Раневой процесс в полости рта (ПР) отличается от такового в других частях человеческого тела. Заживление ран протекает во влажной среде на фоне большого количества микроорганизмов, множества травмирующих факторов. Наряду с этим слюна и десневая жидкость содержат значительное количество факторов иммунной защиты и биологически активных веществ, стимулирующих процессы регенерации. Раны П.Р. заживают быстрее ран кожных покровов, что связано с более развитой кровеносной системой, ускоренной пролиферацией клеток [4].
Лечение ран ПР представляет большой интерес. В хирургической стоматологии часто возникает потребность в лечении обширных постоперационных дефектов мягких тканей ПР. К основным хирургическим методам, приводящим к обширным раневым дефектам, следует отнести: иссечение новообразований ПР (дольчатая фиброма, лейкоплакия); забор мягкотканных трансплантатов; операции по увеличению глубины преддверия ПР в различных модификациях. При подобных операциях чаще всего применяется рассечение тканей скальпелем. Если удаляют или рассекают небольшой по площади участок тканей и края раны сближают швами без натяжения, обычно наступает быстрое заживление с формированием малозаметного рубца. Если же иссечение ткани проводят на большом протяжении и сблизить края раны не удается, заживление происходит вторичным натяжением с образованием рубца, который может ограничивать подвижность нижней челюсти, языка [8].
Последующее лечение направлено на изоляцию раневого дефекта от агрессивной среды ПР, стимуляцию заживления, снижение послеоперационной боли. Всем этим требованиям отвечает особый класс лекарственных форм для местного применения - раневые покрытия, которые с успехом используют в раннем послеоперационном периоде.
Сотрудниками отделения хирургической стоматологии Центрального НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии проведен обзор литературы, посвященной применению различных раневых покрытий в хирургической стоматологии за последние 10 лет. Использованы научные данные отечественных авторов о результатах клинического применения раневых покрытий.
Раневые покрытия - композиционные системы разной степени сложности, сочетающие свойства повязки и лекарственного средства, активно влияющего на процессы заживления раны. Для эффективного местного лечения ран, в том числе нагноившихся, термических, необходимо иметь большой набор перевязочных материалов, отвечающих принципам патогенетической терапии [36].
В настоящее время не существует единой классификации раневых покрытий, использующихся в стоматологии [1]. По аналогии с клиникой общей хирургии, в которой тема «раны и раневые поверхности» более широко изучена, раневые покрытия классифицируют по типу воздействия на рану: 1) сорбционные; 2) защитные; 3) содержащие лекарственные препараты; 4) атравматичные, а также по происхождению (синтетические и биологические), по структуре: 1) гидроколлоиды; 2) гидрогели; 3) перфорированные повязки; 4) пленочные однослойные и по типу фиксации к тканям (адгезивные и неадгезивные). Данная классификация частично применима в хирургической стоматологии, однако требует пересмотра и адаптации в соответствии с физиологическими особенностями ПР и спецификации методов оперативного лечения.
Сегодня в российской стоматологии прошли клиническую апробацию и широко используются около 30-40 раневых покрытий отечественного и зарубежного производства для лечения ран мягких тканей П.Р. Часть этих материалов разработаны специально для стоматологии, другие - используют в клинике общей хирургии. Как правило, все раневые покрытия имеют сложный композиционный состав: полимерная основа (коллаген, акрилаты, гидроколлоиды) и дополнительные вещества (хитозан, ферменты, антисептики). Стоит также отметить, что эти лекарственные формы существенно различаются по ценам и производятся как за рубежом, так и в РФ (см. таблицу).
Наиболее широкое распространение в стоматологии получили раневые покрытия (полимерные адгезивные пленки) «Диплен» [43]. Доказана их высокая эффективность при травмах слизистой ПР разного генеза [2]. Отмечено, что при использовании раневых покрытий «Диплен» достигается более быстрое заживление послеоперационных ран с меньшим количеством осложнений, тогда как в группе сравнения дольше наблюдались отек, боль, были более выражены признаки воспаления слизистой оболочки [25]. Включение в состав пленок иммуномодуляторов оказывает стимулирующее действие на кислородный метаболизм фагоцитов без выраженного истощения клеточных ресурсов, что положительно сказывается на течении раневого процесса [44]. В настоящее время разработаны материалы с бактерицидным и фунгицидным действием [42].
Материалы на основе факторов свертывания крови используют для лечения открытых раневых дефектов [5, 6]. Имеются данные об эффективности богатой тромбоцитами плазмы для покрытия дефектов после вестибулопластики. А.И. Грудянов и А.И. Ерохин использовали ее для лечения дефектов (10-11 см2 по площади) нижней губы после вестибулопластики по Эдлан-Мейхер в модификации Шмидта. Отмечены более быстрые сроки заживления, однако данному покрытию свойственна слабая адгезия к тканям [18]. Более широко распространены раневые покрытия на основе коллагена и факторов свертывания крови. Они обладают хорошей адгезией к кровоточащим операционным ранам, обеспечивают гемостаз даже у пациентов с артериальной гипертензией [22]. В хирургии используют покрытие Тахокомб, которое представляет собой готовую к применению стерильную коллагеновую пластину с фибриногеном и тромбином [16]. При лечении онкологических заболеваний челюстно-лицевой области применение покрытия Тахокомб способствует более легкому течению послеоперационного периода и быстрому восстановлению больных, а также сокращению длительности госпитализации [20]. Изучена эффективность раневого покрытия Тахокомб при вестибулопластике, при которой оно обеспечивает изоляцию операционной раны на период заживления. Срок биодеградации материала достигает 14-16 дней [21, 22, 30, 31]. По данным Е.А. Шеремета и соавт. (2012), операционная рана у пациентов основной группы заживала в сроки до 10±0,9 дня без признаков воспаления, в контрольной группе (йодоформная турунда) период заживления достигал 14-16±1,1 дня [45]. Доказана эффективность препарата при лечении альвеолита: выявлены меньшие сроки сохранения болевого синдрома, утраты трудоспособности, меньшее число визитов к врачу [37, 38].
Заслуживают внимания коллагеновые раневые покрытия с протеолитическими ферментами. К числу таких композиций относят покрытие Дигестол - коллагеновую губку, в состав которой входит фермент дигестаза - комплекс коллагенолитических трипсиноподобных протеаз. Лизируясь в раневом экссудате, губка Дигестол освобождает фермент в активном состоянии. Таким образом, некролитическая активность покрытия сочетается с противовоспалительным и стимулирующим регенерацию действием [3]. В литературе есть данные об использовании губки Дигестол для закрытия донорских раневых участков в ПР при операции устранения рецессии десны.
В настоящее время в медицине применяют раневые покрытия на основе хитозан-коллагенового соединения: «Коллахит-Г», «Коллахит-Ш», «Коллахит-ФА» [10, 11].
Хитозан получают из панцирей морских крабов, креветок, криля, омаров, лангустов, раков путем удаления ацила (карбонового соединения), который придает жесткость хитину. Эти материалы обладают высокой адгезией к тканям, оказывают антисептическое и пластическое действие [19, 35, 47, 49]. Адгезивные свойства хитозана делают его полезным для доставки лекарственных средств через слизистые оболочки. Доказана эффективность коллаген-хитозанового покрытия при местном лечении ожоговых ран в эксперименте и клинике; оно увеличивает скорость заживления ожоговых ран благодаря ускоренному образованию грануляционной, волокнистой соединительной ткани, уменьшению толщины струпа [12, 14, 24].
Заслуживают внимания прозрачные раневые покрытия на полимерной основе. Описано оперативное лечение 24 пациентов с дольчатыми фибромами ПР [46]. Для закрытия раневых дефектов использовали медицинский силикон, который фиксировали швами. При средних дефектах 3,3 см2 авторы применяли силиконовую мембрану, при больших дефектах - 13,7 см2 - дополнительно новосформированное преддверие ПР «закрепляли» силиконовым валиком путем чрескожной фиксации. Указано на возможность введения лекарственных средств под мембрану, наблюдения за раневым процессом через прозрачный силикон. Отмечено заживление дефектов в среднем на 20-й день после операции [46].
В диссертационной работе Д.А. Мочаловой (2015) в эксперименте и клинике изучено раневое покрытие Реперен, представляющее собой прозрачную полимерную двухслойную мембрану на метакрилатной основе. Материал фиксируют к поверхности раны швами, заживление открытого участка слизистой происходит под мембраной. Автором доказано, что использование раневого покрытия Реперен повышает скорость регенерации тканей, снижает болезненность в сравнении с таковой в группе контроля, где раневые дефекты вели «открытым» способом. В другом исследовании доказана безопасность Реперена при краниопластике для закрытия дефектов твердой мозговой оболочки. Вокруг материала на 60-е сутки эксперимента формируется плотная соединительнотканная капсула [40].
Существуют также прилипающие, сорбирующие покрытия на основе природных и синтетических полимеров. К ним относятся альгинаты (Альгипор). Препарат представляет собой листы пористого материала. Пористая структура обеспечивает высокую всасывающую способность и необходимое прилегание к влажной поверхности раны [13, 15].
Есть данные об эффективности коллагеновых мембран и матриксов, которые используют для наращивания объема кератинизированной десны. Эти материалы можно приравнять к раневым покрытиям, поскольку их применяют для изоляции открытой раневой поверхности и стимуляции ее заживления. Х.Х. Мухаев и соавт. (2008) предложили использовать лиофилизированную твердую мозговую оболочку, насыщенную препаратом плаценты, при вестибулопластике по методике Кларк. Авторы наблюдали адгезию трансплантата на 5-6-е сутки, эпителизацию раневого дефекта на 10-12-е сутки [33]. Имеются данные о высокой эффективности коллагенового матрикса Мукографт в хирургической коррекции зоны кератинизированной десны [7, 9, 48]. При вестибулопластике с использованием Мукографта новосформированная ткань гистологически идентична кератинизированной десне. По мнению авторов, использование коллагенового матрикса позволяет хирургу отказаться от применения донорских участков твердого неба [39].
Отдельный класс раневых покрытий - гидроколлоиды. Основу гидроколлоида обычно составляют микрогранулы натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы, пектина и желатины, диспергированные в адгезивной массе. Гидроколлоид сорбирует раневой секрет, переходя при этом в желеобразное состояние. В медицине нашли широкое применение раневые покрытия Грануфлекс («Granuflex»). Внешний слой покрытия представлен полиуретановой пленкой, соединенной с полиуретановой губкой, которые служат основой для фиксации гидроколлоидной основы [5, 6].
Накоплен большой опыт в использовании пародонтальных повязок для изоляции зоны оперативного вмешательства при оперативных вмешательствах на пародонте в ранний постоперационный период [17]. Пародонтальные повязки (Septo-pack, Coe-pack, Voco-pack, Perio-pack) показаны при операциях на «неподвижных» мягких тканях (прикрепленная десна) [34]. Они самоотвердеющие, имеют пластичную консистенцию, что облегчает их фиксацию.
В настоящее время успешно апробирован медицинский клей при оперативных вмешательствах в ПР [28, 29]. Область применения медицинского клея в хирургической стоматологии достаточно широкая: изоляция раневых поверхностей при мукогингивальной хирургии, лоскутных операциях, удалении зубов, цистэктомии [27]. Клей представляет собой бесцветную прозрачную жидкость со специфическим запахом, состоит из этил-α-цианакрилата (связующий компонент), бутилакрилата (пластификатор) и сульфоланметакрилата (противовоспалительный, антимикробный компонент). При контакте с влажной средой клей быстро полимеризуется с образованием прочной эластичной пленки [26]. Он обладает хорошими адгезивными свойствами и при полимеризации плотно фиксирует фрагменты склеиваемых тканей. Возможно применение клея как раневого покрытия. Полное рассасывание клея происходит через 30-45 дней после нанесения в зависимости от толщины клеевого слоя и характера тканей.
Представленный анализ литературы позволяет заключить, что вопрос лечения послеоперационных дефектов мягких тканей ПР остается актуальным и до конца не решенным. Отсутствует единая классификация раневых покрытий. Не проведена сравнительная оценка эффективности (адгезия, сроки заживления, уровень послеоперационной боли) раневых покрытий, применяемых в отечественной стоматологии. Не изучена эффективность вышеописанных раневых покрытий на разных этапах раневого процесса и при разных способах хирургического воздействия на ткани П.Р. До конца не определены показания к применению указанных лечебных средств.