Лечение пациентов с хроническими заболеваниями слизистой оболочки рта (СОР) и красной каймы губ — одна из серьезных проблем современной стоматологии. Актуальным остается вопрос о выборе тактики лечения таких больных [3, 8, 67].

В последние годы частота этих заболеваний возросла под влиянием внешних и внутренних факторов, наблюдается многообразие их клинических форм. Эти заболевания характеризуются быстрым развитием и риском малигнизации [11, 14, 32, 65, 66, 111].

Лейкоплакия — одна из разновидностей кератозов, характеризующихся хроническим течением и поражающих слизистую оболочку и красную кайму губ [38, 86]. Она представляет собой ороговение СОР, сопровождающееся воспалением стромы и возникающее, как правило, в ответ на хронические экзо- и эндогенные раздражения [38, 74, 86]. Для лейкоплакии характерно наличие очагов гиперкератоза с явлениями хронического воспаления в зонах, в норме не подвергающихся ороговению [71]. Большинство клинических форм лейкоплакии характеризуются патологическим ороговением покровного эпителия, что является фактором риска развития плоскоклеточного рака [10, 39, 106].

Несмотря на экспериментальные и клинико-лабораторные исследования, этиология и патогенез лейкоплакии окончательно не выяснены.

Предполагается, что в основе возникновения повреждений СОР при лейкоплакии лежат такие причинные факторы, как курение, травмы механического, химического и термического генеза, а также генетическая предрасположенность к процессам гиперкератоза [71, 89]. Установлено, что появление участков лейкоплакии на СОР провоцируют слабые, но длительно действующие раздражители [94]: горячая или острая пища, крепкие спиртные напитки, табак и бетель, метеорологические (холод, ветер) и профессиональные факторы (анилиновые краски и лаки, пек, каменноугольные смолы, фенол, некоторые соединения бензола, формальдегид, продукты сухой перегонки угля, пары бензина, бром и др.) [28, 61, 62]. Сочетанное воздействие термических и химических раздражителей на СОР (аммиачные и феноловые соединения, никотин, производные дегтя) наблюдается при курении [27, 28, 70, 72, 75, 77, 95, 99, 105, 109].

Показано, что гиперкератоз СОР возникает также при патологии желудочно-кишечного тракта [30, 50], стрессовых ситуациях, недостатке в организме витамина, А [15, 76, 80, 98, 102,103], гормональных расстройствах [33], под действием генетических факторов [85, 104].

В последнее время выявлена взаимосвязь между наличием вирусной инфекции и началом патологического процесса в тканях СОР, способствующим развитию данного заболевания. Ряд авторов установили взаимосвязь между возникновением лейкоплакии СОР и хронической кандидозной инфекцией [12, 82, 88, 97, 110].

Все еще под вопросом наличие связи между возникновением лейкоплакии СОР и выявлением вируса папилломы человека [100, 101, 108].

Отечественными врачами-исследователями было предложено множество классификаций лейкоплакии. По современной классификации ВОЗ 10-го пересмотра (1999) различают гомогенную и негомогенную лейкоплакию. Негомогенная лейкоплакия, в свою очередь, подразделяется на эритроплакию, узелковую, пятнистую и веррукозную лейкоплакию [71, 74, 81, 90, 107]. Накоплены данные о том, что негомогенная лейкоплакия, особенно пятнистая, в 50% случаев представляет собой дисплазию эпителия и характеризуется высокой частотой малигнизации [29].

Различают следующие формы лейкоплакии по классификации А.Л. Машкиллейсона: лейкоплакию курильщиков Таппейнера, плоскую (простую), веррукозную и эрозивно-язвенную [9]. На разных участках СОР возможно сочетание этих форм лейкоплакии у одного и того же пациента.

Некоторые авторы [18] полагают, что плоская, веррукозная и эрозивно-язвенная формы лейкоплакии могут быть не только самостоятельными формами заболевания, но и последовательными стадиями его развития. Такой порядок ранжирования отдельных форм лейкоплакии обусловлен также постепенным нарастанием от формы к форме частоты потенциальной возможности развития дисплазии с последующим озлокачествлением процесса и развитием в финале локального или инвазивного рака. Особенно склонна к злокачественному перерождению лейкоплакия, локализующаяся на дне полости рта, нижней поверхности языка и его краях, твердом небе и внутренней поверхности слизистой оболочки губы [84]. Плоская, или простая, лейкоплакия никогда не озлокачествляется, но она может быть составной частью других патологических состояний, и тогда возможна малигнизация [75].

Веррукозная лейкоплакия является следующим этапом развития плоской лейкоплакии. Основной ее признак — более выраженное ороговение, чем при плоской лейкоплакии; при этом обнаруживается значительное утолщение рогового слоя. Участок лейкоплакии значительно возвышается над уровнем СОР и резко отличается от нее по цвету. Различают бляшечную и бородавчатую формы веррукозной лейкоплакии [87]. При бляшечной форме определяются ограниченные молочно-белые, иногда — соломенно-желтые бляшки с четкими контурами, возвышающиеся над окружающей слизистой оболочкой. Наиболее выраженную склонность к злокачественной трансформации имеет пролиферативная веррукозная лейкоплакия с бородавчатыми разрастаниями [3, 29, 73, 79].

Бородавчатая разновидность веррукозной лейкоплакии характеризуется плотными серовато-белыми бугристыми или бородавчатыми образованиями, возвышающимися на 2—3 мм над уровнем слизистой оболочки и обладает большей потенцией к озлокачествлению, чем бляшечная. Ряд зарубежных и отечественных авторов отмечают, что именно веррукозная лейкоплакия в 70% случаев трансформируется в плоскоклеточный рак [19, 29, 34, 78, 96]. Результаты биохимических исследований показывают, что при веррукозной лейкоплакии СОР наблюдаются повреждение мембран и апоптоз клеток, что определяет необходимость полного иссечения пораженных участков.

В настоящее время все больше внимания уделяется своевременному, адекватному лечению пациентов с предраковыми заболеваниями СОР и красной каймы губ, в частности, с лейкоплакией [4, 53, 60].

Эффективность помощи больным с данной формой патологии определяется своевременностью и точностью диагностики с последующим выбором оптимального метода лечения [18, 66]. Тактика лечения всегда зависит от характера течения процесса, длительности заболевания, состояния местного и общего иммунитета, присутствующей микрофлоры, своевременности устранения раздражающих или травмирующих факторов, эффективности проводимого ранее консервативного лечения [17].

В комплексном консервативном лечении используются препараты местного действия с обезболивающими, противовоспалительными, антимикробными и кератопластическими свойствами. Однако, далеко не всегда, применяя только терапевтические методы, можно получить положительный результат в виде полного структурного и функционального восстановления СОР [95]. Когда заболевание приобретает затяжной, длительный или рецидивирующий характер, нередко осложняясь вторичным инфицированием или малигнизацией, единственный метод лечения — хирургический [67].

Консервативные методы приемлемы только при плоской лейкоплакии. В случае же веррукозной лейкоплакии лечение должно быть хирургическим, но даже при традиционном хирургическом лечении возможны рецидивы заболевания и, вследствие травматичности операции, — нарушение процесса регенерации в послеоперационном периоде [11, 31]. Хирургический метод лечения традиционно занимает ведущую роль в лечении данной патологии. Хирургическое вмешательство направлено на удаление патологического очага в пределах видимо неизмененных тканей. Удаление очага должно быть радикальным, чтобы не возникало осложнений в виде рецидивов или малигнизации [67].

Поэтому необходимо искать методы, обеспечивающие более щадящее иссечение пораженных участков СОР и способствующие активации репаративных процессов в послеоперационной ране. Если консервативное лечение в течение 3 нед не дает результата, показано оперативное устранение очага поражения путем его иссечения обычным скальпелем, радиоэлектроскальпелем, посредством электрокоагуляции, криодеструкции, лазерного испарения. Показания к применению того или иного из перечисленных методов определяются характером и распространенностью патологического процесса [54].

Любое хирургическое лечение характеризуется развитием раневого процесса, течение и исход которого зависят от многих факторов: локализации раны; состояния общего и местного иммунитета; степени микробной обсемененности; вирулентности присутствующей в очаге микрофлоры; лечебных мероприятий; а также от характера и тяжести нанесенной травмы [67].

Иссечение патологического очага скальпелем — наиболее распространенный способ выполнения таких операций. К достоинствам метода относится то, что при его применении не требуется специальной аппаратуры, и удаляемые ткани целиком могут быть направлены на патогистологическое исследование. Если удаляют небольшой по площади участок тканей и удается без натяжения сблизить швами края раны, обычно наступает быстрое ее заживление с формированием малозаметного рубца. Если же иссечение ткани проводят на большом протяжении и сблизить края раны не удается, заживление ее происходит вторичным натяжением с образованием достаточно грубого рубца, который может ограничивать подвижность нижней челюсти, языка и нередко изъязвляется.

В последние десятилетия в хирургии все чаще используют методы, альтернативные стандартным. Иссечение пораженного участка производится с применением низких температур, радиоволнового коагулятора, электрокоагулятора и лазерного излучения [2, 5, 9]. Наиболее часто патологические участки, пораженные лейкоплакией, иссекают с помощью хирургического скальпеля, криовоздействия, излучения CO₂-лазера и др. [7, 9, 21, 41, 83].

В основе действия на биологические ткани высокоэнергетических лазеров лежит трансформация световой энергии излучения в тепловую с возникновением исключительно высокой температуры, следствием чего является испарение межклеточной и внутриклеточной жидкостей тканей с последующим образованием газообразных продуктов испарения и горения и формированием хирургического разреза, основу которого составляет коагуляционный термический некроз тканей [13, 26]. При использовании хирургических лазеров реализуются 2 основных принципа: 1) высокоинтенсивное лазерное излучение действует как скальпель — многопрофильный хирургический инструмент; 2) физический фактор, обладающий широким спектром биологического действия. Основными техническими характеристиками лазерного аппарата являются длина волны, режим и мощность излучения. От длины волны зависит глубина воздействия на биологические ткани. Чем выше мощность излучения, тем выше температурное воздействие [1].

Для обеспечения оптимальных режимов лазерного излучения необходимо правильное соотношение его параметров: мощности, длительности и частоты следования импульсов при соблюдении основополагающего принципа лазерного излучения: при более высокой мощности обеспечиваются глубина и скорость рассечения и абляции ткани; более длительный импульс обеспечивает более высокое тепловложение световой энергии в ткани. Корреляция указанных параметров в итоге дает интегральный эффект: эффективное проведение хирургических операций при минимальных термических изменениях тканей, прилежащих к линии разреза (или поверхности) [25].

В настоящее время разработаны высокоэффективные импульсные лазеры нового поколения, которые обеспечивают доступность и визуализацию оперируемой зоны, обезболивание, гемостаз, лимфостаз, иссечение обширного участка без последующего наложения йодоформного тампона. В послеоперационном периоде наблюдаются снижение болевого синдрома, уменьшение отека, ускорение регенерации тканей [51, 64]. Показано, что с помощью лазерных технологий достигаются наиболее полное иссечение патологически измененных тканей, хороший обзор операционного поля, в послеоперационном периоде не требуется назначения антибиотикотерапии и противовоспалительных препаратов. Заживление раны происходит без образования грубых рубцов с более ранней эпителизацией [64].

По данным А.С. Каспарова (2009), оптимальное заживление разрезов при операциях с применением лазерного скальпеля получено в случае использования лазерного излучения в непрерывном режиме при мощности 4 Вт и в импульсно-периодическом режиме 2000/100 мс при мощности 5 Вт. В 5 (10%) случаях наблюдался рецидив процесса.

После воздействия лазером в импульсно-периодическом режиме послеоперационная рана заживает с минимальными осложнениями; достигается практически безболезненное послеоперационное течение, незначительный послеоперационный отек или его отсутствие и слабовыраженная гиперемия вокруг раны или ее отсутствие. При импульсно-периодическом режиме излучения диодного лазера меньше опасность нежелательного термоповреждения ткани, что позволяет атравматично проводить операции на мягких тканях полости рта и пародонта. Послеоперационный период протекает более гладко, чем у больных, оперированных с использованием лазерного излучения в непрерывном режиме. Наблюдается более благополучное течение репаративных процессов. Операции проходят бескровно, с минимальным повреждением окружающих и подлежащих тканей, меньшим отеком и отсутствием боли в послеоперационном периоде, образованием тонкого, нежного рубца на месте лазерного воздействия и хорошими отдаленными результатами. Возникающая на раневой поверхности после воздействия лазерного луча коагуляционная пленка предохраняет рану от инфицирования, мацерирующего действия слюны, обеспечивает неосложненное заживление послеоперационных ран без их пластического закрытия.

Использование лазерного диодного излучения в импульсно-периодическом режиме при лечении различных заболеваний полости рта не вызывает тяжелых термических повреждений тканей, снижает их воспалительную реакцию, что ускоряет процессы регенерации.

Чем больше жидкости содержится в тканях, тем медленнее они рассекаются, т. е. глубина и скорость рассечения находятся в обратно пропорциональной зависимости от содержания в тканях воды. Высокая степень поглощения света CO₂-лазера водой позволяет отнести его к наиболее приемлемым для лечения поражений слизистых оболочек и кожи. Лучом CO₂-лазера легко разрезать и удалять ткани, не опасаясь ожога подлежащих тканей [16, 92, 93].

Некоторые авторы указывали, что излучение полупроводниковых лазеров с длиной волны 0,97—0,98 мкм приходится на локальный максимум поглощения в биологических тканях, поглощается на глубине 1—2 мм, благодаря чему оно обеспечивает оптимальное для хирургии сочетание режущих и коагулирующих свойств.

При лечении длительно незаживающих эрозий слизистой щеки и языка, ограниченного пара- и гиперкератоза, эрозивно-язвенной формы плоского лишая и лейкоплакии.

А.С. Каспаров (2008) использовал CO₂-лазер мощностью 3,5—5,5 Вт с длительностью импульса 500—2000 мс и паузой между импульсами от 100 до 1000 мс. Суть метода заключалась в послойной абляции (испарении) патологически измененных тканей или в их удалении методом лазерного иссечения. При этом образовывалась коагуляционная пленка, которая надежно защищала раневую поверхность от мацерирующего действия слюны и микрофлоры, обеспечивала эпителизацию тканей.

По данным А.О. Евграфовой (2011), применение лазерных технологий способствовало быстрому возвращению пациентов к нормальной жизни и сокращению сроков пребывания на больничном листе. Так, при использовании лазерных технологий пребывание на больничном листе в среднем составило 1,5 дня, после иссечения скальпелем — 6,5 дня. Операция иссечения участка СОР, пораженного веррукозной лейкоплакией, излучением CO₂-лазера, проходила бескровно с образованием глубокого коагуляционного слоя, покрывающего всю раневую поверхность, с участками карбонизации черного цвета. Послеоперационный период протекал без осложнений; окончательная эпителизация раны наступала через 14±0,5 дня.

По данным J. Ishii и соавт. (2003), использование стандартных хирургических инструментов приводило к раковому перерождению в 38,1% случаев, а в случае применения лазерного излучения — только в 9% случаев, из чего сделан вывод, что применение лазерных технологий в лечении лейкоплакии СОР более обоснованно, чем стандартное хирургическое.

Ранее были получены положительные результаты при иссечении мягких тканей полости рта излучением эрбиевого лазера. Установлено, что энергия эрбиевого лазера поглощается водой более эффективно, чем, например, энергия CO₂-лазера, что обеспечивает больший диапазон глубин коагуляции и, следовательно, — более полный спектр процедур. После иссечения новообразований излучением эрбиевого лазера при формировании коагуляционной пленки на поверхности раны отсутствует необходимость закрывать ее швами или йодоформным тампоном. В процессе эпителизации раны отсутствует фаза образования грануляций [48, 64, 68]. Это явилось основанием для использования данного вида излучения с целью удаления патологического очага на СОР в случае развития лейкоплакии. Согласно методике А.О. Евграфовой (2011), иссечение участка СОР с лейкоплакией производили сфокусированным лучом ErYAG-лазера при диаметре светового пятна 0,05 см (длина волны — 2940 нм, мощность — 4 Вт, длительность импульса — 700 мкс в режиме «long», энергия — 300 мДж, частота — 20 Гц, время экспозиции — 15 с на 1 см с водно-воздушным спреем), отступя от края очага поражения на 0,5 см и постепенно углубляясь в толщу слизистой оболочки на 0,5 см до полного ее иссечения. Сапфировый фибер при этом находился на расстоянии не более 0,5 см от поверхности ткани. Затем раневую поверхность обрабатывали расфокусированным лазерным лучом на расстоянии 1,5—2 см в режиме коагуляции без водно-воздушного аэрозоля (мощность — 4 Вт, длительность импульса — 700 мкс в режиме «long», энергия — 300 мДж, частота — 20 Гц, время экспозиции — 15 с на 1 см). Круговыми движениями фибера формировали коагуляционную пленку по всей раневой поверхности. Кроме того, скорость заживления раны была в 2 раза больше, чем при операции, проводимой излучением CO₂-лазера и с помощью скальпеля. В послеоперационном периоде болевые ощущения и коллатеральный отек были менее выражены или отсутствовали совсем. В процессе эпителизации раны отсутствовала фаза образования грануляций и происходила направленная регенерация поверхностного слоя эпителия под фибринозным налетом без формирования рубца.

При использовании излучения ErYAG-лазера в хирургическом лечении пациентов с веррукозной формой лейкоплакии заживление послеоперационной раны протекало в 2 раза скорее, чем при использовании излучения CO₂-лазера [20].

Сочетанное применение излучения эрбиевого и углекислотного лазеров позволяло иссекать пораженный слой СОР эрбиевым лазером и формировать еще более глубокий коагуляционный слой, покрывающий всю раневую поверхность, с участками карбонизации черного цвета, чем этот результат отличался от результата воздействия только CO₂-лазера. Такая комбинация лазерного излучения с разной глубиной проникновения способствовала улучшению интраоперационного гемостаза, снижению срока заживления послеоперационной раны до 7 дней, уменьшению риска возникновения воспалительных осложнений и рецидива заболевания.

После иссечения пораженного участка СОР излучением эрбиевого лазера заживление раны под фибринозным налетом наблюдали через 7,0±0,5 дня, а при использовании CO₂-лазера — через 14,0±0,5 дня. При иссечении слизистой оболочки скальпелем заживление происходило под йодоформным тампоном через фазу грануляции в течение 14,0±1,5 дня [52].

У пациентов после операции иссечения участка веррукозной лейкоплакии лазерным излучением без антимикробной и противовоспалительной терапии на 3-и сутки в 95% случаев отсутствовали болевой синдром и коллатеральный отек в послеоперационной области. После традиционного лечения, несмотря на прием антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств, 56% пациентов жаловались на боль, а у 62% сохранялся коллатеральный отек.

Однако во время операции с применением лазерных технологий невозможно получить биопсийный материал для гистологического исследования, что является существенным недостатком методики.

Криогенные вмешательства практически не имеют противопоказаний и побочных эффектов, однако не получили большого распространения в амбулаторной стоматологической практике [49]. Криогенный метод лечения основан на разрушающем действии низких температур на биологические ткани [24, 47].

Обычно используется струйный или аппликационный метод криовоздействия, в качестве криоагента — жидкий азот. Режим криовоздействия зависит от характера и распространенности патологического процесса, особенностей используемой аппаратуры. При выраженных явлениях гиперкератоза и гиперплазии осуществляют двукратное замораживание тканей патологического очага в течение 30—60 с с перерывом для оттаивания. При эрозивно-язвенных процессах ограничиваются однократным криовоздействием. Зона замораживания тканей должна на 0,5 см перекрывать зону патологического очага. При увеличении экспозиции криовоздействия степень криоповреждения слоев СОР становится более выраженной, а период регенерации удлиняется. Указанные процессы зависят от морфологии областей замораживаемой СОР [46].

Применение криодеструкции для удаления очагов поражения СОР имеет ряд преимуществ перед использованием других методов. При наличии соответствующей аппаратуры и хладоагента процедура криовоздействия относительно проста, малоболезненна, бескровна. Рубец, образующийся после криодеструкции обширных участков измененной слизистой оболочки, — более нежный, чем после иссечения таких же обширных участков СОР и электрокоагуляции. По мнению некоторых авторов [46], рубец вообще не образуется. Криогенный метод является одним из наиболее простых и безопасных и дает такие важные эффекты, как отсутствие кровотечения, безболезненность, возможность четкого определения очага криовоздействия, регрессия опухоли не только в месте непосредственного контакта с аппликатором, но и в более глубоких слоях тканей. При криолечении сохраняются неповрежденными нервы, мышцы, контуры тканей [23, 37, 69].

К недостаткам метода относится длительность периодов отторжения некротизированных тканей, возмещения возникшего дефекта рубцом и его эпителизации. Для ускорения этих процессов в послеоперационном периоде воздействуют на раневую поверхность излучением низкоэнергетического гелий-неонового лазера. С той же целью больным назначают полоскания, ирригации, аппликации раствора антисептиков, протеолитических ферментов, а после отторжения некротизированных тканей — кератолитические средства [54].

Криогенный метод имеет и еще один существенный недостаток — ограниченность зоны криовоздействия до 2—5 мм в глубину. Клинические наблюдения показали, что часть клеток по ряду причин (фазы жизненного цикла и т. д.) обладают разной толерантностью к холодовому воздействию, что позволяет им выжить после криовоздействия. Выжившие клетки становятся источником рецидива [47, 56, 59].

Радиоскальпель. Использование радиоэлектроскальпеля позволяет удалить патологический очаг практически без кровотечения и с соблюдением требований абластики. Применение радиохирургического скальпеля обеспечивает малую степень повреждения тканей благодаря атравматичному воздействию радиоволны, испарению некротизированных тканей и микробных тел. Формируются ровные края раны, происходит одновременная коагуляция мелких сосудов. После радиоволновой обработки края раны остаются ровными, ткани — жизнеспособными, без очагов некроза, т. е. создаются условия для заживления раны первичным натяжением [35].

Гемостатический эффект радиочастотного скальпеля выражен значительно меньше, чем у полупроводникового лазера в контактном режиме; в то время как разрез с помощью радиоскальпеля производится намного быстрее [44].

Радиохирургический метод иссечения очагов поражения СОР имеет ряд значительных преимуществ, основной из которых — отсутствие повреждающего действия радиоволны на ткани и сосуды слизистой оболочки; это проявляется меньшей выраженностью гемодинамических изменений уже в 1-е сутки после операции, более ранним началом регенеративных процессов, сокращением площади некроза, что подтверждается данными морфологического исследования [67].

Применение радиоволновой хирургии дает положительные результаты при лечении многих заболеваний в общей хирургии и в частных ее разделах — оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии, дерматовенерологии, гинекологии и др. [6, 22, 36, 40, 42, 45, 55, 57, 58]. По данным гистологического анализа ткани после лазерного воздействия, в ней преобладал коагуляционный некроз, который распространялся в глубокие участки подслизистого слоя, в то время как после радиочастотного воздействия преимущественно отмечен колликвационный некроз, главным образом — лишь в пределах слизистой оболочки [44].

А.С. Каспаров (2009) при воздействии радиоскальпеля наблюдал в краях линейного дефекта проявления сухого некроза, т. е. мумификацию прилежащих к дефекту тканевых структур.

А.В. Нагих (2007) использовал высокочастотный электроток для иссечения гиперпластических образований на СОР в режиме «разрез-коагуляция» при показателе выходной мощности от 4 до 6 Вт и импульсной подачей тока на активный петлевидный электрод не более 1 с, применяя методику плоскостной электроэксцизии с преобладанием соскабливающих движений в плоскости поражения. Автор утверждает, что в случае использования радиохирургии можно избежать наложения швов и дополнительных этапов при операциях на СОР.

В сравнительном морфологическом исследовании состояния операционной раны и особенностей ее заживления при применении простого и радиоволнового скальпелей О.С. Швылева (2008) выявила преимущества последнего: меньше выражено травматическое повреждение тканей; слабая воспалительная реакция в области раны; формирование нежного соединительнотканного рубца.

Н.А. Янова (2009) при использовании радиохирургического метода лечения уже в 1-е сутки после операции наблюдала отсутствие болевого синдрома у 56,54% пациентов с веррукозной формой лейкоплакии, у 76,22% — с эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая, у 95,32% + оперированных по поводу папиллом СОР.

Анализ данных литературы о хирургических методах лечения лейкоплакии свидетельствует о возможности применения разных хирургических методов; в литературе указаны их достоинства и недостатки.

Однако не приводятся сведения об особенностях хирургического пособия при лейкоплакии СОР в зависимости от локализации участка поражения; не конкретизированы объемы иссечения тканей в разных отделах рта с возможным ушиванием раны; не определены показания к использованию разных методов в зависимости от локализации процесса в области прикрепленной и подвижной десны, а также слизистой оболочки языка.