Применение конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) в стоматологии, эндодонтии и имплантологии описано достаточно широко, однако ее использование в травматологии, в частности при повреждениях лицевого скелета, освещено недостаточно подробно [6, 12, 13, 15]. Проблема травматических повреждений лица не теряет актуальности, частота травматизма неуклонно растет, и к 2030 г. травматизм может стать 7-й по значимости причиной смерти [4, 5, 10]. Учитывая, что дорожно-транспортные происшествия преобладают среди причин повреждений лицевого скелета, очевидна необходимость точной и своевременной диагностики таких состояний [8, 10]. Крайне важен вопрос планирования хирургического лечения, так как неудовлетворительно выполненная реконструкция может привести к ограничению работы глазодвигательного аппарата, нарушению эстетики лица и развитию посттравматических деформаций [9, 13].

Конусно-лучевые компьютерные томографы появились в 1990-х годах, и КЛКТ применялась как альтернатива дорогостоящей и труднодоступной в те годы МСКТ [13, 16]. Методика КЛКТ изначально разрабатывалась для использования в ангиографии [15]. Однако в конце 1990-х годов метод стал прорывом в стоматологии, так как позволил перейти от рентгеновских снимков и ортопантомограмм к объемным изображениям челюстно-лицевой области (ЧЛО) с возможностью реконструкций в аксиальных, сагиттальных и корональных плоскостях и трехмерного моделирования [12, 16].

В 1999 г. в Вероне (Италия) был представлен первый томограф NewTomDVT 9000, разработанный «Attilio Tacconi and Piero Mozzo» специально для использования в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии [18]. По данным A. Suomalainen и соавт. (2015), в настоящее время на европейском рынке насчитывают несколько производимых различными компаниями типов аппаратов КЛКТ для визуализации ЧЛО [18]. Наибольшую популярность в нашей стране получили аппараты GALILEOS («Sirona», Германия), Picasso («Vatech», Корея), Accuitomo («J. Morita», Япония), Kavo («Gendex/Kavo», Германия), Promax («Planmeca», Фин-ляндия) и др.

Первые рекомендации по использованию КЛКТ были одновременно введены Американской и Европейской академиями челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. Вскоре после этого Европейской комиссией — Sedentexct Project — было представлено научно обоснованное руководство по применению КЛКТ. Европейская академия челюстно-лицевой хирургии и стоматологии подготовила меморандум для обязательного базисного тренинга стоматологов при использовании этой методики [12, 20].

Сегодня технические характеристики КЛКТ находятся на пике развития, существует множество программных приложений, которые, предлагая мультипланарные и трехмерные реконструкции, позволяют, кроме того, планировать и моделировать хирургическое лечение, осуществлять послеоперационный мониторинг и т. д. [1, 12, 17]. В связи с постоянно повышающимися требованиями клиницистов к лучевой диагностике данной области на рынке появляются новые программы и приложения, такие как Facescan и 3D-фотография, которые становятся все более доступными и применимыми в практике стоматологии и челюстно-лицевой хирургии [1, 13, 17].

КЛКТ — рентгенологический метод диагностики с конической формой пучка излучения [2, 12]. Во время исследования рентгеновская трубка вращается вокруг головы пациента, производя множество двухмерных изображений. Современные технологии КЛКТ позволяют за очень короткое время получать изображения с высоким разрешением, отличающимся хорошим диагностическим качеством. В современной клинике на обследование пациента тратится не более 2 мин [15, 19]. Далее все изображения реконструируются в 3D-режим с помощью оригинального алгоритма, разработанного специально для КЛКТ Feldkamp и соавт. в 1984 г. [15, 18]. По данным многих отечественных и зарубежных авторов, лучевая нагрузка при КЛКТ в разы ниже, чем при МСКТ [6, 10, 18, 20].

К техническим преимуществам КЛКТ можно отнести следующие характеристики: высокое качество изображений в костном режиме; возможности построения мультипланарных и 3D-реконструкций; относительно небольшую лучевую нагрузку и время выполнения исследования, по сравнению с таковыми при МСКТ; удобное (чаще — в положении сидя или стоя) позиционирование пациента; множество дополнительных приложений и программ для планирования и виртуального моделирования различных видов хирургического лечения [2, 12—14, 16]. Ограничением метода является практически полное отсутствие дифференцировки мягких тканей, что выражается в затрудненной визуализации структур мягкотканной плотности [2, 12, 19]. Для оценки плотности тканей в условных единицах КЛКТ используются специальные шкалы, причем получаемые показатели различаются в зависимости от типа томографа. Только единичные аппараты КЛКТ обладают возможностью измерять плотность в единицах Хаунсфилда, применяемых в МСКТ [13, 19].

За последние годы визуализация травм средней зоны лица прогрессировала от ортопантомограмм и рентгенограмм в носоподбородочной проекции к объемным мультипланарным реконструкциям и 3D-моделям, получаемым с помощью компьютерной томографии [2, 11, 18].

Задачами лучевого исследования при травмах лицевого скелета являются [3, 5, 6, 11]:

— определение характера и объема повреждения как костных, так и мягкотканных структур лица; анализ целостности всех костных стенок орбит, околоносовых синусов, носо-слезных и подглазничных каналов, крылонебной ямки и полости носа [1, 2, 6, 11, 16];

— планирование тактики оперативного вмешательства; оценка состояния сохранной костной ткани для наиболее оптимальной установки металлоконструкций и имплантатов [3, 6, 8, 14];

— ранний послеоперационный контроль репозиции костных структур и восстановления правильных топографоанатомических взаимоотношений, объемов орбит, околоносовых синусов и контрфорсов лицевого скелета; оценка состояния костной ткани в зонах контакта с установленными элементами металлоостеосинтеза для раннего выявления костно-деструктивных изменений [8—18];

— оценка в динамике состояния восстановленных костных границ и объемов анатомических областей лицевого скелета на отдаленном послеоперационном этапе для исключения развития посттравматических деформаций [3, 5, 8, 11].

На этапах первичного обследования возможности КЛКТ в диагностике костно-травматических повреждений существенно выше, чем у традиционной рентгенографии, ввиду отсутствия наложения анатомических структур друг на друга [8, 10]. В визуализации костных структур возможности КЛКТ практически полностью сопоставимы с таковыми у МСКТ [15, 18]. У пациентов с травмой лицевого скелета с помощью КЛКТ определяют травматические повреждения всех стенок орбит, околоносовых синусов, скуловой кости и полости носа, изменение объемов орбит и синусов [10]. Этот метод можно считать высокоинформативным и с точки зрения возможностей определения месторасположения инородных тел высокой плотности [12, 13]. По мнению M. Kumar и соавт. (2015), КЛКТ — оптимальный метод визуализации металлических фрагментов в ЧЛО в случае автомобильных, производственных или огнестрельных ранений [15].

Один из самых существенных недостатков КЛКТ — отсутствие дифференциации анатомических структур мягкотканной плотности [2, 6, 12, 19]. При использовании КЛКТ не удается получить диагностическую информацию о состоянии глазного яблока, хрусталика, зрительного нерва, глазодвигательных мышц и слезных желез, которые часто повреждаются при травмах лица [8, 10]. Повреждения лицевого черепа также часто сопровождаются нейротравмой, поэтому необходима качественная первичная диагностика таких состояний [6, 7]. КЛКТ невозможно адекватно оценить состояние вещества головного мозга и выявить переломы основания черепа [15], однако с ее помощью можно определить наличие патологического содержимого в околоносовых синусах, эмфиземы мягких тканей и вакуолей воздуха в полостях орбит [17, 20]. При применении КЛКТ в стоматологической практике и изолированных повреждениях нижней челюсти недостаток дифференцировки мягких тканей не является столь критичным, в то время как недостаточная визуализация структур мягкотканной плотности — существенный недостаток в диагностике травм орбит и околоносовых синусов и ограничивает применение КЛКТ на определенных этапах обследования [10, 12, 18], вследствие чего КЛКТ пока не может рассматриваться как метод выбора в рамках первичной диагностики у пациентов с сочетанными травмами лицевого скелета [3, 6, 7, 16].

Современные аппараты КЛКТ позволяют использовать изображения в формате DICOM для выполнения 3D-стереолитографических моделей лицевого скелета [12,17].

Встречаются единичные публикации о возможности интраоперационного контроля репозиции поврежденных костных структур с помощью КЛКТ [3, 17]. Интраоперационный контроль облегчает оценку восстановления правильных топографических взаимоотношений и помогает откорректировать положение металлических конструкций во время операции, тем самым сводя к минимуму необходимость повторных вмешательств [3].

Важнейшие задачи лучевого исследования на этапах послеоперационного обследования — выявление возможных деструктивных изменений костной ткани у пациентов с реконструкцией лицевого скелета и контроль правильного положения имплантатов и металлоконструкций [3, 9]. Ввиду технических особенностей, артефакты при КЛКТ выражены значительно меньше, чем при МСКТ [12, 15]. Это преимущество позволяет использовать КЛКТ в отдаленном послеоперационном периоде для оценки состояния костной ткани в зонах непосредственного контакта с металлическими элементами для раннего выявления возможных костно-деструктивных изменений. КЛКТ может использоваться для визуализации имплантатов и металлоконструкций, включая оценку их объема, формы и положения, а также соответствие конфигурации костных границ неповрежденной области с противоположной стороны [3, 15]. В настоящее время разрабатываются и активно внедряются протоколы для уменьшения артефактов от металлических объектов как для КЛКТ, так и для МСКТ [20].

Таким образом, на сегодня КЛКТ — один из быстро развивающихся методов лучевой диагностики. Знание технических аспектов, преимуществ и недостатков метода необходимо для успешного применения в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. Отсутствие дифференциации мягких тканей при КЛКТ пока не позволяет применять этот метод при первичном обследовании пациентов с травмой лицевого скелета и в раннем послеоперационном периоде. Однако, так как возможности КЛКТ в диагностике костно-травматических изменений практически сопоставимы с возможностями МСКТ, метод с успехом может применяться на послеоперационном этапе для оценки состояния костной ткани и положения конструкций металлоостеосинтеза.