Развитие комплексного подхода к решению проблемы применения антибиотиков при лечении воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта является актуальной проблемой стоматологии.

В настоящее время воспалительно-деструктивные заболевания пародонта имеют высокую распространенность среди населения разных возрастных групп [1-4, 10, 14].

При нарастании степени тяжести хронического генерализованного пародонтита (ХГП) доказано увеличение количества в пародонтальных карманах таких микроорганизмов, как A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T. forshytia, P. intermedia, F. nucleatum, T. denticola [11-13], обладающих повышенными адгезивными, инвазивными и токсическими свойствами и выделенных в особую таксономическую группу - «пародонтопатогенов» [5, 6].

Высокоупорядоченные связи внутри микробных сообществ, образующих биопленки, создают благоприятные условия для жизнедеятельности бактерий, защищают их от воздействия защитных факторов полости рта, индивидуальных гигиенических мероприятий и профессиональной механической обработки, местного применения антимикробных средств [17]. Не всегда рациональное назначение антибиотиков приводило к возникновению и распространению множественно устойчивых штаммов микроорганизмов [14, 15, 18], оказывающих влияние на результат лечения.

В связи с тем, что при пародонтите среднетяжелой степени традиционная консервативная терапия не всегда эффективна, существует необходимость разработки дифференцированных схем системного применения антибактериальных препаратов [7-9, 16].

Цель исследования - оценка эффективности системного применения антибактериальных препаратов для лечения пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней.

В исследовании принимали участие 80 человек с ХГП (38 мужчин и 42 женщины) в возрасте от 24 до 68 лет, которым проведено комплексное обследование и лечение.

Критериями включения в исследование являлись: установление у пациента ХГП средней или тяжелой степени, без наличия фоновой патологии или с таковой, но без признаков обострения коморбидной патологии. При включении в исследование учитывали возраст пациентов - от 35 до 70 лет, а также строгое соблюдение назначений и рекомендаций (по приему препаратов и гигиене полости рта).

Все пациенты, включенные в исследование, в полном объеме и в доступной форме были проинформированы о проводимых методах обследования и лечения. Каждым участником исследования было подписано добровольное информированное согласие на участие в нем.

После установления диагноза пациенты были случайным образом распределены на четыре группы. В каждой группе было по 10 человек с ХГП средней степени и 10 человек с ХГП тяжелой степени.

В 1-й группе в состав комплексного лечения включали системную антибактериальную терапию с помощью азитромицина. Во 2-й группе для антибактериальной терапии использовали препарат цефиксим. В 3-й группе пациентам назначали комбинированный антибактериальный препарат, содержащий 500 мг ципрофлоксацина и 600 мг тинидазола. В 4-й группе (контрольной) системную антибиотикотерапию не проводили.

Сбалансированная рандомизация достигалась соотношением 1:1 для того, чтобы избежать дисбаланса между группами наблюдения.

Для оценки эффективности лечения пациентов с ХГП проводили клиническое обследование состояния тканей пародонта, анализировали качественный и количественный состав микрофлоры пародонтальных карманов до лечения, через 14 дней, 3 и 6 мес после проведенного лечения.

Исследовали наличие в содержимом пародонтальных карманов 11 бактерий: A. actinomycetemcomitans (Aa), P. gingivalis (Pg), T. forsythia (Tf), T. denticola (Td), P. intermedia (Pi), P. micra (Pm), F. nucleatum (Fn), C. rectus (Cr), E. nodatum (En), E. corrodens (Ec), Capnocytophaga spp. (Csр.). Забор проб для ПЦР проводили стерильными бумажными эндодонтическими штифтами (размер №25), которые погружали в наиболее глубокий пародонтальный карман до его дна и оставляли на 10 с. Анализ проводили методом мультиплексной ПЦР с помощью набора реактивов Мicro-IDent и Мicro-IDent plus («HainLifescience», Германия). Амплифицированные образцы идентифицировали методом обратной гибридизации в соответствии с протоколом фирмы-производителя.

Для более точной характеристики дисбиотических изменений состава микрофлоры у пациентов с пародонтитом и оценки антибактериальной эффективности лечения нами был разработан коэффициент, который отражает относительное содержание пародонтопатогенных агентов (степень обсемененности) в пародонтальных карманах вне зависимости от степени тяжести деструктивных изменений в пародонте:

где

После эффективного комплексного лечения с включением антибактериальной терапии значения данного коэффициента должны стремиться к 0 за счет уменьшения или полной элиминации пародонтопатогенных представителей микрофлоры в содержимом пародонтальных карманов.

Результаты исследования показали, что при исходном исследовании содержимого пародонтальных карманов у пациентов с пародонтитом, как при средней, так и при тяжелой степени заболевания, было выявлено присутствие той или иной комбинации пародонтогенных агентов (табл. 1).

С помощью ПЦР-исследования установлено, что с прогрессированием пародонтита происходит повышение частоты встречаемости и количества практически всех исследованных пародонтопатогенов, за исключением видов A. actinomycetemcomitans и E. сorrodens, количество которых у пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней достоверно не отличалось, в среднем составляя 10³-10⁴ ГЭ/образец. При пародонтите тяжелой степени в ПК резко возрастала не только частота встречаемости, но и количество P. gingivalis, T. forsythia и Т. denticola, входящих в состав красного комплекса, а также увеличивалось содержание P. intermedia, C. rectus, Capnocytophaga spp.

Следует отметить, что у пациентов с ХГП тяжелой степени пародонтопатогенные микроорганизмы образовывали более сложные ассоциации, по сравнению с пациентами с ХГП средней степени тяжести, у которых образцы поддесневой микрофлоры содержали менее выраженное разнообразие пародонтопатогенных представителей. При ХГП тяжелой степени в ассоциациях доминировали такие представители агрессивной микрофлоры, как P. gingivalis, T. forsythia, T. denticola, P. intermedia, F. nucleatum, P. micra.

Так, у пациентов с ХГП тяжелой степени все микробные представители красного комплекса (P. gingivalis, T. forsythia, T. denticola) одновременно выявлялись в 67,5% случаев, а у пациентов с ХГП средней степени - в 75,0%. Оранжевый комплекс (P. intermedia, P. micra, F. nucleatum, C. rectus, Campylobacter spp.) встречался соответственно в 25,0 и 47,5%. По литературным данным, эти сочетания бактерий оказывают наиболее выраженное повреждающее действие на ткани пародонта [13].

Исследование микрофлоры ПК показало, что по мере утяжеления клинических признаков пародонтита наблюдалась тенденция к увеличению количественного содержания бактерий в содержимом пародонтальных карманов, что было характерно для большинства представителей патогенной микрофлоры (табл. 3)

У всех пациентов, в содержимом пародонтальных карманов которых выявлено наличие A. actinomycetemcomitans, количество этого микроорганизма оказалось сравнительно низким и не превышало 10³-10⁴ ГЭ/образец.

При пародонтите тяжелой степени резко возрастала не только частота выявления, но и количественное содержание в ПК P. gingivalis и T. forsythia.

Абсолютное количество Т. denticola по мере развития пародонтита увеличивалось примерно на порядок. Этот микроорганизм часто выявлялся в сочетании с P. gingivalis, реже - с T. forsythia, обеспечивая благоприятные условия жизнедеятельности всех представителей «красного комплекса».

При пародонтите тяжелой степени было выше содержание бактерий P. intermedia, C. rectus, Capnocytophaga spp., в то время как уровни остальных пародонтопатогенов у пациентов с ХГП средней и тяжелой степеней были примерно одинаковыми. По-видимому, их количество резко возрастает на ранних стадиях пародонтита, а дальше изменяется уже не так существенно.

Включение в комплексное консервативное лечение больных ХГП средней степени тяжести антибактериальной терапии позволяло не только существенно снизить общую бактериальную нагрузку на ткани пародонта, но и значительно уменьшить частоту выявления и количественное содержание в составе поддесневой микрофлоры всех исследованных пародонтопатогенов.

Азитромицин показал высокую антимикробную активность против A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T. forsythia и T. denticola. Так, при ПЦР-исследовании через 14 дней после проведенного лечения у пациентов 1-й группы бактерии вида А. actinomycetemcomitans не обнаруживались, частота выявления P. intermedia, T. denticola снизилась в 2 раза, T. forsythia - в 1,5 раза, а P. gingivalis - уменьшилась только на 30%.

У пациентов, получивших курс цефексима, значительно снизилось количество пигментообразующих бактерий (P. gingivalis, T. forsythia) и спирохет (T. denticola).

Комбинированный препарат, содержащий ципрофлоксацин и тинидазол, оказался эффективным лекарственным средством против всех изученных пародонтопатогенных микроорганизмов, как грамположительных, так и грамотрицательных, особенно против A. actinomycetemcomitans и всех анаэробов.

В 4-й группе (контрольной), где антибиотикотерапию не проводили, частота встречаемости пародонтопатогенных микроорганизмов изменилась не так существенно (табл. 2).

Контроль состава микрофлоры ПК, проведенный через 6 мес после курса антибактериальной терапии, ни в одном случае не выявил достоверного увеличения популяции пародонтопатогенов, появления грибковой флоры и других признаков дисбактериоза полости рта, что, по-видимому, связано с выбором для системной терапии антибиотиков последних поколений, которые не уничтожают представителей стабилизирующей микрофлоры полости рта.

В отдаленные сроки антимикробный эффект от проведенного лечения снижался во всех группах, но даже через 6 мес после лечения частота встречаемости и количественное содержание пародонтопатогенных микроорганизмов у пациентов в 1-3-й группах были существенно ниже, чем в 4-й группе (контрольной). Наиболее стойкий эффект отмечали в 3-й группе, где применяли комбинированный препарат ципрофлоксацин+тинидазол.

Оценка эффективности проведенного лечения с помощью разработанного нами коэффициента обсемененности ПК показала, что данный показатель после лечения снижался во всех четырех группах за счет уменьшения или полной элиминации пародонтопатогенных представителей микрофлоры в содержимом пародонтальных карманов, но в 1-3-й группах после курса антибактериальной терапии значения данного коэффициента снижались на порядок, в то время как у пациентов 4-й группы (контрольной) снижение было не столь существенным (табл. 2, 3, 4, рис. 1, 2).

Таким образом, результаты исследования позволили обосновать дифференцированный подход к антибиотикотерапии при лечении ХГП средней и тяжелой степеней.

Наибольшую эффективность в комплексном лечении пациентов с ХГП тяжелой степени показал препарат ципрофлоксацин+тинидазол. По-видимому, это связано с тем, что в составе поддесневой микрофлоры при ХГП тяжелой степени выявляются различные сообщества патогенных бактерий, обладающих значительной устойчивостью к антибиотикам, поэтому сочетанное использование двух препаратов повышает эффективность лечения. Преимуществами комбинированной антибиотикотерапии являются: расширенный спектр антимикробной активности, синергичность действия и профилактика развития бактериальной устойчивости. Вместе с тем при сочетании двух препаратов повышается риск развития побочных эффектов.

Системное применение азитромицина рекомендуется при частых обострениях хронического пародонтита средней степени тяжести, при возникновении пародонтальных абсцессов, при выявлении в поддесневой микрофлоре A. actinomycetemcomitans (в количестве >10⁴ ГЭ/образец), а из анаэробов - фузобактерий и превотелл.

Антибиотик группы цефалоспоринов 3 поколения пролонгированного действия цефексим показан при среднетяжелой степени пародонтита, когда в составе поддесневой микрофлоры превалируют грамположительные и грамотрицательные представители оранжевого комплекса (F. nucleatum, C. rectus, P. micra, P. intermedia, E. nodatum), возможно присутствие A. actinomycetemcomitans, но количественное содержание P. gingivalis и T. forsythia не превышает 10³ ГЭ/образец.

Таким образом, динамика данных ПЦР-диагностики показала, что комплексное лечение с системной этиотропной антибиотикотерапией способствовало снижению частоты встречаемости и количества отдельных видов пародонтопатогенных микроорганизмов в составе микрофлоры пародонтальных карманов у пациентов с ХГП тяжелой степени. Полученные результаты свидетельствуют о том, что проведение антибактериальной терапии на этапах комплексного лечения больных ХГП тяжелой степени позволяет не только существенно снизить общую бактериальную нагрузку на ткани пародонта, но и значительно уменьшить частоту выявления и количественное содержание в составе поддесневой микрофлоры всех исследованных пародонтопатогенов.