Деформация верхней губы и носа после односторонней хейлопластики встречается у 80-100% взрослых пациентов с врожденной односторонней расщелиной губы и неба, которая, как известно, является наиболее часто встречающимся пороком развития челюстно-лицевой области [1]. Несмотря на многолетние исследования, направленные на усовершенствование хирургических техник первичной хейлоринопластики и достижение хороших функциональных и эстетических результатов у пациентов детского возраста, позволяющих устранить деформацию на период роста и развития ребенка и способствующих его наиболее полной социальной адаптации, не удается избежать вторичной деформации в результате естественного процесса роста лицевых структур [2].

Даже если исключить такие факторы, как неправильно выбранная хирургическая тактика, погрешности в выполнении операции или развитие послеоперационных осложнений, велика вероятность развития вторичной деформации вследствие наличия рубцовых тканей, которые, как известно, лишены эластичности и способности расти вместе с остальными структурами лица [3].

Наиболее часто пациенты, оперированные ранее по поводу односторонней расщелины губы и неба, обращаются за медицинской помощью для устранения деформации верхней губы и носа и улучшения носового дыхания [4].

С целью разработки наиболее эффективного плана лечения и максимально полноценной реабилитации таких пациентов мы провели анализ функциональной составляющей при данной патологии.

В клинике Центрального НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии за период с сентября 2013 г. по декабрь 2015 г. для изучения функциональных нарушений при деформации назолабиального комплекса, разработки наиболее комплексного метода хирургического лечения, послеоперационной реабилитации и профилактики рецидива деформации был обследован 41 пациент в возрасте от 18 до 42 лет с диагнозом: деформация хрящевого отдела носа и верхней губы после односторонней хейлоринопластики. Все пациенты при поступлении предъявляли жалобы на нарушение носового дыхания, а также деформацию верхней губы и носа.

Для определения выраженности влияния мышечного фактора на деформацию носа и назолабиального комплекса методом поверхностной накожной электромиографии (ЭМГ) исследовали биоэлектрическую активность (БЭА) круговой мышцы рта (m. orbicularis oris) (рис. 1, а, б) и мышц, формирующих носогубную складку (m. levator labii superioris и m. levator labii superioris et allae nasi), в покое и при нагрузочных пробах (вытягивание губ трубочкой и оскаливание зубов). Функцию внешнего дыхания оценивали с помощью акустической риноманометрии (АРМ) и передней активной риноманометрии (ПАРМ).

В зависимости от полученных результатов были определены необходимый объем и тактика хирургического вмешательства и разработана индивидуальная схема послеоперационной реабилитации. Сроки наблюдения после проведенного лечения составили 1 и 6 мес.

С помощью ЭМГ исследовали БЭА мимических мышц назолабиальной группы и выявили разные результаты у пациентов с вертикальным линейным послеоперационным рубцом в области верхней губы, перенесших первичную хейлопластику по методу Millard, и у пациентов с Z-образным рубцом, образованным при перемещении полнослойных треугольных лоскутов по методу Обуховой - Tennison. Так были определены две группы пациентов: 1-я - 26 пациентов, 2-я - 16 пациентов.

В 1-й группе, по данным ЭМГ, на стороне расщелины было отмечено снижение БЭА круговой мышцы рта на 22% и увеличение БЭА мышц, формирующих носогубную складку, на 65%. Среднее значение коэффициента асимметрии (КАС) БЭА круговой мышцы рта при нагрузочной пробе составило 1,34, КАС мышц, формирующих носогубную складку, - 0,66 (рис. 2).

У пациентов 2-й группы выявлено снижение БЭА мышц, формирующих носогубную складку, на стороне расщелины на 60% (КАС=2,64). БЭА круговой мышцы рта на стороне расщелины снижено на 25%, как и у пациентов 1-й группы (КАС=1,39) (рис. 3).

Исследование функции внешнего дыхания методом ПАРМ выявило снижение аэродинамических показателей у пациентов обеих групп.

В 1-й группе суммарный объемный поток (СОП) воздуха за 1 см³/с на стороне расщелины снижен на 50% при вдохе и на 35% при выдохе, а суммарное сопротивление (СС) воздуха при вдохе повышено на 220% и при выдохе - на 130%. У пациентов 2-й группы СОП снижено на 30% при вдохе и выдохе, а СС повышено на 100% при вдохе и на 150% - при выдохе (см. таблицу).

По данным АРМ, у 17 (68%) пациентов 1-й группы максимальное сужение поперечного сечения носового хода на пораженной стороне пришлось на преддверие полости носа в проекции наружного клапана носа и составило в среднем 0,44 см² при средних значениях 0,68 см² на противоположной стороне. У 6 (24%) пациентов затруднение носового дыхания вызвано искривлением костной части перегородки носа и гипертрофией нижней носовой раковины, а у 2 (8%) - несостоятельностью внутреннего клапана носа.

У пациентов 2-й группы максимальное сужение поперечного сечения носового хода в проекции наружного клапана носа наблюдалось лишь в 44% случаев и составило в среднем 0,49 см² при средних значениях поперечного сечения носового хода в той же области на здоровой стороне 0,65 см², у такого же числа пациентов выявлено наибольшее сужение в области задних отделов носового хода и у 2 (12%) нарушение носового дыхания было вызвано стенозом в проекции внутреннего клапана носа.

Хирургическое лечение в объеме ринохейлосептопластики было направлено как на улучшение эстетического результата, так и на восстановление носового дыхания. Для укрепления наружного клапана носа использовали хрящевой аутотрансплантат, смоделированный из резецированных участков четырехугольного хряща и установленный в область гипотрофированной латеральной ножки крыльного хряща с фиксацией постоянными швами. Проходимость задних отделов носового хода восстанавливали путем удаления искривленных участков сошника и костной части перегородки носа, а также резекции гипертрофированной нижней носовой раковины под контролем эндоскопа. Внутренний клапан носа расширяли при помощи аутохряща, установленного между четырехугольным и треугольным хрящами.

В послеоперационном периоде после окончания курса антибактериальной терапии для каждого пациента индивидуально была разработана схема ботулинотерапии в зависимости от результатов ЭМГ. Пациентам 1-й группы для симметризации мышечного тонуса были выполнены инъекции ботулотоксина в круговую мышцу рта на здоровой стороне в количестве 6-10 Ед, в мышцу, поднимающую верхнюю губу на стороне расщелины, 3-5 Ед, в мышцу, поднимающую верхнюю губу и крыло носа, - 2-4 Ед и в крыльную порцию носовой мышцы - 2-3 Ед (рис. 4). Пациентам 2-й группы в круговую мышцу рта на здоровой стороне вводили ботулотоксин в количестве 4-8 Ед, в мышцы носогубной области на здоровой стороне - 10-16 Ед (рис. 5). Объем препарата и количество единиц определяли индивидуально в зависимости от значений КАС и пола пациента.

При проведении контрольных ПАРМ и АРМ у пациентов обеих групп отмечено стойкое улучшение носового дыхания. У пациентов 1-й группы СОП увеличился в среднем на 40% при вдохе и на 35% при выдохе, СС превышало значения на здоровой стороне на 25% при вдохе и на 10% при выдохе. У пациентов 2-й группы все показатели функции внешнего дыхания приблизились к таковым на здоровой стороне с незначительными отклонениями - 3-5%.

Большую проблему у пациентов с врожденной односторонней расщелиной губы и неба представляют мимические мышцы средней зоны лица, которые изначально лишены симметрии, имеют неправильную конфигурацию и патологические точки прикрепления на пораженной стороне. После хирургического вмешательства в детском возрасте присоединяется еще один деформирующий фактор - рубцевание. Изучение анатомии круговой мышцы рта у пациентов с односторонней расщелиной показывает, что первоначально волокна последней ориентированы в области расщелины косо вертикально и прикрепляются к вышележащим анатомическим структурам. Верхний пучок глубокого мышечного слоя круговой мышцы рта на латеральном фрагменте расщелины прикрепляется к основанию крыла носа и к латеральной ножке большого крыльного хряща на пораженной стороне, а верхний пучок глубокого слоя медиального фрагмента - к медиальной ножке крыльного хряща со стороны расщелины [5]. Кроме того, немаловажное дезориентирующее влияние на хрящевой отдел носа и весь назолабиальный комплекс оказывают находящиеся в тесном антагонистическом взаимодействии с круговой мышцей рта крыльная порция носовой мышцы, мышца, поднимающая верхнюю губу, и мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа, вплетающиеся в поверхностный слой круговой мышцы рта [6]. Из-за недостаточно широкой мобилизации волокон круговой мышцы рта и выраженного рубцевания мышцы-антагонисты на стороне расщелины лишены способности сокращаться независимо друг от друга.

Так, у пациентов 1-й группы несостоятельность наружного клапана носа вызвана не только гипоплазией латеральной ножки крыльного хряща, но и давлением на нее крыльной порции носовой мышцы, прикрепляющейся к заднему концу латеральной ножки крыльного хряща и спаянной рубцами с волокнами глубокого слоя круговой мышцы рта. Носовое дыхание резко нарушено вследствие несостоятельности наружного клапана носа, что доказано данными АРМ и ПАРМ. Наличие клапанного эффекта подтверждают соотношения показателей аэродинамики на стороне расщелины при вдохе и выдохе: СС_вдох/СС_выдох=1,49; СОП_вдох/СОП_выдох=0,75. Для сравнения, аналогичные соотношения на здоровой стороне СС_вдох/СС_выдох=1,07; СОП_вдох/СОП_выдох=0,88. Для восстановления носового дыхания пациентам данной группы необходимо не только укрепить крыло носа, но и расслабить крыльную порцию носовой мышцы при помощи ботулотоксина.

У пациентов 2-й группы также отмечено ухудшение носового дыхания на стороне расщелины, однако значительной разницы показателей СОП и СС при вдохе и выдохе не наблюдалось, что свидетельствует об отсутствии клапанного эффекта при вдохе. Это в свою очередь объясняется снижением тонуса мышц, формирующих носогубную складку, а следовательно, отсутствием внешнего давления крыльной порции носовой мышцы на гипоплазированную латеральную ножку крыльного хряща. Нарушение носового дыхания у пациентов этой группы связано в первую очередь с рубцовым послеоперационным стенозом носового хода и несостоятельностью хрящевого каркаса крыла носа. Поэтому для улучшения носового дыхания достаточно восстановить проходимость носового хода на всех уровнях и укрепить латеральную ножку крыльного хряща.

Инъекции ботулотоксина производятся на 8-10-е сутки после операции, после окончания антибактериальной терапии, и приходятся на стадию пролиферации послеоперационного рубца. К моменту миорелаксации под действием ботулотоксина волокна фибрина замещаются коллагеном, начинается 3-й этап - ремоделирование рубца, во время которого происходит упрочнение волокон коллагена. Фаза ремоделирования является наиболее важной в эстетическом отношении для формирования послеоперационного рубца и длится до 6 мес [7]. Таким образом, вся фаза ремоделирования рубца проходит в условиях относительной симметрии мышечного тонуса, достигнутой при помощи инъекций ботулотоксина под контролем ЭМГ. К моменту полного выведения ботулотоксина и возвращения привычной мышечной активности, спустя 4-6 мес, значимых изменений в рубце не отмечается. В отдаленном послеоперационном периоде рецидива деформации не наблюдается, достигается стойкий положительный результат, исключается необходимость в повторном проведении ботулинотерапии.