Существенным фактором, определяющим успех эндодонтического лечения моляров верхних челюстей, является степень выраженности искривления корневых каналов [1—3, 8]. В специализированной литературе имеются указания на то, что при первичном лечении моляров и их перелечивании качество обработки корневых каналов и степень их очистки от ранее использованного пломбировочного материала напрямую зависит от степени их искривления [5, 6, 9, 10]. Однако эти данные касаются основных корневых каналов моляров [2, 7, 8]. В литературе нами не найдено информации об искривлении дополнительных корневых каналов.

Цель исследования — оценить степени искривления основных и дополнительных корневых каналов первых и вторых моляров верхних челюстей (ВЧ) по данным конусно-лучевой компьютерной томографии в красноярской популяции.

На компьютерных томограммах зубов населения Красноярска и Красноярского края, отобранных методом случайной выборки из базы данных поликлиники Красноярского государственного медицинского университета, изучено 48 первых (М¹) и 122 вторых (М²) моляров ВЧ, не подвергшихся ранее эндодонтическому лечению.

16-х зубов было 24, 26-х — 24 (у мужчин — 13 зубов, у женщин — 35). Измерено 144 основных и 84 дополнительных корневых канала: второй корневой канал (MBRC²) был в 43 передних щечных корнях и в 7 корнях — по 3 канала (MBRC² иMBRC³), 2 канала — в 25 задних щечных корнях (DBRC²), 2 корневых канала — в 4 небных корнях (PRC²). Всего произведено 456 измерений кривизны корней: по 228 в сагиттальной реформатированной (Sagittal View — SV) и корональной реформатированной (Coronal View — CV) проекциях [1].

17-х зубов было 62, 27-х— 60 (у мужчин — 41 зуб, у женщин — 81). Измерено 366 основных и 153 дополнительных корневых канала. Всего произведено 1038 измерений кривизны корней М²: по 519 измерений в SV- и CV-проекциях. Величина искривления каналов определялась по авторской методике [4].

Из 153 дополнительных корневых каналов вторых моляров MBRC² было 97, MBRC³ — 5, DBRC² — 32, PRC² — 7, общих щечных каналов в соединенных MBRC и DBRC корнях — 9 и по 1 небному каналу — во втором небном корне в 3 четырехкорневых вторых молярах ВЧ — 2 PRC¹.

Степень выраженности искривления корневых каналов зубов оценивалась так: прямой канал — искривление <5°, малое — в пределах 5—10°, умеренное — от 10 до 25° и выраженное — >25°.

Исследование выполнено на конусно-лучевом компьютерном томографе PicassoTrio с программой EzImplant. CBCT Picasso Trio исследует анатомический объем в форме цилиндра (диаметр × высоту) 120×70 мм с номинальной мощностью 1,3 кВТ и размером фокусного пятна 0,5 мм. Размер пикселя — 200 мкм, скорость захвата изображения — 30 кадров/с. Полное время, затраченное на изготовление трехмерного томографического изображения зубного ряда пациента, около 200—350 с. Обеспечена возможность быстрого выбора режима излучения пациентов (пол, возраст) и плотности кости (твердые, нормальные, мягкие). Толщина среза 0,1—30 мм определялась при просмотре. CBCT проводилась при следующих условиях: экспозиция — 24 с, сила тока — 3,4—4,8 мА, напряжение 82—88 кВ.

После открытия диска программа Ezmplant запускается автоматически, в ней находятся 4 активных окна изображений объекта, открывающиеся по умолчанию: зубы ВЧ и нижней челюстей — в coronal view (CV), sagittal view — SV, axial view (AV) и 3D-реконструкция объекта, из которых работают в 3. Настройки для осуществления способа: толщина среза тканей пациента — 1 мм для всех активных окон изображения; выбирали изображение исследуемого зуба в активном окне AV и перемещением осей настраивали вид изображения просвета щечного корневого канала в SV-проекции (см. рисунок, а, б) и (или) во фронтальной проекции CV (см. рисунок, в, г), используя активные оси плоскости в AV до получения четкого изображения расположения щечного корневого канала зуба в SV и (или) CV.

Устанавливали курсор мыши в активном окне SV и (или) CV и нажатием кнопки enter клавиатуры убирали оси. Слева в меню программы, в разделе Measure (измерение), активизировали функцию Angle — измерение углов нажатием основной кнопки мыши; автоматически в меню программы активизировался раздел «Tool Options», в котором выбирали метод измерения угла «4-Point Click» по 4 точкам.

Курсор мыши устанавливали над коронкой зуба 17, ориентируясь на устье щечного корневого канала и наиболее явную точку изгиба просвета канала, и нажатием на основную кнопку мыши над коронкой зуба 17 получали 1-ю точку 1-й линии, проводили 1-ю линию ориентировочно через вершину строящегося треугольника и выводили за пределы зуба, перекрывая просвет щечного корневого канала от устья до наиболее явной точки изгиба просвета канала и выводили за пределы зуба. Нажатием на основную кнопку мыши обозначали 2-ю точку 1-й линии, получали линию № 1 — одну сторону определяемого угла искривления корневого канала — точки 1 и 2. Перемещали курсор на наиболее явную точку изгиба просвета канала — предполагаемую вершину угла треугольника, определяющего величину искривления канала зуба; линии при этом сплошные. Нажатием на основную кнопку мыши обозначали 1-ю точку 2-й линии — 3-я точка; затем смещали курсор в сторону верхушки корня, проводя линию через нее за пределы зуба 17 и перекрывая просвет корневого канала, и обозначали 2-ю точку 2-й линии — 4-я точка. Выключается функция Angle, активизируются поочередно все 4 точки угловой конструкции и уточняются их положения. Получена конечная величина угла искривления щечного корневого канала в градусах, которую компьютерная программа рассчитала автоматически. Весь процесс определения угла искривления корневого канала занимает 2—3 мин. При необходимости можно многократно активизировать точки угловой конструкции и, перемещая активизированные точки, уточнять положение линий и размеры угла.

Все полученные в ходе исследования данные подвергались статистической обработке с применением лицензионной программы Stat Soft Statistica 7. Нормальность распределения количественных данных определялась по критерию Шапиро—Уилка. Описательные статистики для количественных учетных признаков с нормальным распределением представлены средним и стандартным отклонением (M±σ), характеристика вариационных рядов для количественных признаков с непараметрическим распределением — в виде медианы и межквартильного интервала (Me [Q1÷Q3]). Статистическую значимость различий между независимыми группами данных оценивали с использованием критерия Манна—Уитни. За уровень статистической значимости был принят p≤0,05.

Искривления основных MBRC корневых каналов 16- х зубов в SV проекции у мужчин и женщин были преимущественно (в 87,5 и 93,7% случаев) выраженными — соответственно 30,6—48,9 и 25,4—65,7°; р>0,05 (табл. 1). DBRC в 62,5% случаев у мужчин были умеренной кривизны, а в 37,5% — выраженной (32,1—37,7°). У женщин больше было DBRC с выраженным искривлением — 56,3% (25,1—49,9°), чем с умеренным — 37,5%; р<0,05. Каналы основных PRC в SV были в равных соотношениях с малым (37,0%), умеренным (43,7%; p>0,05) и выраженным (37,3 и 43,7%; p>0,05) искривлением.

MBRC 16-х зубов в CV у мужчин были с выраженным в 62,5% (39,8—53,0°) искривлением; умеренным искривление каналов было в 37,5% наблюдений (16,5—22,5°). У женщин все 100,0% MBRC 16-х зубов в CV имели выраженное (26,3—69,8°) искривление. DBRC 16-х зубов в СV у мужчин имели равное число умеренных и выраженных искривлений (11,8—18,8° и 25,4—55,3°). DBRC 16-х зубов в СV у женщин чаще имели выраженное искривление — в 62,5% случаев (25,4—51,4°), чем умеренное — в 37,5% случаев (15,3—24,9°). PRC 16-х зубов в СV у мужчин были в основном с умеренным искривлением — в 87,5% случаев (12,3—22,8°). У женщин PRC 16-х зубов в СV имели умеренные (11,1—25,0°) и выраженные (26,7—40,9°) искривления (по 36,8%).

Искривления всех MBRC 26-х зубов у мужчин в SV были выраженными (27,9—62,4°), у женщин — в 94,7% случаев (25,8—70,3°). Искривление всех DBRC 26-х зубов у мужчин в SV было выраженным (28,9—53,2°), у женщин — в 68,4% случаев (27,0—50,9°) и в 26,3% — умеренным. PRC 26-х зубов у мужчин и женщин в SV имели преимущественно умеренное искривление: в 75,0% случаев (11,7—22,1°) и в 84,6% (12,3—24,7°); р>0,05. Кривизна всех MBRC 26-х зубов у мужчин в CV была выраженной (29,6—46,9°), а у женщин — в 89,5% случаев (30,8—78,5°); DBRC 26-х зубов у мужчин характеризовались умеренным (12,1—21,7°) искривлением в 80,0% случаев. У женщин DBRC 26-х зубов в CV были в 47,4% случаев (10,2—23,1°) с умеренным и в 52,6% — с выраженным (27,2—51,3°) искривлением (р>0,05). PRC 26-х зубов у мужчин в CV были с малым, умеренным и выраженным искривлением. У женщин PRC с умеренным искривлением были в 78,9% случаев (12,0—23,9°), с выраженным — в 15,8% (28,9—30,6°).

Величины искривления корневых каналов 16-х зубов у мужчин и женщин значимо не отличались от величин искривления корневых каналов 26-х зубов (p≥0,05).

Кривизна 7 из 8 дополнительных MBRC² 16-х зубов в SV у мужчин была выраженной (30,6—48,9°), у 1 — умеренной (24,4°). 1 MBRC³ был с умеренной (24,4°) кривизной; табл. 2.

Было выявлено 5 DBRC²: 3 — умеренной (12,0—24,7°) кривизны, а 2 — выраженной (32,1°; 33,6°). 1 PRC² имел выраженную кривизну в 52,6°.

Искривление 5 из 8 MBRC² 16-х зубов в CV у мужчин было выраженным (40,6—73,4°), у 3 — умеренным. 1 MBRC³ имел умеренное искривление. 3 DBRC² были выраженной (30,2—55,3°) кривизны и 2 — умеренной. 1 PRC² имел умеренную кривизну. 15 (93,8%) из 16 MBRC² 16-х зубов у женщин в SV имели выраженное (25,4—65,7°) искривление. MBRC³ имел выраженное искривление (35,2°). 6 DBRC² из 8 были с выраженным искривлением (25,1—45,5°) и 2 — с умеренным. Искривления всех 16 MBRC² 16-х зубов в CV у женщин были выраженными (26,3—69,8°). MBRC³ имел выраженное искривление (42,7°). 5 DBRC² были с выраженным (25,4—40,1°) искривлением, 3 — с умеренным.

Искривления всех 5 MBRC² 26-х зубов в SV у мужчин были выраженными (27,9—62,4°). Оба DBRC² имели выраженное искривление (41,6° и 53,2°). Искривление 1 PRC² было умеренным. 3 из 5 MBRC² 26-х зубов в CV — с выраженным (29,6—46,9°) искривлением, 2 — с умеренным. Оба DBRC² имели умеренное, а 1 PRC² —малое искривление. 18 (94,7%) из 19 MBRC² 26-х зубов в SV у женщин имели выраженное искривление (25,8—70,3°). Все 5 MBRC³ были с выраженным (25,8—54,0°) искривлением. 7 DBRC² имели выраженное искривление (27,0—58,7°), 3 — умеренное. PRC² имел выраженное, 2-й — умеренное искривление. 16 (84,2%) из 19 MBRC² 26-х зубов в CV у женщин были с выраженным (30,8—78,5°) искривлением, 2 — с умеренным и 1 — прямой. Все 5 MBRC³ имели выраженное (30,7—76,0°) искривление. 6 DBRC² из 10 имели выраженное (33,4—51,3°) искривление, 4 — умеренное. Оба PRC² имели умеренное искривление.

Основные MBRC 17-х зубов в SV у мужчин имели выраженное искривление (35,2—56,8°) в 95,5% случаев. Искривление DBRC было преимущественно в 59,1% случаев выраженным (27,8—53,6°), в 27,3% — умеренным (14,5—22,8°) и в 13,6% — малым. Искривление PRC в 50,0% случаев было умеренным (10,9—24,9°), в 31,8% — выраженным (27,8—53,6°), прямые с малым искривлением — в 18,2% случаев. Искривление MBRC 17-х зубов в CV у мужчин было выраженным в 81,8% случаев (26,2—60,5°), с умеренным и малым искривлением — в 18,2% случаев. DBRC в CV, как и в SV, имели преимущественно (63,6%) умеренное искривление, выраженное (26,9—50,0°) — в 27,3% случаев малое. PRC были с умеренным искривлением в 68,2% случаев, с выраженным (25,4—48,4°) — в 18,2%. Искривление MBRC 17-х зубов в SV у женщин было выраженным (25,9—69,3°) в 97,1% случаев. DBRC имели выраженное (25,1—56,9°) искривление в 55,0% случаев, умеренное — в 40,0%. PRC в 52,5% случаев имел умеренное, в 30,0% случаев — выраженное (25,3—56,2°) искривление.

Все 19 MBRC 27-х зубов в SV у мужчин было с выраженным искривлением (31,6—70,6°). DBRC имели умеренное искривление в 63,4% случаев, выраженное (26,5—34,7°) — в 31,3%. PRC были умеренного искривления в 45,0% случаев, выраженного (26,8—41,6°) — в 30,0%. MBRC 27-х зубов в CV у мужчин имели выраженное (28,9—89,1°) искривление в 94,7% случаев. DBRC — умеренное искривление в 50,0% случаев, выраженное (25,4—48,4°) — в 44,4%. PRC были в 92,3% случаев умеренного и в 6,7% — малого искривления. Искривление MBRC 27-х зубов в SV у женщин было выраженным (25,6—68,2°) в 95,1% случаев. DBRC — в 92,7% случаев было выраженным (25,4—43,7°). PRC в 61,4% были умеренной, в 24,4% — выраженной (25,4—39,9°) степени искривления. MBRC 27-х зубов в CV у женщин были в 75,6% случаев с выраженным (25,1—64,1°) искривлением, в 17,1% — с умеренным. DBRC имели умеренное искривление в 56,1% случаев, выраженное (25,8—37,5°) — в 34,1%, PRC — умеренное искривление в 46,3% случаев, выраженное (25,1—40,3°) — в 43,4%.

20 (95,2%) из дополнительного 21-го MBRC² 17-х зубов в SV у мужчин были с выраженным (35,2—58,8°) искривлением. DBRC² было 6: 5 — с выраженным (35,2—56,8°) и 1 — с малым искривлением. Оба PRC² имели умеренное искривление. Выраженное искривление было во 2-м небном корне (2PRC¹) — 31,5° — и в общем щечном корневом канале 17-го зуба — 27,4°. 15 (71,4%) из 21 MBRC² 17-х зубов в CV у мужчин было с выраженным искривлением (26,2—60,5°). DBRC² было 6: 3 — с выраженным и 3 — с умеренным искривлением. PRC² было 2 и оба — с умеренным искривлением. 2PRC¹ был с умеренным искривлением. Общий щечный корневой канал зуба 17 имел умеренное искривление (см. табл. 2).

MBRC² 17-х зубов в SV у женщин было 35, все — с выраженным (26,0—76,4°) искривлением. MBRC³ был с выраженным искривлением — 63,1°. DBRC² было 14: 7 (50,0%) — с выраженным (30,0—40,5°) искривлением, 5 — с умеренным, 1 — с малым и 1 — прямой. PRC² было 2: с выраженным и малым искривлением. 2PRC¹ был с выраженным искривлением — 29,0°. Общих щечных каналов было 5: 3 — с выраженным (25,3—53,8°) искривлением, 2 — с умеренным. MBRC² 17-х зубов в CV у женщин было 34: у 23 (67,6%) — выраженное искривление (26,5—63,2°), у 11 (32,4%) — умеренное. 1 MBRC² измерить не удалось. 1 MBRC³ был с выраженным искривлением (63,2°). Оценено 13 DBRC²: 8 (61,5%) — с выраженным (26,7—39,0°) искривлением, 4 — с умеренным, 1 — с малым. 1 DBRC² измерить не удалось. Оба PRC² были с умеренным искривлением. 2PRC¹ был с выраженным искривлением — 33,2°. Общих щечных каналов было 5: 2 — с выраженным искривлением (34,6 и 46,3°), 2 — с умеренным и 1 — с малым.

Все 12 MBRC² в 27-х зубах в SVу мужчин имели выраженное искривление (31,6—68,0°). DBRC² было 3: 2 имели умеренное и 1 — выраженное искривление (34,7°). PRC² былс малым искривлением. Общий щечный корневой канал в 27-м зубе был с умеренным искривлением (22,8°). В CV 11 (91,7%) из 12 MBRC² 27-х зубов у мужчин были с выраженным искривлением (28,9—83,4°), 1 — с умеренным. DBRC² было 3: 2 — с умеренным и 1 — с выраженным искривлением (45,1°). PRC² был 1 с умеренным искривлением. Общий щечный канал был в 27-м зубе с умеренным искривлением (23,1°).

32 (94,1%) из 34 MBRC² 27-х зубов в SV у женщин имели выраженное (25,6—59,8°) и 2 — умеренное искривление. Из 4 MBRC³ 3 были с выраженным (37,5—46,5°) искривлением, 1 — с умеренным. DBRC² было 9: 7 — с выраженным (27,2—35,6°) и 2 — с умеренным искривлением. 1 PRC² был с выраженным, 2-й — с умеренным искривлением. 2 общих щечных канала были с выраженным (26,5° и 40,7° искривлением) и 1 — с малым. Из 34 MBRC² 27-х зубов в CV у женщин 27 (79,4%) имели выраженное (27,4—70,4°), 5 — умеренное и 2 — малое искривление. MBRC³ было 4: 3 — с выраженным (27,4—55,1°) искривлением и 1 — с умеренным. DBRC² было 9: 6 — с выраженным (25,8—39,5°) искривлением, 3 — с умеренным. Оба PRC² были с умеренным искривлением, 2 общих щечных корневых — с умеренным и 1 — с выраженным (29,6°).

Таким образом, по анализу данной выборки (48 первых моляров ВЧ) число основных корневых каналов составило 144, дополнительных — 84 (соотношение 1,7:1). Общее число каналов — 228, т. е. 4,75 на 1 первый моляр. Дополнительные каналы составили 36,8±0,5% от всех каналов. В 122 вторых молярах основных корневых каналов корней было 366, дополнительных — 153 (соотношение — 2,4:1). Общее число каналов — 519, т. е. 4,25 на 1 второй моляр. Дополнительные каналы составили 29,5±0,3% от всех каналов (различия статистически достоверны; p<0,001).

Вторые моляры обладали большим разнообразием строения, что соответствует данным литературы [1, 2, 8]; в то же время, по нашим данным, значимо больше дополнительных корневых каналов было в первых, чем во вторых молярах. Возможно, это связано с объемом выборки, но указанный факт заслуживает внимания при проведении эндодонтического лечения зубов.

Величина искривления основных корневых каналов 16-х и 17-х зубов у мужчин и женщин значимо не отличалась от величин искривления корневых каналов 26-х и 27-х зубов (p≥0,05). Искривление дополнительных корневых каналов было преимущественно выраженным и близким или равным таковым у основных корневых каналов.

Полученные нами данные дополняют ранее описанные особенности анатомических морфологических вариаций строения первых и вторых моляров ВЧ; в частности, они восполняют отсутствие в доступной литературе данных о кривизне дополнительных и общих щечных корневых каналов моляров.

Наличие преимущественно выраженных искривлений основных и дополнительных корневых каналов в определенной степени объясняет затруднения их качественной обработки с неблагоприятным прогнозом результатов лечения и, как следствие, — низкую выживаемость эндодонтически леченных моляров.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.