Представляется интересным изучить роль сопутствующей патологии у лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина. При возникновении гнойных осложнений при вторичных иммунодефицитах Ю.Н. Курлаева (2010) предлагает судить о тяжести состояния по наиболее показательным данным — общему и местному статусу, показателям специфического иммунитета (клеточного и гуморального), характеру микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальной терапии, поражению других органов и систем [1]. По данным В.А. Маланчука (2012), у 80 (68,4%) больных были вирусные гепатиты (А, В, С), у 15 (12,8%) — ВИЧ-инфекция, у 40 (34,2%) — хронические соматические заболевания (язвенная болезнь желудка, хронические бронхиты и пневмонии, почечная недостаточность и др.) [2]. В период с 2007 по 2012 г. авторы наблюдали 29 пациентов с зависимостью от «суррогатов» первитина. За период наблюдений отмечено 13 летальных исходов [3], у 37 (34,3%) человек в анамнезе зарегистрированы гепатиты В или С [4].

Иммунодефицит у наркоманов, а также хроническое токсическое поражение печени может способствовать изменению характера инфекционного процесса. При анализе внебольничных пневмоний у дезоморфиновых и полинаркоманов с ВИЧ-инфекцией у большинства больных, помимо поражения легких, наблюдались изменения внутренних органов: поражение печени у 11, гепатоспленомегалия у 22,9%, повышение уровня аминотрансфераз у 50%, у 3 (6,25%) — вирусный гепатит с переходом в цирроз печени. Признаки хронического панкреатита обнаружены у 45,8% больных, миокардиодистрофия — у 5 (10,4%), анемия разной степени тяжести — у 22 (45,8%), у 6 (12,5%) наблюдался постинъекционный тромбофлебит, подлежащий хирургическому лечению. Летальность составила 14,5% [5].

Исходя из дисбаланса в соотношении Т- и В-лимфоцитов, изменения состава субпопуляций Т-лимфоцитов с уменьшением хелперно-супрессорного индекса до 0,2 (при норме 1,8—2,0), недостатка IgG и циркулирующих иммунных комплексов, Е.А. Егорова и соавт. (2010) заключают, что у пациентов с длительно протекающими воспалительными процессами в костной ткани прослеживалась картина иммунодефицитного состояния [6]. Данные А.П. Нестерова (2012) о 57 пациентах подтверждают это утверждение; автор по результатам клинического и лабораторного обследования констатирует типичный для дезоморфинзависимых лиц с одонтогенным остеомиелитом челюстей симптомокомплекс: железодефицитную анемию и неспецифический иммунодефицит [7]. По мнению Г.П. Рузина (2013), торможение репаративных процессов в костной ткани можно объяснить иммунодефицитным состоянием, что проявляется торможением образования цитокинов и морфогенетических белков [8].

Преобладание деструктивных процессов над продуктивными у обследованных обусловлено низким регенераторным потенциалом надкостницы и кости, высокой скоростью деструкции костной ткани. К причинам этого можно отнести снижение возможностей клеточных взаимодействий системы иммунитета; нарушение кровообращения в магистральных сосудах как следствие токсического (вазопатогенного) влияния наркотических препаратов; наличие сопутствующих соматических заболеваний. При равной выраженности пролиферативных и деструктивных процессов большая часть гиперостозной ткани (периостального регенерата) вторично некротизируется, в связи с чем А.П. Нестеров (2012) рекомендует радикальное хирургическое лечение после комплексной терапии и компенсации иммунодефицитного состояния [7].

Ввиду отсутствия сведений о принимаемом типе наркотического препарата для устранения путаницы следует подчеркнуть важность упоминания в специализированной литературе характера наркотического препарата, принимаемого пациентами. Так, дезоморфин имеет множество сленговых названий — крокодил, крокус, деза, борщ, розовый фламинго, седло, лакост, тетрис, электроширка, зеленка, годишка, перловка (каша), а первитин — винт, мулька, джеф.

При рассмотрении хирургических аспектов многие авторы придерживаются активной хирургической тактики, направленной на удаление некротизированной костной ткани в пределах визуально здоровой кости или консервативной, удаление лишь свободно лежащих секвестров, а заболевание длится годами. О.Е. Пихтарь (2012) описывает изменения в костной ткани у ВИЧ-инфицированных пациентов, употреблявших дезоморфин, и рекомендует выполнять секвестрэктомию, ревизию раны, а также биопсию и последующую диспансеризацию 1 раз в 3 мес [9]. При плановом удалении зубов у лиц с уже развившимся остеонекрозом рекомендуется проводить резекцию краев лунки от 1/3 ее высоты до радикальной некрэктомии в пределах здоровой кости, отступя на 0,5 см от визуально некротизированной кости или участка кровоточивости костной ткани [10]. Несмотря на активную хирургическую тактику, порой отмечается ухудшение состояния после некрэктомии и распространение поражения на ранее не пораженные участки костной ткани [7]. Под наблюдением Н.Г. Баранник (2013) в период с 2010 по 2012 г. находились 108 пациентов, прооперированы 83 (76,8%): у 50 (46,3%) вскрыты околочелюстные гнойные очаги, 2 (1,8%) выполнена гайморотомия, 31 (28,7%) — секвестрэктомия. Авторы отмечают положительную динамику при комплексном лечении в 28,8% случаев, а клиническое выздоровление наблюдалось у 4,1%. Отрицательная динамика при остеомиелите челюстей отмечена в 71,2% случаев; а у 47,2% пациентов патологический процесс протекал менее агрессивно на фоне предварительной иммунокорригирующей терапии [4].

Ю.М Погосян и соавт. (2013) предлагают не дожидаться формирования секвестров перед проведением оперативного вмешательства, и границы резекции определять следующим образом: при наличии четкой границы между живой и некротизированной костью резекция проводится, отступя минимум на 0,5 см от нее, а при отсутствии четкой границы следует ориентироваться на кровоточивость кости и выполнять резекцию, отступя минимум на 0,5 см от первых кровоточащих участков. Если после краевой резекции нижней челюсти, выполненной отступя на 0,5 см в здоровые ткани от границы некроза, остается менее 0,5 см высоты кости, рекомендуется проводить сегментарную резекцию нижней челюсти (НЧ). При ревизии верхнечелюстного синуса, несмотря на утолщение слизистой, советуют ее оставлять в связи с риском развития некроза подлежащей кости [11]. Ю.М. Погосян (2013) резюмирует, что хирургический метод является основным при лечении остеонекрозов, а одним из ключевых моментов является стойкая ремиссия, так как при употреблении наркотических препаратов сроки формирования секвестров затягиваются на 2 года и более. Т.Т. Мебония (2014) предлагает применять внеротовые аппараты для профилактики переломов НЧ на фоне бисфосфонатных остеонекрозов. Активация и динамическая нагрузка аппаратов приводила к нестабильности фиксирующих конструкций, а положительная клиническая картина была временной и обусловленной ограниченными функциональными возможностями используемых стандартных аппаратов. В дальнейшем возникала необходимость в повторных оперативных вмешательствах с целью стабилизации фиксирующих конструкций [12].

М.Ю. Морозова и соавт. (2013) описывают методику одномоментного устранения дефектов челюстей у пациентов с зависимостью от первитина и периодом ремиссии от 1 года до 5 лет. Хирургический этап заключался в резекции, отступя на 1 см от границы измененной кости по данным компьютерной томографии. Эндопротезирование выполнялось с применением титановых реконструктивных пластин в сочетании с суставной головкой из титана при проведении экзартикуляции. При выполнении санационных операций и медикаментозной терапии наблюдались несостоятельность швов и возобновление гноетечения [3].

Гистологические исследования резецированных участков кости свидетельствуют о том, что патоморфологическую основу хронического токсического остеомиелита, возникающего у наркоманов при приеме инъекционного наркотика кустарного типа первитина, составляет комплекс дистрофических, некротических, воспалительных и репаративных изменений. Особенность, характерная для данной патологии — преобладание выраженных дистрофических, некротических и воспалительных изменений над репаративными. Ввиду длительного хронического течения остеомиелита челюстей у наркоманов в костной ткани происходят процессы перестройки, приводящие к значительному изменению ее архитектоники и сказывающиеся на строении костных балок, в некоторых участках — в виде выраженной иррегулярной мозаики. Выявленные распространенные дистрофические и некротические изменения остеоцитов, их вакуолизация, пикноз ядер и клеток в целом, появление «пустых» лакун остеоцитов — могут свидетельствовать об апоптозе как результате воздействия фосфора на костную ткань [8]. При проведении биопсии у 15 пациентов выявлены резкое подавление костного обмена и существенное замедление или, в некоторых случаях, — полное подавление процесса заживления [12].

Прогноз заболевания у рассматриваемой группы пациентов весьма проблематичен в связи с высоким риском возврата к применению наркотических препаратов, уже выраженным изменением костной ткани, наличием сопутствующей патологии, а также тем, что, по мнению Г.П. Рузина (2013), на протяжении 10 лет с момента отказа от наркотического препарата каждый больной, употреблявший первитин, подвержен риску развития токсического остеомиелита [8]. Даже при наилучших результатах лечения токсического остеомиелита, вероятнее всего, в течение 10 лет речь может идти не о «выздоровлении» пациента, а только о «длительности ремиссии». Одним из главных способов ликвидации гнойно-некротических процессов в костях лицевого черепа является проведение расширенных некрэктомий, приводящих к возникновению дефектов и деформаций. В связи с этим необходимы детальная разработка и усовершенствование методов лечения данной категории пациентов, в том числе — методов патогенетической терапии.