Для медицины анестезия означает временную потерю болевой чувствительности. Главный русский ее синоним - обезболивание. Это состояние, позволяющее оператору свободно обращаться с тканями. Анестезия может быть общей и местной. В стоматологии основным, почти единственным способом пока остается местная инъекционная анестезия специфическими лекарствами - местными анестетиками.

Эффект анестезии обеспечивается следующим механизмом. С помощью инъектора, снабженного иглой, раствор местного анестетика подводится к наружной мишени на слизистой оболочке полости рта, игла ее перфорирует и продвигается к внутренней мишени, где инъектор под давлением создает региональное депо анестетика. Депо в области внутренней мишени обеспечивает эффективную концентрацию лекарства и необходимый его объем. Объемная доза анестетика очень важна для смачивания необходимого числа нервных рецепторов и перехватов Ранвье. Депо анестетика и его положение - главный элемент успеха.

Для создания успешного регионального депо необходима точная доставка раствора к внутренней мишени, как правило, в избыточном объеме. Положение внутренней мишени виртуально при блокаде нижнеальвеолярного нерва (НАН) и зависит от многих факторов, как анатомических, так и психологических.

Создание депо возможно двумя способами: диффузионным и сосудистым. Диффузионный способ - основа классических инъекционных анестезий. Сосудистый способ топографического распределения анестетика представил A. Bier [21] в 1908 г. как внутривенную региональную анестезию. Она в историческом аспекте упоминается в общемедицинской литературе. Ее вариант, внутрикостная анестезия конечностей, возникла в Советском Союзе в Отечественную войну и была популярна, так как военный хирург совмещал в одном лице и оператора, и анестезиолога. С.Б. Фрайман (1947) [15], И.Л. Крупко и соавт. (1969) [4], Н.И. Атясов (1970) [1] доказали ее венозный механизм. В ее появлении определенную роль сыграли и стоматологи [12]. После войны внутрикостная анестезия расцвела и через более чем 20 лет исчезла. В зарубежной литературе сообщения о внутрикостной анестезии конечностей относятся к 1995 г. со ссылкой на еще советских авторов [37].

В стоматологической литературе, как в отечественной, так и зарубежной, считается, что для зубов сосудистой дентальной анестезии не существует, имеются лишь варианты диффузионной.

Во многих стоматологических учебниках и руководствах простейшая классификация инъекционной анестезии сводится к ее разделению на инфильтрационную и проводниковую. В таблице представлена реально используемая в дентальной практике терминология современных дентальных методов.

Проводниковые методы при этом сводятся, как правило, к блокаде НАН, который оказался наиболее сложной анестезиологической проблемой практического стоматолога. K. Wong (2001) [40] в системном обзоре определил полный успех блокады НАН на основании электротестирования в молярах с нормальной пульпой в 69%, а с необратимо воспаленной - 30%.

Недостаточность мандибулярных анестезий по сравнению с инфильтрационными произошла в результате широкого внедрения амидных анестетиков, которые в России появились в 80-90-е годы [8]. Неудачи проводниковых анестезий разрешались с помощью внутрикостной, интралигаментарной, интрасептальной и внутрипульпарной инъекций. Отсюда и возник объединяющий их термин - «дополнительные», «вспомогательные» [29]. Этот термин не отражает сущностную сторону их отличия от классических. Разница между ними очень глубокая. С нашей точки зрения более точен термин «спонгиозные».

Спонгиозные анестезии 4% артикаином с адреналином были высокоэффективны при обезболивании пульпы, особенно нижних зубов. Это показали и наши исследования спонгиозных инъекций с высокой частотой успеха только на нижних зубах: Д.В. Медведев (2011) [6] - 100%, О.Е. Ефимова (2011) [2] - 98,2%. Высока эффективность спонгиозного обезболивания как нижних, так и верхних зубов артикаином с адреналином 1:100 000 - 93% [17], 2% лидокаином с адреналином 1:80 000 - 87,1% [8]. При сопоставлении их с проводниковыми разница составляет 15-25%. Таким образом, спонгиозные анестезии становятся эффективной альтернативой проводниковым мандибулярным инъекциям [18, 29].

Интралигаментарная анестезия получила особую популярность благодаря своей простоте. Например, в Болгарии 75,9% стоматологов используют ее почти при всех видах вмешательств в своей практике [27]. Анкетированием 800 из 2500 американских эндодонтистов установлено, что почти 95% из них используют дополнительные методы, чаще всего ИЛА - 50%, а также внутрикостную двухэтапную инъекцию [20]. В рабочих классификациях немецких авторов к основным инфильтрационным и проводниковым инъекциям присоединяется еще третий вид - интралигаментарная анестезия [19, 23, 32].

В 80-е годы вопрос о сосудистом характере спонгиозных анестезий изредка возникал в литературе [31, 36]. В XXI веке этот вопрос почти не ставился. Он представлен единичным исследованием [39] и решен в пользу диффузионного механизма. В то же время практики единодушно отмечают высокую частоту пульса после внутрикостных анестезий и связь с адреналином и дозой [6, 35].

В настоящей работе представлен анализ литературы, указывающий на сосудистое распределение анестетического раствора при спонгиозном введении, объясняющее их многочисленные особенности. Представляем следующие доказательства сосудистого характера спонгиозных инъекций. Многие из них уже упоминались в наших ранних работах [7, 9, 10, 30].

1. Спонгиозная инъекция комбинации анестетика обязательно с эпинефрином содержит в себе как диффузный, так и сосудистый механизм распределения анестетического раствора в тканях. Диффузный элемент работает в первой фазе инъекции, переходя при дальнейшем введении в сосудистый. В сосудистой сети спонгиозного вещества кости создается депо анестетика. Депо «организует» эпинефрин, который при ретроградном распределении раствора по венам, капиллярам на уровне артериол прерывает их проходимость в артериальное русло через активацию α-адренорецепторов (рис. 1).

2. Присутствие эпинефрина в анестетическом растворе - обязательное условие для спонгиозных (сосудистых) инъекций [26].

3. При классической инъекции депо местного анестетика формируется диффузионно вокруг кончика иглы. При этом наблюдается потеря эффективности к периферии по радиусу в геометрической прогрессии. При спонгиозных анестезиях сосудистое депо также связано с иглой. Но границы депо неопределенны, так как оно образовано сетью венозных сосудов и капилляров. Возможны зоны выпадения анестезии соседних с инъекцией зубов и, наоборот, обезболивание очень отдаленных. Этот феномен мы назвали эффектом мозаичности спонгиозной анестезии [5].

4. Депо спонгиозного распределения охватывает пародонт и пульпу - пульпо-пародонтальный комплекс, как правило, нескольких зубов (многозубность). В среднем внутрикостная анестезия блокирует 3,2 [17], интралигаментарная - 3,6 [6]; интрасептальная - 2,6 [2] зуба. Число блокированных зубов зависит от дозы анестетика.

5. Кривая эффект/время при спонгиозных анестезиях принципиально другая, чем при классических, например инфильтрационной (рис. 2). Суть различий в том, что все виды спонгиозной анестезии начинаются практически 1) сразу под иглой, 2) с максимальной глубиной и 3) резко заканчиваются. Закон «все или ничего».

Кривая эффект/время инфильтрационной анестезии начинается плавно и плавно заканчивается, не обязательно достигая максимальной величины болевого порога. Клиницисты высоко оценивают быстрое (почти под иглой) наступление анестезии и ее глубину при спонгиозной инъекции.

6. Доза всех спонгиозных анестезий (внутрикостной, интралигаментарной и интрасептальной) приблизительно в 2 раза меньше, чем инфильтрационной. Высокая эффективность их была представлена выше. Иначе говоря, коэффициент полезного действия спонгиозных анестезий значительно превышает традиционные инъекции.

7. Аспирация «+» при всех спонгиозных анестезиях отмечается приблизительно в 90% случаев [11]. При интралигаментарной и интрасептальной инъекции положительная аспирация наблюдалась в виде тонкой струйки с частотой 34/36/94,4% и 68/76/89,4% соответственно. При внутрикостной аспирации частота положительных аспираций наблюдалась в 68/76/89,4%.

8. Рентгеновское распределение контрастного вещества после внутрикостного и интрасептального введения на трупах демонстрирует его наличие как в сосудах, окружающих зуб, так и в самой пульпе (рис. 3).

9. Гистологическая картина после интрасептальной инъекции красителя (туши) на трупе более четко демонстрирует его венозное распределение в пульпе зуба, из-за хорошей сосудистой проходимости туши по сравнению со ртутью (рис. 3, 4). При спонгиозных инъекциях ртути и красителей они почти всегда находят путь к сосудам кости и пульпы.

Попадание анестетика в сосуд еще не означает развитие там эффекта. Для активации анестетика необходимо, чтобы он задержался там определенное время - не менее 40 с (для создания депо) [34].

10. Доказана с помощью фотоплетизмографии остановка кровотока в пульпе зуба после интралигаментарной инъекции лидокаина с эпинефрином на 15 мин [26].

11. Качественной особенностью спонгиозных анестезий в отличие от классических, например мандибулярной, является отсутствие выраженных парестезий тканей лица: губ, щек, языка, кожи лица.

12. У спонгиозных анестезий бактериемия наблюдалась в 50-97%, при инфильтрационной щечной анестезии - в 16% [33]. R. Walton, B. Abbott [38] уточняют, что бактериемия встречается при интралигаментарных инъекциях не чаще, чем при других стоматологических вмешательствах. Бактериемия при интралигаментарной анестезии сопоставима с частотой, наблюдаемой при удалении зубного камня и кюретаже десневых карманов. Она носит временный характер. Антисептическая обработка десневой борозды снижает бактериемию с 61 до 30% [23].

R. Heizmann, J. Gabka [25] не наблюдали бактериемии за более чем 10-летнее применение интралигаментарной анестезии в клинике. О том же за пятилетний период пишет W. Zugal [41]. Септичность инъекций является важной этической проблемой спонгиозных анестезий при учете их сосудистого механизма.

13. Сосудистое распределение эпинефрина при спонгиозных инъекциях - еще одна угроза развития системных осложнений. Анализ наших диссертационных работ по осложнениям: гипотензивным (обморок, коллапс) или гипертензивным (криз) при спонгиозных и классических анестезиях показывает, что реакции чуть чаще наблюдались при спонгиозных, чем классических инъекциях.

В литературе по дополнительным инъекционным технологиям отсутствуют данные о серьезных системных осложнениях, кроме очень ранней работы A. Boakes и соавт. [22], где проанализировано 12 докладов Комитета по Безопасности Лекарств (Англия) о тяжелых побочных реакциях применения дентальных анестетиков, содержащих норэпинефрин в концентрации 1:25 000. Интересно, что в 2 случаях из 12 реакции развились после проведения очень редкой в то время внутрикостной анестезии. У пациенток возникли мучительные головные боли сразу после внутрикостной инъекции в течение 4-5 мин. У одной из них имело место затемнение сознания, памяти, нарушение речи в течение нескольких дней.

Мы также наблюдали 3 случая возникновения сильной и продолжительной головной боли после 205 проведенных интралигаментарных анестезий артикаином с эпинефрином.

Учитывая ведущий сосудистый компонент механизма спонгиозных анестезий;

- принимая во внимание эффективность и относительную их безопасность;

- учитывая универсальность применения, простоту выполнения и нарастающую распространенность в мире;

- традиционная классификация местной анестезии должна быть модифицирована. Суть модификации заключается в разделении всех методов на диффузионные и сосудисто-диффузионные:

Местная анестезия

Внутрикостная, интралигаментарная и интрасептальная анестезии могут быть объединены уже сложившимся термином «спонгиозная анестезия». Не теряет значения уже старый с нашей точки зрения термин «дополнительные методы». Общепризнано, что все эти методы являются внутрикостными. Но использование этого термина не этично: «Я сейчас Вам сделаю внутрикостную инъекцию». Кроме того, в списке спонгиозных анестезий будет дважды встречаться термин «внутрикостная». Классификация не исключает применения дополнительных терминов: Malamed (1997) [29] - supplemental, Noque (1907) - diploique, Villette и соавт. (2008) - diploique, osteocentral, trascortical, Malamed (1997) [29] - intraosseous, Marthaler (1968) - intraseptale, Рабинович (2000) [13] - пародонтальная, Петрикас (1987) [8] - спонгиозная, Поллак (1936) [12] - спонгиозная.