Актуальность проблемы осложненных переломов челюстно-лицевой области (ЧЛО) связана с научной дискуссией о классификации, тактике лечения данной патологии, особенно на начальном этапе поступления больных в стационары. До настоящего времени челюстно-лицевые хирурги расходятся во мнениях при диагностической оценке гнойно-воспалительных процессов.

Инфицирование переломов челюсти вызывает воспалительную реакцию в костном мозге и окружающих кость мягких тканях. Причинными факторами при этом служат зубы в линии перелома, инфицирование микрофлорой полости рта через рану слизистой оболочки, недостаточная иммобилизация отломков [2, 3, 6, 7].

В этиологии и патогенезе травматического остеомиелита (ТО) нижней челюсти существенную роль отводят условно-патогенной микрофлоре, относящейся к представителям нормальной резидентной микрофлоры полости рта [1—3, 5].

Существенный вклад в изучение этиологии и патогенеза гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО внесло использование полимеразной цепной реакции (ПЦР), обладающей высокой чувствительностью и специфичностью при определении возбудителей инфекции [5]. ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени дает возможность не только диагностировать труднокультивируемые анаэробные микроорганизмы, но и оценивать их содержание в исследуемом образце.

Совершенствование диагностики состава микрофлоры полости рта позволит повысить эффективность лечения больных с ТО нижней челюсти.

Цель нашей работы — изучение роли условно-патогенной микрофлоры полости рта в развитии ТО нижней челюсти в целях повышения эффективности его лечения.

Обследованы 15 здоровых лиц (контрольная группа) и 35 больных с переломами нижней челюсти, у 10 из которых не было осложнений (группа сравнения), а у 25 (основная группа) были воспалительные осложнения (ТО).

В зависимости от характера осложнений и клинических проявлений больные с ТО подразделялись на 2 подгруппы: 1-я — 12 больных с периоститом; 2-я — 13 пациентов с абсцессами и флегмонами.

Возраст больных — от 22 до 48 лет; в числе больных 5 женщин и 30 мужчин, госпитализированных в клинику челюстно-лицевой хирургии ЦКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Сроки поступления больных в стационар — от 3 до 10 сут после получения травмы.

При лечении больных с ТО применялись общепринятые меры: у больных 1-й подгруппы гнойные очаги вскрывали внутриротовым доступом, у больных 2-й подгруппы с флегмонами — внеротовым доступом под местной или общей анестезией; производились репозиция отломков и их фиксация путем наложения бимаксиллярных назубодесневых шин с последующим межчелюстным вытяжением. Больным назначали противовоспалительную и общеукрепляющую терапию.

Количество микрофлоры и ее состав у больных с ТО и в контрольной группе оценивали методом ПЦР-диагностики в реальном времени.

ДНК микроорганизмов выделяли с помощью набора реагентов «Проба-ГС» (производства ООО «НПО ДНК-Технология») согласно инструкции производителя. Методика выделения ДНК основана на сорбции ДНК на органическом носителе, отмывке примесей с последующей элюцией нуклеиновых кислот с сорбента [4]. ПЦР осуществляли с помощью детектирующего амплификатора «ДТ-96» (производства ООО «НПО ДНК-Технология», Россия). Для учета результатов использовали программное обеспечение, прилагающееся к детектирующему амплификатору «ДТ-96».

Оценивали количество в образцах факультативно- и облигатно-анаэробных микроорганизмов (МО) 15 групп, предположительно вызывающих гнойно-некротические процессы. Показателем общей обсемененности исследуемого образца считали общую бактериальную массу (ОБМ).

Результаты изучения состава микрофлоры в ротовой жидкости у больных с переломами нижней челюсти как при наличии осложнений (ТО), так и без них представлены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, у больных с ТО и переломами нижней челюсти в ротовой жидкости было на 1—3 порядка больше МО, чем у здоровых. Показатель ОБМ в ротовой жидкости был достаточно высоким у больных с ТО и переломами нижней челюсти (у здоровых лиц медиана=10^5,5, у больных с ТО 1-й и 2-й подгрупп — соответственно 10^6,2 и 10^7,1 ГЭ/образец, а у больных с переломами без осложнений — 10^6,9 ГЭ/образец.

Аэробная микрофлора была представлена 3 группами МО (Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., Staphylococcus spp.). В наибольших количествах выявлялись представители группы Streptococcus spp. У здоровых лиц представителей группы Streptococcus spp. было больше, чем всех остальных МО. В основной группе и группе сравнения Streptococcus spp. было на 1 порядок больше, чем у здоровых лиц (соответственно 10^6,6, 10^6,5 и 10^5,3 ГЭ/образец) и они также преобладали над остальными исследуемыми МО. У больных с ТО 1-й подгруппы по сравнению со 2-й и группой сравнения (переломы челюсти без осложнений) количество Staphylococcus spp. в ротовой жидкости было на 2 порядка больше.

Показатели анаэробной микрофлоры у здоровых и больных в основной группе и группе сравнения различались на 2—3 порядка.

У больных с переломами нижней челюсти без осложнений в отличие от здоровых лиц наиболее значимыми были показатели Prevotella&Porphyromonas, Megasphera, Veilonella, Dialister, Haemophilus influenzae, Bacteroides spp. Обращает на себя внимание количество МО в ротовой жидкости у больных с ТО. У них оно отличалось как от показателей контрольной группы (здоровые лица), так и от показателей группы сравнения (переломы без осложнений). Более того, количество МО было разным в 2 подгруппах больных с ТО. Особенностью больных с ТО 1-й подгруппы было то, что у них в отличие от сравниваемых групп было на 2 порядка больше Staphylococcus spp., Corynebacterium&Mobiluncus, Leptotrichia&Sneatia, H. influenzae, Eubacterium spp. и в 6 раз больше Anaerococcus spp.

У больных с ТО 2-й подгруппы и в группе сравнения данный МО практически отсутствовал, а у здоровых лиц отсутствовал полностью. Вместе с тем у больных с ТО 1-й подгруппы было меньше, чем у больных 2-й подгруппы и группы сравнения, Megasphera, Veilonella, Dialister, Bacteroides spp. и практически отсутствовали Prevotella& Porphyromonas.

У больных 2-й подгруппы было больше анаэробной флоры, чем у больных 1-й подгруппы (p<0,05) — см. табл. 1, а также на 6 порядков больше Prevotella spp. и Porphyromonas spp. и во столько же раз меньше Anaerococcus spp.

Интересно, что больные с ТО 2-й подгруппы мало отличались по количеству анаэробных МО от группы сравнения, но во 2-й подгруппе было больше, чем в группе сравнения, Megasphera, Veilonella, Dialister и меньше — Lachnobacterium&Clostridium, Peptostreptococcus spp. В группе сравнения практически отсутствовал Anaerococcus spp.

Данные о составе МО в ротовой жидкости после комплексного лечения у больных с ТО на 7—10-е сутки представлены в табл. 2.

Из представителей аэробной микрофлоры упорно в большом количестве выявлялись Streptococcus spp. В основной группе и группе сравнения их было на 1 порядок больше, чем у здоровых лиц. Показатели же Staphylococcus spp. нормализовались во всех исследуемых группах.

Количество представителей анаэробной микрофлоры у больных основной группы и группы сравнения на 7—10-е сутки было в пределах нормы, а уровень Prevotella spp. и Porphyromonas spp. имел тенденцию к снижению. Вместе с тем у больных с ТО 1-й подгруппы повысились показатели Prevotella spp. и Porphyromonas spp. Представители Anaerococcus spp. полностью отсутствовали во всех исследуемых группах.

Детальный анализ результатов исследования МО на 7—10-е сутки после лечения у больных с ТО показал, что лабораторные показатели коррелировали с клиническим состоянием больных. У всех больных изучаемых групп имелась положительная клиническая динамика.

Как видно из полученных данных, метод ПЦР-диагностики с детекцией результатов в режиме реального времени позволяет в сжатые сроки определять количество труднокультивируемых анаэробных микроорганизмов, являющихся частью сложных микробных сообществ. Этот метод эффективен и в определении этиoлoгии ТО и может быть использован в клинической практике.

Результаты исследования позволяют сделать вывод, что у больных с ТО в развитии патологического процесса принимает участие широкий спектр факультативно- и облигатно-анаэробных микроорганизмов. Для определения этиологии инфекционного процесса у больных с ТО наиболее показательным материалом может служить ротовая жидкость (слюна), так как не всегда возможен забор материала из раны.

Данные о составе микрофлоры в ротовой жидкости показывают, что у больных с ТО и переломами нижней челюсти без осложнений на 1—3 порядка выше показатели всех изученных МО, чем у здоровых лиц.

Примечательно, что у больных с ТО 1-й и 2-й подгрупп показатели МО различались. Наиболее значимыми МО в 1-й подгруппе больных с ТО были представители Staphylococcus spp. и Anaerococcus spp., а во 2-й подгруппе — Prevotella spp.&Porphyromonas spp., Bacteroides spp., Megasphera, Veilonella, Dialister.

Можно предположить, что Staphylococcus spp., Anaerococcus spp., Leptotrichia&Sneatia, H. influenzae и Eubacterium spp. играют ведущую роль при развитии ТО, осложненного периоститом.

Значительное количество МО — представителей анаэробной микрофлоры — свидетельствует о развитии массивного бактериального процесса, является косвенным показателем иммунодефицитного состояния у больных с ТО, указывает на снижение противомикробных факторов защиты и необходимость включения в комплекс лечебных факторов иммунокорригирующей терапии.

Совершенствование диагностики состава микрофлоры позволит разработать алгоритм лечебной тактики у больных с ТО с 1-х суток их поступления в клинику.