Врожденная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти (ВЧ) и неба — тяжелый порок эмбрионального развития, который приводит к эстетическим и функциональным нарушениям в челюстно-лицевой области (ЧЛО), обусловливая психологические и социальные проблемы пациентов.

В условиях неблагоприятной демографической ситуации и увеличения частоты врожденной патологии одной из актуальных проблем здравоохранения является реабилитация детей с пороками развития. Для достижения этой цели необходим комплексный подход к проблеме с привлечением высококвалифицированных специалистов разных профилей. При данной форме патологии необходимо лечение со дня рождения ребенка. Несмотря на успехи реформирования здравоохранения, недостатки комплексной специализированной помощи сохраняются, что связано с низким уровнем всех видов профилактики и свертыванием программ диспансеризации.

Однако даже при своевременном и полноценном оказании необходимой помощи в детском и юношеском возрасте у взрослых пациентов определяются структурные и функциональные нарушения, требующие коррекции.

В настоящее время многие авторы сходятся во мнении, что при указанных видах патологии необходимо комплексное лечение с участием врача-стоматолога-хирурга и врача-стоматолога-ортопеда, которое бы отвечало современным стандартам медицины и помогало получить должные результаты [5, 7, 13—19].

Подтверждает это мнение и тот факт, что, несмотря на комплексное лечение по поводу полной врожденной расщелины губы и неба (ВРГН), только 46% пациентов удовлетворены состоянием своих зубов и прикуса, а 27% — улыбкой. Это связано с тем, что 50% пациентов отмечают остаточные сквозные дефекты, а 38% испытывают затруднения при приеме пищи [2]. Нуждаемость в ортопедическом лечении у пациентов старше 18 лет, по данным анкетирования, составляет 45% [9].

В изученной нами литературе комплексное лечение взрослых пациентов, перенесших хейло-, урано- и альвеолопластику, с соблюдением принципов этапности и преемственности описано лишь в отдельных журнальных статьях или приводятся единичные клинические случаи [1, 3, 4, 6, 8, 10—12].

С.В. Берсенев [2] предлагает решать проблему ортопедическим путем, изготавливая аппарат с литой небной пластинкой для постоянного пользования в качестве «наружного скелета». Подобный протез восполняет нарушенную целостность ВЧ, повышая ее устойчивость к функциональным нагрузкам, устраняет носоротовое соустье и выполняет интегративную функцию. Однако полностью структура ВЧ не восстанавливается. Кроме того, подобная конструкция является искусственной и съемной, что доставляет определенные неудобства при ее использовании, т.е. данный метод существенно улучшает ситуацию, но не решает абсолютно все проблемы.

При анализе состояния зубочелюстной системы в юношеском возрасте и у взрослых пациентов после хейло- и уранопластики по поводу ВРГН чаще всего встречаются зубоальвеолярные и зубочелюстные деформации, сочетающиеся с наличием состояния после пластики соустья в области расщелины альвеолярного отростка, а также костного дефекта альвеолярного отростка. Данные состояния не позволяют полноценно закончить реабилитацию зубных рядов, поэтому мы считаем целесообразным совершенствование ортодонтических, хирургических подходов с целью создания условий для замещения дефекта зубного ряда с помощью дентальных имплантатов и последующее применение наиболее эффективных ортопедических конструкций.

В связи с этим цель данного исследования — разработка четкого алгоритма и тактики лечения пациентов с расщелинами альвеолярного отростка ВЧ.

Под наблюдением в 2010—2012 гг. находились 9 пациентов в возрасте 17—32 лет с разными формами врожденной патологии: с расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка ВЧ — 3 пациента, с полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба — 6. Всем пациентам в возрасте до 7 лет проведены операции в области верхней губы и неба. Из анамнеза также известно, что в возрасте 14—20 лет пациенты получали ортодонтическое лечение с целью устранения деформации зубного ряда путем компенсации угловых параметров наклонов зубов. Ортодонтическое лечение проводилось в разных регионах России. На момент обращения у всех пациентов проведена компенсация зубных рядов без оценки скелетных параметров челюстных костей. При осмотре сохранялась расщелина альвеолярного отростка ВЧ разной степени протяженности. По данным компьютерной томографии, ширина расщелин составила от 7 до 15 мм, высота дефекта — 12—17 мм, толщина — 6—8 мм.

Замещение дефектов альвеолярного отростка и зубных рядов выполнялось по схеме, представленной на рис. 1—9.

На 1-м этапе c целью устранения дефекта альвеолярного отростка ВЧ в области расщелины производилась костная пластика трансплантатом из гребня подвздошной кости. Костный трансплантат представлял собой монокортикальные блоки с внутренней поверхности гребня подвздошной кости. Далее блоки модифицировали по размеру дефекта и устанавливали с плотным контактом в область расщелины альвеолярного отростка. Блоки фиксировали с помощью винтов и в 1 случае — пластин для остеосинтеза. Через 3—5 мес рентгенологически оценивали состояние регенерата в области расщелины альвеолярного отростка. В 3 из 9 случаев потребовалась повторная костная пластика гребнем подвздошной кости. После оценки объема регенерата через 3—6 мес после костной пластики производили дентальную имплантацию на уровне отсутствующих зубов. Всего у 9 пациентов установлено 15 имплантатов фирмы «Straumann» (Швейцария), «Zimmer» (США), «Дива» (Россия). Через 2—3 мес после дентальной имплантации с целью создания кератинизированного участка слизистой в области шеек имплантатов 3 пациентам выполняли пластику верхнего свода преддверия полости рта свободным расщепленным слизистым лоскутом с твердого неба и 2 — пластику верхнего свода преддверия свободным расщепленным лоскутом с передней поверхности живота, так как забор кератинизированного слизистого лоскута c твердого неба представлял определенные сложности вследствие рубцовых изменений после раннее проведенных операций по поводу расщелины твердого и мягкого неба.

Через 4—6 нед после пластики преддверия полости рта раскрывали имплантаты и устанавливали формирователи десны. Во всех случаях определяли остеоинтеграцию имплантатов. Через 1 нед формирователи десны были заменены индивидуализированными временными абатментами условно-съемной композиционной конструкции (изготовлены в лабораторных условиях с последующей коррекцией в полости рта). По завершении этапа формирования мягких тканей вокруг имплантатов (4—8 нед) изготавливались металлокерамические реставрации.

Анализ полученных данных показал, что комплексная реабилитация детей и взрослого населения с врожденной патологией ЧЛО является одним из важных направлений стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. По нашему мнению, создание полноценного костного регенерата из гребня подвздошной кости остается «золотым стандартом» в костно-пластической хирургии челюстных костей. Данный трансплантат обладает полноценным набором клеточных структур для осуществления перестройки костной ткани уже через 3 мес. И только в отдельных случаях, при широкой расщелине альвеолярного отростка (>8 мм), сопровождающейся низкой васкуляризацией воспринимающего ложа, может происходить биодеградация костного блока до 50%, что требует дополнительного этапа лечения. Полноценно сформированный костный регенерат создает все условия для остеоинтеграции дентальных имплантатов, а сформированные мягкие ткани в области шеек имплантатов с образованием кератинизированного прикрепленного участка образуют анатомические структуры, позволяющие изготовить ортопедическую конструкцию с наилучшим эстетическим результатом.

Необходимо отметить, что при использовании свободного расщепленного лоскута с передней поверхности живота для пластики верхнего свода преддверия полости рта наблюдалось сокращение лоскута в 4 раза и конечный объем пересаженного лоскута составил 2—3 мм прикрепленного кератинизированного участка в области шейки имплантатов. Мы считаем, что использование свободных расщепленных лоскутов с твердого неба — лучший вариант пластики верхнего свода преддверия полости рта при наличии достаточного объема тканей без рубцовых изменений. Выбор дополнительных трансплантационных зон для создания наиболее полноценных мягких тканей с кератинизированными прикрепленными свойствами должен быть индивидуальным в каждом клиническом наблюдении и требует дальнейшего изучения.

Применение композиционных материалов как на этапе формирования десневого контура в области шеек имплантатов, так в более поздние сроки дает возможность выполнить функционально-эстетическое ортопедическое лечение у пациентов с врожденной патологией ЧЛО.