Одним из основных законодательных актов, регламентирующих взаимоотношения врача и пациента, является Федеральный закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.11. Ст. 20 Закона предусмотрено, что «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи». Кроме того, в ст. 22 определено, что «каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи». Из этих норм Закона следует, что, прежде чем приступить к медицинскому вмешательству, медицинский работник обязан довести до пациента определенную информацию, а именно о:
- результатах медицинского обследования;
- наличии заболевания (диагноз по МКБ-10);
- прогнозе развития заболевания;
- цели медицинского вмешательства;
- комплексном плане лечения;
- методах оказания медицинской помощи:
- применяемых в клинике технологиях лечения;
- альтернативных методов лечения;
- риске, связанном с медицинским вмешательством:
- возможных осложнениях в процессе лечения;
- возможных осложнениях после лечения;
- последствиях медицинского вмешательства;
- предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
При оказании медицинской помощи детям до 15 лет (14 лет 11 мес 29 дней) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель. Такое же требование предъявляется при оказании наркологической помощи несовершеннолетнему больному наркоманией или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими 18-летнего возраста). В отношении пациента, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство, информированное добровольное согласие также дает его законный представитель.
Медицинское вмешательство может проводиться без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя. Это допускается в следующих случаях:
- если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении детей до 15-летнего возраста и лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными);
- в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
- в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;
- в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);
- при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.
Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается:
- в случаях, если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении детей до 15-летнего возраста и лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными), а также в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, - консилиумом врачей, а если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, в отношении которого проведено медицинское вмешательство;
- в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, а также лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления), - судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации.
Гражданин или его законный представитель, а для детей - один из родителей, для получения первичной медико-санитарной помощи при выборе врача и медицинской организации на срок их выбора дают информированное добровольное согласие на определенные виды медицинского вмешательства, которые включены в перечень, установленный Приказом Минздравсоцразвития России «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи» от 23 апреля 2012 г. №390н. К оказанию стоматологической помощи могут иметь отношение следующие виды медицинских вмешательств, утвержденные этим приказом:
- опрос;
- осмотр;
- антропометрические исследования;
- термометрия;
- тонометрия;
- лабораторные методы обследования;
- функциональные методы обследования;
- рентгенологические методы обследования;
- введение лекарственных препаратов по назначению врача.
Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. В отношении лиц, не достигших 15-летнего возраста, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям. При этом следует помнить, что «информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация».
При наличии заболевания, согласно Приказу Минздрава России «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра» от 27.05.1997 №170, диагноз следует устанавливать в соответствии с МКБ-10.
При информировании пациента о предполагаемой медицинской помощи необходимо ознакомить его с комплексным планом лечения, который должен объединять все медицинские вмешательства, например:
- гигиенические и профилактические мероприятия:
- снятие зубных отложений с _____ зубов;
- профессиональная гигиена рта;
- обучение чистке зубов;
- нанесение на __ зубы кальция и фторсодержащих препаратов;
- герметизация фиссур _____ зубов;
- терапевтические мероприятия:
- лечение кариеса _____ зубов;
- эндодонтическое лечение _____ зубов;
- лечение гингивита, пародонтита, пародонтоза;
- лечение болезней слизистой оболочки рта;
- хирургические мероприятия:
- удаление корней _____ зубов;
- зубосохраняющие операции ( какие и на каких зубах);
- удаление экзостозов;
- коррекция альвеолярного отростка;
- операции имплантации на _____ имплантатов;
- лечение болезней слюнных желез;
- лечение болезней пародонта;
- ортодонтические мероприятия:
- изготовление накусочной пластинки;
- перемещение _____ зубов;
- изготовление ортодонтических аппаратов (каких);
- ортопедические мероприятия:
- изготовление одиночных коронок (материал) на ______ зубы;
- изготовление мостовидных протезов (материал) с опорой на______ зубы;
- изготовление съемных пластиночных протезов при частичной или полной потере зубов;
- изготовление бюгельных протезов с ___ системой фиксации;
- изготовление протезов с опорой на _______ имплантатов.
При соблюдении всех вышеприведенных условий информированное добровольное согласие пациента на медицинские вмешательства может выглядеть следующим образом: пациент информирован о результатах обследования, диагнозе, о цели медицинского вмешательства и его последствиях, применяемых и альтернативных методах лечения, предполагаемых результатах лечения, ознакомлен с комплексным планом лечения, предупрежден о возможных осложнениях во время и после лечения и дает добровольное согласие на медицинское вмешательство. При этом пациент понимает, что несоблюдение указаний (рекомендаций) врача, в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество оказываемой медицинской помощи, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии его здоровья.
Однако, ознакомившись с комплексным планом лечения, гражданин, один из родителей или иной законный представитель (в отношении детей до 15-летнего возраста и лиц, признанных в установленном законом порядке недееспособными) имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, приведенных ранее. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.
Следует иметь в виду, что при отказе одного из родителей или иного законного представителя (в отношении детей до 15-летнего возраста) либо законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, не позднее дня, следующего за днем этого отказа.
Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства, утвержденных вышеприведенным Приказом Минздравсоцразвития России №390н, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства также утверждены приказом Минздравсоцразвития России «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства» от 20.12.2012 1177н.
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.
Таким образом, законодательно определено, что при оказании медицинской помощи, в том числе стоматологической, никакие медицинские вмешательства не могут проводиться без получения информированного добровольного согласия пациента, а порядок его дачи на некоторые из них утвержден соответствующими нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения Российской Федерации.