Пациенты с кистозными образованиями различной природы составляют значительную часть больных на стоматологическом приеме. В структуре других одонтогенных заболеваний они могут составлять до 17%. Об актуальности проблемы свидетельствуют частые рецидивы после операций. Приводимые цифры сильно различаются, однако, по некоторым данным, могут доходить до 18% [9]. Такое количество рецидивов при заболеваниях, которые хорошо изучены и при которых применяются давно апробированные методики хирургического лечения, объяснить сложно.

Основу хирургического лечения кистозных образований челюстей составляют 2 принципа: удаление оболочки кисты (цистэктомия, Partsch II) и декомпрессия (цистотомия, Partsch I). Цистэктомия, несмотря на очевидные преимущества, не всегда может гарантировать результат при кистозных образованиях большого размера, в области важных анатомических структур, что наряду с рецидивом основного заболевания может сопровождаться рядом других осложнений [6, 7]. В таких случаях цистотомия остается практически безальтернативной методикой хирургического лечения кистозного образования [2, 8, 9]. Тем не менее сложилось мнение, что цистотомия не всегда может рассматриваться как самодостаточная методика, а лишь как 1-й этап перед проведением цистэктомии [1, 3]. В некоторых случаях с этим можно согласиться, а в остальных причину рецидивов после цистотомии следует искать не в природе кистозных образований, а в особенностях хирургической методики. В частности, методика цистотомии может различаться в зависимости от взаимоотношений кисты и граничащих с ней анатомических структур. Информация об этом должна быть известна врачу и быть основой планирования операции [2, 4, 5].

Цель исследования - создать клинико-диагностический алгоритм, позволяющий осуществлять оптимальный выбор методики цистотомии в зависимости от состояния анатомических структур в области кистозного образования.

Кистозные образования значительных размеров во фронтальном отделе верхней челюсти (ВЧ) были обнаружены у 28 пациентов. Всего имелось 29 кистозных образований (у 1 пациента обнаружили 2 кисты). Выбор модификации цистотомии носил дифференцированный характер. У 10 пациентов (10 ороназальных цистотомий) сообщение сформировали в сторону верхнечелюстного синуса (рис. 1)

Все операции выполнили под проводниковой и инфильтрационной анестезией с использованием sol. ubistesini, sol. ultracaini, sol. septanesti. После формирования сообщения полость кисты тампонировали йодоформной турундой, которую после ороназальной цистотомии извлекали на 2-3-й день через нос, а после вестибулярной и небной - через 2 нед со стороны полости рта. Затем лабораторным методом изготавливали пластмассовый обтуратор, который пациенты использовали до максимального уменьшения полости кисты.

Для формирования показаний в пользу определенной модификации цистотомии провели сравнительный анализ информативности дополнительных лучевых методов исследования, примененных перед операцией. В качестве сравнительного эталона использовали информацию, полученную при внутриоперационной ревизии.

Достоверность результатов и обоснованность выводов данного исследования основана на статистическом анализе с использованием критерия Стьюдента и экспертной оценки.

Сопоставив данные различных лучевых методов исследования с эталонной информацией, полученной во время операции, мы смогли обосновать выбор в пользу той или иной модификации цистотомии и уточнили показания к их применению. Данный выбор не был произвольным, а учитывал состояние анатомических структур по периферии кистозного образования, а именно: резорбцию стенки верхнечелюстного синуса, стенки носа; наличие узуры с вестибулярной или небной стороны альвеолярного отростка. Проведенные нами операции показали, что без учета данной информации могли возникнуть осложнения или рецидив кистозного образования.

Состояние стенки носа. В 11 (38%) из 29 случаев кистозных образований во фронтальном отделе ВЧ стенка носа, по данным внутриоперационной ревизии, была резорбирована. У 5 (17%) из этих пациентов выполнили ороназальную цистотомию (рис. 1, см. на цв. вклейке), у 4 (14%) - вестибулярную и у 2 (7%) - небную (табл. 1).

Достоверного различия между данными показателями не выявлено, что при отсутствии осложнений и рецидивов позволяет утверждать: резорбция стенки носа не имеет прямого влияния на выбор методики цистотомии. В данных случаях не столь важно, в какую сторону сформировать сообщение с кистой; главное - не повредить слизистую оболочку носа. Именно по этой причине резорбция стенки носа является противопоказанием для проведения цистэктомии. Во время удаления оболочки кисты часть оболочки может остаться и последует рецидив или может возникнуть трудноустранимый свищ в сторону полости носа.

Перед операцией обнаружить резорбцию стенки носа не всегда просто. Как показал анализ ортопантомограмм (ОПТГ), при использовании только данного метода исследования велика вероятность диагностической ошибки (рис. 1 и 2, см. на цв. вклейке).

Отсутствие достоверной информации на 21 (78%) ОПТГ не позволяет рекомендовать данный метод исследования в качестве объективного источника информации для изучения состояния стенки носа перед проведением хирургического лечения кистозных образований. Данное исследование должно выполняться в качестве базисного только для диагностики кистозного образования и изучения его основных характеристик: расположения, размера, соотношения с корнями зубов. По данным ОПТГ можно предположить резорбцию стенки носа и назначить в таком случае более информативный метод исследования.

Информативность обзорной рентгенографии черепа по данному признаку была отрицательной во всех 5 случаях (табл. 3)

Уровень информативности при изучении состояния стенки носа, сравнимый с внутриоперационным эталоном, продемонстрировала компьютерная томография - КТ (100%); (рис. 3-16, см. на цв. вклейке; табл. 5).

Таким образом, КТ можно рекомендовать у пациентов с обширными кистозными образованиями во фронтальном отделе ВЧ перед операцией в качестве объективного источника информации о состоянии стенки носа.

С ее помощью можно заранее принять решение в пользу цистэктомии или цистотомии, а данные операции, как известно, предполагают различные варианты разрезов и формирования лоскутов. Такая информация может быть важной и для пациента, поскольку возможны разные варианты реабилитации, которые пациенту следует знать при принятии решения и информированного согласия.

Состояние стенки верхнечелюстного синуса. На 29 случаев кистозных образований пришлось 6 (21%) случаев резорбции стенки верхнечелюстных ревизий во время операции. Во всех 6 случаях мы провели ороназальную цистотомию (см. на цв. вклейке рис. 1; табл. 6).

Резорбция стенки синуса является показанием к созданию сообщения в сторону верхнечелюстного синуса. Попытка в данном случае выполнить цистэктомию приведет к повреждению слизистой оболочки синуса. Выполнение в данном случае вестибулярной или небной цистотомии возможно, но менее целесообразно, так как при этом может быть нарушен характер аппозиционного роста и результат регенерации.

Исходя из установленного во время операции факта резорбции стенки верхнечелюстного синуса, данную информацию сопоставили с информацией, которую получили перед операцией с помощью ОПТГ. Результат обнадежил, так как на 27 случаев пришлось 19 (70%), в которых информация о состоянии стенки синуса, которую можно было считать достоверной, получена при анализе ОПТГ (табл. 7).

Обзорная (табл. 8)

Достоверным источником предоперационной информации о состоянии стенки верхнечелюстного синуса рядом с кистозным образованием, по нашим данным, является только КТ (см. рис. 3-16 на цв. вклейке; табл. 10).

Состояние вестибулярной стенки альвеолярного отростка. После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута резорбцию вестибулярной стенки обнаружили в 24 (83%) случаях кистозных образований, которые располагались во фронтальном отделе ВЧ. При наличии узуры в 8 (28%) случаях цистотомию выполнили по методике ороназальной цистотомии, в 7 (24%) - небной цистотомии и в 9 (31%) - вестибулярной цистотомии (табл. 11).

Как видно из статистического анализа, наличие резорбции вестибулярной стенки альвеолярного отростка не являлось практически значимой информацией при выборе методики цистотомии. Однако при отсутствии резорбции стенки синуса или неба вестибулярный вариант формирования орокистозного сообщения можно считать наиболее обоснованным.

2D-формат ОПТГ, обзорной рентгенографии и внутриротовой рентгенографии не позволяет обнаружить резорбцию вестибулярной стенки альвеолярного отростка (см. рис. 2 на цв. вклейке). Достоверную информацию о наличии резорбции вестибулярной стенки альвеолярного отростка можно получить только с помощью КТ (см. рис. 3-16 на цв. вклейке; табл. 12)

Состояние небной стенки альвеолярного отростка. При ревизии во время операции небной стенки альвеолярного отростка оказалось, что она была резорбировна в 19 (65%) случаях 29 кистозных образований, которые располагались во фронтальном отделе ВЧ. При наличии небной резорбции в 5 (17%) случаях цистотомию выполнили по методике ороназальной цистотомии (см. рис. 1 на цв. вклейке), в 5 (17%) - вестибулярной цистотомии, в 9 (31%) - небной цистотомии (табл. 13).

Хотя достоверного статистического различия между группами не обнаружили, тем не менее возникло понимание, что при наличии резорбции небной стенки лучше воспользоваться ее наличием и формировать орокистозное сообщение в небную сторону. Выбор при наличии небной резорбции в пользу вестибулярной цистотомии также не будет ошибочным.

2D-формат ОПТГ, обзорной рентгенографии и внутриротовой рентгенографии не позволяет обнаружить резорбцию небной стенки альвеолярного отростка (см. рис. 2 на цв. вклейке). Во всех случаях достоверную информацию о состоянии небной стенки альвеолярного отростка можно получить с помощью КТ (см. рис. 3-16 на цв. вклейке; табл. 14)

Данные КТ позволяют принимать правильные решения о выборе метода хирургического лечения кистозных образований, расположенных во фронтальном отделе ВЧ.

Алгоритм выбора методики цистотомии. Основываясь на проведенном анализе, выбор методики цистотомии мы рекомендуем осуществлять, исходя из особенностей резорбции анатомических структур по периферии кистозного образования. Примерный алгоритм принятия врачебных решений представлен в табл. 15.

Таким образом, при наличии резорбции стенки верхнечелюстного синуса мы рекомендуем формировать сообщение в сторону верхнечелюстного синуса. Данная операция известна под названием ороназальной цистотомии. Этого правила следует придерживаться и в тех случаях, когда наряду с резорбцией верхнечелюстного синуса имеется резорбция какого-либо другого анатомического образования или даже всех образований одновременно.

При отсутствии резорбции верхнечелюстного синуса наличие резорбции стенки носа позволяет формировать орокистозное сообщение в вестибулярную или небную сторону, причем в небную сторону - только в тех случаях, когда резорбция стенки носа сочетается с резорбцией небной стенки альвеолярного отростка.

При отсутствии резорбции верхнечелюстного синуса наличие резорбции небной стенки альвеолярного отростка предполагает формирование орокистозного сообщения в небную сторону. Вестибулярный вариант цистотомии в данном случае также возможен, однако менее целесообразен, так как из-за сращения оболочки кисты со слизистой оболочкой неба могут возникнуть определенные сложности с восстановлением кости.

При отсутствии резорбции верхнечелюстного синуса наличие резорбции вестибулярной стенки альвеолярного отростка является основанием для оформления имеющейся узуры в качестве орокистозного сообщения. Если данная узура сочетается с резорбцией небной стенки альвеолярного отростка, орокистозное сообщение лучше формировать в сторону неба. И только при сохранности стенок синуса, носа и небной стенки альвеолярного отростка можно рассматривать возможность применения цистэктомии, эффективность которой в таких случаях может быть обусловлена гарантированным удалением кистозной оболочки.