По сообщениям ряда авторов, на долю эпителиальных полостных образований челюстей приходится от 7 до 12% патологических процессов челюстно-лицевой области, из которых 80% имеют одонтогенное происхождение [1—3]. Е.С. Усачев [3], проанализировав архивный материал лаборатории патологической анатомии ЦНИИС и ЧЛХ, установил, что среди доброкачественных эпителиальных образований челюстей доля кератокист составила 67%, фолликулярных кист — 17,2%, амелобластом — 15,8%. Несмотря на сходство клинико-рентгенологических проявлений и доброкачественный характер, некоторые одонтогенные эпителиальные полостные образования имеют склонность к рецидивированию, что затрудняет выбор оптимального метода лечения. Так, частота рецидивов после хирургического лечения кератокист от 9 до 63% [4, 5]. В связи с этим в настоящее время наряду с патоморфологической оценкой производят иммуногистохимическое исследование операционного материала, которое позволяет выявить инвазивный потенциал опухоли [3, 6, 10].

Сегодня используются различные варианты хирургического лечения таких патологических процессов, начиная с радикальных (по типу резекции пораженных участков челюсти) до щадящих (цистотомия и цистэктомия). В последние годы более широкое применение, особенно при больших одонтогенных полостных образованиях, распространяющихся на задние отделы тела и ветви нижней челюсти (НЧ), находят щадящие оперативные вмешательства в виде декомпрессии послеоперационной полости [1, 5, 7—9]. Ряд авторов предлагают алгоритм лечения пациентов с одонтогенными эпителиальными полостными образованиями, который основан на проведении лечебно-диагностической операции по типу расширенной операционной биопсии с последующим морфологическим и иммуногистохимическим изучением удаленного образования и ведением послеоперационной раны открытым способом до ее заживления при условии диспансерного наблюдения [1, 10]. Несмотря на определенные достоинства, метод имеет ряд недостатков, связанных главным образом с длительной послеоперационной реабилитацией пациентов.

Цель исследования — повысить эффективность лечения больных с обширными одонтогенными эпителиальными кистами челюстей путем внедрения методов эндовидеохирургии.

За период с 1999 по 2014 г. под нашим наблюдением находились 67 пациентов с обширными одонтогенными кистами челюстей в возрасте от 17 до 78 лет, у которых применялись эндовидиохирургические методы лечения. У 53 человек кисты локализовались в области НЧ, у 14 — в области верхней челюсти (ВЧ). Среди кист НЧ наиболее частыми показаниями к эндоскопической хирургии (у 36 пациентов), явились кистозные образования в области угла и ветви Н.Ч. При поражении ВЧ у всех 14 больных были диагностированы большие одонтогенные кисты, проникающие в верхнечелюстной синус.

Наряду с клиническими исследованиями проводились конусно-лучевая или мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), а также патоморфологическое исследование биопсийного и послеоперационного материала.

У всех больных с локализацией кистозного образования в области угла и ветви НЧ с целью уточнения характера патологического процесса предварительно выполняли эндоскопическую биопсию с помощью эндоскопа диаметром 2,7 мм 0° или 30°. Эндоскоп вводили в полость кисты через прокол троакаром со стороны кожных покровов или слизистой оболочки полости рта либо через свищевой ход при наличии последнего. После осмотра кистозной полости биопсийными щипцами брали фрагменты мягких и костных тканей.

Эндоскопическая цистэктомия осуществлялась путем двухточечной пункции кистозной полости по ее полюсам. В оба раневых канала устанавливали канюли. Через один канал в полость вводили эндоскоп, через другой — инструментарий (рис. 1,). Все манипуляции производили под видеоэндоскопическим контролем. Оболочка кисты отслаивалась от кости с помощью сверхэластичных распаторов и кюретажных ложечек из никелида титана и затем удалялась. Поскольку ширина раневых каналов не позволяла одномоментно извлечь всю оболочку кисты, она фрагментировалась и извлекалась по частям. При наличии в кистозной полости зуба последний удаляли мини-доступом через расширенное костное окно. У 45 человек заживление костных полостей осуществлялось под кровяным сгустком, у 8 они заполнялись деминерализованным аллогенным костным трансплантатом.

Эндоскопическая цистотомия кист, проникающих в верхнечелюстной синус, сводилась к ее объединению с пазухой путем удаления купола кисты доступом со стороны среднего носового хода. При радикулярных кистах зубы, корни которых выступали в полость, предварительно пломбировались, затем корни их резецировались во время операции.

Отдаленные клинико-рентгенологические результаты были прослежены у 19 больных в сроки от 6 мес до 1 года после операции, у 48 — в сроки от 1 года до 9 лет.

Гистологические исследования у 23 человек выявили фолликулярные кисты, у 19 — радикулярные, у 6 — резидуальные и у 19 — кератокисты. Ортокератозный вариант кератокисты диагностирован у 12 человек, кератозная опухоль с преобладанием паракератоза — у 7.

Клинические наблюдения показали, что биопсия под эндоскопическим контролем при внутрикостных полостных кистозных образованиях челюстей является малоинвазивной хирургической манипуляцией, позволяющей свести к минимуму риск гнойных осложнений, которые характерны для биопсии традиционным внутриротовым доступом [10, 11]. Так, при проведении биопсии эндоскопическим методом у 36 больных с кистами НЧ ни в одном случае мы не отметили гнойных осложнений. Существенным достоинством метода в сравнении с традиционным является его бо́льшая информативность благодаря использованию оптики. При этом методе без рассечения тканей путем прокола представляется возможным осмотреть все стенки полости, оценить характер покрывающих их мягких тканей, под визуальным контролем произвести зондирование стенок, выявить скрытые под оболочкой ретинированные зубы, костные полости, дефекты. Как показал наш опыт, метод особенно показан при больших кистозных образованиях, занимающих значительные участки ветви НЧ с распространением патологического процесса на ее венечный и мыщелковый отростки. Он позволяет осуществить прицельную биопсию и взять ткани для морфологического исследования из любого участка полостного образования.

Наряду с предоперационной морфологической верификацией одонтогенных кист челюстей, по сообщениям многих клиницистов, не менее актуально совершенствование методов их хирургического лечения. Как известно, в случаях применения методов хирургического лечения больных с обширными одонтогенными кистами челюстей, основанных на принципах цистотомии (декомпрессии), несмотря на их определенные достоинства, требуется длительная послеоперационная реабилитация, иногда сроки лечения затягиваются более 9—12 мес [1, 5, 7, 9]. Не лишен ряда серьезных недостатков и получивший широкое распространение метод цистэктомии, предложенный Парчем более 100 лет назад и практически за эти годы мало изменившийся. По-прежнему в его основе — традиционные манипуляции: выкраивание и отслойка слизисто-надкостничного лоскута; трепанация кости; удаление компактной костной пластинки; наложение швов на рану. Все это приводит в послеоперационном периоде к развитию ряда серьезных осложнений, которые, как правило, обусловлены несостоятельностью швов, нагноением послеоперационной раны, замедленной репарацией тканей, повреждением нервно-сосудистого пучка и другими патологическими процессами [2, 5, 12]. Этих недостатков лишен метод эндоскопической цистэктомии, основанный на пункции кистозной полости: минимизируется травматичность оперативного вмешательства, обеспечивается сохранение стенок костной полости, не нарушена их васкуляризация, что не только оптимизирует течение репаративных процессов, но и способствует профилактике воспалительных осложнений. У всех больных после-операционный период характеризовался маловыраженной клинической симптоматикой с незначительным отеком мягких тканей в области пункции, больные выписывались на 2—3-и сутки после операции. Воспалительные процессы диагностировались у 2 больных и были купированы антибактериальной терапией. При эндоскопической цистэктомии меньше условий для повреждения нервно-сосудистого пучка, расположенного в костной полости, благодаря его препаровке под увеличением при оптимальном освещении. Из 53 больных с обширными кистами НЧ выделение нервно-сосудистого пучка было произведено у 43, причем эта манипуляция требовалась всем 36 больным с локализацией кисты в области угла и ветви Н.Ч. Из них только у 3 отмечены временные расстройства чувствительности (2—4 нед после операции).

Сохранение васкуляризации костных стенок способствовало быстрому заживлению костной полости под кровяным сгустком с формированием полноценного костного регенерата через 3,5—7 мес после операции и отсутствию атрофических изменений в зоне вмешательства.

Приводим клиническое наблюдение.

Больной П. обратился с жалобами на припухлость в области левой половины Н.Ч. При МСКТ выявлено полостное образование, занимающее угол и ветвь НЧ, зуб 3.8 ретинирован (рис. 2, а). Выполненная предварительно эндоскопическая биопсия выявила картину фолликулярной кисты. Произведена эндоскопическая цистэктомия с удалением ретинированного зуба. Эндоскоп через троакар введен в полость кисты через мини-доступ со стороны ретромолярной области (см. рис. 2, б). В кистозной полости определялся ретинированный зуб (см. рис. 2, в), который был удален. Затем прозведены выделение, фрагментация и удаление оболочки кисты. В процессе отслойки оболочки кисты выделен нервно-сосудистый пучок (см. рис. 2, г). Определялось большое полостное образование, занимающее угол и ветвь НЧ до основания мыщелкового и венечного отростков и со всех сторон представленное гладкими кровоточащими костными стенками (см. рис. 2, д). На раны мягких тканей в области трепанационных отверстий наложено по 1 шву. Послеоперационное течение — без осложнений. При осмотре через 6 мес полость выполнена костным регенератом (см. рис. 2, е).

Наблюдения показали, что для стимуляции репаративных процессов при проведении эндоскопической цист-эктомияи можно с успехом использовать пластические материалы, из которых мы отдаем предпочтение деминерализованному аллогенному костному матриксу, обладающему хорошими остеоиндуктивными и пластическими свойствами.

По нашим наблюдениям, при лечении одонтогенных кист, проникающих в верхнечелюстную пазуху, высокоэффективна эндоскопическая цистотомия. Метод малотравматичен, цистотомия приводит к объединению кисты с полостью пазухи, обеспечивает прекращение ее дальнейшего роста, а также сохранение эпителиальной выстилки пазухи на всем ее протяжении. Одномоментное расширение антрохонального отверстия позволяет свести к минимуму вероятность развития послеоперационного синусита. Ни у одного из 14 больных, оперированных по этой методике, в сроки наблюдения от 3 до 9 лет не отмечено рецидива кисты и развития верхнечелюстного синусита. В сроки от 6 мес до 8 лет после операции мы не наблюдали также рецидивов кистозных образований у 53 больных, оперированных по поводу одонтогенных кист на НЧ.

Таким образом, разработанные технологии эндовидеохирургии при хирургическом лечении обширных одонтогенных кист челюстей обладают малой инвазивностью, обеспечивают оптимальное течение репаративных процессов в костной ткани, снижают частоту послеоперационных осложнений и заслуживают активного дальнейшего изучения и внедрения в клиническую практику.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.