Диспансеризация - метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья отдельных групп как здорового населения, так и лиц, страдающих определенными заболеваниями. Диспансеризация позволяет распознать болезни на ранних стадиях, установить их связь с условиями труда, быта, найти способы их предупреждения [11].

Диспансеризация стоматологических больных является комплексным методом раннего выявления заболеваний у пациентов, нуждающихся в долговременном и динамическом наблюдении, их высококвалифицированного обследования и лечения, проведения индивидуальной, групповой, социальной и медико-биологической профилактики стоматологических заболеваний [5]. Диспансерному наблюдению у врача-стоматолога подлежат больные со следующими заболеваниями челюстно-лицевой области (ЧЛО): множественный кариес зубов и флюороз; хронические гингивиты, стоматиты, хейлиты; пародонтит; глоссалгии; одонтогенные невриты тройничного нерва; невриты лицевого нерва; хронические воспаления слюнных желез (СЖ); предраковые заболевания; злокачественные новообразования; новообразования челюстей и полости рта; врожденные расщелины губы и неба; аномалии развития и деформации челюстей и др. Диспансерное наблюдение необходимо организовывать не только в специализированных стоматологических организациях, но и во всех медицинских организациях, имеющих в штате врача-стоматолога [11].

Система стоматологической диспансеризации базируется на следующих положениях:

- диспансеризация является основой стоматологической помощи населению;

- цель стоматологической диспансеризации - ликвидация некоторых заболеваний зубов, органов и тканей рта;

- диспансеризации должно подлежать организованное население и начинаться она должна с лечения болезней, которые могут быть причинами кариеса зубов, заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта (СОР);

- необходимо устранять местные неблагоприятные факторы во рту;

- диспансерное наблюдение за стоматологическим больными и лицами с факторами риска осуществляют врачи-стоматологи терапевты, врачи-стоматологи хирурги, врачи-ортодонты, врачи-стоматологи ортопеды, врачи-стоматологи детские;

- наиболее рациональной организационно-правовой формой в качестве организационного центра для проведения стоматологической диспансеризации является стоматологическая поликлиника [3, 5].

Перечень стоматологических заболеваний, предусматривающих диспансерное наблюдение, определен приказом МЗ СССР №770 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения» от 30.05.86 [5].

На сегодня инструкция из приказа Минздрава СССР №487 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения» от 14.12.90, содержащая схемы диспансеризации различных заболеваний органов и тканей рта и ЧЛО, - единственный документ по организации диспансеризации стоматологических больных в амбулаторно-поликлинических учреждениях [43а].

Условно стоматологических больных, подлежащих диспансеризации, предлагается делить на две основные группы:

- с патологией твердых тканей зубов (множественный кариес, флюороз и др.);

- с патологией мягких тканей рта (пародонта).

Рекомендуется проводить диспансеризацию со следующей частотой:

- при множественном кариесе (прогрессирующем) частота наблюдения - 2 раза в год;

- при гингивите - 2 раза в год;

- при пародонтите (легкой, средней, тяжелой степени) - соответственно 2, 3, 4 раза в год [32].

При постановке пациента на диспансерный учет важна точность диагноза: например, выявление множественного пришеечного кариеса у больного может указывать на наличие у него ревматоидного артрита (РА) с поражением СЖ [23].

Диспансерному наблюдению при ревматических заболеваниях (РЗ) подлежат лица, в сыворотке крови которых обнаруживаются титры ревматоидного фактора, антинуклеарного фактора, длительно высокие уровни СОЭ, комплемента, С-реактивного белка, увеличение количества фибриногена, гамма-глобулинов [35]. Периодичность обследования и методы лечения больных РЗ определяются характером и тяжестью течения заболевания, а также проводимой терапией. Пациенты с системным проявлением РА осматриваются ревматологом 1 раз в 3 мес, а также врачом-стоматологом, офтальмологом, невропатологом (2 раза в год). Диспансеризация больных системной красной волчанкой (СКВ) осуществляется со следующей частотой наблюдения: при минимальной активности - 2 раза в год, при II стадии активности - 4 раза в год. Осмотр врачом-стоматологом, гинекологом, офтальмологом проводится 2 раза в год [35].

Диспансеризацию больных серонегативными спондилоартритами (анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит) проводит ревматолог. Пациенты осматриваются 1 раз в 6 мес, при необходимости - чаще. Осмотры врача-стоматолога, офтальмолога выполняются по направлению ревматолога [35].

РА - хроническое, системное заболевание соединительной ткани, со сложным аутоиммунным процессом, характеризующееся поражением суставов по типу симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита [45]; ЧЛО РА проявляется поражением височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) [15]; СЖ - по типу синдрома Шегрена. Синдром Шегрена - системное заболевание невыясненной этиологии, характерной чертой которого является симптомокомплекс, включающий в себя поражение экскреторных желез (слюнных, слезных, желудочных, бронхиальных и др.) с развитием сухого кератоконъюнктивита, паренхиматозного сиалоаденита на фоне аутоиммунного заболевания [7, 45, 58, 59].

При синдроме Шегрена отмечаются поражение твердых тканей зубов по типу быстропрогрессирующего кариеса, болезни СОР и пародонта [27].

При поражении СЖ в форме синдрома Шегрена назначаются сиалометрия, сиалография [12]. Для уточнения ревматоидного поражения суставов необходима рентгенография ВНЧС.

Совокупность всех факторов, обусловленных действием ревматической патологии, - поражение СЖ в виде синдрома Шeгрена, суставная патология, нарушение обмена веществ и трофики тканей, сдвиги в функциональном состоянии органов и систем - прямо и косвенно влияет на состав слюны, местное иммунобиологическое состояние рта, возможности очищения последнего, характер и особенности питания из-за поражения ВНЧС (преимущественное употребление мягкой рафинированной пищи), что приводит в конечном счете к высокой интенсивности кариеса зубов при РА, вследствие патогенетической связи с основным заболеванием [15, 53].

Диспансеризация приобретает особое значение при РА, так как позволяет следить за его прогрессированием, определять патологические изменения во рту на ранних стадиях заболевания, своевременно провести этиотропное и симптоматическое лечение [45].

Для определения оптимального объема и периодичности стоматологического диспансерного наблюдения А.Р. Гришкян [23] было проведено проспективное обследование больных РА, обращавшихся за стоматологической помощью. Осуществлялось динамическое наблюдение в течение 3 лет 38 больных РА в возрасте 20-35 лет с наличием множественного кариеса (КПУ>19). Контрольную группу из 18 больных РА наблюдали ежеквартально (4 раза в год) с контролем состояния гигиены рта 1 раз в год, основную группу из 20 человек - тоже ежеквартально, проводя комплекс лечебно-профилактических мероприятий (профессиональная гигиена рта, общеукрепляющая терапия - минерально-витаминные добавки). Профессиональная гигиена состояла из следующих этапов: обучение пациента индивидуальной гигиене рта; определение состояния гигиены с помощью индикатора зубного налета путем подсчета универсального индекса гигиены рта по Грину-Вермиллиону; удаление над- и поддесневых зубных отложений; полирование поверхностей зубов. Показатели интенсивности кариеса зубов (средний КПУ) через 3 года наблюдений составили: в контрольной группе - 15,5±3,30, в основной - 14,1±0,02. Прирост интенсивности кариеса, который в исследовании являлся главным критерием эффективности диспансеризации, за период наблюдения в контрольной группе составил 0,83±0,2, в основной - 0,17±0,06, т.е. в контрольной группе он был больше в 4,9 раза. Таким образом, результаты динамического исследования позволили констатировать более высокую эффективность новой схемы стоматологического диспансерного наблюдения больных РА с множественным кариесом зубов [23].

Анализ динамики степени тяжести воспаления околозубных тканей при хроническом генерализованном пародонтите (ХГП) у больных РА в ходе диспансерного наблюдения показал, что по долевому распределению до начала наблюдения обе группы (основная и контрольная) были вполне сравнимы: доли лиц с легкой, средней и тяжелой степенями воспаления пародонта составили: соответственно 18,2 и 18,7%; 36,4 и 43,7%; 45,4 и 37,5% (р>0,1). Через 6 мес наблюдения за пациентами обеих групп (наблюдение - по новой и обычной схемам диспансеризации) оказалось, что доли лиц с легкой, средней и тяжелой степенями воспаления околозубных тканей при ХГП у больных РА в основной группе составили 18,2; 45,4 и 36,4%, в контрольной - 18,7; 50,0 и 31,3%. Анализ долевого состава групп через 12 мес наблюдений выявил следующее: общее число наблюдаемых в стадии ремиссии в основной группе составило 9,1%, в контрольной - 0,0%. Число больных с тяжелой степенью воспаления околозубных тканей в основной группе было на 11,4% меньше, чем в контрольной [23].

В.М. Гринин, А.А. Скворцова [20, 21] изучали особенности поражения зубов кариесом и его осложнений у больных РА. Обследованы две группы этих больных, не имевших других системных заболеваний (125 - без синдрома Шегрена и 109 - с его наличием); средний возраст пациентов в целом совпадал (соответственно 38,7±6,9 и 39,5±7 года). Помимо этого, больных РА с наличием синдрома Шегрена распределили на группы в зависимости от стадии синдрома Шегрена (начальной, выраженной и поздней) - соответственно 28, 50 и 31 пациент. Авторы отмечают, что среднее значение интенсивности кариеса зубов у больных РА без поражения СЖ - 16,0±4,65, при РА, сопровождающемся синдромом Шегрена, - 23,4±5,61, у соматически здоровых лиц - 13,5±3,5. Практически во всех возрастных группах интенсивность кариеса зубов у больных РА без поражения СЖ была в среднем на 73,3% выше, чем у соматически здоровых лиц, у больных РА с наличием синдрома Шегрена - более чем в 1,5-1,8 раза выше. Анализ распространенности и интенсивности кариеса зубов у больных РА показал их зависимость от характера течения заболевания, степени активности, а также от патологии СЖ. Исследование позволило установить, что длительное течение болезни, вызывая серьезные изменения в различных органах и тканях, в сочетании с длительным гормональным лечением обязательно сказывалось на состоянии твердых тканей зубов [20, 21].

Таким образом, исходя из данных проведенного проспективного исследования, рекомендуется проводить диспансерный осмотр врачом-стоматологом больных РА с воспалительными заболеваниями пародонта ежеквартально (4 раза в год) после окончания курса лечения с профессиональной гигиеной рта вплоть до стойкой ремиссии воспалительного процесса в тканях пародонта [16, 22].

Цель диспансерного наблюдения больных РЗ - оказание своевременной специализированной и узкоспециализированной медицинской помощи, в задачи которой входят:

- выявление и лечение имеющихся или вновь возникающих заболеваний, особенно инфекционного генеза (назофарингеального, стоматогенного), способствующих более быстрому прогрессированию основного заболевания;

- максимально раннее выявление признаков прогрессирования РЗ и своевременное назначение фармакотерапии;

- обеспечение больному всех видов квалифицированной медицинской помощи [30].

Диспансерное наблюдение больных, страдающих РЗ, осуществляется на основании регламентирующих документов, в частности приказа МЗ РФ №202 «О совершенствовании медицинской помощи больным ревматическими заболеваниями» от 27.0599. Данным приказом утверждены также «Положение об организации деятельности ревматологического стационара», «Положение об организации деятельности территориального ревматологического центра» [43].

На сегодняшний день болезни пародонта являются одной из актуальных проблем стоматологии в связи с ростом распространенности, потерей зубов, нарушением акта жевания и речи, влиянием на общее состояние организма и снижением качества жизни, что делает их серьезной медико-социальной проблемой [31, 39, 41].

Диспансеризация больных с болезнями пародонта - неотъемлемая часть профилактического направления всей системы здравоохранения. Методика их диспансеризации предусматривает необходимость тщательного обследования местного и общего состояния пациента. На диспансерный учет следует брать больных с начальной и I-II стадиями заболевания. Наиболее благополучное состояние пародонта достигалось при периодичности наблюдений и проведении лечебно-профилактических мероприятий через 3 мес [4, 10].

Успешное оказание пародонтологической помощи зависит от 3 факторов:

- ранней диагностики заболевания;

- полноценного и эффективного комплексного лечения;

- доступности медицинской помощи.

Система профилактики болезней пародонта складывается из первичной, вторичной и третичной профилактики. Первичная профилактика направлена на предупреждение заболеваний пародонта. Вторичная профилактика проводится с целью лечения ранних признаков патологических изменений в тканях пародонта для предупреждения их прогрессирования. Составные компоненты вторичной профилактики:

- полноценный гигиенический уход за органами рта;

- исключение травмирующих факторов;

- использование реминерализующих средств для предупреждения развития кариеса;

- рентгенологический контроль (каждый год), что позволяет выявить характер и интенсивность деструктивных процессов в костной ткани альвеолярного отростка.

Третичная профилактика - система мероприятий, направленных на реабилитацию стоматологического статуса путем сохранения функциональных возможностей тканей пародонта. Она предусматривает восстановление функции пародонта путем применения разных методов ортопедического лечения, включая протезирование и шинирование [31].

Поражение тканей пародонта при таких РЗ, как РА, СКВ, системная склеродермия (ССД), обусловлено не только неудовлетворительной гигиеной рта, но и влиянием основного заболевания, которое запускает аутоиммунный механизм воспаления в тканях пародонта [22, 26, 46, 49, 54, 56, 59].

СКВ - аутоиммунное РЗ неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра органоспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное повреждение тканей и нарушения функций внутренних органов [30].

В.Ю. Сундуков [50] изучал патологию пародонта при СКВ, обследовав 84 больных (12 мужчин, 72 женщины) разных возрастных групп - от 20 до 55 лет (средний возраст - 38,8±7,6 года). Группу сравнения составили 38 больных, обратившихся по поводу лечения заболеваний пародонта и не имевших соматической патологии (14 мужчин, 24 женщины, средний возраст - 37,1±7,3 года). Распределение пациентов контрольной группы по полу и возрасту соответствовало таковому у больных СКВ. Автор отмечает, что клиническая картина гингивита и пародонтита при СКВ отличается ярким воспалительным процессом, отягощена множественными проявлениями васкулита, телеангиоэктазиями, петехиями, нарушением минерального обмена, гендерным фактором. Морфологически при СКВ имеют место хронический гингивит и пародонтит разной степени выраженности, коррелирующий с активностью процесса, с подострым и хроническим течением болезни; ремиссия характеризуется преобладанием склероза стромы и сосудов. При воспалении пародонта у больных СКВ рано наступают сосудистые нарушения, выражающиеся в усилении венозного застоя, снижении трофики тканей [50].

В.М. Гринин и В.Т Караханян [22] изучали структуру и клинические особенности патологии при ССД. Обследованы 54 больных - 18 мужчин и 36 женщин - в возрасте 36,8±4,5 года. Клиническая картина изменений околозубных тканей при ССД характеризовалась преимущественно атрофическими и индуративными процессами в пародонте. В начальном периоде заболевания отмечались преимущественно хронические катаральные явления, которые довольно быстро сменялись уплотнением, фиброзированием, индурацией и атрофией околозубных тканей. При этом десневой край имел застойно-гиперемированный оттенок, межзубные сосочки и маргинальная десна - бледные (иногда - синюшные), уплотнены, с отдельными или множественными рецессиями десны с обнажением шеек зубов. При длительном хроническом течении ССД клиническая картина воспалительно-деструктивных изменений околозубных тканей принимала выраженный деструктивный оттенок, проявляющийся наличием глубоких костных карманов и служащий в дальнейшем причиной потери зубов [22].

Пациенты с высокой активностью кариеса или прогрессирующими пародонтальными изменениями (к ним относятся больные ревматическими заболеваниями) нуждаются в особом гигиеническом уходе, который обеспечивается использованием профилактических программ гигиены рта (снятие зубных отложений, антисептическая обработка десневых карманов и т.д.), что необходимо для стабилизации микробиоценоза рта. Профилактика стоматологических заболеваний у больных основными РЗ осуществляется с учетом особенностей состояния и течения основной патологии. При РЗ наблюдается поражение СЖ, приводящее к снижению скорости слюноотделения и как следствие - к снижению минерализации, нарушению фосфорно-кальциевого обмена, что существенно повышает риск прогрессирования кариеса зубов, а наличие пародонтального синдрома требует особого внимания врача-стоматолога. Участвуя в комплексном обследовании и лечении больных РЗ, врач-стоматолог наряду с другими специалистами может способствовать благоприятному течению и исходу заболевания [13, 32, 45, 51, 65].

При системных аутоиммунных заболеваниях нарушается состояние местного иммунитета рта, что является фактором развития кариеса зубов, воспалительных заболеваний пародонта и СОР. При РЗ часто наблюдается «десквамативный глоссит», который рассматривается как частное проявление общего патологического процесса. Предполагают, что первичное поражение МЦР, обусловленное иммуннопатологическими реакциями, ведет к генерализованной дезорганизации соединительной ткани и вторичным изменениям в языке и других органах и тканях. Ранняя и своевременная диагностика ревматических проявлений в ЧЛО может служить основой для профилактики патологии пародонта, кариеса зубов, СОР, языка и губ [4, 19, 27, 29, 33, 53, 60].

Схема алгоритма стоматологического обследования и оказания специализированной стоматологической терапевтической помощи больным РА без поражения СЖ состоит из нескольких этапов.

На 1-м этапе диспансерного наблюдения при сборе анамнеза в плане предположения РА уделяется внимание:

- уточнению жалоб - например, боли в мелких суставах кистей и стоп, периодическая сухость во рту и т.д.;

- сведениям о применяемых больным противовоспалительных препаратах (стероидной и нестероидной группы).

При клиническом обследовании врач-стоматолог обращает внимание на состояние кожи, красной каймы губ, наружных отделов слизистых оболочек носа, глаз на предмет их сухости, на наличие патологических элементов (афтозно-язвенных, гиперкератозных, участков васкулита, сосудистых реакций, синдрома Рейно).

Важны также объективные характеристики состояния тканей ЧЛО:

- состояние, объем, консистенция околоушных, поднижнечелюстных СЭ;

- состояние ВНЧС - например, наличие суставного шума, болезненности, ограничения объема движений;

- состояние регионарных лимфатических узлов ЧЛО.

Во рту больного РА обращают внимание на следующие патологические признаки:

- уменьшение количества (объема) и увеличение вязкости ротовой жидкости;

- повышение количества пищевых остатков (снижение очищающей функции слюны);

- наличие множественного кариеса зубов, особенно пришеечной локализации, участков деминерализации эмали зубов;

- истончение и лихенификация СОР, что может указывать на наличие РА (особенно в сочетании с синдромом Шегрена).

На 2-м этапе диспансерного стоматологического наблюдения для уточнения диагноза и подбора системной терапии (у врача-ревматолога) необходима повторная диагностика с использованием лабораторных методов. Среди них - общий и иммунологический анализы крови (в первую очередь отмечают повышение СОЭ, уровня комплемента, криопреципитинов, циркулирующих иммунных комплексов, титры ревматоидного и антинуклеарных факторов), рентгенография костных тканей челюстей (особенно ВНЧС), что позволяет уточнить стадию РА [18].

Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует о том, что развитие и прогрессирование РА сопряжено с нарушением трофики тканей, в связи с чем отмечается высокая пораженность кариесом зубов. Прогрессирование основного заболевания приводит к быстрому развитию воспалительного процесса в тканях пародонта, СОР, СЖ. Диспансерное наблюдение врачом-стоматологом больных РА представляет собой как важный профилактический фактор, так и социально-реабилитационное мероприятие, способствующее повышению качества жизни этих больных. Необходимо внедрение в стоматологическую практику методически обоснованных рекомендаций, которые позволят оптимизировать диагностику как самих системных заболеваний, так и связанных с ними заболеваний ЧЛО [18].

В.М. Гринин и А.И. Шатохин [18] рассматривали организацию в амбулаторно-поликлинических условиях стоматологической диспансеризации больных РА. При этом не изученными остаются вопросы стоматологической диспансеризации больных РА, ССД, псориатическим артритом, анкилозирующим спондилоартритом в условиях стационара.