Гемифациальная микросомия является вторым по распространенности пороком развития челюстно-лицевой области после расщелины верхней губы и неба (частота встречаемости — до 4,34 случая на 10 000 рожденных) [6]. Данная патология характеризуется поражением элементов, развивающихся из первой и второй жаберных дуг: нижняя челюсть, височно-нижнечелюстной сустав, структуры наружного уха и др. [5].

Тотальные дефекты и деформации ушной раковины являются причиной функциональных, эстетических и психосоциальных нарушений [1, 13, 14]. Ввиду разных причин (многоэтапность хирургического лечения, что может быть связано с высокой травматичностью как области оперативного вмешательства, так и донорских зон, не-удовлетворительное состояние донорских участков для пластики ушной раковины, длительное анестезиологическое пособие или отказ пациента) далеко не во всех случаях возможны реконструктивные операции по формированию ушной раковины и достижению оптимального результата [4, 5, 7, 9, 11]. Одно из современных направлений решения данной проблемы — эктопротезирование ушной раковины с опорой на внутрикостные имплантаты [1—3, 8, 10, 14]. Метод состоит из двух этапов — хирургического и ортопедического. Хирургический этап лечения технически не представляет затруднений, манипуляция проводится за более короткий временно́й интервал и, как следствие, меньший период анестезиологического пособия. Завершающим этапом является изготовление индивидуального эктопротеза ушной раковины, что позволяет добиваться предсказуемого и легко корректируемого эстетического результата [12]. Внутрикостная установка имплантатов с целью дальнейшей фиксации эктопротеза ушной раковины в области надсосцевидного гребня и сосцевидного отростка височной кости является непродолжительным оперативным вмешательством (не более 2 ч), манипуляция может быть выполнена в условиях местной анестезии с внутривенной седацией, минимально травматично и отсутствием донорского ущерба [2, 8].

Цель исследования — оценка эффективности метода эктопротезирования ушной раковины на внутрикостных имплантатах у пациентов с микротией III степени.

В клинике Центрального НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии в период с 2013 по 2016 г. были обследованы и пролечены 7 пациентов с диагнозом: гемифациальная микросомия, микротия III степени. В группу вошли 5 мужчин и 2 женщины, возраст которых составлял от 18 до 45 лет. Все пациенты при поступлении предъявляли жалобы на отсутствие, дефект или деформацию ушной раковины; 5 пациентам ранее не проводили оперативного вмешательства, направленного на восстановление ушной раковины; 2 пациентам было проведено пластическое восстановление ушной раковины с использованием индивидуального силиконового имплантата, васкуляризированной височно-теменной фасции и аутодермотрансплантации. Однако в отдаленном послеоперационном периоде (через 12 и 14 мес) произошло прорезывание имплантата вследствие травматизации сформированной ушной раковины. Всем пациентам проведена компьютерная томография (КТ) в режиме отображения твердых и мягкотканных структур челюстно-лицевой области и применен метод обратного планирования, что позволило определить количество и положение внутрикостных имплантатов, исходя из физиологического положения будущего эктопротеза и объема костной ткани. Через 1,5 мес после оперативного лечения осуществляли протезирование ушной раковины с опорой на внутрикостные имплантаты.

Для физиологического и эстетического положения эктопротеза ушной раковины в соответствии со здоровой стороной был применен метод обратного планирования (рис. 1, а). В виртуальной среде определяли первоначальную проекцию протеза с последующим поиском оптимального положения внутрикостных опорных точек в соответствии с данными КТ (см. рис. 1, б). Для определения объема костной ткани и оптимального положения внутрикостных имплантатов в области надсосцевидного гребня и сосцевидного отростка височной кости у всех пациентов анализировали данные КТ, на основании которых определяли тактику оперативного вмешательства, количество и размер внутрикостных опорных элементов (см. рис. 1, в). После определения положения имплантатов проводили моделирование и изготовление трехмерного интраоперационного шаблона с учетом индивидуальных анатомических особенностей пациента.

Техника внутрикостной имплантации заключалась в формировании доступа в заушной области, удалении подкожной жировой клетчатки, определении области установки внутрикостных имплантатов с применением интраоперационного шаблона, формированием ложа и их установкой.

Крайне важный аспект в протоколе проведения оперативного вмешательства — максимальное сохранение надкостницы в области планируемого положения имплантатов; с помощью интраоперационного шаблона отмечали места расположения внутрикостных опор, после чего в намеченных точках рассекали и отслаивали надкостницу, в пределах диаметра шляпки имплантата; затем формировали ложе для имплантатов. Наличие недостаточного объема костной ткани, в том числе в области кортикального слоя, обусловленного гемифациальной микросомией, что подтверждалось данными КТ, создавало сложные условия для установки опор. Для достижения первичной стабилизации в данных условиях крайне важно безупречное соблюдение протоколов формирования ложа и установки внутрикостных имплантатов.

Через 1,5 мес после оперативного лечения всем пациентам изготавливали индивидуальный силиконовый эктопротез, соответствующий по текстурным, цветовым характеристикам покровным тканям пациента; применялась балочная или магнитная система фиксации эктопротеза (рис. 2, 3).

Индивидуальные эктопротезы надежно крепились фиксирующими конструкциями и соответствовали форме, размеру и положению ушной раковины на контралатеральной стороне. Все пациенты в отдаленном послеоперационном периоде были удовлетворены эстетическими результатами хирургического и ортопедического лечения. Анатомическая целость периарикулярной области была восстановлена во всех случаях, что свидетельствует об обоснованности и целесообразности применения данного метода реабилитации пациентов с микротией III степени.

Выявленные нами особенности анатомических структур височной кости при врожденных аномалиях не позволяют описать какой-либо общий алгоритм постановки внутрикостных имплантатов; в каждом случае требуются индивидуальный подход и тщательный анализ клинических данных.

Анализ проведенных оперативных вмешательств выявил необходимость и обоснованность тщательного пред-операционного обследования и планирования, а также использования полученных при проведении хирургических манипуляций. Незначительные отклонения положения имплантата от данных планирования может сделать достижение стабилизации сомнительным ввиду дефицита костной ткани. Более того, отклонение от виртуально спланированного положения ложа имплантата может стать причиной перфорации твердой мозговой оболочки, а пренебрежение методикой формирования щадящего отслаивания надкостницы в области протезирования и истончения подкожной жировой клетчатки могут стать причиной послеоперационных осложнений.

Внутрикостная имплантация для эктопротезирования ушной раковины при гемифациальной микросомии с микротией — альтернативный метод реконструкции ушной раковины, который значительно упрощает и ускоряет реабилитацию пациентов данной группы. Метод продемонстрировал свою высокую эффективность, однако манипуляция требует тщательного анализа клинических и лабораторных данных, детального планирования положения имплантатов и соблюдения протокола формирования ложа и установки внутрикостных опор.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.