Клинико-анатомическое обоснование использования трансантрального оперативного доступа при переломах нижней стенки глазницы. Часть I

Лечение больных с повреждениями нижней стенки глазницы уже многие годы остается одной из актуальных проблем челюстно-лицевой травматологии. Перелом этой тонкой костной структуры, отделяющей глазницу от верхнечелюстной пазухи, может вызывать особые осложнения, связанные с вытеканием содержимого глазницы в пазуху и ущемлением экстраокулярных мышц. Если показания к хирургическому методу лечения ясны и не вызывают сомнения, то некоторые технические моменты, такие как выбор оперативного доступа, пластического материала, необходимого для устранения дефекта, и способа его фиксации остаются неоднозначными. Обзор отечественной и зарубежной литературы показывает, что самыми распространенными оперативными доступами к нижней стенке глазницы являются трансконъюнктивальный, пальпебральный и трансантральный [2, 4, 6-10, 12-14]. Анализ технических возможностей этих доступов показывает, что ни один из них не является универсальным, поскольку не позволяет в полной мере решить стоящие перед хирургом патогенетические, функциональные и косметические задачи, а следовательно, каждый из этих доступов продолжает оставаться методом выбора. Вместе с тем успех любого оперативного вмешательства во многом зависит от выбора адекватного оперативного доступа, учета объективных пространственных соотношений в операционной ране, позволяющих создать наилучшие условия для работы хирурга [3]. Именно с этих позиций мы попробуем проанализировать достоинства и недостатки оперативных доступов, используемых при переломе нижней стенки глазницы.

Цель исследования - улучшить качество лечения пациентов с травматическими повреждениями нижней стенки глазницы.

Материал и методы

Трансконъюнктивальный оперативный доступ выполняется при переломе нижней стенки глазницы в ее передней и средней трети. Использование этого доступа при реконструкции задней части дна глазницы у больных в острый период травмы весьма затруднительно и во время операции может осложниться разрывами краев раны и повреждением нижней прямой и нижней косой глазодвигательных мышц [8, 9, 13]. В послеоперационном периоде к этим осложнениям могут присоединиться лимфостаз нижнего века, отставание нижнего века от глазного яблока и слезотечение. Кроме уже сказанного, трансконъюнктивальный доступ не предусматривает репозиции сломанных и смещенных в просвет верхнечелюстной пазухи костных фрагментов нижней стенки глазницы, полноценной ревизии и санации верхнечелюстной пазухи.

Пальпебральный оперативный доступ к нижней стенке глазницы выполняется при наличии перелома в ее переднем, среднем или заднем отделах. В качестве пластического материала для устранения дефекта нижней стенки глазницы обычно используются ауто- и аллотрансплантаты, металл или пластмасса, в последние годы к этим материалам присоединилась резорбируемая коллагеновая мембрана [12, 14].

Фиксацию трансплантатов и имплантатов при таком доступе, как и при трансконъюнктивальном, производят лишь в переднем отделе глазницы, чаще всего - к нижнеглазничному краю, оставляя задний отдел используемого материала незакрепленным. В результате такой фиксации возникает мертвое пространство между мини-пластиной и сломанной и смещенной в просвет верхнечелюстной пазухи нижней стенкой глазницы. Высота этого ничем не заполненного пространства иногда может достигать 10 мм (рис. 1, см. на цв. вклейке).

Рис. 1. Схема реконструкции нижней стенки глазницы титановой пластиной (из информационной брошюры фирмы Leibinger «Titanium Orbital Reconstruction Plates». - 90-02170 - 06/99).

К недостаткам пальпебрального доступа можно отнести наличие заметного послеоперационного рубца на коже подглазничной области, особенно у пациентов с отсутствием или слабовыраженной пальпебральной складкой. Сюда же можно отнести невозможность полноценной ревизии и санации верхнечелюстной пазухи. Максимум, что возможно сделать для эвакуации кровяного сгустка из верхнечелюстной пазухи при пальпебральном и трансконъюнктивальном доступах, это ввести в пазуху тонкую насадку вакуумного отсоса через дефект в нижней стенке глазницы. Однако следует иметь в виду, что такие манипуляции проводятся вслепую, а у пациентов с острой травмой, особенно с многооскольчатыми переломами, они могут привести к обрушению костных фрагментов нижней стенки глазницы в пазуху. Кроме того, пальпебральный оперативный доступ, как и трансконъюнктивальный, не предусматривает репозиции сломанных и смещенных в просвет верхнечелюстной пазухи костных фрагментов нижней стенки глазницы. Репозиция отломков при трансконъюнктивальном и пальпебральном доступах подменяется понятием «пластика дефекта», так как репонировать смещенные в просвет пазухи отломки со стороны глазницы невозможно в принципе.

Помимо этого, и трансконъюнктивальный, и пальпебральный оперативные доступы весьма затрудняют работу хирурга при острой травме, когда у пациента имеется значительный отек или гематома клетчатки глазницы, резко ограничивающие обзор и манипуляции в операционном поле. Зачастую именно отек и гематома, возникающие в острый период травмы, не позволяют хирургу в полной мере оценить сложившуюся ситуацию и провести адекватное лечение, чего никак нельзя сказать о больных с посттравматической деформацией глазницы, у которых с момента травмы прошло уже достаточно времени, чтобы отек и гематома исчезли и не препятствовали работе хирурга. С другой стороны, использование прямой орбитотомии у больных с посттравматической деформацией влечет за собой дополнительную травму и связанные с ней отек и гематому внутриглазничной клетчатки, которые в дальнейшем могут привести к непредсказуемым рубцовым изменениям в клетчатке и рецидиву энофтальма.

Трансантральный оперативный доступ к нижней стенке глазницы позволяет выполнить репозицию и фиксацию смещенных отломков, провести ревизию и санацию верхнечелюстной пазухи, избавив пациента от возможного возникновения хронического посттравматического верхнечелюстного синусита [1, 2, 5-7, 10, 11]. Этот доступ, по сравнению с описанными выше, наиболее безопасен и прост в исполнении, не оставляет рубцов на коже лица и не нарушает анатомической целостности периорбитальных тканей. К недостаткам данного доступа можно отнести сложность ревизии зажатых костными отломками нижней прямой и нижней косой глазодвигательных мышц.

Возвращаясь к тезису о том, что успех всякого оперативного вмешательства зависит от выбора адекватного оперативного доступа, учитывающего объективные пространственные соотношения в операционной ране и позволяющего создать наилучшие условия для работы хирурга, следует иметь в виду, что, помимо этого, выбранный оперативный доступ должен еще и максимально помочь хирургу решить патогенетические, функциональные и косметические задачи. Оценка технических возможностей каждого из перечисленных оперативных доступов к нижней стенке глазницы, на наш взгляд, показывает, что наиболее адекватным с точки зрения поставленных задач (устранение перелома, дефекта и деформации нижней стенки глазницы; вправление грыжевого выпячивания; освобождение ущемленных в линии перелома нижней прямой и нижней косой глазодвигательных мышц; устранение диплопии, гипо- и энофтальма; ревизия и санация верхнечелюстного синуса) является трансантральный оперативный доступ.

В период с 1989 по 2013 г. на базе клиник ЦНИИС и ЧЛХ, НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы, ГКБ №1 Москвы нами прооперированы 525 больных с повреждениями нижней стенки глазницы. В исследуемую группу вошли 278 пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями костей скулоглазнично-верхнечелюстного комплекса и 247 больных со свежими переломами указанной области. Возраст пациентов варьировал от 13 до 72 лет. У всех больных использовался трансантральный оперативный доступ к поврежденному в результате травмы дну глазницы. В качестве фиксирующего устройства, удерживающего репонированные фрагменты нижней стенки глазницы, применялась либо титановая Ф-образная мини-пластина, либо вырезанная по ее форме и размерам перфорированная титановая пластина. Толщина использованных титановых пластин составляла 0,5 мм. У 266 из 278 пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями костей скулоглазнично-верхнечелюстного комплекса в результате репозиции или реконструкции нижней стенки глазницы с использованием Ф-образной титановой пластинки получены стойкие положительные функциональные и косметические результаты. У 12 пациентов из этой группы устранена диплопия, но полностью устранить энофтальм не удалось. Причина этого - выраженные рубцовые изменения в тканях глазницы. Больные наблюдались после операции в срок от 4 мес до 18 лет. Рецидива деформации, отторжения титановых пластин или воспалительных явлений со стороны верхнечелюстной пазухи не обнаружено ни у одного пациента. У 247 пациентов с острой травмой костей скулоглазнично-верхнечелюстного комплекса проведена репозиция или реконструкция нижней стенки глазницы с использованием Ф-образной или Н-образной титановых пластин. В результате лечения у 238 пациентов получены стойкие положительные функциональные и косметические результаты. У 9 пациентов из этой группы устранена диплопия, но полностью устранить энофтальм не представлялось возможным из-за некротизации значительной части парафтальной клетчатки, возникшей вследствие ее ущемления костными фрагментами сломанной нижней стенки глазницы. Больные после операции наблюдались на протяжении 3 мес - 15 лет. Рецидива энофтальма и диплопии, отторжения титановых пластин или воспалительных явлений со стороны верхнечелюстной пазухи не обнаружено ни у одного пациента.

Техника операции. Отступя от переходной складки верхней челюсти вниз на 2 мм, производят линейный разрез слизистой оболочки и надкостницы верхней челюсти от 2-го до 6-го зуба. Скелетируют переднюю стенку верхнечелюстной пазухи, край грушевидного отверстия, скулоальвеолярный гребень и нижнеглазничный край. Остеотомируют и удаляют переднюю стенку верхнечелюстной пазухи с сохранением подглазничного сосудисто-нервного пучка. При формировании дефекта в передней стенке верхнечелюстной пазухи расстояние от нижнеглазничного края до верхнего края дефекта, расположенного медиальнее подглазничного отверстия, должно составлять 4 мм. После ревизии смещенной в просвет пазухи нижней стенки глазницы у больных со свежими переломами проводят репозицию последней, а у больных с посттравматическими деформациями сросшуюся в неправильном положении нижнюю стенку глазницы остеотомируют по всему периметру, ориентируясь на неповрежденные углы между боковыми стенками верхнечелюстной пазухи и ее верхней стенкой. При наличии диплопии смещенные переднюю и среднюю трети нижней стенки глазницы возвращают в правильное анатомическое положение. Для устранения энофтальма заднюю треть нижней стенки глазницы поднимают, уменьшая внутриглазничное пространство позади глазного яблока, выдвигая тем самым глазное яблоко вперед. Фиксация нижней стенки глазницы после ее репозиции достигается с помощью Ф-образной мини-пластины из титана (рис. 2, см. на цв. вклейке)

Рис. 2. Схема операции реконструкции нижней стенки глазницы Ф-образной пластиной из титана с использованием трансантрального оперативного доступа.

, либо вырезанной по ее форме и размерам перфорированной титановой пластины, которые имеют площадку для удержания репонированного участка дна глазницы и 2 ножки - переднюю (короткую - на 2 отверстия) и заднюю (длинную - на 4 отверстия). В ходе операции после введения сформированной в виде столика Ф-образной мини-пластины в верхнечелюстную пазуху переднюю (короткую) ножку пластинки изгибают таким образом, чтобы ее отверстия находились напротив друг друга, а сама ножка полукольцом охватывала нижнеглазничный край снизу, повторяя его контуры изнутри пазухи, снизу и снаружи. При установке Ф-образной мини-пластины в пазухе ее средняя часть (площадка) и изогнутая книзу под прямым углом задняя (длинная) ножка должны плотно прилегать соответственно к репонированной нижней стенке глазницы и задней стенке верхнечелюстной пазухи, не оставляя видимых просветов между стенками пазухи и участками пластинки. У пациентов с энофтальмом производят гиперкоррекцию задних отделов пластины и нижней стенки глазницы с их перемещением в полость глазницы до 10 мм. При этом основная плоскость титановой пластинки (площадка) и опирающаяся на нее нижняя стенка глазницы остаются неизменными или репонируются ровно настолько, сколько необходимо для устранения диплопии. Фиксацию мини-пластины производят 3 самонарезными шурупами из титана: 1, длиной 5 мм, - к нижнеглазничному краю и 2, длиной 9 или 12 мм, - к бугру верхней челюсти в нижней половине задней стенки верхнечелюстной пазухи. Отверстия под шурупы формируют сверлом, диаметр которого меньше диаметра шурупа. Для формирования отверстий в задней стенке верхнечелюстной пазухи можно использовать длинное шило, диаметр которого также должен быть меньше диаметра шурупа. Направлять инструменты при формировании отверстий в задней стенке верхнечелюстной пазухи следует параллельно окклюзионной плоскости.

Средняя продолжительность операционного вмешательства такого типа с использованием Ф-образной титановой пластины или ее аналогов - около 25 мин.

Результаты и обсуждение

При повторном изучении собственных архивных данных (1989-2013 гг.) нами проведен анализ клинического случая.

Пациентка Л., 22 лет, обратилась с жалобами на отек мягких тканей правой половины лица, нарушение прикуса, чувство онемения кожи в подглазничной области, верхней губы и крыла носа справа, боли в области правого височно-нижнечелюстного сустава и правого глаза, затруднение носового дыхания, двоение изображения, ограничение открывания рта. Из анамнеза: травму получила в результате избиения за день до обращения. При внешнем осмотре: конфигурация лица изменена за счет отека мягких тканей околоушно-жевательной и периорбитальной областей. Открытый прикус слева. При открывании рта нижняя челюсть смещается вправо. Симптом нагрузки на нижнюю челюсть положительный в области ветви справа. Гипостезия кожи в подглазничной области, верхней губы и крыла носа справа. Имеются кровоизлияния в склеры обоих глаз. Энофтальм справа (правое глазное яблоко смещено назад на 3 мм). Движения глазных яблок не ограничены. Бинокулярная диплопия при взгляде прямо, отведениях взора вверх и в стороны. Затруднение носового дыхания, больше справа. Острота зрения одинакова с обеих сторон (рис. 3, см. на цв. вклейке).

Рис. 3. Фотография пациентки Л., 22 лет, с переломом нижней стенки глазницы справа до лечения. Энофтальм справа.

На компьютерной томограмме (КТ) 3D черепа выявлен перелом правого мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением, многооскольчатый перелом нижней стенки правой глазницы со смещением фрагментов в верхнечелюстную пазуху, оскольчатый перелом нижнеглазничного края, задней и наружной стенок верхнечелюстной пазухи (рис. 4, 5, см. на цв. вклейке).

Рис. 4. КТ 3D пациентки Л., 22 лет до лечения. Перелом правого мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением, многооскольчатый перелом нижней стенки правой глазницы со смещением фрагментов в верхнечелюстную пазуху, оскольчатый перелом нижнеглазничного края и задней стенки верхнечелюстной пазухи.

Рис. 5. КТ 3D пациентки Л., 22 лет, до лечения. Многооскольчатый перелом нижней стенки глазницы, нижнеглазничного края, задней и наружной стенок верхнечелюстной пазухи.

При поступлении пациентке выполнено бимаксиллярное шинирование. Через 3 дня с момента получения травмы произведено оперативное вмешательство: а) остеосинтез правого мыщелкового отростка нижней челюсти титановыми мини-пластинами; б) ревизия и санация правой верхнечелюстной пазухи, высвобождение ущемленных параорбитальных тканей из линии перелома, репозиция смещенных в просвет пазухи отломков нижней стенки глазницы, фиксация фрагментов нижней стенки глазницы и нижнеглазничного края титановым сетчатым имплантатом. С целью устранения энофтальма выполнена супрапозиция заднего отдела нижней стенки глазницы на 5 мм. Послеоперационное течение гладкое, раны зажили первичным натяжением.

В результате лечения восстановлены прикус и целостность нижней челюсти, правое глазное яблоко поставлено в правильное анатомическое положение, устранены диплопия и энофтальм (рис. 6, см. на цв. вклейке).

Рис. 6. Фотография пациентки Л., 22 лет с переломом нижней стенки глазницы справа после лечения. Энофтальм устранен.

На контрольных КТ 3D: правый мыщелковый отросток нижней челюсти фиксирован 2 титановыми пластинами в правильном анатомическом положении, фрагменты нижней стенки глазницы установлены в правильном анатомическом положении и фиксированы титановым сетчатым имплантатом, объемы правых верхнечелюстной пазухи и глазницы восстановлены, пролабирования параорбитальных тканей в верхнечелюстную пазуху нет (рис. 7, 8, см. на цв. вклейке).

Рис. 7. КТ 3D пациентки Л., 22 лет, после лечения. Правый мыщелковый отросток нижней челюсти фиксирован двумя титановыми пластинами в правильном анатомическом положении, фрагменты нижней стенки глазницы установлены в правильном анатомическом положении и фиксированы титановым сетчатым имплантатом, объемы правых верхнечелюстной пазухи и глазницы восстановлены.

Рис. 8. КТ 3D пациентки Л., 22 лет, после лечения. Фрагменты нижней стенки глазницы, нижнеглазничного края, задней и наружной стенок верхнечелюстной пазухи репонированы и фиксированы сетчатым имплантатом, установленным трансантрально. Задняя ножка имплантата фиксирована шурупом к крыловидному отростку основной кости.

Данный клинический пример наглядно демонстрирует возможность репозиции и реконструкции нижней стенки глазницы трансантральным оперативным доступом в острый период травмы с супрапозицией задних отделов пластины и ее перемещением в полость глазницы без повреждения нервно-мышечного аппарата глаза. Максимально возможная величина подъема задних отделов нижней стенки глазницы без смещения сагиттальной оси глазного яблока может равняться 10 мм.

Выбор точек фиксации мини-пластин, удерживающих репонированную нижнюю стенку глазницы, будет подробно рассмотрен нами в следующем номере журнала. Кроме того, будут обсуждены мнимые и реальные опасности, возникающие при лечении больных с переломами нижней стенки глазницы с использованием трансантрального оперативного доступа.

Простота и доступность предлагаемой нами методики значительно сокращает время проведения операции и крайне редко требует проведения дополнительной коррекции диплопии и энофтальма. Это еще раз подчеркивает, что проблема современной орбитальной хирургии заключается не в технической, самой простой стороне дела, а в адекватном повреждению выборе оперативного доступа, необходимого материала для устранения костного дефекта и способа его фиксации. Подводя итог изложенному, хотелось бы отметить, что уверенное манипулирование при проведении оперативного вмешательства в области нижней стенки глазницы и бугра верхней челюсти у больных с повреждениями костей скулоглазнично-верхнечелюстного комплекса напрямую зависит от детального изучения анатомических особенностей и взаимосвязей основания черепа и глубоких структур лицевого скелета.