Современное развитие стоматологии знаменуется появлением новых технологий и пломбировочных материалов для реставрации твердых тканей зубов, что позволяет достичь оптимальных результатов при восстановлении зубов с дефицитом твердых тканей. При восстановлении девитальных зубов после эндодонтического лечения проводится прямая или непрямая реставрация их коронковой части. Из литературных источников известно, что хороший прогноз в лечении девитальных зубов со значительной степенью разрушения зависит не только от корректного эндодонтического лечения, но и грамотно проведенной реставрации коронковой части [5, 8].

В последнее десятилетие появились новые технологии и материалы, которые позволили расширить технические возможности реставрации коронковой части зуба и повысить ее функциональную эффективность [6]. Использование эндоканальных штифтов является перспективной и долговечной методикой обеспечения ретенции пломбировочного материала на эндодонтически леченных зубах.

Анализ многочисленных литературных данных показал, что в последнее время внимание практиков привлекают штифты из стекловолокна. Данный вид штифтов обладает большой прочностью и действует как амортизатор, распределяя большую часть нагрузки, приходящуюся на окончательную реставрацию, передавая лишь незначительную ее часть на стенки полость зуба. Штифты из стекловолокна хорошо фиксируются к структурам зуба и композитным цементам. Их легко припасовать в корневом канале и установить пациенту за одно посещение. В то же время при необходимости существует возможность извлечь штифт из канала. Большинство штифтов из стекловолокна имеют окраску и светопроводимость, приближающиеся к таковым тканей зуба, что дает широкие возможности для эстетических реставраций [1, 3, 7].

Кроме того, эластические штифты обеспечивают снижение стрессовой, расклинивающей нагрузки на стенки корня по сравнению с неэластичными штифтами [10]. Анализируя устойчивость к перелому эндодонтически леченных восстановленных с использованием стекловолоконных штифтов зубов, М. Schmitter и соавт. (2006) пришли к выводу, что наличие стекловолоконного штифта снижает вероятность перелома зуба в отдаленные сроки [12]. Причем использование композитного цемента для фиксации коронок на таких зубах только повышает устойчивость к перелому.

Для фиксации штифта рекомендовано использовать тот же композитный материал, из которого изготовлена культя зуба [4, 9]. При этом стекловолоконные штифты пассивно фиксируются в корневом канале зуба на восстановительный композитный материал, в результате чего получается «комплекс» (штифт—композит—адгезив—дентин), целиком имеющий матрицу на основе смолы с прочной химической связью между элементами комплекса. В связи с этим наиболее востребованной видится цельная система с соответствующими друг другу компонентами. При минимальном количестве родственных компонентов система материалов будет представлять собой монолитную структуру, что положительно скажется на прочностных показателях будущей реставрации.

Методика одновременной фиксации и восстановления культи обеспечивает монолитность конструкции, а штифт играет роль прочной внутренней арматуры. Такая культя при правильном изготовлении обладает высокой надежностью и может использоваться как опора при протезировании [2, 11]. Известно, что прочность всей культевой конструкции зависит не только от штифта, но и от восстановительного композитного материала. Для формирования корневой культи зубов после эндодонтического лечения мы использовали композитный материал двойного отверждения LuxaCore и LuxaCore Z. Новое поколение восстановительных композитных материалов двойного отверждения LuxaCore Z обладает улучшенными физическими характеристиками за счет использования нано-наполнителей и добавления частиц оксида циркония.

Цель настоящего исследования — повышение качества восстановления зубов после эндодонтического лечения на основании выбора оптимального метода прямой реставрации их коронковой части.

Первый этап представлял собой лабораторное исследование по определению физико-механических свойств образцов нанокомпозитного материала двойного отверждения LuxaCore Z-Dual и композитного материала двойного отверждения LuxaCore-Dual (табл. 1). Согласно ГОСТ 31574–2012, было изготовлено и испытано 88 образцов, по 22 для каждого вида испытаний.

Испытание образцов материалов на изгиб проводили в испытательной машине Zwick/Roell при скорости движения траверсы 0,75±0,25 мм/мин с максимальной нагрузкой 5000 Н. Образцы нагружали до их разрушения. Для определения прочности образцов материалов на диаметральный разрыв их подвергали равномерному сжимающему усилию в испытательной машине Zwick/Roell Z 1010 до полного разрушения при скорости движения траверсы 10±0,25 мм/мин. Нагрузка всегда прикладывалась к образцу вдоль его продольной оси.

Второй этап лабораторного исследования включал оценку устойчивости к нагрузкам девитальных зубов с различной степенью разрушения коронковой части. Исследование проводили in vitro на 160 премолярах и молярах, удаленных по пародонтологическим и ортодонтическим показаниям у пациентов в возрасте от 21 до 63 лет. Использованные в исследовании зубы отвечали следующим критериям: (1) принадлежность к группам премоляров и моляров; (2) наличие в интактном состоянии 4 стенок, не считая окклюзионной поверхности; (3) отсутствие ранее проведенного эндодонтического лечения; (4) наличие одного корня и одного корневого канала; (5) сохранившиеся стенки располагались выше уровня эмалево-цементной границы; (6) толщина сохранившихся стенок не менее 1 мм; (7) отсутствие резорбции верхушки корня или кариеса корня; (8) отсутствие переломов или трещин корня.

Для оценки степени разрушения коронковой части зубов использовали индекс разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ). Дефекты коронковой части исследованных зубов оценивали согласно классификации, предложенной I. Peroz и соавт. в 2005 г. Соответствие классификации Peroz и ИРОПЗ описано в табл. 2. В нашем исследовании мы использовали зубы, разрушение которых соответствовало II, III и IV классам по Peroz.

Все исследованные образцы зубов были разделены на шесть групп, по 23 зуба в каждой, в зависимости от количества сохраненных стенок коронковой части, а также особенностей выполнения прямой реставрации зуба.

1-я группа включала зубы II класса по Peroz (ИРОПЗ 0,5—0,6) с тремя сохраненными стенками, восстановленные нанокомпозитом двойного отверждения LuxaCore Z-Dual (n=23), 2-я группа — зубы III класса по Peroz (ИРОПЗ 0,6—0,7) с двумя сохраненными стенками, восстановленные нанокомпозитом LuxaCore Z-Dual (n=23); 3-я группа — зубы IV класса по Peroz (ИРОПЗ 0,7—0,8) с одной сохраненной стенкой, восстановленные нанокомпозитом LuxaCore Z-Dual (n=23).

Группа A включала зубы II класса по Peroz (ИРОПЗ 0,5—0,6) с тремя сохраненными стенками, восстановленные нанокомпозитом LuxaCore Z-Dual и стекловолоконным усиленным композитом штифтом LuxaPost (n=23); группа B — зубы III класса по Peroz (ИРОПЗ 0,6—0,7) с двумя сохраненными стенками, восстановленные нанокомпозитом LuxaCore Z-Dual и стекловолоконным усиленным композитом штифтом LuxaPost (n=23); группа C — зубы IV класса по Peroz (ИРОПЗ 0,7—0,8) с одной сохраненной стенкой, восстановленные нанокомпозитом LuxaCore Z-Dual и стекловолоконным усиленным композитом штифтом LuxaPost (n=23).

В качестве группы контроля служили интактные зубы (n=23), механически очищенные от фрагментов мягких тканей и зубных отложений.

При подготовке образцов зубов для лабораторного исследования мы полностью воспроизводили последовательность механической и химической обработки при эндодонтическом лечении зубов с дефектами коронковой части, применяемые в клинической практике. Дальнейшая тактика по восстановлению коронковой части опытных образцов зависела от того, к какой группе принадлежал исследуемый зуб. При этом соблюдались все этапы, выполняемые для прямой реставрации коронковой части зубов в клинической практике.

Вторым этапом было выполнено клиническое исследование, в рамках которого были проанализированы результаты лечения 109 пациентов в возрасте от 20 до 63 лет, из них 42 мужчины и 67 женщин, которым была проведена реставрация 146 премоляров и моляров с различной степенью разрушения коронковой части.

Механическую обработку корневых каналов проводили никель-титановыми инструментами ProTaper. Медикаментозную обработку осуществляли в соответствии с общепринятой методикой0 эндодонтическое лечение выполняли под контролем апекслокатора iPex (NSK) и рентгенологическим контролем. При наличии периапикального воспалительного процесса проводили временное пломбирование.

В качестве эндогерметика использовали силлер АН Plus (Dentsply). Устье корневого канала изолировали светоотверждаемым стеклоиономерным прокладочным цементом Vitrebond (3M ESPE) и ставили временную пломбу из стеклоиономерного цемента Fuji IX GP (FAST) (GC Corporation). Дальнейшее лечение продолжали через 48—72 ч.

Основная группа включала 75 зубов, из них 34 премоляра и 41 моляр, восстановление которых было проведено у 56 человек (36 женщин и 20 мужчин в возрасте от 20 до 63 лет) с помощью нанокомпозитного материала двойного отверждения LuxaCore Z-Dual с опорой на стекловолоконные усиленные композитом штифты LuxaPost, с сохранением не менее 4 мм гуттаперчи в апикальной трети корневого канала.

Внутри группы зубы были распределены в зависимости от вида дефекта в соответствии с классификацией Peroz и индексом ИРОПЗ:

— три сохранные стенки коронковой части (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5—0,6) — 24 зуба (32,0%);

— две сохранные стенки коронковой части (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6—0,7) — 26 зубов (34,7%);

— одна сохранная боковая стенка (IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7—0,8) — 25 зубов (33,3%).

Группа сравнения включала 71 зуб, 34 премоляра и 37 моляров, реставрация которых была выполнена у 53 пациентов (31 женщина и 22 мужчины в возрасте от 20 лет до 61 года) с помощью нанокомпозитного материала двойного отверждения LuxaCore Z-Dual, удаляя гуттаперчу из устьевой части корневого канала на 2—2,5 мм. Распределение зубов по подгруппам в соответствии с числом сохранных стенок коронковой части было следующим:

— три сохраненные стенки (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5—0,6) — 23 зуба (32,4%);

— две сохранные стенки (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6—0,7) — 25 зубов (35,2%);

— одна сохранная стенка (IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7—0,8) — 23 зуба, что соответствовало 32,4%.

В общей сложности в ходе исследования нами было восстановлено 68 премоляров и 78 моляров с дефектами коронковой части, соответствовавшими II (32,2%), III (34,9%) и IV (32,9%) классам по Peroz.

Оценка качества реставрации также проводилась у всех пациентов непосредственно после лечения и через 6, 12, 18 и 24 мес на основании комплексного клинико-рентгенологического обследования, в том числе осмотра и зондирования, в соответствии с критериями Ryge. У пациентов основной группы определяли качество фиксации стекловолоконного усиленного композитом штифта. Результаты лечения характеризовались как «хорошие», «удовлетворительные» и «неудовлетворительные». Электрометрическую оценку качества краевой адаптации пломб мы проводили в случае соответствия критерия их краевого прилегания по Ryge баллу «А». Качество краевого прилегания считали удовлетворительным при показаниях прибора DENTEST в диапазоне от 0,1 до 2 мкА.

Для статистической обработки и сравнения результатов, полученных в ходе лабораторного исследования, использовали критерий Стьюдента. Достоверность изменений в параметрах восстановленных зубов, обнаруженных во время клинической оценки качества реставраций, рассчитывалась с помощью теста Фридмана.

Результаты лабораторных исследований

Анализ результатов исследования физико-механических свойств материалов LuxaCore-Dual и LuxaCore Z-Dual показал, что диаметральная прочность у образцов из нанокомпозита LuxaCore Z-Dual составляла 64,40±3,59 МПа. Соответствующие значение у LuxaCore-Dual были меньше на 20,37±5,35% и составляли 51,28±3,45 МПа (p<0,01). Среднее значение прочности образцов LuxaCore Z-Dual на изгиб составило 107,92±8,71 МПа. Данный параметр прочности у LuxaCore-Dual составил 91,83±7,06 МПа, что на 14,97±6,53% меньше (p<0,01).

Результаты лабораторных исследований по оценке влияния степени разрушения коронковой части зубов, восстановленных нанокомпозитным материалом LuxaCore Z-Dual, на их устойчивость к нагрузкам при сжатии отражены в табл. 3. Выявлены достоверные различия влияния степени разрушения коронковой части зуба, восстановленного нанокомпозитным материалом LuxaCore Z-Dual, на прочностные характеристики. Так, отсутствие одной боковой стенки коронковой части зуба (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5—0,6) ведет к снижению его прочности на 9,5±3,4%, по сравнению с прочностью интактных зубов (p<0,05). Отсутствие двух стенок (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6—0,7) — на 20,6±5,0% (p<0,05). Отсутствие трех боковых стенок коронковой части, что характерно для дефектов IV класса по Peroz (ИРОПЗ 0,7—0,8), приводит к снижению показателя прочности зуба на 33,3±6,7%, по сравнению с интактными зубами (p<0,05).

При использовании стекловолоконного усиленного композитом штифта при восстановлении зуба с тремя сохраненными стенками после проведенного эндодонтического лечения (группа A, II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5—0,6) прочность зуба в среднем оказывалась меньше на 6,0±5,3% (p<0,05), по сравнению с прочностью интактных зубов (табл. 3).

При испытании образцов зубов с двумя (группа B, III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6—0,7) и одной (группа С, IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7—0,8) сохранными стенками, восстановленных нанокомпозитной реставрацией с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт, различия показателей прочности зубов с интактными зубами составили 10,6±4,7% и 17,2±2,8% соответственно (p<0,05).

Результаты сравнительного лабораторного исследования по изучению степени влияния стекловолоконного усиленного композитом штифта на прочности девитальных зубов с различной степенью разрушения коронковой части, восстановленных с помощью нанокомпозитного материала и стекловолоконных усиленных композитом штифтов (группы А, В и С), с прочностью зубов, восстановленных только нанокомпозитом двойного отверждения (группы I, II и III), отражены в табл. 4.

Так, разрушение образцов зубов после эндодонтического лечения с тремя сохранными стенками (группа A, II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5—0,6), где для реставрации применялись стекловолоконные усиленные композитом штифты, происходило при нагрузке в 402,73±22,40 Н, что было на 3,9±5,8% больше показателя прочности образцов зубов (1-я группа), где аналогичный дефект восстанавливали с помощью только нанокомпозитной реставрации (p>0,05).

Прочность девитальных зубов при наличии двух (группа B, III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6—0,7) и одной (группа С, IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7—0,8) сохранных стенок с использованием стекловолоконного усиленного композитом штифта была достоверно больше на 12,6±5,9% и 24,2±4,2% соответственно (p<0,05).

Прочность зубов с тремя сохраненными стенками (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5—0,6), при их восстановлении с помощью стекловолоконных усиленных композитом штифтов (группа A), по сравнению с зубами, коронка которых была восстановлена только нанокомпозитным материалом (1-я группа), имела статистически незначимую тенденцию к увеличению (p>0,05).

Таким образом, как показали результаты проведенного нами лабораторного исследования, только в случае значительной потери твердых тканей зуба (классы III и IV по Peroz, ИРОПЗ 0,6—0,8) применение стекловолоконных усиленных композитом штифтов в качестве ретенционной опоры для нанокомпозитной реставрации достоверно увеличивает прочность восстановленных после эндодонтического лечения образцов зубов на 18,4±8,2%, по сравнению с образцами, где вышеуказанные штифты не применялись (p<0,05).

Результаты клинических исследований на основании оценки качества проведенных нами реставраций по критериям Ryge, а также данные рентгенологического обследования и электрометрии зубов, выполненные через 24 мес после завершения лечения, показали, что среди зубов с тремя сохранными стенками (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5—0,6), где восстановление коронковой части проводилось с использованием стекловолоконных усиленных композитом штифтов, количество реставраций с хорошими результатами составило 87,5% (n=21). Количество реставраций, оцененных как удовлетворительные, составило 12,5% (n=3). Неудовлетворительных результатов выявлено не было (рис. 1).

В группе сравнения, у пациентов, которым проводили реставрацию только нанокомпозитным материалом двойного отверждения, при трех сохранных стенках коронковой части зуба (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5—0,6), оценка «хорошо» составила 87,0%, «удовлетворительно» — 13,0% реставраций данной подгруппы, неудовлетворительных результатов отмечено не было.

Таким образом, нами не было выявлено достоверных различий в результатах лечения зубов с тремя сохранными стенками (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5—0,6) в зависимости от метода восстановления коронковой части (p>0,05).

В подгруппах основной группы и группы сравнения, включавших зубы с двумя сохранными стеками коронковой части (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6—0,7), наблюдалось следующее распределение результатов (рис. 2). При восстановлении коронковой части зуба с двумя сохраненными стенками нанокомпозитом двойного отверждения с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт хорошие результаты были отмечены в 61,5% случаев (n=16), удовлетворительные — в 19,2% (n=5). Неудовлетворительные результаты были выявлены в 19,2% (n=5).

При восстановлении зубов с двумя сохранными стенками (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6—0,7) одним нанокомпозитным материалом двойного отверждения (группа сравнения) хорошие результаты лечения были отмечены в 52,0% случаев, удовлетворительные — в 16,0% случаев. В 32,0% случаях качество проведенного лечения было признано неудовлетворительным (рис. 2).

Таким образом, при анализе результатов лечения зубов с двумя сохранными стенками коронковой части (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6—0,7) установлено, что при проведении реставраций только нанокомпозитным материалом количество хороших результатов в этой подгруппе снизилось на 9,2%, а число осложнений повысилось на 12,8%. Различия носили достоверный характер (p<0,05).

При восстановлении зубов с одной сохраненной стенкой коронковой части (IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7—0,8) с использованием стекловолоконного усиленного композитом штифта (основная группа) число результатов, оцененных нами как хорошие, составило 48,0%. При этом число удовлетворительных результатов было отмечено в 36,0% случаях, а неудовлетворительных — в 16,0% случаев.

В то время как хорошие результаты в подгруппе зубов с одной сохранной стенкой (IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7—0,8), восстановление которых было выполнено нанокомпозитным материалом (группе сравнения), были отмечены для 12 (52,2%) реставраций, удовлетворительным было признано качество лечения в 1 (4,3%) случае. Наибольший процент осложнений (43,5%) пришелся на реставрации этой подгруппы, что говорит о несостоятельности метода восстановления коронковой части зубов только нанокомпозитными материалами при данном виде дефекта коронковой части (рис. 3).

Таким образом, в зубах с одной сохранной стенкой (IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7—0,8) нами были отмечены достоверные различия между восстановлением коронковой части только нанокомпозитным материалом и нанокомпозитом с опорой на стекловолоконный усиленный композитом штифт в количестве «удовлетворительных» и «неудовлетворительных» результатов лечения. Число удовлетворительных результатов оказалось меньше на 31,7% при проведении реставраций нанокомпозитным материалом двойного отверждения, чем при использовании стекловолоконных усиленных композитом штифтов и нанокомпозитных материалов (р<0,05).

Результаты электрометрического исследования краевого прилегания реставраций во всех подгруппах основной группы и группы сравнения к концу срока наблюдения были в среднем идентичны и составляли 1,8±0,3 мкА. При этом стоит отметить, что нами не было получено достоверных данных о влиянии метода восстановления, в том числе с применением штифтовой ретенционной опоры для реставраций, при использовании нанокомпозитного материала LuxaCore Z-Dual на качество краевого прилегания пломб.

Таким образом, отдаленные результаты проведенного нами исследования показали, что число осложнений в девитальных зубах с дефектами коронковой части III (ИРОПЗ 0,6—0,7) и IV (ИРОПЗ 0,7—0,8) классов по Peroz было меньше на 12,8% и на 27,5% соответственно (p<0,05), при использовании стекловолоконных усиленных композитом штифтов в качестве ретенционной опоры прямых реставраций из нанокомпозитного материала двойного отверждения, чем в случае восстановления коронковой части зуба только нанокомпозитным материалом двойного отверждения. При наличии дефекта коронковой части зуба II класса по Peroz (ИРОПЗ 0,5—0,6) при сравнении двух вышеуказанных методов реставрации достоверных различий нами выявлено не было (p>0,05).

1. Лабораторные исследования показали, что реставрация зубов после эндодонтического лечения нанокомпозитными материалами двойного отверждения в сочетании со стекловолоконным усиленным композитом штифтом приводит к повышению их прочности: при наличии трех стенок коронковой части (II класс по Peroz, ИРОПЗ 0,5—0,6) — на 3,9±5,8% (p>0,05), при наличии двух (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6—0,7) и одной стенок (IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7—0,8) — на 12,6±5,9 и 24,2±4,2% соответственно (p<0,05), по сравнению с зубами, где аналогичные дефекты коронковой части восстанавливались только нанокомпозитным материалом двойного отверждения, содержащим оксид циркония.

2. Применение для реставрации опоры в виде стекловолоконных усиленных композитом штифтов (LuxaPost) достоверно снижает число клинических осложнений, связанных с разрушением реставраций в первые два года после проведенного лечения, на 12,8% при двух сохранных стенках (III класс по Peroz, ИРОПЗ 0,6—0,7) и 27,5% при одной сохранной стенке (IV класс по Peroz, ИРОПЗ 0,7—0,8) коронковой части девитальных зубов, по сравнению с восстановлением вышеуказанных дефектов только нанокомпозитным материалом двойного отверждения (p<0,05).

3. Реставрацию зубов III и IV классов по Peroz (ИРОПЗ 0,6—0,8) после эндодонтического лечения необходимо проводить с использованием стекловолоконных усиленных композитом штифтов, поскольку данный метод приводит к достоверному снижению числа клинических осложнений, связанных с разрушением реставраций в отдаленные сроки наблюдения (p<0,05). Для реставрации зубов II класса по Peroz (ИРОПЗ 0,5—0,6) после эндодонтического лечения достаточно использовать нанокомпозитный материал двойного отверждения, содержащий оксид циркония, поскольку не выявлено статистически значимых различий прочностных характеристик с зубами, восстановленными с использованием стекловолоконных усиленных композитом штифтов (p>0,05).