Полые образования в челюстях, по некоторым данным, обнаружены Scultetus еще в 1654 г. Затем в 1728 г. их изучал Fauchard, а в 1860 г. — Magitot [38, 56]. Классические методики хирургического лечения кистозных образований (КО) челюстей, которые активно используются до настоящего времени, предложены С. Partsch в 1892 и 1900 гг. [56]. Очевидно, что данная тема не нова и достаточно хорошо изучена. Тем не менее она продолжает оставаться актуальной в связи с частой встречаемостью КО (от 7 до 12% [4], от 8 до 10% [16]) и высокой частотой рецидивов (от 7 до 18% [62], от 24 до 56% [12]). Понять возможную природу данной проблемы не просто, так как КО — достаточно разнообразная группа заболеваний (МКБ-10). Среди них чаще всего встречаются радикулярные кисты (в 48% случаев [51], в 59% [49], в 94—96% [32], в 98% [12]). Правда, по другим данным, радикулярные кисты встречаются реже (25%), чем фолликулярные (37%) и кератокисты (32% [16], 5% [32], 7% [51]). В любом случае основная лечебная нагрузка в клинической практике формируется за счет пациентов с радикулярными, фолликулярными и первичными кистами.

Как известно, лечение заболевания может быть эффективным при учете патогенетических основ его развития. КО не являются исключением из этого правила. Несмотря на определенное разнообразие, существуют общие механизмы развития КО, основой которых может являться порок развития или воспалительный фактор, а зачастую и их сочетание [1, 19, 35]. Согласно мнению, высказанному еще в 1888 г. L. Malassez, кистозная оболочка формируется из остаточных островков эпителия зачатка зуба [5, 37]. Данная теория продолжает доминировать, хотя некоторые авторы подвергают сомнению способность эпителия островков Малассе к пролиферации. Высказывается предположение, что КО могут происходить из эпителия слизистой оболочки рта (СОПР), который проникает через свищевые ходы [14]. Не понятно только, как срабатывает этот механизм при отсутствии свищевых ходов или их появлении на этапе уже сформированного образования. Важно понять механизм возникновения и увеличения кистозного дефекта. По мнению С. Partsch [56], радикулярные кисты развиваются вследствие пролиферации метаплазированного эпителия и разжижения гранулематозной ткани с последующим превращением ее в муциноподобное вещество. В качестве основного механизма роста кисты рассматривается увеличение осмотического и внутрикистозного (онкотического) давления, что приводит к резорбции костной ткани, а в некоторых случаях — и к патологическому перелому челюсти [18, 35]. По некоторым данным, внутрикистозное давление зависит от интенсивности воспалительного процесса — при вялотекущем процессе оно составляет 10—20 мм рт.ст., при обострении — 40—80 мм рт.ст. [33]. Зависимость давления от вида КО — менее выраженная: в радикулярных кистах — 47 мм рт.ст., в зубосодержащих — 44 мм рт.ст., в кератокистах — 38 мм рт.ст. [16]. Минимальные различия между ними подтверждают сходный механизм развития. Однако некоторые авторы сомневаются в значимости внутрикистозного давления для роста КО, ссылаясь на случаи их увеличения у пациентов с открытыми каналами зуба [48]. Возможно, их наблюдения касались так называемых «истинных» кист, которые не имеют сообщения с корневым каналом, а не так называемых «мешотчатых» кист, имеющих такое сообщение. Предлагалось даже дифференцировать методы лечения: при 1-м варианте оперировать, а при 2-м — лечить консервативно [8]. На практике придерживаться такой тактики сложно в связи с условным характером диагностических критериев приведенных вариантов. Вполне закономерно, что природу рецидивов пытаются увязать прежде всего с патоморфологическими особенностями К.О. При этом чаще ссылаются на результаты хирургического лечения кератокист, частота рецидивов которых, по некоторым данным, может достигать 56% [45] и даже 62% [44]. Наибольшая частота повторного возникновения кератокист (около 63%) наблюдалась по истечении 3 лет после операции.

Рецидивы после лечения КО челюстей могут быть связаны с погрешностями в планировании и проведении лечения из-за отсутствия объективной информации о КО и его взаимоотношениях с верхнечелюстной пазухой и полостью носа [20, 41]. Для получения более достоверной информации рентгенограммы рекомендуют выполнять в нескольких проекциях — в носоподбородочной, аксиальной и прямой [10]. Для диагностики КО достаточно информативна ортопантомография, однако и на ортопантомограммах обнаружить резорбцию стенки носа или пазухи можно далеко не всегда [20, 24, 40]. При этом отмечается, что именно из-за резорбции кортикальной костной ткани очаг становится более заметным на рентгенограммах, а при поражении только губчатой костной ткани рентгенологическая картина КО может не отображать реальный масштаб поражения [31]. Все недостатки обычной рентгенографии могут быть компенсированы компьютерной томографией (КТ). КТ — объективный источник информации, которую можно использовать при планировании методики хирургического лечения КО и для контроля за регенерацией костной ткани в процессе реабилитации [3]. По понятным причинам использовать КТ при обследовании всех пациентов с КО не представляется возможным, что может сказываться на эффективности лечения.

Всегда существовало желание устранить КО консервативным способом. Предполагалось, что для этого вполне достаточно деэпителизировать внутреннюю стенку оболочки кисты с помощью химических препаратов. Для этого пробовали использовать концентрированный раствор азотнокислого серебра, 10% настойку йода, карболовую кислоту и пр. Хотя эти методики из-за низкой эффективности не нашли широкого применения в клинической практике, от самой идеи не отказались. В частности, сообщается о неплохих результатах применения так называемого раствора Carnoy, состоящего из этанола, хлороформа и уксусной кислоты [61], с помощью которого авторам удалось уменьшить частоту рецидивов до 1—9%. В определенных случаях снизить вероятность рецидива можно, дополнительно обработав полость кисты жидким азотом [57] или путем абляции кистозной оболочки с помощью лазера [23]. С этой же целью можно применить метод «трансканальной электроцистотомии», основанный на коагуляционном некрозе оболочки кисты под действием тока высокой частоты (60—100 Вт) [21]. Очевидно, что консервативное лечение не стоит рассматривать как альтернативу хирургическому лечению, оно может быть полезным в тех случаях, когда гарантировать радикальность удаления оболочки кисты не представляется возможным.

С 1892 и 1900 г. основой хирургического лечения КО продолжают оставаться методики, предложенные Partsch. Первая из них (цистотомия, или Partsch I) основана на принципе декомпрессии и не требует удаления кистозной оболочки, вторая (цистэктомия, или Partsch II) предполагает удаление кистозной оболочки [56]. Второй вариант пользуется большей популярностью среди врачей. Основное преимущество цистэктомии — заживление раны первичным натяжением. Восстановление костной ткани происходит в субклинических условиях, дополнительные реабилитационные мероприятия не требуются. Однако возможности цистэктомии ограничены размерами кисты. При удалении оболочки кисты существует риск повреждения важных анатомических образований, особенно при ее сращении с другими тканями [50]. Очевидно, что в таких случаях гарантировать радикальность операции сложно, так как из оставшихся эпителиальных структур может повторно сформироваться кистозная оболочка [35].

Рецидив после цистэктомии возможен в случае инфицирования кровяного сгустка при расхождении швов и заживлении раны вторичным натяжением. Предотвратить его предлагали с помощью специального всасывающего катетера. При этом, чтобы сохранить герметичность со стороны полости рта (ПР), дренаж выводили наружу через кожу [42]. В клинической практике эта методика распространения не получила. При недостаточной обработке и обтурации каналов вовлеченных в процесс зубов возможно инфицирование области операции. Существуют данные, что около 7% рецидивов после цистэктомии имеют именно такое происхождение [8]. Сгусток крови в полости кисты после удаления оболочки является благоприятной средой для развития микрофлоры. Кроме того, при больших размерах полости возможна ретракция сгустка крови. Поэтому много исследований посвящено поиску материала для заполнения полости К.О. Арсенал современных остеопластических материалов достаточно велик и может являться темой отдельного обзора [9, 11, 28, 39, 43]. Применение таких материалов позволяет расширить показания к цистэктомии, особенно при хирургическом лечении КО больших размеров.

При значительном размере и сложных анатомо-топографических соотношениях КО со стенкой синуса, носа, неба, нижнечелюстного канала и пр. избежать осложнений и уменьшить вероятность рецидива можно только путем цистотомии (Partsch I) [13, 16, 30]. Как показание к цистотомии рассматривается также наличие у пациента общесоматической патологии [36]. Цистотомия может быть самостоятельной операцией или 1-м этапом так называемой двухэтапной методики. Во 2-м случае с ее помощью уменьшают размер КО до приемлемого и на завершающем этапе удаляют остатки оболочки путем цистэктомии. Некоторые авторы рассматривают ее в качестве основного метода лечения КО, особенно кератокист [13].

Метод цистотомии основан на эффекте аппозиционного роста костной ткани после декомпрессии замкнутой полости — так называемой марсупиализации. Например, кистозную полость в течение 9—12 мес промывали через эластичную трубку, фиксированную к временной металлической коронке, затем удаляли остатки оболочки кисты и иссекали свищевой ход [6, 27]. Другие авторы применяли трубочку из нержавеющей стали, которую вводили в кисту на 3—4 нед через свищевой ход или корневой канал. В одной из публикаций представлена методика аспирации содержимого кисты через эндодонтически обработанный корневой канал посредством аппарата Endo-eze vacuum. Процедуру повторяли с недельными интервалами до исчезновения признаков экссудата, что рассматривалось в качестве альтернативы хирургическому лечению [53]; такое мнение допустимо, только если уменьшение интенсивности воспаления вплоть до ремиссии рассматривать как выздоровление.

Наиболее эффективной методикой марсупиализации остается классический вариант цистотомии с формированием орокистозного сообщения, которое может гарантировать эффект декомпрессии в течение всего периода реабилитации и восстановления костной ткани. Для этого трепанационное отверстие должно соответствовать диаметру КО [17, 60], что не всегда достижимо. При низком альвеолярном отростке, расположении кисты на уровне мягких тканей существует тенденция к формированию узкого орокистозного сообщения, которое может закрыться раньше положенного срока [15]. Формированию щелевидного орокистозного сообщения может способствовать и традиционный вариант тампонады кистозной полости йодоформной турундой в виде «гармошки» от ее дальнего угла [7, 16, 19, 47]. Рыхло уложенный тампон хорошо выполняет гемостатическую и антибактериальную функцию, однако не в состоянии оказать должное формирующее и разобщающее действие на мягкие ткани переходной складки. Вряд ли могут справиться с этой задачей дренажи из перчаточной резины либо половинки полихлорвиниловой трубки, которые используют некоторые авторы [36]. Кроме того, такие дренажи могут выпадать из раны или погружаться в полость КО, и иногда мы извлекали их во время операции.

Рыхло уложенный тампон хорошо выполняет гемостатическую и антибактериальную функцию непосредственно после цистотомии, но не может рассматриваться как надежный протектор, поддерживающий стабильное орокистозное сообщение в течение длительного времени. Данные о параметрах тампонирования — достаточно разные и даже противоречивые. Турунду удаляли через 2 дня [54], 5—6 дней [7] или 7—10 дней после операции [16]. Не всегда указано, что после удаления турунды проводились какие-либо дополнительные процедуры по поддержанию стабильности орокистозного сообщения [51, 63]. В некоторых случаях для этой цели использовали повторное тампонирование кистозной полости в течение 18—40 дней [26] или в течение срока от 3 мес до 2 лет [19]. Использование тампона в течение всего реабилитационного периода достаточно сложно с организационной точки зрения, нарушения возможны как по субъективным, так и по объективным причинам. Наиболее научно обоснованный вариант поддержания декомпрессии в течение длительного времени — использование обтуратора [22]. Считается, что первый обтуратор использовал еще в ХVI веке Амбруаз Паре для разобщения ротовой полости и полости носа при расщелинах твердого неба и дефектах мягкого неба [29]. В качестве материалов для изготовления обтуратора применяют акриловые [47] или силиконовые [26] пластические массы. Для лучшей фиксации обтураторы можно совмещать в одной конструкции со съемными протезами [47]. Используя обтуратор, необходимо прилагать дополнительные усилия к поддержанию его стабильности и гигиенического состояния. В противном случае он может способствовать разрастанию грануляционной ткани и преждевременному закрытию орокистозного сообщения [13]. Особенно это актуально для пациентов с узким щелевидным орокистозным сообщением, причины возникновения которого обсуждались.

Принято считать, что восстановление костной ткани челюстей после цистотомии происходит посредством аппозиционного роста. Аппозиция (apposition) — рост тканей за счет периферических наложений новых слоев на ранее сформированные участки грубоволокнистой или пластиночной кости [2]. Скорость аппозиционного роста костной ткани челюстей может быть разной в разные периоды; наибольшая она в 1-й месяц после операции и заметно снижается через 6 мес [22]. По другим данным, в 1-й месяц после марсупиализации киста уменьшается на 19%, в 3-й месяц — на 56%, через полгода — на 80%. Соответственно увеличивается плотность регенерата в остаточной полости: на 22, 46 и 65% [63]. Тенденция вполне очевидная, хотя, по некоторым наблюдениям, через 3 мес после операции процесс регенерации только начинается [27]. Новообразованная посредством аппозиционного роста кость длительное время отличается от обычной по своей архитектонике. Регенарат напоминает матовое стекло или спикулы [36]. В течение 3—4 лет после цистотомии костная ткань менее плотная, с меньшим количеством остеонов, по периферии границ бывшего образования окружена зоной остеосклероза [25, 31].

Через 3 мес после операции происходят ретракция оболочки кисты и сморщивание фиброзной капсулы [27]. Гистологическими исследованиями установлено, что оболочка кисты превращается в слизистую оболочку вследствие прорастания в кистозную оболочку эпителия СОПР [52]. При отсутствии рецидива эпителиальная выстилка кистозной оболочки постепенно приобретает характеристики эпителиального покрова ПР [13, 34], причем специфические условия ПР не мешают, а наоборот, этому способствуют [1]. Вопрос о необходимости двухэтапной методики в этой связи остается гипотетическим. Сторонники данной методики все же рекомендуют проведение 2-го этапа у пациентов с кератокистами и зубосодержащими кистами, аргументируя такую тактику особым характером патологического процесса при данных заболеваниях [13], причем — в более благоприятных условиях, так как после проведенной ранее цистотомии снижается активность фактора агрессивного роста образования интерлейкина-1α [58]. Более широкое применение двухэтапной методики может иметь этический характер, так как позволяет трактовать остаточную полость КО после цистотомии не как рецидив, а как повод для выполнения 2-го этапа хирургического лечения. В данном контексте цистэктомия как бы нивелирует методические и организационные недостатки марсупиализации [46, 55, 57—59, 63]. С этим можно согласиться при условии наблюдения за пациентом в течение всего периода реабилитации. В других случаях сформированный рецидив может иметь неясную перспективу и нарушать логику объективного анализа.

Таким образом, анализ публикаций КО челюстей показал, что данная тема хорошо изучена, но продолжает сохранять актуальность в связи с высокой частотой рецидивов КО после лечения. При этом данные о причинно-следственной связи рецидивов и патоморфологического типа КО недостаточно убедительны. Существует неопределенность с выбором оптимальной методики хирургического лечения, отсутствует четкий алгоритм реабилитационных мероприятий, не выработаны принципы контроля их эффективности. Необходимо уточнить методику формирования орокистозного сообщения, особенно если большая часть полости кисты находится в пределах мягких тканей. При рыхлом тампонировании полости кисты йодоформной турундой в таких случаях возможно создание узкого орокистозного сообщения, которое может закрыться преждевременно и стать причиной рецидива. В течение длительного периода регенерации декомпрессия остаточной полости должна поддерживаться за счет разобщения орокистозного сообщения дополнительными устройствами. Об использовании обтуратора упоминают лишь отдельные авторы, остальные не придают этому значения или пробуют сохранить орокистозное сообщение с помощью периодической смены йодоформной турунды.