Трансверсальные зубочелюстные деформации и связанные с ними асимметрии лица являются трехмерными отклонениями от нормы, так как в большинстве случаев сочетаются с сагиттальными и вертикальными изменениями в челюстно-лицевой области (ЧЛО). Часто используемая телерентгенограмма (ТРГ) черепа в боковой проекции позволяет оценить зубочелюстные отклонения в сагиттальном и вертикальном направлениях. ТРГ черепа в прямой проекции дает ценную информацию о трансверсальных аномалиях в окклюзии и лицевой асимметрии, но редко используется из-за трудностей в определении основных цефалометрических ориентиров [6].

Клинических и параклинических методов исследования трансверсальных аномалий прикуса недостаточно для точного диагностирования и дифференцирования функциональных и морфологических аномалий нижней челюсти (НЧ). Все известные методы ТРГ черепа в прямой проекции помогают установить лишь наличие асимметрии НЧ и то, является ли она структурной [7]. Клиническое изучение движений НЧ может только ориентировать ортодонтов в дифференцировании морфологической и функциональной анатомии НЧ, но и эти данные являются сугубо субъективными, так как зависят от поведения больного и практики ортодонта [3, 8]. Для более полной и точной диагностики и дифференцирования зубочелюстных аномалий Л.С. Персин и соавт. [4] предлагают сочетать цефалометрические анализы с трехмерными изображениями ЧЛО. Появление устройств для лазерного сканирования гипсовых моделей зубных рядов, а также для сканирования головы открывает новые возможности точных методов диагностики. W. Schmid и соавт. [13] провели компьютерную дифференциацию структурных изменений НЧ и ее функциональных нарушений. М.М. Соловьев и соавт. [5] внесли ценный вклад в практику оценки пространственной асимметрии НЧ. Они использовали ТРГ черепа в прямой и боковой проекциях, их анализ основан на линейных и угловых величинах и на этой основе они рассчитывали реальные пространственные размеры НЧ.

Для достижения хороших лечебных результатов следует рассмотреть трансверсальные несоответствия лицевого отдела черепа, НЧ. С этой целью мы разработали графическую модель для определения морфологических аномалий НЧ по ТРГ черепа в прямой проекции. Мы остановились именно на такой модели в силу ее универсальности, простоты применения и точности, опирающихся на математические и геометрические величины.

1. Выполнение ТРГ черепа в прямой проекции. Голова пациента позиционируется по методу Рикеттса [11]: кончик носа ориентирован на центр кассеты; рентгеновский луч направляется горизонтально на затылочный бугор строго посередине линии, соединяющей слуховые проходы; зубы сомкнуты в положении центральной окклюзии. Использовался стандартный рентгеновский аппарат. Для автоматизации процесса обработки ТРГ черепа в прямой проекции можно применять любую компьютерную чертежную программу (Corel Draw, Solid Works, Auto Cad и т.д.) или негатоскоп, для выполнения чертежей после сканирования и архивирования — программный продукт Corel Draw.

2. Определение цефалометрических точек, необходимых для наших анализов (рис. 1).

3. Построение средней сагиттальной прямой. Средняя сагиттальная прямая (MSR) выбрана методом V. Sassounni [12]: из точки Nc опускаем перпендикуляр к прямой, соединяющей левую и правую точки Lo (рис. 2).

4. Построение сагиттальной оси НЧ и то, почему оно необходимо, мы объясним ниже. Соединяем уже отмеченные точки Со-Со и из середины полученного таким образом сегмента (точка О) опускаем перпендикуляр, который является сагиттальной осью мандибулы. Обозначим ее pq (рис.3).

Для определения контура суставной головки необходимо знать анатомические околосуставные структуры. Контур суставной головки не очень отчетлив на ТРГ черепа в прямой проекции, и для большей точности мы рекомендуем данный участок дигитального рентгеновского снимка увеличивать с помощью компьютера [9] (рис. 4, см. на цв. вклейке).

Обоснование. Созданная нами методика оценки трансверсальных несоответствий лицевого отдела черепа была продиктована неточностью анализа симметрии НЧ. Является ли НЧ симметричной или нет, обычно определяют по средней сагиттальной оси черепа, но иногда это может ввести в заблуждение. Например, НЧ может быть симметричной, но при ротации в суставах точка Ме перемещается с лицевой оси MSR, что позволяет сделать неверный вывод об асимметричности НЧ. Мы рассматриваем НЧ в качестве отдельного объекта, имеющего свою собственную сагиттальную ось (pq), так как нельзя определять симметричность одного тела (НЧ) относительно сагиттальной оси другого тела (черепа): это приводит к 2 системам координат: 1 — черепа (MSR по V. Sassounni), другая — НЧ (pq) (рис. 5, см. на цв. вклейке).

При взаимном расположении 2 ординат, которые являются осями симметрии этих 2 объектов (череп и НЧ), возникают 4 варианта: обе оси объединены; одна ось повернута относительно другой; оси параллельны друг другу; оси сдвинуты и повернуты относительно друг друга.

В зависимости от ситуации точка Ме может находиться или не находиться на оси симметрии челюсти (pq), параметры удваиваются, т.е. мы получаем 8 графических моделей.

Графическая модель 1. Средняя сагиттальная прямая MSR совпадает с линией симметрии pq; точка Ме лежит на pq (рис. 6).

Графическая модель 2. Ось MSR совпадает с pq; точка Ме не лежит на pq, т.е. сдвинута влево или вправо (см. рис. 6). Вывод: НЧ асимметрична; нормальное положение темпоромандибулярных суставов наблюдается в результате слияния 2 осей симметрии — MSR и pq.

Графическая модель 3. Oсь MSR не совпадает с pq и пересекает ее в точке O; точка Ме лежит на pq (см. рис. 6). Вывод: НЧ симметрична; наблюдается ротация суставных головок.

Графическая модель 4. Ось MSR не совпадает с pq и пересекает ее в точке О; точка Ме не лежит на pq (см. рис. 6). Вывод: НЧ асимметрична, наблюдается ротация суставных головок.

Графическая модель 5. Oсь MSR не совпадает с pq, они пересекаются; точка O не лежит на MSR; точка Ме лежит на pq (рис. 7).

Графическая модель 6. MSR не совпадает с pq, они пересекаются; точка O не лежит на MSR; точка Mе не лежит на pq (сдвинута влево или вправо) (см. рис. 7). Вывод: НЧ асимметрична, наблюдаются ротация суставных головок и трансляция в суставе.

Графическая модель 7. Ось MSR параллельна оси pq; точка Mе лежит на pq (см. рис. 7). Вывод: НЧ симметрична; трансляция в суставе.

Графическая модель 8. Oсь MSR параллельна оси pq; точка Mе не лежит на pq (сдвинута влево или вправо) (см. рис. 7). Вывод: НЧ асимметрична; трансляция в суставе.

Графические модели, созданные нами по ТРГ черепа в прямой проекции, обеспечивают возможность высокоточной диагностики трансверсальных отклонений НЧ, так позволяют определить асимметрию НЧ, ротацию, трансляцию в суставах и их взаимосвязь. Асимметрия НЧ по данным графических моделей наблюдается при несовпадении точки Mе с осью симметрии НЧ pq, что может возникнуть в результате:

— врожденного отсутствия или недоразвития одной из суставных головок, отсутствия мыщелкового отростка и ветви челюсти и вследствие этого — недоразвития всей половины НЧ на стороне поражения [1]; тогда точка Ме смещается в сторону повреждения;

— одностороннего удлинения тела НЧ, которое усугубляет асимметрию лица по горизонтали; точка Mе смещается в нормальную сторону [7];

— одностороннего удлинения ветви НЧ, которое усугубляет асимметрию по вертикали; точка Mе смещается в сторону деформации [7];

— односторонней гиперплазии, когда подбородок сдвигается в сторону морфологического изменения [7].

Вращательное движение суставов (ротация) означает, что НЧ расположена асимметрично относительно структур черепа, т.е. происходит ее функциональный сдвиг в результате нарушения окклюзионных соотношений. Эти отклонения могут быть вызваны сужением верхней челюсти или местными факторами, такими как неправильно расположенный зуб и др. [3]. В случаях трансверсального нарушения окклюзионных соотношений в боковой части зубов развиваются односторонний перекрестный прикус с одной стороны и лингвальный — с другой и отклонение точки Mе в сторону перекрестного прикуса [3, 10]. Асимметричное положение НЧ сопровождается и асимметричностью суставных пространств. Суставная головка смещается со стороны перекрестного прикуса вверх, назад и наружу, а со стороны без перекрестного прикуса — вниз, вперед и внутрь [8, 10]. Это объясняет наклон сегмента Со-Со к горизонтальной прямой Lo-Lo на графике.

При только вращательном движении суставов (см. рис. 6) слияние MSR и pq исчезает и появляется угол между 2 осями симметрии (вертикальный компонент асимметрии лица); тяжесть деформации зависит от размера этого угла. Точка О (центр сегмента Co-Co) в этом случае лежит на MSR. Будет ли вращение сочетаться с асимметрией НЧ, определяется местоположением точки Ме. Если она лежит на pq, это нормально, но если она отклоняется (влево-вправо) от pq, имеет место асимметричность челюсти (см. рис. 6). Если существует только смещение суставных поверхностей, MSR и pq параллельны. Теоретически в этом случае можно считать, что НЧ с трансверсальным смещением расположена корпусно или почти корпусно относительно оси симметрии [2]. Это смещение, в свою очередь, может привести к асимметричным смещениям суставных ямок относительно оси симметрии черепа [3]. Степень асимметрии НЧ будет зависеть от расположения точки Mе. При ее отклонении от оси симметрии НЧ pq можно признать, что, кроме смещения, в суставных поверхностях НЧ существует и нижнечелюстная асимметрия (см. рис. 7). Перемещение точки O (влево-вправо) от MSR означает наличие (горизонтального) компонента асимметрии. Если MSR непараллельна pq, возникает угол между осями симметрии, т.е. появляется вращательный (вертикальный) компонент. Чем дальше точка О находится от MSR, тем больше смещение (см. рис. 7). При наличии 8 приведенных графических моделей можно провести адекватную диагностику любому пациенту.

Клинический пример.

Пациентка Д.С., 17 лет, с визуально определяемой асимметрией лица.

Клинический осмотр выявил смещение подбородочного отдела НЧ вправо относительно оси симметрии лица. При интраоральном обследовании установлен правый задний перекрестный прикус и нормальные сагиттальные окклюзионные соотношения моляров и клыков (caninon) с обеих сторон. Выполнена ТРГ, получено изображение оси симметрии MSR лицевого отдела черепа. Установлено смещение точки Ме вправо от MSR, но при построении оси симметрии НЧ pq была доказана ее полная симметрия НЧ. Точка Ме лежит на оси симметрии pq (рис. 8, см. на цв. вклейке).

Схема фронтальной ТРГ пациентки Д.С. показывает, что визуальное представление об асимметрии ошибочно. Причина смещения точки Ме относительно MSR — ротация и трансляция в суставах НЧ. НЧ как отдельное тело вполне симметрична, но смещена и повернута по отношению к другому телу — черепу, а отсюда и первоначальная ошибка в диагнозе. При лечении необходимо обратить внимание на правильное позиционирование мандибулы относительно черепа, т.е. на совпадение 2 осей симметрии — MSR и pq. Было бы лечебной ошибкой начать корректировку асимметрии НЧ, которой реально не существует. Усилия ортодонта в данном случае должны быть направлены на достижение правильных окклюзионных соотношений (рис. 9, 10, 11, см. на цв. вклейке)

Данный клинический пример соответствует графической модели 5.

Таким образом, разработанные нами 8 графических моделей рентгенологической оценки трансверсальных несоответствий лицевого отдела черепа позволяют точно описать положение и морфологию НЧ. Данная методика поможет внести ясность в диагностику лицевой асимметрии (является она структурной или нет), ориентировать ортодонтов и хирургов в сути проблемы, что в сочетании с клинической функциональной пробой поможет выбрать правильный план лечения.