal women compare to multiparous and reproductive age women. Also, type 1 of ovarian cancer (slow growth) is 8.98 times more common in the group1 than type 2 (aggressive) of the malignancy (p=0.000, I²=80.6%). In comparison between the both groups: the first group was significantly younger (p=0.004, I²=68.1%) with better 5 years survival rate, but the chance of concomitant endometrial cancer and increased the CA125 level were higher in the second group (p=0.325, I²=14.0% and p=0.417, I²=0.0%).

The prevalence of serous, mucinous, clear cell and endometrioid carcinoma in group 1 were 5, 2, 42 and 30%, and in group 2 were 54, 14, 35 and 34% respectively. In approach to endometriosis women, a single, a complete surgery at the menopausal age seems to be a good option, to maintain the quality of life of these patients during the reproductive period.

Keywords: endometriosis, ovarian cancers, CA125 prot.

***

8. Прочее

Течение беременности и родов у женщин после хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза

А.А. Попов, А.А. Коваль, Т.М. Чантиева

ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», Москва, Россия

E-mail: gyn_endoscopy@mail.ru

Введение. Актуальность данной темы обусловлена не только увеличением числа больных инфильтративным эндометриозом, но и его неблагоприятным влиянием на исходы беременности.

Материал и методы. В исследование включены 185 первородящих женщин, достигших беременности самопроизвольно и при помощи вспомогательных репродуктивных технологий, которые были распределены на 3 группы. В 1-ю группу включили 85 беременных, раннее перенесших хирургическое лечение по поводу ГИЭ. Во 2-ю группу вошли 35 беременных с неоперированным ГИЭ (протяженность инфильтрата в среднем 27,4 мм, инвазия более 5 мм). В 3-ю группу вошли 65 женщин с бесплодием без эндометриоза в качестве контроля. Средний возраст пациенток составил 31,7±3,9, 33,5±3,8, 33,0±3,5 года соответственно.

Результаты. Достоверно чаще регистрировалась угроза прерывания беременности при сроке 10—12 и 16—22 нед беременности во 2-й группе по сравнению с другими группами. Истмико-цервикальная недостаточность достоверно чаще регистрировалась в 1-й группе беременных, чем в остальных группах (p<0,05). Достоверно чаще регистрировались преждевременные роды в сроке менее 37 нед и преэклампсии в группе женщин с неоперированным ГИЭ, в сравнении с остальными группами (p<0,05). Нами была отмечена склонность неполного предлежания плаценты в 1-й группе у 12 (14,1%) пациенток. Нарушение маточно-плацентарного кровотока IA степени выявлено у 91,8% женщин в 1-й группе и у 88,6% во 2-й группе, что статистически значимо выше в сравнении с группой контроля (p<0,05). Достоверно чаще оперативное родоразрешение проводилось в 1-й и во 2-й группах (p<0,05). Малый размер плода для гестационного возраста достоверно чаще регистрировался в 1-й группе у 9 (25,7%) детей, чем в остальных (p<0,05). Кроме того, в 1-й группе выявлено достоверное увеличение количества рецидивов эндометриоза при грудном вскармливании до 4 мес (p<0,05). Риск возникновения рецидива при лактации до 8 мес возрастает в 15 раз по сравнению с женщинами с лактацией 9 мес и более: ОР 15,19 (95% ДИ 3,85—59,87). Продолжительность грудного вскармливания 9 мес и более способствовала улучшению симптомов дисменореи, хронических тазовых болей и диспареунии (1 балл по ВАШ) в 1-й и 2-й группах (p<0,05).

Заключение. 1. Наличие неоперированного ГИЭ повышает риск угрозы прерывания беременности, развития преэклампсии, нарушения маточно-плацентарного кровотока, преждевременных родов до 37 нед беременности, частоту детей с малым размером плода для гестационного возраста. 2. Наличие эндометриоидной болезни повышает риск угрозы прерывания беременности вне зависимости от оперативного лечения, увеличивает частоту кесарева сечения. 3. Длительность грудного вскармливания 9 мес и более, снижает риск рецидива эндометриоза в 15 раз, а также улучшает симптомы дисменореи, диспареунии и хронических тазовых болей (до 1—2 баллов по ВАШ).

Pregnancy and delivery after surgical treatment of deep infiltrating endometriosis

A.A. Popov, A.A. Koval, T.M. Chantieva

Moscow Regional Research Institute of O/G, Moscow, Russia

E-mail: gyn_endoscopy@mail.ru

Introduction. Over the past few years, the number of studies to identify the impact of deep infiltrative endometriosis on pregnancy and neonatal outcomes has increased significantly. The relevance of this topic is not only due to the increase in the number of patients with infiltrative endometriosis, but also to its adverse effect on the pregnancy outcomes.

Material and methods. in our retrospective study we included 185 women who achieved pregnancy spontaneously and with artificial reproductive technology from 2014 to 2022. They were divided into 3 groups. The first group: 85 women who had earlier surgical treatment for deep infiltrative endometriosis (DIE) and a successful pregnancy afterwards. The second group: 35 women with deep infiltrative endometriosis (an average length of infiltrate of 27.4 mm) which was diagnosed during the laparoscopy, but was not excised. The third group included 65 patients with infertility without endometriosis as a control group.

Results. The average age in the groups was: 31.7±3.8, 33.2±3.8, 32.8±3.7 y.o respectively. The threatened miscarriage in the period of 10-12 weeks and 16—22 weeks of pregnancy was registered significantly more often in the second group compared to other groups. Isthmic-cervical insufficiency was significantly more frequently in the first group than in other groups (p<0.05). Significantly more preterm births less 37 weeks and preeclampsia were recorded in the second group compared to other groups (p<0.05).

The incomplete placenta previa incidence was higher in the first group — in 12 (14,1%) patients (p=0.001). Significantly more often operative delivery was performed in the first and second groups (p<0.05). The rate of underweight babies was significantly higher in the second group — 25.7% (p<0.05). Impaired utero-placental blood flow was higher in the first and the second groups: 91,8 and 88,6%. In addition, the first group showed a significant increase in the number of recurrences of endometriosis in patients who had breastfeeding period not more than 4 months (p<0.05). The risk of recurrence in patients who had lactation up to 8 months’ increases by 15 times compared with women which lactation lasted 9 months or longer RR=15.19 (3.85—59.87). The duration of breastfeeding for 9 months or moreis associated with the improvement of symptoms such as dysmenorrhea, chronic pelvic pain and dyspareunia (VAS 1 point) in both first and second groups (p<0.05).

Conclusions. 1. The presence of untreated deep infiltrative endometriosis increases the risk of pregnancy loss, development of preeclampsia, impaired uterine placental blood flow, preterm birth ≤37 weeks of pregnancy, and the underweight babies. 2. The presence of DIE increases the risk of pregnancy loss both in patients with or without surgical treatment, increases the rate of caesarean section. 3. The duration of breastfeeding for 9 months or more is associated with the improvement of symptoms such as dysmenorrhea, chronic pelvic pain and dyspareunia (VAS 1 point) in the first and second groups.

***

Опыт применения фотодинамической терапии наружного генитального эндометриоза

А.Р. Хачатурян^{1, 2}, М.И. Ярмолинская^{1, 3}

¹ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», Санкт-Петербург, Россия;

²ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», Санкт-Петербург, Россия;

³ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

E-mail: armine2709@mail.ru, m.yarmolinskaya@gmail.com

Введение. Современным стандартом диагностики и лечения наружного генитального эндометриоза является лапароскопия с максимальным удалением эндометриоидных очагов, последующей медикаментозной терапией. Однако известно, что инфильтративные формы эндометриоза плохо поддаются гормональной терапии и требуют повторных хирургических вмешательств. Эффективная консервативная терапия позволит увеличить продолжительность безрецидивного периода и повысит качество жизни пациенток.

Цель исследования. Изучить эффективность флюоресцентной диагностики и фотодинамической терапии (ФДТ) инфильтративных форм эндометриоза.

Материал и методы. Обследованы и эффективно пролечены 32 пациентки в возрасте 24—45 лет. Всем пациенткам проведено хирургическое лечение глубоких инфильтративных форм наружного генитального эндометриоза. ФДТ проводили с применением фотосенсибилизатора «Фотодитазин» и аппарата «Аткус-2». Интраоперационный контроль динамики флюоресценции выполняли с помощью флюоресцентного кольпоскопа LuxCol-S/R (Россия-Корея), который обеспечивал прицельность лазерного облучения, а также позволил контролировать динамику флюоресценции на фоне ФДТ.

Результаты и заключение. У всех больных получен терапевтический эффект после одного сеанса ФДТ. Выраженные болевые реакции и побочные эффекты не отмечались. Фотодинамическая терапия как малоинвазивный способ лечения, является методом выбора у пациенток репродуктивного возраста. Наблюдение за динамикой красной флюоресценции после введения фотосенсибилизатора и в процессе ФДТ позволяет контролировать время начала и длительность проведения лазерного облучения.

Experience of photodynamic therapy genital endometriosis

A.R. Khachaturyan^{1, 2}, M.I. Yarmolinskaya^{1, 3}

¹Research Institute of Obstetrics and Gynecology named after D.O. Ott, St. Petersburg, Russia;

²St. Petersburg University, St. Petersburg, Russia;

³North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia

Introduction. The modern standard for the diagnosis and treatment of genital endometriosis is laparoscopy, followed by medical therapy. However, it is known that deep endometriosis do not respond well to hormonal therapy and require repeated surgical interventions. Effective conservative therapy will increase the duration of the relapse-free period and improve the quality of life of patients.

Objective. To study the effectiveness of fluorescent diagnostics and photodynamic therapy (PDT) of infiltrative forms of endometriosis.

Material and methods. 32 patients aged 24—45 years were examined and effectively treated. All patients underwent surgical treatment of deep infiltrative forms of external genital endometriosis. PDT was carried out using a photosensitizer Photoditazine and the device Atkus-2. Intraoperative monitoring of fluorescence dynamics was performed using a fluorescent colposcope LuxCol-S/R (Russia-Korea) and ensured the targeting of laser irradiation, and also allowed monitoring the dynamics of fluorescence against the background of PDT.

Results and conclusion. Therapeutic effect was obtained in all patients after one PDT session. Pronounced pain reactions and side effects were not observed. Photodynamic therapy as a minimally invasive method of treatment is the method of choice in patients of reproductive age. Observation of the dynamics of red fluorescence after the introduction of a photosensitizer and during PDT allows you to control the start time and duration.

***

Эндометриоз и COVID-19

А.Н. Плеханов^1—3, Ф.В. Беженарь², Т.А. Епифанова²

¹ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия;

²ФГБУЗ «Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук», Санкт-Петербург, Россия;

³ЧУ ДПО «Академия медицинского образования им. Федора Ивановича Иноземцева», Санкт-Петербург, Россия

E-mail: bez-fedor@yandex.ru

Введение. Согласно последним данным, эндометриозом во всем мире страдают примерно 176 млн женщин, в основном репродуктивного возраста (каждая 10-я). Среди женщин с диагностированным бесплодием распространенность достигает 25—50%. В анамнезе таких пациенток часто можно встретить воспалительные заболевания органов малого таза, чаще всего в виде формулировки «хронический сальпингоофорит». В современной литературе можно найти информацию о случаях гнойно-септических осложнений эндометриодных кист яичников, но, как правило, эти случаи связаны с ятрогенными причинами, такими как заболевания, передающиеся половым путем, долгое использование внутриматочной спирали, проведение процедуры ЭКО, пункция яичников, внутриматочные вмешательства. Однако в медицинской литературе мы не обнаружили данных об осложнениях эндометриоидной болезни вследствие перенесенных вирусных заболеваний.

В данном наблюдении представлена пациентка, у которой произошло абсцедирование двусторонних эндометриоидных кист яичников, после перенесенной пневмонии, вызванной новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). Можно предположить, что воздействие вируса на эндометриоидные кисты произошло гематогенным путем, что на фоне протекания вирусной пневмонии привело к гнойно-септическому процессу.

Материал и методы. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на тяжесть, выраженные тянущие боли внизу живота, снижение массы тела на 5 кг за 2 мес. После очередного приступа болевого синдрома женщина обратилась к гинекологу амбулаторно, далее была госпитализирована в стационарное отделение.

В клиническом анализе крови: лейкоцитоз до 13,3∙10⁹/л. В биохимическом исследовании крови: повышение уровня АЛТ — 86 Ед/л, АСТ — 78 Ед/л, C-реактивный белок — 195,6 мг/л. Онкомаркеры крови: СА-125 — 254,4 МЕ/л, НЕ-4 — 31,1 пмоль/л.

По данным КТ: Картина фиброзных изменений в легких после вирусной пневмонии, вызванной инфекцией COVID-19. По данным МРТ: Рак яичников (?). Лимфаденопатия. Аденомиоз. Миома матки.

Проведено плановое хирургическое лечение. В брюшной полости, в малом тазу — выраженный спаечный процесс. В процессе выполнения адгезиолизиса, при отделении петель кишечника от тубоовариального образования излилось обильное количество белого густого гноевидного отделяемого. Выполнена санация малого таза. После разделения спаек осмотрены органы малого таза: слева и справа конгломераты из яичника и маточной трубы, превращенные в тубоовариальные абсцессы слева размером 4,0×5,0 см, справа — 5,0×6,0 см. Выполнена лапароскопическая суправагинальная пангистерктомия.

По результатам гистологического исследования установлен окончательный диагноз. Основной: Двусторонние эндометриомы яичников. Спаечный процесс малого таза. Аденомиоз. Множественная миома матки. Осложнения основного заболевания: Двусторонние тубовариальные абсцессы вследствие перенесенной внебольничной пневмонии в апреле 2020 г., вызванной COVID-19.

Вывод. Представленный клинический случай показывает, что несмотря на отсутствие в медицинской литературе информации об осложнениях эндометриоидной болезни вследствие вирусных инфекционно-воспалительных заболеваний, перенесенная внебольничная пневмония, вызванная COVID-19, может явиться причиной возникновения гнойно-септических осложнений эндометриоза. Воздействие вируса на эндометриоидные кисты произошло гематогенным путем. Данная информация может помочь клиницистам в проведении дифференциальной диагностики у пациенток с эндометриозом в анамнезе и перенесенным COVID-19, установке диагноза, определении тактики обследования и лечения.

Endometriosis and COVID-19

A.N. Plekhanov^1—3, F.V. Bezhenar², T.A. Epifanova²

¹Pavlov University, St. Petersburg, Russia;

²St. Petersburg Clinical Hospital of the Russian Academy of Sciences, St. Petersburg, Russia;

³Medical Academy named after F.I. Inozemtsev, St. Petersburg, Russia

E-mail: bez-fedor@yandex.ru

Introduction. According to recent data, endometriosis affects approximately 176 million women worldwide, mostly of reproductive age (1 in 10). Among women with diagnosed infertility, the prevalence of endometriosis reaches 25–50%. These patients often have a history of pelvic inflammatory disorders; the most common is chronic salpingo-oophoritis. It is possible to find information about cases of infectious complications of endometrioid ovarian cysts in the current literature, but these cases are usually associated with iatrogenic causes, such as sexually transmitted diseases, long-term use of the intrauterine device, IVF procedure, ovarian puncture, and intrauterine interventions. However, in the medical literature, we found no reports on complications of endometrioid disease related to viral diseases.

This case presents a patient with abscess formation of bilateral ovarian endometrioid cysts after pneumonia caused by a new coronavirus infection. It can be assumed that the effect of the virus on the endometrioid cysts was hematogenous, which resulted in a purulent process related to viral pneumonia.

Material and methods. On admission, the patient had a sensation of heaviness, severe dragging pain in the lower abdomen, and weight loss of 5 kg in 2 months.

After another pain attack, she went to an outpatient gynaecologist and then was hospitalized.

The clinical blood test showed leukocytosis up to 13.3·10⁹/L. Biochemical blood tests showed increased levels of ALT (86 U/L) and AST (78 U/L). C-reactive protein level was 195.6 mg/L. Blood tumor markers’ levels were the following: CA — 125 254.4 IU/L, HE — 4 31.1 pmol/L.

According to a CT scan, fibrotic changes in the lungs after viral pneumonia caused by the COVID-19 virus were revealed.

According to MRI, ovarian cancer was suspected. Lymphadenopathy. Adenomyosis. Uterine myoma.

Elective surgery was performed; pronounced adhesions in the abdominal cavity and the pelvis were revealed. During adhesiolysis, when the bowel loops were separated from the tubo-ovarian mass, an abundant amount of white thick pus-like discharge was poured out. Pelvic lavage was performed. Pelvic organs were visually examined after adhesiolysis; on the left and right, conglomerates of the ovary and fallopian tube turned into tubo-ovarian abscesses were revealed, 4.0×5.0 cm on the left and 5.0×6.0 cm on the right. A laparoscopic supravaginal panhysterectomy was performed.

Based on the results of histological examination, the final diagnosis was made:

Main diagnosis: Bilateral ovarian endometriomas. Pelvic adhesions. Adenomyosis. Multiple uterine myoma.

Complications of the underlying disease: Bilateral tubo-ovarian abscesses due to community-acquired coronavirus pneumonia in April 2020.

Conclusion. The presented clinical case shows that, despite the lack of information in the medical literature about complications of endometrioid disease due to viral infectious and inflammatory diseases, community-acquired pneumonia caused by a new coronavirus infection may be the cause of purulent complications of endometriosis. The effect of the virus on endometrioid cysts is mediated via the hematogenous route. This information can help clinicians in diagnosis, differential diagnosis, choosing of examination and treatment approach in patients with a history of endometriosis and COVID-19.

***

Акушерские осложнения у женщин с эндометриозом и аденомиозом

Тасуку Харада (Tasuku Harada)

Медицинский факультет Университета Тоттори, Йонаго, Япония

E-mail: tasuku@tottori-u.ac.jp

Ввиду увеличения числа диагностированных случаев эндометриоза или аденомиоза, приводящих к бесплодию, многим женщинам для наступления беременности требуются вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Однако частота акушерских осложнений у женщин, забеременевших с помощью ВРТ, выше, чем при спонтанной беременности. Проспективных когортных исследований, изучающих влияние эндометриоза и аденомиоза на акушерские исходы с учетом вмешивающегося влияние ВРТ, не проводилось. В данном исследовании оценивали влияние эндометриоза и аденомиоза на частоту неблагоприятных исходов беременности. Данные о частоте акушерских осложнений у женщин с эндометриозом и аденомиозом были получены в ходе проспективного когортного исследования, известного как Японское исследование окружающей среды и детей (Japan Environment and Children’s Study — JECS). Были включены данные о 103 099 беременностях, закончившихся живорождением или мертворождением или прерванных абортом в период с февраля 2011 г. по июль 2014 г. в Японии. У женщин с эндометриозом или аденомиозом наблюдался повышенный риск осложнений во время беременности по сравнению с женщинами без эндометриоза (отношение шансов [ОШ] 1,32; 95% доверительный интервал [ДИ] 1,23–1,41) или аденомиоза (ОШ 1,72; 95% ДИ 1,37–2,16) в анамнезе. Наш анализ показал, что скорректированное ОШ для акушерских осложнений у беременных женщин, зачавших естественным путем или после лечения бесплодия, не включающего ВРТ, составило 1,26 (ДИ 1,17–1,35) для беременных женщин с эндометриозом и 1,52 (ДИ 1,19–1,94) — с аденомиозом в анамнезе. Наличие эндометриоза и аденомиоза значительно увеличивало частоту акушерских осложнений после поправки на влияние результатов ВРТ.

Obstetrical Complications in Women with Endometriosis and Adenomyosis

Tasuku Harada

Obstetrics and Gynecology, Tottori University Faculty of Medicine, Yonago, Japan

E-mail: tasuku@tottori-u.ac.jp

Because of the increased number of diagnosed cases of endometriosis or adenomyosis resulting in infertility, many women require assisted reproductive technology (ART) to become pregnant. However, incidences of obstetric complications are increased for women who conceive using ART. There has been no prospective cohort study examining the influence of endometriosis and adenomyosis on obstetric outcomes after adjusting for the confounding influence of ART therapy. This study evaluated the impact of endometriosis and adenomyosis on the incidence of adverse pregnancy outcomes. Data were obtained from a prospective cohort study, known as the Japan Environment and Children’s Study (JECS), of the incidence of obstetric complications for women with endometriosis and adenomyosis. The data of 103,099 pregnancies that resulted in live birth or stillbirth or that were terminated through abortion between February 2011 and July 2014 in Japan were included. Women with endometriosis or adenomyosis were at increased risk for complications during pregnancy compared to those without a medical history of endometriosis (odds ratio [OR], 1.32; 95% confidence interval [CI], 1.23 to 1.41) or adenomyosis (OR, 1.72; 95% CI, 1.37 to 2.16). Our analysis showed that the adjusted ORs for obstetric complications of pregnant women who conceived naturally or after infertility treatment that did not involve ART therapy were 1.26 (CI, 1.17 to 1.35) for pregnant women with a history of endometriosis and 1.52 (CI, 1.19 to 1.94) for those with a history of adenomyosis. The presence of endometriosis and adenomyosis significantly increased the prevalence of obstetric complications after adjusting for the influence of ART outcomes.

***

Молекулярно-генетические основы и перспективы генной терапии эндометриоза

А.В. Киселев

НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта, Санкт-Петербург, Россия

E-mail: kiselev-anton-otta@yandex.ru

Эндометриоз (ЭМ) характеризуется наличием тканей эндометрия вне полости матки. Патогенез ЭМ включает нарушения иммунной системы, такие как воспаление и повышенная ангиогенная активность в перитонеальной жидкости. На сегодняшний день разработаны многочисленные хирургические и медикаментозные подходы к лечению ЭМ, однако полное решение проблемы до сих пор не достигнуто. Генная терапия имеет многообещающие перспективы для лечения многочисленных заболеваний, и текущие исследования показали, что ее также можно применять для лечения ЭМ.

Генная терапия — это подход к лечению наследственных или приобретенных заболеваний путем введения нуклеиновых кислот в клетки. Сегодня генная терапия уже используется для лечения широкого спектра наследственных и приобретенных заболеваний. Разработаны и экспериментально опробованы многочисленные подходы к лечению доброкачественных гинекологических заболеваний, включая миому матки, нарушения имплантации и плацентации, а также ЭМ. По нашему мнению, разработка генной терапии ЭМ требует ингибирования васкуляризации в очагах поражения эндометрия за счет подавления экспрессии гена VEGFA с помощью РНК-интерференции. Важным вопросом, который предстоит решить, является адресная доставка генетических конструкций в клетки патологического эндотелия. В качестве мишеней для специфической доставки предложены два рецептора — хемокиновый рецептор CXCR4 и интегрин αVβ3, оба вовлечены в процесс неоангиогенеза, характерный для очагов ЭМ. Ранее мы разработали носители малых интерферирующих РНК (миРНК), связывающихся с CXCR4 и αVβ3, и продемонстрировали эффективное подавление экспрессии гена VEGFA в эндотелиальных клетках с последующим снижением продукции белка VEGFA и ингибированием их миграции. В данном исследовании была изучена эффективность доставки миРНК против VEGFA в эндометриальные имплантаты на модели эндометриоза крыс, созданной путем подкожной аутотрансплантации фрагментов рога матки. Терапевтическую антиангиогенную эффективность комплексов, несущих анти-VEGFA миРНК, оценивали путем измерения размера имплантатов, гистопатологического исследования, иммуногистохимического окрашивания и ОТ-ПЦР-анализа в реальном времени. После введения in vivo анти-VEGFA миРНК наблюдали 55—60% ингибирование роста эндометриоидных очагов и примерно двукратное снижение экспрессии гена VEGFA по сравнению с необработанными имплантатами. Результаты иммуногистохимического исследования очагов эндометриоза подтвердили антиангиогенное действие комплексов, несущих миРНК против VEGFA. Таким образом, нами продемонстрирована эффективная антиангиогенная терапия эндометриоза с помощью невирусной доставки миРНК против гена VEGFA.

Работа поддержана грантом РНФ 19-15-00108.

Molecular-genetic basis and perspectives of gene therapy for endometriosis

A.V. Kiselev

D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology, St. Petersburg, Russia

E-mail: kiselev-anton-otta@yandex.ru

Endometriosis is characterized by the presence of endometrial tissues outside the uterine cavity. Its pathogenesis includes immune system abnormalities such as inflammation and increased angiogenic activity in the peritoneal fluid. Numerous surgical and medical approaches to treat endometriosis have been developed to date. However, complete resolution of the problem has not been achieved so far. Gene therapy holds an exciting promise for the treatment of numerous disorders and current studies have indicated it can also be applied to endometriosis.

Gene therapy is an approach to the treatment of inherited or acquired diseases by introducing nucleic acids into cells. Today gene therapy is already in use for treatment of a wide range of inherited and acquired diseases. Numerous approaches have been developed and tried experimentally for treatment of nonmalignant gynecological diseases including uterine leiomyoma, implantation and placentation failures and endometriosis. In our opinion, development of gene therapy for endometriosis requires inhibition of vascularization in endometrial lesions via down-regulation of VEGFA gene expression by RNAi. An important issue to be solved is a targeted delivery of genetic constructs to pathological endothelium. Two receptors are proposed as targets for specific delivery — chemokine receptor CXCR4 and integrin αVβ3, both are involved in neoangiogenesis process typical for endometrial lesions. We have previously developed CXCR4 and αVβ3-targeted siRNA carriers and observed efficient RNAi-mediated down-regulation of VEGFA gene expression in endothelial cells followed by decrease in VEGFA protein production and inhibition of cell migration. In this study we evaluated them as non-viral vectors for anti-VEGFA siRNA delivery into endometrial implants in rat endometriosis model created by subcutaneous auto-transplantation of uterus horn’s fragments. Therapeutic anti-angiogenic efficiency of anti-VEGFA siRNA polyplexes was evaluated by lesion size measurement, histopathologic examination, immunohistochemical staining and real-time reverse transcriptase-PCR analysis. After in vivo administration of anti-VEGFA siRNA we observed a 55—60% inhibition of endometriotic lesions growth and approximately two-fold decrease in VEGFA gene expression in comparison with untreated implants. Results of immunohistochemical examination of endometriotic lesions confirmed anti-angiogenic effects of anti-VEGFA siRNA polyplexes. Ultimately, our results demonstrate the efficiency of anti-angiogenic treatment of endometriosis by means of non-viral anti-VEGFA siRNA delivery.

The work is supported by RSF grant 19-15-00108.

***

Роль состояния кишечника в течении и терапии эндометриоза

Е.И. Павлова

СПб ГБУЗ «Поликлиническое отделение №103»

E-mail: info@epavlova.ru

Эндометриоз — хроническое гинекологическое заболевание, затрагивающее 10% женщин репродуктивного возраста. Эндометриоз влияет на качество жизни, так как основным симптомом является боль — боль во время менструального цикла, во время секса, а также нециклическая тазовая боль, дискомфорт в кишечнике — вздутие в животе, нарушение стула. Распространение клеток эндометрия вне полости матки вызывает хроническое воспаление. Сопутствующие изменения в кишечнике — синдром избыточного бактериального роста, синдром раздраженного кишечника отягощает течение эндометриоза, так как само по себе вызывает боль и усиливает воспаление, боль в брюшной полости, малом тазу. Воспаление становиться хроническим, активно действует на ноцицепторы, что усиливает периферическую и центральную чувствительность, приводит к гипералгезии, аллодинии. Все это увеличивает количество обезболивающих препаратов для купирования боли. Работа с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта, фазами детоксикации, изменение питания, вследствие удаления продуктов, вызывающих воспаление, и включение продуктов снижающих уровень воспаления, благоприятно отражаются на течении эндометриоза, снижают количество обострений, а главным образом боль и количество обезболивающих препаратов. Врач общей практики играет ключевую роль в скрининге и начальном этапе лечения эндометриоза в первичном медико-санитарном звене. Практика и непрерывное образование врачей общей практики в области гинекологии могут оказать значительное влияние на улучшение скрининга и работу с сопутствующей патологией.

Role of the gut in the course and therapy of endometriosis

E.I. Pavlova

Outpatient Department No. 103, St. Petersburg, Russia

E-mail: info@epavlova.ru

Endometriosis is a chronic gynaecological disease that affects 10% of women of reproductive age. Endometriosis affects the quality of life because it presents with pain during the menstrual cycle and sexual intercourse, as well as non-cyclic pelvic pain and intestinal discomfort (bloating, stool disorders, etc.).

The proliferation of endometrial cells outside the uterine cavity causes chronic inflammation. This is accompanied by concomitant changes in the intestines: bacterial overgrowth syndrome and irritable bowel syndrome aggravating the course of endometriosis, as it causes pain and increases inflammation and abdominal and pelvic pain.

Inflammation becomes chronic and stimulates nociceptors, which increases peripheral and central sensitivity, leading to hyperalgesia and allodynia. All of the above increases the analgesic drug intake for pain control.

Addressing the gastrointestinal comorbidity, detoxification phases, and changing the diet (by removing food that causes inflammation and adding food that reduces inflammation) has a beneficial effect on the endometriosis course, reducing the exacerbation rate, pain intensity, and need for analgesics.

The general practitioner plays a key role in the screening and initial management of endometriosis in the primary care setting. The practice and continuing education of general practitioners in gynaecology can improve the screening and management of comorbidities.

***

Эндометриоз как возможный фактор риска истончения рубца на матке после кесарева сечения

Н.Н. Рухляда, В.И. Матухин

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

E-mail: nickolasr@mail.ru

Цель исследования. Оценить частоту выявленного эндометриоза области рубца на матке после кесарева сечения как возможного фактора риска несостоятельности рубца.

Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование на базе родильного отделения СПбГПМУ с 2019 по 2021 г. Всего в исследование были включены 90 пациенток с проведенной операцией кесарева сечения на доношенном сроке, которым была выполнена биопсия области рубца на матке. В 1-ю группу были включены 44 (48,9%) пациентки с признаками несостоятельности рубца на матке до операции. Во 2-ю (контрольную) группу были включены 46 (51,1%) пациенток без признаков несостоятельности рубца на матке. Признаки истончения/несостоятельности рубца на матке определяли по ультразвуковому исследованию в день поступления. Диагноз подтверждался при наличии визуализируемой ниши и толщины миометрия в области рубца менее 3 мм.

Результаты. В 1-й группе наблюдалось гистологическое подтверждение эндометриоза в области рубца на матке в 29 (65,9%) случаях. Во 2-й группе наблюдалось гистологическое подтверждение эндометриоза в области рубца на матке в 3 (6,5%) случаях (p<0,001 между 1-й и 2-й группами).

Вывод. Гистологически подтвержденный эндометриоз, выявленный в 1-й группе, статистически значимо превышает частоту эндометриоза во 2-й группе, что дает основание сделать предположение о влиянии эндометриоза на формирование рубца на матке.

Ключевые слова: эндометриоз, несостоятельность рубца на матке, источенный рубец на матке, кесарево сечение.

Endometriosis as a risk factor for uterine scar thinning after caesarean section

N.N. Rukhlyada, V.I. Matukhin

St. Petersburg State Pediatric Medical University, St. Petersburg, Russia

E-mail: nickolasr@mail.ru

Objective. To assess the endometriosis rate of the uterine scar area after caesarean section as a possible risk factor for scar dehiscence.

Material and methods. A retrospective study was conducted at the maternity department of St. Petersburg State Pediatric Medical University from 2019 to 2021. A total of 90 patients with a history of caesarean section at full-term who underwent uterine scar biopsy were included in the study. Group 1 included 44 patients (48.9%) with preoperative signs of uterine scar dehiscence. Group 2 included 46 patients (51.1%) with no signs of uterine scar dehiscence. Signs of uterine scar thinning/dehiscence were determined by ultrasound on the day of admission. The diagnosis was confirmed by visualized niche and myometrial thickness in the scar area of less than 3 mm.

Results. In Group 1 patients, histological confirmation of endometriosis in the uterine scar area had 65.9% (n=29). In Group 2 patients, histological confirmation of endometriosis in the uterine scar area had 6.5% (n=3). (p<0.001 between groups 1 and 2).

Conclusion. The incidence of histologically confirmed endometriosis in Group 1 patients was significantly higher than in Group 2, suggesting the influence of endometriosis on uterine scar formation.

Keywords: endometriosis; uterine scar dehiscence; uterine scar thinning; caesarean section.

***

Применение метода временного клеммирования маточных артерий при лапароскопической миомэктомии

Т.К. Кудайбергенов, Д.В. Джакупов, З.Е. Барманашева

Институт репродуктивной медицины, Алматы, Казахстан

E-mail: kudaybergenov.t@irm.kz, ddvdoc@gmail.com, zaurew9@gmail.com

Введение. В лечении таких гинекологических патологий, как миома матки, приоритетным методом остается хирургическое вмешательство. С учетом достижений современной медицины, расширяется диапазон возможных комбинаций при выборе оптимальной стратегии и тактики терапии, становится закономерной интеграция инновационного эндоскопического лечения. Соответственно, на фоне внедрения новых технологий органосохраняющая тактика стала приоритетной при хирургическом лечении данного патологического состояния. Для снижения объема интраоперационной кровопотери при выполнении лапароскопической миомэктомии узлов большого размера стали применять технологии выполнения операции на фоне транзиторной ишемии матки. Для этого производят наложение клемм на внутренние подвздошные или маточные артерии, что обеспечивает выполнение миомэктомии на «сухом органе».

Материал и методы. Было проведено комбинированное ретро- и проспективное исследование, включившее женщин репродуктивного возраста с миомой матки, планирующих беременность. Средний размер миом составил 8,0 см, среднее количество узлов, удаленных за операцию — 5, расположение узлов — интерстициальное и интерстициально-субмукозное. В группу исследования вошли 900 женщин, миомэктомию которым провели лапароскопическим доступом с применением метода временного клеммирования маточных артерий, группу контроля составили 1200 пациенток, которым лапароскопическую миомэктомию проводили без клеммирования артерий. Всем пациенткам перед операцией была проведена офисная гистероскопия.

Результаты. Объем интраоперационной кровопотери достоверно различался в обеих группах: средний объем кровопотери в группе исследования составил 83±1,2 мл, в контрольной группе — 357±1,4 мл, длительность операции также достоверно различалась — 85±1,3 мин в группе исследования и 130±1,3 в группе контроля. Уровень гемоглобина до операции достоверно отличался в обеих группах — 125±1,2 г/л в группе контроля и 90±1,3 г/л в группе исследования, после операции уровень гемоглобина достоверно не различался, составив в среднем 85±1,5. Проведенное количество койко дней достоверно различалось в обеих группах — 2 и 4 дня соответственно. Отдаленные результаты показали наступление беременности у женщин после операции с временным клеммированием маточных артерий через 6 мес, тогда как в группе контроля этот показатель составил не менее 12 мес. При повторной гистероскопии и оценке швов на матке через 3 мес после операции отмечено полное заживление рубца при удаленных субмукозных узлах.

Выводы. Способы оперативного лечения заболевания являются предметом споров, дискуссий. Проведение органосохраняющих операций при расположении узлов интерстициально и субмукозно сопровождается обильным кровотечением, затруднением проведения операций, несостоятельностью рубца на матке. Временное клеммирование маточных артерий является методом выбора у женщин, планирующих беременность, что требует выполнения гистерэктомии.

Temporary uterine artery clamping in laparoscopic myomectomy

T.K. Kudaibergenov, D.V. Dzhakupov, Z.E. Barmanasheva

Institute of Reproductive Medicine, Almaty, Kazakhstan

E-mail: kudaybergenov.t@irm.kz, ddvdoc@gmail.com, zaurew9@gmail.com

Introduction. In the treatment of gynecological conditions such as uterine myoma, surgical intervention remains the method of choice. Given the advances in modern medicine, the range of possible combinations in selecting the optimal therapy approach expands, and the integration of innovative endoscopic treatment becomes appropriate. The introduction of new technologies resulted in organ-sparing approaches becoming preferred in the surgical treatment of this disorder. The technique of transient uterine ischemia was introduced to decrease intraoperative blood loss when performing laparoscopic myomectomy of large-sized nodules. It is done by clamping the internal iliac or uterine arteries, which provides performing myomectomy on the «dry organ».

Material and methods. A combined retrospective and prospective study including women of reproductive age with uterine myoma planning pregnancy was conducted. The average size of myomas was 8.0 cm, the average number of nodes removed per operation was 5, and the nodes were located in the interstitial tissue and interstitial and submucosal tissue. The study group included 900 women with a history of laparoscopic myomectomy using the method of temporary uterine artery clamping; the control group consisted of 1200 patients with a history of laparoscopic myomectomy without artery clamping. All patients underwent office hysteroscopy prior to surgery.

Results. The intraoperative blood loss was significantly different between the groups: the mean blood loss in the study group was 83±1,2 mL vs. 357±1,4 mL in the control group. The procedure duration also significantly differed: 85±1,3 min in the study group vs. 130±1,3 min in the control group. The preoperative hemoglobin level was significantly different between the groups: 125±1,2 g/L in the control group vs. 90±1,3 g/L in the study group; hemoglobin level after the surgery did not differ significantly (mean level was 85±1,5 g/L). The length of hospital stay was significantly different between the groups: 2 and 4 days, respectively. Long-term outcomes showed pregnancy in women after surgery with temporary uterine artery clamping after 6 months, whereas in the control group, the time to pregnancy was at least 12 months. Follow-up hysteroscopy and evaluation of uterine sutures 3 months after surgery showed complete scar healing with the submucosal nodes removed.

Conclusions. The surgical treatment methods for uterine myoma are the subject of debate and discussion. Organ-sparing surgery in patients with interstitial and submucosal nodes is challenging and associated with profuse bleeding, a high hysterectomy rate, and uterine scar dehiscence. Temporary uterine artery clamping is the method of choice for women planning a pregnancy.

***

Ультраструктурные изменения эндометрия и миометрия при эндометриозе несостоятельного рубца на матке

М.И. Телякова, Е.О. Окулова, А.А. Михельсон, Г.Б. Мальгина, О.А. Мелкозерова, Г.Н. Чистякова

ФГБУ «Научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия

E-mail: korovkari@gmail.com

Актуальность. В настоящее время кесарево сечение является самой распространенной абдоминальной хирургической операцией. В связи с этим растет число связанных с данной операцией осложнений, в том числе формирование несостоятельности рубца на матке после операции кесарево сечение. В свою очередь, недостаточное внимание уделяется проблеме сочетания эндометриоза рубца на матке с его несостоятельностью.

Цель исследования. Проанализировать морфофункциональное состояние эндометрия и миометрия у пациенток с эндометриозом несостоятельного рубца на матке после операции кесарево сечение.

Материал и методы. Проведено проспективное исследование, включившее 60 женщин репродуктивного возраста с несостоятельным рубцом на матке после операции кесарево сечение, которым была выполнена лапароскопическая метропластика с интраоперационным гистероскопическим контролем. Пациентки были разделены на 2 группы: 1-я группа — 20 пациенток с гистологически подтвержденным эндометриозом несостоятельного рубца на матке; 2-я группа — 40 пациенток с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения без эндометриоза. Проведены морфологическое и иммуногистохимическое исследования иссеченной рубцовой ткани и образцов эндометрия.

Результаты и обсуждение. Эндометриоидное поражение рубца на матке в сочетании с его несостоятельностью ассоциировалось с меньшей толщиной миометрия в зоне рубца по данным МРТ по сравнению с группой без эндометриоза (1,43±0,14 и 2,04±0,2 мм соответственно, p<0,01). Экспрессия рецепторов к прогестерону в железах эндометрия была значительно снижена в группе пациенток с эндометриозом рубца по сравнению с группой без эндометриоза (152,25±24,7 и 259,42±13,7 балла H-score соответственно, p<0,001). При иммуногистохимическом исследовании иссеченной ткани миометрия экспрессия CD3, являющегося тканевым маркером Т-лимфоцитов, была достоверно выше в группе рубцового эндометриоза (23±2,2 кл. в п/зр), чем в группе без эндометриоза (15,4±1,6 кл. в п/зр) (p<0,01). Экспрессия рецепторов антиангиогенного сосудисто-эндотелиального фактора роста VEGF r1 была ниже в группе с эндометриозом рубца (2,88±0,4 кл. в п/зр), чем в группе без эндометриоза (5,68±1,3 кл. в п/зр) (p<0,05). В ткани миометрия иссеченных рубцов экспрессия коллагена 1 при эндометриозе была достоверно выше (HS=182,16±5,72 балла), чем в группе без эндометриоза рубца (HS=130,8±6,0 балла) (p<0,001).

Заключение. Сочетание эндометриоза рубца на матке с его несостоятельностью ассоциируется с большей функциональной недостаточностью тканей в области рубца. При эндометриоидном поражении рубца на матке его несостоятельность может быть обусловлена в том числе наличием воспалительного процесса. При несостоятельности рубца на матке от операции кесарево сечение без эндометриоза наблюдается дефект синтеза коллагена и нарушение васкуляризации.

Ultrastructural changes of the endometrium and myometrium in endometriosis of a dehiscent uterine scar

M.I. Telyakova, E.O. Okulova, A.A. Mikhelson, G.B. Malgina, O.A. Melkozerova, G.N. Chistyakova

Ural Research Institute for Maternity and Childhood Care, Sverdlovsk region, Yekaterinburg, Russia

E-mail: korovkari@gmail.com

Background. Caesarean section is currently the most common abdominal surgical procedure. As a result, the number of complications associated with this procedure is increasing, including the dehiscent uterine scar formation. In addition, insufficient attention is paid to the issue of the combination of uterine scar endometriosis and its dehiscence.

Objective. To analyze the morphological and functional state of the endometrium and myometrium in patients with endometriosis of a dehiscent uterine scar after cesarean section.

Material and methods. A prospective study, including 60 women of reproductive age with a dehiscent uterine scar after cesarean section who underwent laparoscopic metroplasty with intraoperative hysteroscopic control, was carried out. Patients were divided into two groups: Group 1 included 20 patients with histologically confirmed endometriosis of a dehiscent uterine scar; Group 2 included 40 patients with a dehiscent uterine scar after cesarean section without endometriosis. Morphological and immunohistochemical examinations of the dissected scar tissue and endometrial samples were performed.

Results and discussion. Endometrioid lesion of the uterine scar in combination with its dehiscence was associated with a lower thickness of myometrium in the scar area according to MRI compared to the group without endometriosis (1.43±0.14 mm vs. 2.04±0.2 mm, respectively, p<0.01). Progesterone receptor expression in endometrial glands was significantly reduced in patients with scar endometriosis versus patients without endometriosis (H-score 152.25±24.7 vs. 259.42±13.7, respectively; p<0,001). On immunohistochemical examination of the dissected myometrial tissue, the expression of CD3, which is a tissue marker of T-lymphocytes, was significantly higher in the scar endometriosis group (23±2.2 cells per visual field) than in the group without endometriosis (15.4±1.6 cells per visual field), p<0.01. The expression of anti-angiogenic vascular endothelial growth factor receptor VEGF r1 was lower in the scar endometriosis group (2.88±0.4 cells per visual field) than in the group without endometriosis (5.68±1.3 cells per visual field), p<0.05. In the myometrial tissue of the excised scars, type I collagen expression was significantly higher (HS=182.16±5.72 points) in endometriosis patients than in the group without scar endometriosis (HS=130.8±6.0 points), p<0.001.

Conclusion. The combination of uterine scar endometriosis and scar dehiscence is associated with a more pronounced functional deficit of tissues in the scar area. In endometrioid lesions, one of the causes of uterine scar dehiscence may be an inflammatory process. In the uterine scar dehiscence without endometriosis, there is a defect in collagen synthesis and impaired vascularization.

***

Эндометриоз у девочек-подростков: спорные вопросы

Г.К. Токтарбеков, Е.В. Лущаева, К.Г. Кенбаева, Б.У. Примбетов, Г.Б. Мухамеджан

Корпоративный фонд «University Medical Center», Нур-Султан, Казахстан

E-mail: Galymzhan.Toktarbekov@umc.org.kz

Введение. Рано возникшая, тяжело и длительно протекающая дисменорея, нечувствительная к нестероидным противовоспалительным препаратам и комбинированным оральным контрацептивам, — основный симптом эндометриоза, который резко снижает качество жизни, способность к обучению у девочек-подростков. По данным Zannotti и соавт., 68% девушек от 14 до 20 лет из 250 опрошенных страдают дисменореей. Согласно современным теоретическим тенденциям, предшественники клеток эндометрия при неонатальных маточных кровотечениях могут быть причиной раннего начала эндометриоза у девочек и его тяжелого течения у подростков. Феномен NUB (neonatal uterine bleeding) явно выражен только у 3,3% новорожденных, но в действительности имеется у 25,4%, чаще всего на 5-й день жизни. Шейка матки вдвое длиннее тела и заполнена слизью, это способствует рефлюксу в брюшную полость, что является источником стволовых клеток эндометрия. С момента телархе эти клетки активизируются. У 38% женщин симптомы эндометриоза впервые проявились до 15 лет. Лечение эндометриоза начато в среднем через 9 лет от первых проявлений эндометриоза. Остается проблемной диагностика эндометриоза в случае отсутствия подтверждения неинвазивными методами (УЗИ, МРТ) очагов на брюшине и малых форм эндометриоза яичников, когда требуется лапароскопия для прямой визуализации и гистологического подтверждения диагноза. Также спорными являются назначение оптимальной терапии и риск отдаленных рецидивов. Большинство исследователей рекомендуют комбинацию хирургии и послеоперационной гормональной терапии. С одной стороны, хирургия — это лучший путь для диагностики и один из методов избавления от боли. С другой стороны, с учетом высокой частоты послеоперационных рецидивов, раннее вмешательство может потребовать повторных операций. На данным момент нет четких рекомендаций о том, какой путь предпочтительнее: избегать хирургии так долго, как это возможно, чтобы предупредить множественные операции, или же провести операцию на ранних стадиях до образования спаек.

Цель исследования. Помочь с определением индивидуального подхода к лечению эндометриоза у девочек-подростков.

Материал и методы. Проведены ретроспективный анализ амбулаторных карт, историй болезни и телефонное анкетирование 32 девочек 11—18 лет, прооперированных с 2009 по 2021 г. в Корпоративном фонде «University Medical Center» (г. Нур-султан, Казахстан). У 31 девочки были проявления болезни в виде различной тяжести дисменореи и хронического болевого синдрома, по поводу чего все пациентки получали терапию нестероидными противовоспалительными средствами, 26 девочек в том числе принимали КОК от 2 до 8 мес. Эндометриома яичника размером до 6 см в диаметре была диагностирована случайно во время УЗИ брюшной полости по поводу дискинезии желчевыводящих путей. По вовлечению в патологический процесс имелось следующее разделение: 4 случая — эндометриомы матки, у 9 пациенток — эндометриомы яичников, у 19 пациенток — различная степень поражения брюшины. Таким образом, у всех 32 пациенток имелось гистологическое подтверждение диагноза. Шести пациенткам с распространенным поражением брюшины и технически невозможным иссечением всех очагов и продолжающимся болевым синдромом были назначен диеногест с продолжительностью приема от 6 до 24 мес. Оценка боли проводилась по цифровой 10-балльной шкале оценки боли. Из исследования были исключены 17 пациенток с обструктивными пороками развития гениталий (однорогая матка с функционирующим добавочным рогом, не сообщающимся с основной полостью, и атрезия второго влагалища при полном удвоении матки). У данных пациенток эндометриоз вторичен и основная задача — это восстановление оттока менструальной крови.

Результаты. Для данной возрастной группы морфологически чаще характерны поражения брюшины, реже встречаются эндометриомы яичников и редко — поражения матки. Не найдено зависимости между распространенностью эндометриоза и интенсивностью болевых ощущений. Девочки с единичными очагами на брюшине и с множественными поражениями оценили боль от 5 до 8 баллов по цифровой шкале оценки боли. Ни в одном случае не обнаружен ретроцервикальный инфильтрат. Эндометриоз у девочек-подростков не сопровождался спаечным процессом малого таза. У 4 пациенток иссечение эндометриомы матки лапаротомным доступом привело к клиническому выздоровлению в течение 27 мес (12—38 мес). Восемь пациенток после вылущивания эндометриоидных кист лапароскопическим доступом имеют нормальную менструальную функцию и безрецидивный период при наблюдении от 1 года до 11 лет. У 4 из 8 наступили спонтанные беременности через 2,5—4,0 года после операции. Один рецидив эндометриоидной кисты второго яичника был прооперирован через 6 лет после первой операции. У 6 пациенток с эндометриозом малого таза потребовалось гормональная терапия диеногестом, назначенная в ближайшие 3 мес после лапароскопического иссечения и деструкции очагов эндометриоза. Снижение менструальной кровопотери и интенсивности болевого синдрома отметили 5 пациенток через 2—4 менструальных цикла приема диеногеста.

Выводы. Полное лапароскопическое иссечение очагов эндометриоза у подростков может привести к эрадикации заболевания независимо от послеоперационной гормональной супрессии. Бессимптомная эндометриома яичников от 5 см и более является показанием к оперативном лечению, так как ранние эндометриоидные поражения могут вызывать истощение яичников из-за очагового воспаления и длительного сдавления ткани яичника, следствием которого являются нарушение микроциркуляции и склероз коркового вещества, содержащего фолликулы. Хотя нестероидные противовоспалительные препараты и комбинированные оральные контрацептивы являются основным в лечении подростков, часто имеется устойчивость симптомов к этим препаратам, применение агонистов/антагонистов ГнРГ рекомендуется отложить до 17-летнего возраста, когда завершится остеогенез. Введение внутриматочной спирали с левоноргестрелом не является оптимальным методом для подростков. С учетом того, что эндометриоз является хроническим заболеванием, предпочтение отдается препаратам диеногеста, которые разрешены к применению с 12 лет при наличии менструации у девочек и не влияют на минеральную плотность костной ткани. Ранняя диагностика и своевременное, продолжительное лечение эндометриоза у подростков позволяет предотвратить прогрессирование заболевания и улучшить прогноз фертильности.

Controversies of endometriosis in adolescents

G.K. Toktarbekov, E.V. Lushchaeva, K.G. Kenbaeva, B.U. Primbetov, G.B. Mukhamedjan

«University Medical Center» Corporate Fund, Nur-Sultan, Kazakhstan

E-mail: Galymzhan.Toktarbekov@umc.org.kz

Introduction. Early onset, severe and prolonged dysmenorrhea refractory to nonsteroidal anti-inflammatory drugs and combined oral contraceptives is the main symptom of endometriosis, which dramatically reduces the quality of life and the ability to learn in adolescent girls. According to Zanotti et al., 68% of 250 surveyed girls aged 14 to 20 years report dysmenorrhea.

According to current theories, endometrial cell precursors in neonatal uterine bleeding may be responsible for the early onset of endometriosis in girls and its severe course in adolescents. Neonatal uterine bleeding (NUB) is evident in only 3.3% of neonates but in fact occurs in 25.4%, most often on day 5 of life. The cervix is twice as long as the uterine body and filled with mucus; this promotes reflux into the abdominal cavity, which is the source of endometrial stem cells. From the telarche, these cells are activated.

In 38% of women, symptoms of endometriosis first appeared before the age of 15. Endometriosis treatment was started after an average of 9 years from the first manifestations of endometriosis. The diagnosis of endometriosis remains challenging without identifying peritoneal lesions and small forms of ovarian endometriosis by non-invasive methods (ultrasound, MRI) when laparoscopy for direct visualization and histological confirmation of the diagnosis is required. Also, the optimal therapy and the risk of late relapse are controversial. Most researchers recommend a combination of surgery and postoperative hormone therapy. On the one hand, surgery is the best way to diagnose and one of the pain relief methods. On the other hand, given the high rate of postoperative recurrence, early intervention may require reoperation. Currently, there is no clear guidance as to which option is preferable: avoid surgery for as long as possible to prevent multiple surgeries or operate early before adhesions form. The objective of this paper is to help determine an individualized approach to the treatment of endometriosis in adolescent girls.

Material and methods. A retrospective analysis of outpatient charts and case histories and a telephone survey were conducted for 32 girls aged 11-18 years with a history of surgery between 2009 and 2021 performed at the «University Medical Center» Corporate Fund, Nur-Sultan, Kazakhstan. Thirty-one patients had symptomatic disease with various severity of dysmenorrhea and chronic pain syndrome, for which all patients were treated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs; 26 patients received OCs for 2 to 8 months. An ovarian endometrioma up to 6 cm in diameter was diagnosed accidentally during an abdominal ultrasound for biliary dyskinesia. According to organ involvement, the patients were grouped as follows: 4 cases of uterus endometrioma, 9 cases of ovary endometrioma, and 19 cases of peritoneum lesions of various severity.

Thus, all 32 patients had histological confirmation of the diagnosis. In 6 patients with disseminated peritoneal lesions, and when it was technically impossible to resect all lesions and pain persisted, dienogest was administered for 6 to 24 months. The pain was assessed using a digital 10-point pain rating scale. Seventeen patients with obstructive genital malformations (unicornuate uterus with a functioning accessory horn not communicating with the main cavity and atresia of the second vagina in complete uterine doublings) were excluded from the study. In these patients, endometriosis is secondary, and the main challenge is to restore the outflow of menstrual blood.

Results. Peritoneal lesions are morphologically more common in this age group, ovarian endometriomas are less common, and uterine lesions are rare. No correlation has been found between endometriosis dissemination and the severity of pain. Girls with solitary peritoneal lesions and with multiple lesions rated their pain from 5 to 8 on the digital pain rating scale. No retrocervical infiltrates were found in any case. Endometriosis in adolescent girls was not associated with pelvic adhesions. In 4 patients, excision of uterine endometrioma by laparotomy resulted in clinical recovery at 27 months (38—12 months). Eight patients after laparoscopic excision of endometrioid cysts have a normal menstrual function and are recurrence-free for 1 to 11 years. Four of 8 had spontaneous pregnancies 2.5—4 years after surgery. One patient underwent surgery for recurrence of endometrioid cysts of the second ovary 6 years after the first surgery. Six patients with pelvic endometriosis were administered hormonal therapy with dienogest within 3 months after laparoscopic excision and destruction of endometriosis lesions. Reduction of menstrual blood loss and pain severity was reported by 5 patients after 2—4 menstrual cycles during dienogest therapy.

Conclusions. Complete laparoscopic excision of endometriosis lesions in adolescents can lead to a cure regardless of postoperative hormonal suppression. Asymptomatic ovarian endometrioma of 5 cm or more is an indication for surgical treatment since early-onset endometrioid lesions may cause ovarian exhaustion due to focal inflammation and long-term compression of the ovarian tissue, resulting in microcirculatory disorders and sclerosis of the cortex with follicles. Although nonsteroidal anti-inflammatory drugs and combined oral contraceptives are the mainstays of treatment for adolescents, the symptoms are often refractory to these drugs, and the use of GnRH agonists/antagonists is recommended to be delayed until age 17 when osteogenesis has completed. Levonorgestrel-releasing IUDs are not an optimal method for adolescents. Given that endometriosis is a chronic disease, dienogest is preferable since it is approved for use from the age of 12 in menstruating girls and does not affect bone mineral density. Early diagnosis and timely, long-term treatment of endometriosis in adolescents can prevent the progression of the disease and improve fertility prognosis.

***

Оценка взаимосвязи предлежания и врастания плаценты у беременных женщин с наличием аденомиоза в анамнезе с использованием магнитно-резонансной томографии

П.В. Учеваткина, Е.А. Кулабухова, В.Г. Быченко, Р.Г. Шмаков

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

E-mail: kulpola@mail.ru

Введение. Предлежание и врастание плаценты являются осложнениями беременности, наиболее часто приводящими к материнской заболеваемости и смертности, что связано с развитием массивных кровотечений в родах, интраоперационно, а также в послеродовом периоде. До сих пор нет единого мнения о возможных причинах патологической плацентации, но среди многочисленных факторов риска отмечают в том числе аденомиоз: как диффузные формы различных степеней, так и узловую и диффузно-узловую формы. Часто женщины, имеющие эндометриоз в анамнезе, проходят магнитно-резонансное (МРТ) обследование в рамках предгравидарной подготовки, перед проведением вспомогательной репродуктивной технологии (ВРТ). Нередко в случае наступления беременности с развитием патологической плацентации МРТ проводят таким пациенткам с целью оценки возможного врастания плаценты.

Цель исследования. Выявить на основании МРТ-исследования взаимосвязь различных форм аденомиоза с предлежанием и врастанием плаценты у пациенток в случае наступления беременности.

Материал и методы. МРТ-исследование проведено 35 пациенткам в возрасте от 23 до 46 лет, проходившим обследование и лечение в ФГБУ «НМИЦАГП им. В.И. Кулакова Минздрава России с 2020 по 2022 г. Исследование МРТ было выполнено до беременности, а также в динамике в сроке беременности 26—34 нед (30±3,41). МРТ проведено на МР-томографе GE Signa 1.5T, с получением Т1ВИ, Т2ВИ, Т2FS, FIESTA, выполненных в Sag, Cor, Ax плоскостях. Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программы StatTech v. 1.2.0.

Результаты. Обнаружено, что в случае наличия у женщин диффузной формы аденомиоза I—II стадии предлежание плаценты без врастания было диагностировано у 60% (n=21), поверхностное врастание плаценты pl. acreta диагностировано у 26% женщин (n=9) (p<0,001). В случае наличия в анамнезе диффузной формы аденомиоза III стадии была обнаружена pl. increta в 12% (n=4) (p<0,001). У одной из пациенток (2%) с развитием pl. percreta в анамнезе была узловая форма аденомиоза с иссечением узла по передней стенке со вскрытием полости матки и иссечение очага инфильтративного эндометриоза между передней стенкой матки и задней стенкой мочевого пузыря (p<0,001).

Заключение. Таким образом, в результате исследования обнаружено что МРТ позволяет выявить взаимосвязь различных форм аденомиоза с предлежанием и врастанием плаценты, что может помочь акушерам-гинекологам заранее выделить пациенток группы риска кровопотери при глубоких формах врастания плаценты, планировать тактику ведения пациенток.

Ключевые слова: магнитно-резонансная томография, аденомиоз, эндометриоз, placenta accreta, placenta increta, placenta percreta, предлежание плаценты, ВРТ.

Assessment of the relationship between placenta previa and placenta accreta in pregnant women with a history of adenomyosis using magnetic resonance imaging

P.V. Uchevatkina, E.A. Kulabukhova, V.G. Bychenko, R.G. Shmakov

National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology Named after Academician V.I. Kulakov, Moscow, Russia

E-mail: kulpola@mail.ru

Introduction. Placenta previa and placenta accreta are complications of pregnancy, most often leading to maternal morbidity and mortality, which is associated with profuse bleeding in labor, intraoperatively, or in the postpartum period. There is still no consensus on the possible causes of abnormal placentation, but the risk factors include diffuse, nodular, and diffuse-nodular forms of adenomyosis. Often patients with a history of endometriosis undergo MRI as part of their pre-pregnancy preparation before the ART. It is not uncommon in pregnancies with abnormal placentation for MRI to be performed on such patients to assess possible placenta accreta.

Objective. To reveal the relationship between various forms of adenomyosis and placenta previa and placenta accreta in pregnant patients using MRI.

Material and methods. From 2020 to 2022, the MRI scan was performed on 35 patients aged 23 to 46 years who were examined and treated at the National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology, and Perinatology Named after Academician V.I. Kulakov. The MRI was performed before pregnancy and at 26—34 weeks gestation (30±3.41). MRI was performed using GE Signa 1.5T MRI scanner, with the acquisition of T1VI, T2VI, T2FS, and FIESTA in Sag, Cor, and Ax planes. Statistical analysis of the obtained data was performed using StatTech v.1.2.0 software.

Results. In women with diffuse adenomyosis of grade I—II, placenta previa without placenta accreta was diagnosed in 60% (n=21); superficial placenta accreta was diagnosed in 26% of women (n=9) (p<0.001). In patients with a history of diffuse adenomyosis grade III, placenta increta was detected in 12% (n=4, p<0.001). One (2% (n=1)) patient with placenta percreta had a history of nodular adenomyosis with excision of the node along the anterior wall with the opening of the uterine cavity and excision of the lesion of infiltrative endometriosis between the anterior uterine wall and the posterior bladder wall (p<0.001).

Conclusion. Thus, the study demonstrated that MRI could reveal the relationship between various forms of adenomyosis and placenta previa and placenta accreta, which can help obstetricians-gynecologists timely identify patients at risk of blood loss due to deep forms of placenta accreta, to plan the management of the patients.

Keywords: magnetic resonance imaging, adenomyosis, endometriosis, placenta accreta, placenta increta, placenta percreta, placenta previa, ART.

***