Способ лечения больных с хроническим вправляемым вывихом нижней челюсти

Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) представляет собой сочетание нескольких нозологических единиц. После исключения «необъяснимых» мышечных болей следует рассмотреть объективно существующие суставные проблемы, которые доставляют больным наибольшие страдания. Их причинами являются многочисленные внутрисуставные нарушения (ВСН): патология суставной капсулы, внутрисуставного диска, связочного аппарата диска, биламинарной субстанции, внутрисуставного хрящевого покрытия, костных структур, деформация головки нижней челюсти вследствие возникновения экзостозов и шпор или ее рассасывания, снижение или отсутствие выработки внутрисуставной смазки и др.

Под нашим наблюдением находились 252 больных с ВСН ВНЧС. Клинически ВСН характеризовались болями в области ВНЧС, щелканьем, хрустом, шуршанием, шумом в ушах, резким ограничением открывания рта и болезненностью при этом, хроническим вправляемым вывихом и подвывихом нижней челюсти и др.

Из 252 больных у 120 (47,6%) наблюдали вывих и подвывих нижней челюсти. Ширина открывания рта у этих больных достигала 6—8 см между передними зубами (физиологическая норма открывания рта — 3—4 см). При этом головка нижней челюсти, вращаясь, смещалась вперед, перескакивала через суставной бугорок и останавливалась на переднем скате суставного бугорка. Смещение головки нижней челюсти при открывании рта на передний скат суставного бугорка считается вывихом нижней челюсти. Если такой вывих происходит несколько раз в день и самопроизвольно вправляется, он называется хроническим вправляемым вывихом нижней челюсти. Смещение головки нижней челюсти на вершину суставного бугорка получило название подвывиха нижней челюсти.

При этой патологии диск обычно значительно смещается вперед и находится впереди головки нижней челюсти. Это говорит о том, что диско-височная связка — основной ограничитель дисковой подвижности — разволокнилась, растянулась или разорвалась вовсе. В этой ситуации диск не удерживается связкой, а, выталкиваемый вперед головкой нижней челюсти, тащит ее за собой. В данном случае могут возникнуть 2 варианта патологии: 1-й — дисковисочная связка ущемляется между головкой и суставным бугорком; 2-й, более тяжелый, — биламинарная субстанция отрывается от кости и втягивается диско-височной связкой между этими костными образованиями, что сопровождается постоянными болями в суставе, ухе, височной и затылочной областях. В результате постоянного травмирования биламинарная субстанция замещается рубцовой тканью, и выработка внутрисуставной смазки резко сокращается.

Ортопеды считают, что причиной ВСН является потеря зубов, и для лечения таких больных предлагают неудобные громоздкие назубные шины и ограничители [1, 3, 5, 8].

Т.В. Буланова (2005) по данным магнитно-резонансной томографии установила, что исчезновение клинических проявлений дисфункции ВНЧС при ношении этих шин и ограничителей не сопровождается нормализацией анатомических взаимоотношений элементов ВНЧС.

Ф.Т. Темерханов (1986) совершенно справедливо указал, что внутриротовые шины и ограничители вызывают боли в опорных зубах, затрудняют прием пищи и усложняют гигиенический уход за полостью рта. Длительное ношение шин и ограничителей приводит к постоянному травмированию слизистой оболочки, образованию пролежней и развитию воспалительных процессов. Эти способы требуют длительного времени (6—8 мес, иногда — до 3 лет), что ставит всю зубочелюстную систему в афизиологичные условия, вызывают грубые структурные нарушения в элементах ВНЧС, в жевательных мышцах, и впоследствии требуются значительные усилия для восстановления функциональных способностей жевательного аппарата.

Ф.Т. Темерханов, безусловно, прав, заявляя, что ортопедические способы лечения вывихов нижней челюсти не устраняют главное патогенетическое звено заболевания — чрезмерную растяжимость мышечно-связочного аппарата и капсулы сустава и не восстанавливают в полном объеме функцию ВНЧС.

Для лечения больных с хроническим вправляемым вывихом нижней челюсти предложены различные хирургические методы, которые можно разделить на 2 группы: 1 — создание препятствия впереди головки нижней челюсти, которое будет предотвращать ее чрезмерное смещение на передний скат суставного бугорка, или вовсе удаление этого препятствия [4, 9, 11]; 2 — ушивание суставной капсулы и диска, укорочение дисковисочной связки, фиксация головки нижней челюсти к височной кости [6, 7, 10—12].

Способ, предложенный А.А. Ильиным (1996), заключается в оперативном внедрении в суставной бугорок металлической пластинки, которая препятствует перемещению головки нижней челюсти вперед — ее вывиху.

Удаление суставного бугорка [9, 11] как бы устраняет вывихивание нижней челюсти, обеспечивая неуправляемое бесконтрольное свободное перемещение диска и головки нижней челюсти.

Способ Ф.Т. Темерханова заключается в рассечении тканей предушной области, смещении околоушной слюнной железы вперед, обнажении шейки мыщелкового отростка, создании с помощью бормашины сквозного канала в ней, проведении через этот канал лавсановой лигатуры и привязывании мыщелкового отростка к скуловому отростку височной кости этой лигатурой. Аналогичная операция выполняется на другой стороне лица.

Недостатками этих методов являются: довольно травматичное оперативное вмешательство в предушной области; послеоперационный рубец в хорошо обозреваемом месте; опасность повреждения ветвей лицевого нерва, что сопровождается парезом или параличом мимической мускулатуры, а повреждение слюнной железы — образованием слюнных свищей; потеря чувствительности ВНЧС, ушной раковины и кожи височной области; небольшой наклон фиксирующей нити относительно ветви челюсти не всегда обеспечивает достаточное ограничение открывания рта; ограничение широкого варьирования величины открывания рта.

Для ограничения амплитуды движения головки нижней челюсти мной предлагается оригинальная малотравматичная операция. Перед операцией я всегда обговаривал с больным ширину открывания рта, рекомендуя физиологическую норму, равную 3—4 см между верхними и нижними резцами. Заготавливал шаблон выбранной ширины, который будет вставлен между зубами во время операции перед связыванием концов лигатуры. Предлагаемый мной метод состоит в рассечении мягких тканей в полости рта под местной анестезией вдоль передней поверхности ветви нижней челюсти, обнажении ее переднего края до середины длины и создании сквозного канала в этом месте (рис. 1).

Рисунок 1. Концы капроновой лигатуры, проведенной через канал в передней поверхности ветви нижней челюсти, связаны в области угла, образованного височным и лобным отростками скуловой кости.

Скальпелем прокалывали кожу в проекции угла, образованного лобным и височным отростками скуловой кости. Из этой раны по наружной поверхности скуловой кости проводили искривленную полую иглу в рану в полости рта. Через эту иглу снаружи в полость рта вводили капроновую лигатуру, которую проводили через канал в ветви челюсти и брали на зажим. Иглу извлекали и повторно вводили в полость рта уже по внутренней поверхности скуловой кости. Конец капроновой лигатуры из полости рта через иглу проводили в наружную рану. Концы лигатуры связывали над височным отростком скуловой кости, фиксируя избранную величину открывания рта. После этого концы лигатуры передергивали с целью смещения узла на внутреннюю поверхность скуловой кости. Наружную и внутриротовую раны зашивали. Нижнюю челюсть, таким образом, привязывали к скуловой кости. После этой операции движения головки нижней челюсти и внутрисуставного диска оказываются в пределах физиологической нормы. Не происходит вывихивания ни головки, ни диска. Связочный аппарат сустава и биламинарная субстанция, которая постоянно травмируется, ущемляясь между головкой нижней челюсти и суставным бугорком, приходят в норму.

Преимущество предлагаемого метода заключается в минимальной травме мягких тканей в полости рта и в том, что нет никаких рубцов на лице, не травмируется лицевой нерв и слюнная железа, что избавляет от опасности получения слюнного свища или паралича мимической мускулатуры; имеется широкий выбор в ограничении открывания рта (от 1 до 4 см). Для надежного ограничения открывания рта даже при двустороннем привычном вывихе нижней челюсти достаточно 1 операции на 1 стороне челюсти. Рецидивы вывиха не происходят. Привожу клинический пример.

Больной Т., 1972 г.р., история болезни №53042, обратился 11.04.11 с жалобами на ноющие боли в области ветвей нижней челюсти, усиливающиеся при употреблении орехов, конфет, а также на хруст, щелканье и боли в обоих ВНЧС. При осмотре после открывания рта под скуловыми дугами вздуваются желваки. Пальпация обоих суставов безболезненна. В обоих суставах ощущаются громкие щелчки, пальпируется значительное смещение головок нижней челюсти вперед. Рот открывает на 5,5 см. Направлен на компьютерную томографию (КТ) обоих ВНЧС.

На представленной КТ левого ВНЧС от 14.04.11 в прямой и боковой проекциях при закрытом рте соотношение костей в суставе нарушено: головка нижней челюсти смещена вниз и вперед до контакта с задним скатом суставного бугорка. Прозрачность латерального мыщелка повышена, он уменьшен в размерах, кортикальный слой значительно истончен по верхнелатеральной поверхности. Диск находится между 9—12 ч. Реконструкция: отмечается значительное смещение головки вперед и вплотную к заднему скату суставного бугорка. Левый сустав, рот открыт: смещение головки за пределы суставного бугорка (рис. 2, а).

Рисунок 2. КТ левого ВНЧС больного Т. до операции. а — определяется смещение левой головки нижней челюсти за пределы суставного бугорка; диск располагается между суставным бугорком и задней поверхностью головки нижней челюсти; б — левая головка нижней челюсти значительно смещена далеко вперед от переднего ската суставного бугорка.

Диск располагается между суставным бугорком и задней поверхностью головки нижней челюсти. Биламинарная субстанция и связка определяются хорошо. Реконструкция: головка нижней челюсти значительно смещена далеко вперед от переднего ската суставного бугорка (см. рис. 2, б).

Правый ВНЧС: при закрытом рте головка нижней челюсти опущена вниз и несколько смещена кпереди. Прозрачность головки повышена за счет множественных кистовидных теней, медиальная поверхность ее бугристая и неровная (рис. 3, а).

Рисунок 3. КТ правого ВНЧС того же больного до операции. а — правая головка нижней челюсти смещена за передний скат суставного бугорка; диск располагается между задней поверхностью головки и суставным бугорком; б — значительное смещение правой головки нижней челюсти кпереди от переднего ската суставного бугорка.

Реконструкция: головка прижата к заднему скату суставного бугорка. Оба мыщелка резорбированы. При открытом рте правая головка нижней челюсти смещена за передний скат суставного бугорка (см. рис. 3, б). Диск располагается между задней поверхностью головки и суставным бугорком. Определяется деформация головки за счет удлинения внутреннего и сглаженности наружного мыщелков. Реконструкция: значительное смещение головки нижней челюсти кпереди от переднего ската суставного бугорка.

Диагноз: двусторонний вправляемый вывих нижней челюсти; начальные признаки деформирующего артроза.

Для избавления от этой болезни были предложены инъекции Ботокса в наружные крыловидные мышцы и внутрисуставные инъекции Адгелона или операция стабилизации мыщелковых отростков. Больной выбрал 2-й метод. 12.05.11 была произведена описанная выше операция с правой стороны. По договоренности с больным открывание рта было ограничено 3,5 см между верхними и нижними резцами. В настоящее время состояние больного удовлетворительное. Вывиха нижней челюсти не происходит.

На контрольной КТ ВНЧС от 13.05.11 при закрытом рте левая головка нижней челюсти несколько смещена вперед. Диск — на 9—12 ч. При открытом рте головка смещается вперед, но остается на заднем скате суставного бугорка (рис. 4, а).

Рисунок 4. Контрольные КТ того же больного после операции. а — при открытом рте левая головка нижней челюсти несколько смещается вперед, но остается на заднем скате суставного бугорка; диск разобщает эти анатомические образования; б — при открытом рте левая головка нижней челюсти находится в суставной ямке, несколько смещена вниз и вперед; в — при открытом рте правая головка смещается вперед, но остается на заднем скате суставного бугорка; диск располагается между головкой и задним скатом суставного бугорка; г — при открытом рте правая головка нижней челюсти остается в суставной ямке, несколько смещаясь вперед.

Диск разобщает головку и суставной бугорок. Реконструкция: при открытом рте головка нижней челюсти находится в суставной ямке, несколько смещена вниз и вперед (см. рис. 4, б). Правый ВНЧС: при закрытом рте головка нижней челюсти находится в центре суставной ямки. Диск — на 9—12 ч. При открытом рте головка смещается вперед, но остается на заднем скате суставного бугорка (см. рис. 4, в). Диск разобщает головку нижней челюсти и суставной бугорок. Реконструкция: при открытом рте головка остается в суставной ямке, несколько смещена вперед (см. рис. 4, г).

Диагноз: нормальные взаимоотношения в обоих ВНЧС. Структура головок по сравнению с исследованием от 14.04.11 прежняя.

Учитывая исключительную простоту операции и ее высокую эффективность, ее можно рекомендовать для использования в амбулаторной практике для лечения больных с хроническим вправляемым вывихом нижней челюсти.