Тактика лечения пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда

По данным J. Boole, в 32,8% случаев линия перелома нижней челюсти приходится на область тела и симфиза. Несмотря на богатый опыт лечения неогнестрельных переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда, вопрос о судьбе зуба в плоскости перелома остается открытым [1]. Зуб в линии перелома является потенциальным очагом инфекции, так так обеспечивает попадание содержимого полости рта и продуктов распада некротизированной в результате травмы пульпы зуба в плоскость перелома, что затрудняет регенерацию и способствует возникновению осложнений [9, 11].

Тактика лечения переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда претерпевала существенные изменения по мере разработки и последующего усовершенствования антибиотиков, а также методов фиксации отломков. До начала эры антибиотиков зуб, расположенный в плоскости перелома, всегда подлежал удалению. Во многих клинических исследованиях того времени отмечалась его взаимосвязь с осложнениями, возникающими в процессе регенерации, констатировалось также повышение риска инфицирования линии перелома. Еще в 1931 г. R. Ivi [8] рекомендовал удалять зубы, корни которых прилежали к линии перелома, если это не вызывало последующего смещения отломков. Ряд авторов [2, 10] придерживались максимального радикализма в подобных ситуациях. Предлагалось профилактическое удаление зуба из линии перелома, но более подробное изучение данного вопроса показало, что такая мера не снижает количества возникающих осложнений [6, 7]. Более того, в некоторых работах приводятся данные о возрастании количества осложнений в связи с удалением зуба из линии перелома [3]. Профилактическое удаление зуба из линии перелома может вызвать дальнейшее смещение отломков и, как следствие, — затруднить иммобилизацию. По мнению противников радикальной теории, интактные до травмы зубы не являются источником инфекции в ранние сроки после травмы и могут быть сохранены при использовании антибиотиков в процессе лечения [4, 5]. Более того, своевременное эндодонтическое лечение зубов предотвращает попадание продуктов распада некротизированной пульпы в линию перелома.

Цель данной работы — повышение эффективности лечения переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда на основе клинико-физиологического подхода.

Материал и методы

На базе клиники челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) Университетской клинической больницы (УКБ) №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова за 16 мес, с июня 2010 г. по октябрь 2011 г. под наблюдением находились 65 пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда — 61 мужчина и 4 женщины в возрасте от 18 до 55 лет. Из 65 обследованных у 14 (21,5%) линия перелома проходила изолированно в области тела нижней челюсти, у 29 (44,6%) определялись двусторонние переломы в области тела и мыщелкового отростка нижней челюсти, у 20 (30,7%) — в области тела и в проекции третьего моляра и у 1 (1,5%) пациента выявлен перелом по средней линии. Из дополнительных методов обследования применялись обзорная и прицельная рентгенография, компьютерная томография. У 53 (81,5%) пациентов преобладали следующие симптомы: чувство онемения в зубах нижней челюсти в центральном и боковых отделах, снижение чувствительности слизистой оболочки альвеолярного отростка, мягких тканей нижней губы и подбородка на стороне повреждения. С помощью электроодонтодиагностики (ЭОД) проводилась регистрация нарушений в системе III ветви тройничного нерва, а также оценивалась жизнеспособность всех зубов на пораженной стороне (определялся порог возбудимости пульпы при раздражении электрическим током). ЭОД применялась на всех зубах нижней челюсти при поступлении до шинирования, после снятия шин и через 3 и 6 мес после травмы. Всего 65 пациентам с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда выполнено 260 обследований.

Результаты и обсуждение

Иммобилизация нижней челюсти при поступлении 60 (92,3%) пациентам была выполнена с помощью назубных шин Тигерштедта и 5 (7,7%) — с помощью мини-винтов, имплантируемых в альвеолярные отростки верхней и нижней челюсти.

При поступлении 7 пациентам удалили зубы, прилегающие к линии перелома, в связи с патологическими изменениями в области пародонта и подвижностью III степени. Всего удалено 7 зубов. На слизистую в области лунки накладывали швы.

В связи с сохранением смещения отломков после иммобилизации 43 (66,1%) пациентам было выполнено оперативное вмешательство в объеме металлоостеосинтеза нижней челюсти. Отломки 39 (90,7%) пациентам фиксировали титановыми пластинами, 4 (9,3%) — скобками из никелид-титана.

На основании клинической картины посттравматической невропатии нижнего альвеолярного нерва, а также в зависимости от данных ЭОД пациенты были подразделены на 2 группы. Первую группу составили 36 (55,3%) пациентов без клинических признаков посттравматической невропатии в системе III ветви тройничного нерва. В данной группе снижение электровозбудимости до 199 мкА отмечалось лишь в зубах, непосредственно прилегающих к линии перелома. Во вторую группу вошли 29 (44,6%) пациентов с клиническими признаками посттравматической невропатии в системе III ветви тройничного нерва. У них во всех зубах на пораженной стороне определялось снижение электровозбудимости до полного отсутствия реакции на раздражение электрическим током. В каждой группе было выделено по 2 подгруппы в зависимости от наличия (A) или отсутствия (Б) положительной динамики в данных ЭОД. В группе IA (28 (43,0%) пациентов) восстановление показателей ЭОД в зубах (рис. 1),

Рисунок 1. Показатели ЭОД в подгруппе IA.

прилегающих к линии перелома, демонстрировало наличие репаративных процессов в пульпе зубов и, как следствие, — их жизнеспособность. В группе IБ (8 (12,3%) пациентов) положительная динамика данных ЭОД отсутствовала: в зубах, прилегающих к линии перелома, констатировался некроз пульпы, вследствие чего такие зубы подвергались эндодонтическому лечению (рис. 2).

Рисунок 2. Показатели ЭОД в подгруппе IБ.

В группе IIА (18 наблюдений — 27,6%) определялось восстановление порога возбудимости во всех зубах на пораженной стороне, что отражало процессы регенерации нервной ткани (рис. 3).

Рисунок 3. Показатели ЭОД в подгруппе IIA.

Однако в данной группе у 3 пациентов порог возбудимости в зубе, непосредственно прилегающем к линии перелома, оставался сниженным при общей положительной динамике на пораженной стороне, что свидетельствовало о необратимых изменениях в пульпе зуба, в связи с чем было выполнено эндодонтическое лечение. В группе IIБ (11 (16,9%) пациентов) регистрировалось отсутствие положительной динамики в совокупности с сохранением нарушения чувствительности кожных покровов в области нижней губы и уголка рта (рис. 4).

Рисунок 4. Показатели ЭОД в подгруппе IIБ.

Таким образом, 11 (16,9%) пациентам в связи со стойким снижением порога возбудимости пульпы зуба при проведении ЭОД в 11 зубах, прилегающих к линии перелома, было выполнено эндодонтическое лечение.

У всех 65 пациентов как в ранний период после травмы, так и в отдаленные сроки после госпитализации осложнений не отмечалось.

Клиническое наблюдение

Пациент Г., 50 лет, обратился после травмы с жалобами на боли в области нижней челюсти, усиливающиеся при открывании рта, нарушение прикуса. При поступлении больному был поставлен диагноз: двусторонний перелом нижней челюсти в области зуба 4.3 без смещения и в области мыщелкового отростка слева со смещением (рис. 5).

При поступлении признаков посттравматической невропатии нижнего альвеолярного нерва выявлено не было. При проведении ЭОД зуб 4.3 реагировал на силу тока 169 мкА. Пациенту была выполнена иммобилизация нижней челюсти с помощью назубных шин Тигерштедта с зацепными петлями. На контрольных рентгенограммах смещение отломков в области мыщелкового отростка слева после шинирования сохранялось (рис. 6),

в связи с чем была проведена операция: репозиция и металлоостеосинтез в области мыщелкового отростка слева. Фиксация отломков выполнена одной титановой L-образной мини-пластиной.

На контрольной ОПТГ после оперативного вмешательства (рис. 7)

Рисунок 7. ОПТГ после оперативного вмешательства.

титановая мини-пластина фиксирована удовлетворительно, смещение фрагментов в области мыщелкового отростка слева устранено. Послеоперационный период протекал без особенностей. Воспалительных явлений не отмечалось. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 6-е сутки. На 15-е сутки произведено снятие резиновых тяг, на 21-е — назубных шин Тигерштедта с зацепными петлями.

При проведении ЭОД после снятия шин показатель возбудимости пульпы зуба 4.3 составил 70 мкА.

На ОПТГ через 1 мес после операции линии переломов слабо визуализируются. Зафиксировано восстановление порога возбудимости пульпы зуба 4.3 до 50 мкА.

На ОПТГ через 3 мес после металлоостеосинтеза (рис. 8):

Рисунок 8. ОПТГ через 3 мес после оперативного вмешательства.

практически полное восстановление костной ткани в области переломов и порога возбудимости пульпы зуба до 14 мкА.

На ОПТГ через 6 мес после металлоостеосинтеза (рис. 9)

Рисунок 9. ОПТГ через 6 мес после оперативного вмешательства.

линия перелома не визуализируется. Порог возбудимости пульпы восстановлен (7 мкА).

У всех 65 пациентов как в ранний период после травмы, так и в отдаленные сроки после госпитализации осложнений воспалительного характера не отмечалось. Однако электрофизиологические исследования выявили поражения в системе III ветви тройничного нерва при поступлении у 29 (44,6%) из 65 обследованных. Нами установлена корреляционная связь данных ЭОД и клинических симптомов посттравматической невропатии нижнего альвеолярного нерва. Использование данной методики в динамике после травмы продемонстрировало также стойкую посттравматическую невропатию у 11 (16,9%) пациентов через 6 мес и более после травмы. Изменения в системе III ветви тройничного нерва имели обратимый характер у 18 (27,6%) пациентов, из чего можно сделать вывод о механизме повреждения нерва. Обратимые изменения в большей степени связаны с травмой как оболочки, так и самого аксона, вызванной тупым ударом, растяжением, воспалением вокруг нерва или локальной ишемией. Поскольку целостность аксона при этом не нарушена, восстановление происходит за несколько дней или недель. Другая причина обратимых изменений — нарушение непрерывности непосредственно аксона, а не его эпинефральной оболочки. Это могло произойти в результате тупой травмы, размозжения нерва или его экстремального натяжения; так как эпинефральная оболочка при этом сохранена, восстановление длится от 2 до 6 мес. Стойкая посттравматическая невропатия нижнего альвеолярного нерва, сохранявшаяся в сроки более 6 мес после травмы, связана c полным разрывом сосудисто-нервного пучка.

При поступлении пациентам с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда обязательно удаляли зубы из линии перелома в связи с патологическими изменениями в области периодонта и подвижностью III степени. Зубы в линии перелома сохранялись при наличии положительной динамики ЭОД, свидетельствующей о восстановлении порога возбудимости пульпы зуба. Однако в тех случаях, когда положительной динамики не отмечалось, а реакция зуба на раздражение электрическим током оставалась сниженной, зуб в линии перелома подвергался эндодонтическому лечению, в чем, по нашим клиническим данным, нуждались 11 (16,9%) пациентов.

Итак, индивидуальный подход к проблеме зуба в плоскости перелома у пациентов с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда и своевременное эндодонтическое лечение по показаниям дают хороший клинический результат и снижают количество осложнений. Использование ЭОД в динамике облегчает оценку состояния жизнеспособности зуба в плоскости перелома.