Современная эндодонтия является интенсивно развивающейся областью стоматологии. В эндодонтической практике широко используются апекслокация, ультразвуковая и лазерная обработка корневых каналов [2, 8]. Однако в данном обзоре мы хотим коснуться тех аппаратурных методов, которые, на наш взгляд, недостаточно освещены в стоматологической литературе. Это следует сделать еще и потому, что, несмотря на широкий арсенал применяемых средств, проблема эндодонтического лечения зубов остается актуальной [5, 8].

Любое эндодонтическое вмешательство должно начинаться с тщательного обследования, обязательно включающего в себя наряду с рентгенологическим исследованием электроодонтодиагностику. Электроодонтодиагностика — метод исследования состояния нервных элементов пульпы зуба с помощью электрического тока. Импульсный переменный ток низкой частоты, использующийся для определения пороговой реакции пульпы, не повреждает ткани зуба даже при многократных исследованиях, точно дозируется и измеряется [3].

Первые попытки использовать электрический ток для определения состояния пульпы зубов предпринимались еще в конце XIX века и лишь в 1949 г. профессор Л.Р. Рубин разработал адекватную методику исследования электровозбудимости зубов, получившую название «электроодонтодиагностика» и до сих пор не имеющую аналогов за рубежом. В нашей стране были созданы следующие аппараты: ЭДАР, ОД-1, ОД-2, ОД-2М, ОСМ-50, ИВН-1, ЭОМ-1, ЭОМ-3. Но в 90-е годы в связи с развалом производства медицинского оборудования стандартизированные отечественные аппараты перестали выпускать. В настоящее время рынок медицинской продукции предлагает зарубежные и отечественные аппараты для проведения электроодонтодиагностики, в которых используются различные формы токов. Однако на сегодня не проведено ни одного исследования по сравнению диагностической эффективности имеющейся на рынке аппаратуры. Электроодонтодиагностика рекомендована Мин-здравом РФ для применения в медицинских учреждениях стоматологического профиля, но зачастую затраченные средства себя не оправдывают в связи с низкой диагностической эффективностью приобретенных аппаратов.

Представленные на российском рынке зарубежные тестеры, а также их отечественные аналоги имеют ряд недостатков. Рассмотрим их более подробно.

Иностранные тестеры типа Digitest (Parkel), Gentle-plus (Parkel), Digilog R 3pulp Tester (Kerr), Vitapulp (Pelton and Crane), Palptester (Dentotest) и др. имеют общий существенный недостаток: измеряется не фактическое, а эквивалентное значение воздействующего тока, т. е. неизвестно каким единицам измерения соответствуют полученные в результате исследования данные, что обусловливает низкую диагностическую ценность аппаратов.

Отечественный аналог иностранных тестеров — PulpEst (ПульпЭст) изготовлен компанией «Geosoft-Dent». В этом приборе измерение проводится с помощью импульсов, повторяющихся 3 раза в секунду, что приводит к поляризации и привыканию тканей зуба (нервная ткань перестает реагировать на импульс). Еще один значительный недостаток этого аппарата — использование в максимальном режиме недопустимых для воздействия на живые ткани значений напряжения — до 180 В (по данным учебного пособия «Электроодонтодиагностика» под редакцией А.И. Николаева и Е.В. Петровой).

В настоящее время достоверную электроодонтодиа-гностику можно провести только с помощью российского аппарата ИВН-01 ПУЛЬПТЕСТ-ПРО. Это цифровой аппарат, позволяющий проводить электроодонтодиагностику без помощи медицинской сестры, работающий от сети переменного тока 220 В, не требующий заземления, дающий переменное напряжение. Частота следования тока — 50 Гц. Амплитудное значение тока измеряется в микроамперах и фиксируется в памяти прибора. Аппарат имеет небольшие размеры, прост и безопасен в работе и предназначен для использования как в крупных стоматологических клиниках, так и в небольших частных стоматологических кабинетах. Единственный недостаток — аппарат работает только от сети переменного тока. В перспективе необходимо осуществить возможность автономной работы.

В эндодонтической практике электроодонтодиагностику необходимо проводить с устьев корневых каналов, а в многокорневых зубах — с устья каждого корневого канала отдельно. Кроме того, применяется методика проведения исследования с использованием в качестве электрода металлического эндодонтического файла, введенного в корневой канал. Иногда только эта методика позволяет определить состояние пульпы в боковых ответвлениях и дельте корневого канала. О полной гибели пульпы в корневом канале свидетельствуют показания электроодонтодиагностики выше 100 мкА; более низкие значения свидетельствуют о наличии остатков пульпы в корневом канале и необходимости ее девитализации. Неполная девитализация остатков пульпы, как и некачественное пломбирование корневых каналов являются основными причинами осложнений при эндодонтическом лечении. О важности проблемы свидетельствуют данные, полученные О.И. Ефановым и А.Г. Волковым: у 126 пациентов, нуждавшихся в повторном эндодонтическом вмешательстве, в 75 зубах при проведении электроодонтодиагностики были обнаружены остатки пульпы в корневых каналах. Наиболее часто эти осложнения наблюдаются после применения метода витальной экстирпации при лечении многокорневых зубов [3, 6].

Необходимо напомнить, что электроодонтодиагностика — единственный надежный способ определения состояния пульпы в непроходимой части корневого канала. В эндодонтической практике учет и анализ данных этого метода помогут снизить количество зубов, нуждающихся в повторном эндодонтическом вмешательстве. Обязательное применение в практической стоматологии электроодонтодиагностики позволит уменьшить количество врачебных ошибок.

На наш взгляд, актуальна научно-обоснованная стандартизация аппаратуры для электроодонтодиагностики, а также методики проведения данного исследования, что даст возможность повысить достоверность и информативность метода и будет способствовать повышению качества лечения.

Еще один аппаратный метод, недостаточно часто упоминаемый в современной стоматологической литературе, — диатермокоагуляция содержимого корневого канала. В публикациях за последние годы данная тема практически не отражена. Это связано с тем, что не производятся специальные диатермокоагуляторы, предназначенные для эндодонтии. В настоящее время в стоматологии широко используют диатермокоагуляцию десны, небольших новообразований слизистой оболочки полости рта, кожи и т. д., для чего применяют различные аппараты. Но в эндодонтической практике можно использовать не все диатермокоагуляторы, даже если они входят в комплект или вмонтированы в стоматологическую установку. При диатермокоагуляции содержимого корневого канала огромное значение имеет согласование частоты используемого тока и выходного сопротивления аппарата; если это соотношение не будет оптимальным, в корневом канале коагуляция либо не наступит, что чаще встречается при использовании одноэлектродной методики, либо, что характерно для двухэлектродной методики, при наличии жидкости в корневом канале (экссудат или кровь) интенсивность коагуляции становится чрезмерной, и это вызывает ожоги периодонта и костной альвеолы.

Для применения в эндодонтической практике можно рекомендовать отечественный аппарат ДК-35МС. Это одноэлектродный импульсный диатермокоагулятор, характеризующийся оптимальным соотношением частоты используемого переменного тока (2640 кГц) и выходного сопротивления (1,5 кОм). Он эффективно коагулирует пульпу и содержимое корневого канала, не вызывая нагрева периодонта и других окружающих тканей; кроме того, его можно использовать для коагуляции гипертрофированных десневых сосочков, небольших новообразований слизистой оболочки и кожи. Подача тока осуществляется в импульсном режиме, исключающем неблагоприятное термическое воздействие на окружающие ткани, так как в период пауз между импульсами подачи тока избыток тепла уносится циркулирующей кровью [3].

Диатермокоагуляция позволяет скоагулировать содержимое корневого канала, высушить и стерилизовать его по проходимости, что значительно облегчает дальнейшие эндодонтические манипуляции.

Наличие единственного отечественного аппарата, предназначенного для проведения диатермокоагуляции при эндодонтическом лечении зубов, не позволяет широко применять данную методику. В связи с этим актуальны разработка и внедрение в клиническую практику новой современной аппаратуры. Кроме того, наряду с монополярной коагуляцией в эндодонтии имеет большие перспективы развитие плазменной коагуляции. Плазменные коагуляторы отличаются тем, что на электрод во время коагуляции подается негорючий газ аргон, гелий, азот, углекислый газ и т. д. Коагуляция с использованием плазмы, в бескислородной среде, позволяет получить локальное поверхностное повышение температуры. Этот тип коагуляторов можно использовать в условиях поликлиники для обработки корневых каналов зубов и поверхностной коагуляции слизистой оболочки.

Повышение качества лечения зубов с труднопроходимыми корневыми каналами — одна из наиболее сложных и до конца не решенных проблем современной эндодонтии [7]. Корневые каналы могут иметь многочисленные ответвления, что делает лечение весьма затруднительным. Даже в центральных резцах верхней челюсти более чем в 30% случаев наблюдается разветвленная апикальная дельта. Непроходимую часть корневого канала невозможно качественно обработать стандартными методами, в связи с чем еще в первой половине XX века было предложено использовать с этой целью постоянный электрический ток. Разрабатывались различные методики [6]. В настоящее время для лечения пульпита и периодонтита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами существуют следующие методики: трансканальный электрофорез йода, трипсина, лизоцима; трансканальная анод-гальванизация; депофорез гидроокиси меди-кальция [1, 4, 6].

Каждая трансканальная методика имеет свои особенности, обусловленные полярностью воздействия и применяемым лекарственным веществом. При воздействии с анода происходит ряд сложных электрохимических процессов, приводящих к образованию кислот и изменению pН в системе корневого канала. Под анодом снижаются гидрофильные свойства тканей и чувствительность нервных рецепторов, поэтому воздействие может применяться не только в подострую и хроническую стадию воспаления, но и при острых, в том числе экссудативных воспалительных процессах (острый и обострение хронического периодонтита). Кроме того, во время процедуры возможно электрохимическое окисление металла анода (так называемое анодное растворение металла), в связи с чем электрофорез многих лекарственных веществ с анода затруднителен и требует применения инертного анода, материал которого не претерпевает окисления в ходе электролиза.

Под катодом происходит защелачивание. Чувствительность нервных рецепторов сначала повышается, а затем снижается. Гидрофильность тканей возрастает, что делает невозможным данное воздействие при остром экссудативном процессе. Катод не подвергается растворению в ходе электрохимических реакций, что обеспечивает электрофорез разных лекарств.

Многолетний опыт применения трансканальных воздействий постоянным током свидетельствует о том, что лечение не всегда бывает эффективным, так как не во всех случаях удается создать оптимальную плотность тока в непроходимой апикальной части корневого канала (апикальной дельте) из-за его утечки через хорошо проходимую часть. При трансканальном электрофорезе и анод-гальванизации это связано с удаленностью электрода от непроходимой апикальной части корневого канала, а при депофорезе — с относительно большой площадью электрода из-за образования «объемного проводника», создаваемого электропроводной пастой на основе гидроокиси меди-кальция.

Для повышения качества лечения зубов с частично проходимыми корневыми каналами нами разработан метод направленного локального внутриканального воздействия постоянным током, получивший название «апекс-форез». В основе метода — использование специального, способного к растворению в процессе электролиза серебряно-медного электрода. Весь электрод покрыт слоем диэлектрика, за исключением рабочей активной части, где слой диэлектрика отсутствует на расстоянии 1—1,5 мм от торца электрода.

После механической обработки корневого канала по проходимости его смачивают раствором электролита. Затем в корневой канал помещают электрод, подводя его рабочую активную часть к непроходимому апикальному участку. Пассивный электрод размещают на предплечье правой руки. Активный электрод подключают к плюсу, пассивный — к минусу источника тока. Количество электричества при обработке 1 канала — от 2,5 до 5 мА/мин.

Благодаря небольшим размерам активной части электрода удается добиться высокой плотности тока (1—3 мА/мм²) в непосредственной близости от непроходимой апикальной части корневого канала. В результате растворения активной части электрода за 1 процедуру выделяется 50—100 мкг меди и серебра.

Разработанный нами метод обеспечивает направленное локальное воздействие постоянным током, исключает возможность его утечки через хорошо проходимую часть корневого канала, дает возможность получить растворимые и нерастворимые соединения меди и серебра и насытить ими непроходимые участки корневого канала зуба [5].

В настоящее время разрабатывается цифровой аппарат постоянного тока нового поколения, с программным обеспечением для обработки корневых каналов зубов. Данный аппарат наряду с обычными параметрами, используемыми при проведении электрофореза — сила тока, время, количество электричества, — будет регистрировать электродвижущую силу между активным электродом, помещенным в корневой канал, и индифферентным. Изменение этого показателя пропорционально распределению солей серебра и меди в апикальной части корня зуба. Регистрация электродвижущей силы позволит определять эффективность процедуры.

Таким образом, для повышения качества эндодонтического лечения необходимо использовать весь имеющийся арсенал диагностических и лечебных средств. Применение физических методов и аппаратурных комплексов дает возможность сделать эндодонтическое лечение более полноценным. Разработка новой медицинской аппаратуры, отвечающей современным требованиям, совершенствование существующих методик использования физических факторов повышает качество и эффективность лечебных мероприятий, что способствует снижению частоты осложнений и необходимости повторных вмешательств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.