Сердечно-сосудистые заболевания, по данным ВОЗ, являются ведущей причиной смерти в развитых странах [1]. Одним из самых ранних изменений в патогенезе данной патологии является микроваскулярная дисфункция, первое проявление которой - нарушение интактности слоя эндотелиального гликокаликса (ЭГК) на внутренней стенке сосудов. Слой ЭГК представлен густой гелеобразной сеткой, которая состоит из протеогликанов, гликозаминогликанов и белков плазмы [3]. ЭГК является важным биологическим барьером между кровью и самой стенкой сосуда и в то же время чрезвычайно многофункциональным физиологическим образованием. Сам ЭГК продуцируется эндотелиоцитами и выполняет целый ряд функций, кроме непосредственно барьерной между непосредственно кровью и стенками сосудов. В частности, он определяет степень перфузии элементов крови сквозь стенку сосуда [2], играет противовоспалительную и анти-тромботическую роль, регулирует скорость тока крови, перекрывая различные гликопротеиновые рецепторы, а также препятствует бесконтрольной адгезии лейкоцитов [4, 6] и тромбоцитов [7].

На сегодня одним из основных вопросов медицины являются взаимосвязь и взаимовлияние местных патологических нарушений и состояния здоровья организма в целом (8-я Международная пародонтологическая конференция Europerio-8, Лондон). Исходя из этого, мы попытались определить, влияет ли воспаление в пародонте на состояние эндотелия микрососудов.

Цель исследования - изучение возможной взаимосвязи состояния ЭГК с клиническим состоянием пародонта.

Проведено клинико-функциональное и рентгенологическое обследование 35 пациентов (19 мужчин и 16 женщин в возрасте от 35 до 65 лет) с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени, у которых в качестве коморбидной патологии был выявлен атеросклероз брахиоцефальной артерии (БЦА).

Пациенты были разделены на две группы: пациентам 1-й группы (n=18) проводили только местное противовоспалительное лечение (МПВТ). Профессиональная гигиена полости рта, медикаментозная обработка 0,1% раствором хлоргексидина с последующим введением в пародонтальные карманы с помощью шприца геля Метрагил Дента («Johnson & Johnson», США); после обязательного высушивания поверхностных тканей введенный препарат фиксировался двухкомпонентной безэвгенольной пародонтальной повязкой (COE-PAK, США); дополнительно на 10 дней назначался ополаскиватель («President Professional», Италия). Пациенты 1-й группы отказались от проведения хирургических вмешательств на пародонте. Пациенты 2-й группы (n=17) получали комплексную терапию: МПВТ + хирургическое лечение (лоскутные операции, направленную регенерацию тканей) (рис. 1).

Состояние пародонта оценивали по данным клинико-рентгенологического и функционального обследования (капилляроскопия и лазерная допплеровская флуометрия). С помощью темнопольной микроскопии (аппарат GlycoCheck RI, Нидерланды) определяли состояние ЭГК микрососудов подъязычной области, измеряя ширину проницаемого слоя ЭГК (PBR). По параметру RBC-filling определяли количество эритроцитов в протекающей крови (рис. 2). Все данные рассчитаны с помощью аппарата GlycoCheck RI (Нидерланды), результаты были представлены на мониторе. Их оценивали до лечения, сразу после лечения и через 6 мес после него.

У пациентов обеих групп, по данным компьютерной капилляроскопии маргинальной десны, до лечения наблюдались многочисленные деформации: капилляры были резко извиты, просвет их деформирован. Наблюдались локальные выключения капилляров из кровотока. В области переходной складки также отмечались повышенная извитость и изменение формы капиллярных петель.

В 1-й группе сразу после лечения по данным компьютерной капилляроскопии улучшилось состояние микрососудов в тканях пародонта, уменьшились межтканевый отек и венозный застой. Через 6 мес после лечения компьютерная капилляроскопия показала дальнейшее улучшение состояния микрососудов: увеличилась плотность капилляров в 1,49 раза в области маргинальной десны и в 1,48 раза в области переходной складки (рис. 3, 4). Диаметр венул возрос в среднем на 38%. Были очевидными снижение межтканевого отека, нормализация размеров венул, расположения и формы капилляров за счет снижения венозного застоя. В 1-й группе обследование не выявило улучшения функционального состояния эндотелия БЦА и значимого уменьшения толщины проницаемого ЭГК ни сразу после лечения, ни через 6 мес после него. Во 2-й группе при обследовании сразу после лечения обнаружилось улучшение микроциркуляции в тканях пародонта, что капилляроскопически проявлялось уменьшением межтканевого отека и венозного застоя. Через 6 мес после лечения компьютерная капилляроскопия показала значительное уменьшение извитости микрососудов, нормализацию формы капиллярных петель. Выявлено увеличение плотности капилляров в 2,2 раза в области маргинальной десны и в 2,3 раза в области переходной складки. Диаметр венул увеличился в среднем на 86%. Изучение состояния эндотелия БЦА сразу после лечения не выявило изменений. Через 6 мес при ультразвуковом дуплексном сканировании отмечено улучшение функционального состояния эндотелия БЦА, что проявилось улучшением тонуса сосуда в среднем на 1-2%. Измерение микрососудов подъязычной выстилки сразу после лечения не выявило значимых изменений. Однако при обследовании через 6 мес после лечения обнаружилось уменьшение толщины проницаемого слоя ЭГК (PBR) в пределах 0,30 мкм, т. е. в среднем на 22%, за счет чего увеличилась наполненность сосуда (RBC-filling) на 7-10% (рис. 5, 6).

Ранее в большинстве случаев барьерные свойства микрососудов определяли с помощью уравнения Старлинга-Лэндиса, где рассчитывали разницу между гидравлическим и коллоидно-осмотическим давлением в сосуде и прилежащих тканях и гидравлической проводимостью сосудистой стенки [9]. Однако благодаря появлению новых методов исследования и обнаружению барьерной функции ЭГК принцип Старлинга был переосмыслен. В настоящее время считается, что эндотелий сам по себе выполняет важную роль в регуляции сосудистого гомеостаза, являясь барьером между циркулирующей в сосуде кровью и прилегающими к стенке сосуда тканями [10]. Первые эксперименты, выполненные на животных, подтвердили предполагаемую роль ЭГК в сосудистой фильтрации за счет разницы концентраций белка в областях на границе ЭГК.

В то же время структура ЭГК не может всегда оставаться неизменной, так как данный монослой, являясь барьером, постоянно испытывает на себе действие как механических, так и химических сил из-за постоянно меняющихся параметров кровотока и действия различных биохимических медиаторов (гормонов, хемокинов, цитокинов и нейромедиаторов). В ряде работ показано, что нарушение целостности ЭГК под действием нейраминидазы [11] или окисленных липопротеидов низкой плотности приводило к адгезии тромбоцитов к эндотелию. Накопление активированных тромбоцитов и образование агрегатов на поверхности сосудистой стенки создает базу для последующего присоединения лейкоцитов. В свою очередь адгезия лейкоцитов на эндотелии является начальным этапом реализации механизмов системы врожденного иммунитета для борьбы с инфекционными стимулами и репарации поврежденных тканей. При этом избыточное накопление лейкоцитов в местах поражения, создавая почву для локального воспалительного повреждения сосудистой стенки, по сути оказывается начальным звеном ее более грубых морфологических повреждений. В частности, васкулит зачастую является предтечей атерогенных образований и атеросклероза. У пациентов с сахарным диабетом системный объем ЭГК снижен из-за увеличения уровня активных форм кислорода и усиления активности ферментов, разрушающих ЭГК. Гиперхолестеринемия предположительно тоже может разрушать ЭГК, способствуя дальнейшему образованию атеросклеротических бляшек и развитию атеросклероза. В целом данный процесс является общим физиологическим ответом организма на воспаление и необходим для организации доступа полиморфно-ядерных лейкоцитов, макрофагов и тучных клеток к адгезивным молекулам [5]. Таков механизм воспалительного ответа и при воспалительных заболеваниях пародонта.

Анализ перечисленных данных позволил предположить, что такой обширный и длительно присутствующий очаг воспаления, как пародонтит [8], не может не влиять на структурное состояние ЭГК. Имеется целый ряд зарубежных работ, в которых исследовалось влияние пародонтита на общее состояние организма, в частности на состояние сердечно-сосудистой системы. Однако доказать наличие этой взаимосвязи достаточно сложно, поэтому изучение ЭГК и влияния на него хронического пародонтита может явиться тем самым недостающим звеном, доказывающим эту связь. Данные, полученные с помощью темнопольной микроскопии и программного обеспечения GlycoChec RI через 6 мес после хирургичекского устранения воспаления в пародонте, свидетельствуют о постепенном восстановлении ЭГК. Толщина проницаемого ЭГК уменьшалась, что приводило к восстановлению барьерной функции эндотелия сосудов. Параметры PBR и RBC-filling были обратно пропорциональны друг другу (рис. 7). В свою очередь восстановление ЭГК предупреждает адгезию тромбоцитов и лейкоцитов к эндотелию сосуда, их активацию и развитие тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний.

Проведение комплексной терапии (МПВТ + хирургическое лечение) полностью устраняет воспаление в пародонте. Происходит нормализация не только микроциркуляции в тканях пародонта, но и улучшение состояния эндотелия микрососудов подъязычной области, а именно уменьшение площади проницаемого ЭГК и нормализация объема тока эритроцитов. Улучшение структурного состояния ЭГК уменьшает риск развития атеросклероза и тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний.