Резекция верхушки корня зуба является одной из процедур, наиболее часто выполняемых в хирургической стоматологии. Совершенствование методов ее выполнения на основе углубленного изучения апикальной анатомии способствовало повышению ее эффективности в 90-е годы XX века, когда началось активное развитие эндодонтической микрохирургии [1—3].
Цель этой операции — устранить постоянную микробную обсемененность корневых каналов. Однако, согласно данным исследований, удаление патологически измененных тканей в зоне верхушек корней с последующей резекцией нередко приводит к повторному развитию воспаления, поскольку причина воспалительного процесса при этом не затрагивается [4, 5].
В качестве потенциального метода профилактики рецидивов воспаления в апикальной части корней зубов рассматривается ретроградное обтурирование корневого канала. Применение в клинической практике и постоянное совершенствование этого подхода в последнее десятилетие позволило повысить успех операции до 92% [1, 3, 6, 7]. В то же время остается нерешенным вопрос доступа к апикальной части корня, поскольку резекция представляет собой инвазивное вмешательство, что существенно повышает риск развития осложнений и увеличивает сроки послеоперационной реабилитации.
Вопрос о влиянии размера дефекта после формирования доступа на послеоперационный результат дискутируется на протяжении ряда десятилетий. Так, P. Boyne и соавт. (1961) обследовали 9 пациентов, которые были разделены на две группы в зависимости от размеров дефекта — от 5 до 8 мм и от 9 до 12 мм. Изучая результаты послеоперационных биопсий через 4, 5 и 8 мес, авторы установили, что при размерах дефекта от 9 до 12 мм кость восстанавливалась дольше, при этом происходило прорастание волокнистой соединительной ткани в зону дефекта. В то же время в группе пациентов с минимальным дефектом была отмечена полная регенерация кости в более ранние сроки после операции [8].
В ряде экспериментальных исследований показано, что при увеличении размеров дефекта снижается вероятность полного заживления в зоне выполненного вмешательства. Результаты рентгенологических исследований позволили выявить связь между размером участка остеотомии и скоростью заживления. Было установлено, что при размере дефекта <5 мм заживление происходит в сроки от 4 до 6 мес, а при размерах 6—10 мм этот срок увеличивается до 8 мес. Для полного восстановления дефекта >10 мм требуется 11—12 мес [9, 10].
Таким образом, размер костного дефекта в операционной зоне должен быть минимальным для обеспечения успеха вмешательства. Вышеприведенные данные подтверждают необходимость совершенствования хирургического лечения путем создания оптимального доступа, что будет способствовать минимализации воздействия на кость, обеспечению максимального обзора операционной зоны и повышению эффективности ретроградной эндодонтической ревизии.
Цель исследования — повышение эффективности метода апикальной резекции на молярах нижней челюсти (НЧ).
Материал и методы
Были выполнены обследование и хирургическое лечение 21 пациента с диагнозами: хронический апикальный периодонтит, корневая киста. Больные были разделены на две группы: в 1-ю группу были включены 11 пациентов, в лечении которых был использован метод с наименее травматичным доступом, предусматривающий формирование и отделение при помощи пьезохирургического аппарата кортикального костного блока с последующей его репозицией на место; критерием включения пациентов в данную группу являлось наличие плотной компактной пластинки тела НЧ в области моляров; во 2-ю группу включили 10 пациентов, у которых доступ к апикальной части корней, в процессе хирургического лечения, осуществляли традиционным методом, заключающимся в трепанации кортикальной пластинки кости в виде овала или круга диаметром от 5 до 10 мм в проекции верхушек корней с помощью механического наконечника, частота вращения которого составляет 150 000—200 000 оборотов в минуту с обязательным охлаждением стерильным физиологическим раствором для предотвращения перегревания и ожога кости.
Как видно, принципиальным отличием использованного при лечении пациентов 1-й группы метода создания доступа к апикальной части корней от традиционного являются применение пьезохирургического наконечника и формирование костного блока в зоне оперативного вмешательства с его последующей репозицией на место (рис. 1,).
Основной особенностью метода, использованного в 1-й группе, является соблюдение определенного угла конвергенции распилов при препарировании кости в направлении удаляемого объекта. Такой подход облегчает отделение костного фрагмента и его адаптацию при реплантации.
Режим и рекомендации пациентам после выполнения оперативного вмешательства были сходными в обеих группах. Швы снимали на 7-е сутки после вмешательства.
Течение раннего послеоперационного периода оценивали по следующим критериям: жалобы; степень выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале — ВАШ (рис. 2,);
— отсутствие фибрина, отека, кровоточивости;
— незначительное количество фибрина, незначительный отек окружающих тканей, легкая кровоточивость;
— наличие фибрина по краям раны, видимый отек мягких тканей, кровоточивость при зондировании;
— фибрин покрывает рану, отек тканей, отмечается беспричинное кровотечение;
— краевой некроз, кровоточивость, оголение костных краев, отек окружающих тканей.
В ходе оценки ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения выполнялось рентгенологическое исследование (прицельная внутриротовая рентгенография на интраоральном аппарате HelioDent Plus Sirona с рентгеновским визиографом XIOS Plus USB).
Клинические и инструментальные исследования проводили до операции, на 1, 3, 7-е сутки после ее выполнения, спустя 6 и 12 мес после хирургического вмешательства. У пациентов обеих групп определяли плотность кости до операции и через 6 и 12 мес после нее.
Все операции проводили под обязательным оптическим увеличением с использованием операционного микроскопа OPMI на каждом этапе («Сarl Zeiss», Германия).
Техника операции
Клиническое наблюдение № 1
Пациентка Е., 49 лет, обратилась в отделение клинической и экспериментальной имплантологии с жалобами на боли в области НЧ справа, усиливающиеся при накусывании. Из анамнеза: зуб 4.6 ранее лечен эндодонтически, последнее протезирование — 5 лет назад.
Этапы лечения и использованный инструментарий представлены на рис. 3 (см.).
Под местной (проводниковой и инфильтрационной) анестезией 2% раствором ультракаина по зубодесневому краю произвели разрез слизистой оболочки от первого премоляра до второго моляра НЧ справа, а также дополнительный вертикальный разрез от медиального края зуба 4.4. Выкроен и отслоен угловой слизисто-надкостничный лоскут. С помощью пьезохирургического наконечника и насадки OTS74 сформирован костный блок в виде окна прямоугольной формы. Соблюдали определенный угол конвергенции распилов в направлении удаляемого объекта, равный 65°. Костный фрагмент отделили прямым долотом и поместили в стерильный физиологический раствор. Полученный аутотрансплантат имел следующие размеры: толщина — 3 мм, высота — 5 мм, длина — 11 мм.
Прямым наконечником и шаровидным бором осуществлялась дополнительная трепанация кости до визуализации апикальной части корней зуба 4.6. В проекции апикальной части корней отмечались патологически измененные с помощью кюрет ткани в виде грануляций, подвергавшиеся тщательному кюретажу.
Верхушки корней причинного зуба резецировали турбинным наконечником и фиссурным бором с последующим контролем раствором метиленового синего. Раствор наносили стоматологическими микроаппликаторами на резецированную поверхность корней, чтобы выявить дополнительные кальцифицированные или непроходимые каналы. С помощью ультразвукового наконечника и насадки была сформирована полость для последующего ретроградного пломбирования глубиной 3 мм по оси канала. Тщательно высушивали полость корневых каналов бумажными абсорбционными штифтами с последующим трехмерным ретроградным обтурированием материалом ProRoot MTA; его уплотнение выполняли микроплаггером.
Ультразвуковым наконечником проводили финишную обработку апикальной части корня. Полученный костный фрагмент репозировали на место без дополнительной фиксации и применения остеопластических материалов. Слизисто-надкостничный лоскут ушивали обвивными и узловыми швами нитью Monosyn 6−0. В послеоперационном периоде использовали антибактериальную терапию.
Клиническое наблюдение № 2
Пациент К., 35 лет, обратился в отделение клинической и экспериментальной имплантологии с жалобами на периодические боли в области НЧ слева. Из анемнеза: зуб 3.6 >10 лет назад лечили хирургически по поводу хронического периодонтита. При клиническом осмотре определяется свищевой ход, перкуссия положительна. На рис. 4 (см.)
На рентгенограмме определяется очаг разряжения кости в периапикальной области. Выполнена операция: ревизия в периапикальной области с последующим ретроградным пломбированием и репозицией костного фрагмента на место. На каждом этапе лечения выполнялась прицельная внутриротовая рентгенография.
Результаты и обсуждение
Результаты хирургического лечения оценивали, исходя из жалоб пациента, внешнего и внутриротового осмотра, данных лучевой диагностики (радиовизиография).
После создания доступа к апикальной части моляров НЧ с использованием традиционного метода у пациентов отмечался значительный дефект кости, что предполагает длительный процесс регенерации в зоне оперативного вмешательства.
Больные 2-й группы отмечали интенсивные боли в течение первых 3 сут после операции (показатель по ВАШ — 5—7 баллов у 7 из 10 пациентов). В этой группе отмечались высокая потребность в обезболивающих средствах, гиперемия и отек слизистой в области вмешательства у 7 пациентов, отек мягких тканей лица — у 3.
Болевой синдром у пациентов 1-й группы наблюдался в день выполнения операции, а также в течение следующего дня; его выраженность по ВАШ составила 3—4 балла у 3 из 11 пациентов, отек и гиперемия слизистой в области вмешательства отмечались у 3 пациентов. Отека мягких тканей лица в данной группе не наблюдалось. Осложнения в виде расхождения швов, высокая температурная реакция отсутствовали (табл. 2).
Анализ динамики клинических проявлений в после-операционном периоде показывает, что через 7 дней после вмешательства в 1-й группе воспалительные симптомы встречались значительно реже, чем во 2-й.
Данные табл. 1 свидетельствуют об оптимальных условиях для регенерации мягкотканного компонента в 1-й группе, в которой использовался метод с репозицией костного блока на место.
Согласно результатам прицельной внутриротовой радиовизиографии во 2-й группе, плотность кости составляла 108±5 у.е., что свидетельствует о тенденции к восстановлению кости в зоне операции, хотя снижение ее плотности сохранялось. В 1-й группе плотность кости была достоверно выше (p<0,05) — 137±5 у.е., т. е. она была незначительно снижена и костный блок полностью сросся с окружающей костью.
Согласно результатам исследования, у больных, в лечении которых был использован предложенный нами подход, течение послеоперационного периода было более благоприятным, чем у пациентов, которых лечили традиционным методом.
Данные исследования свидетельствуют о том, что метод, предусматривающий закрытие костного окна аутотрансплантатом, является клинически эффективным и оптимальным при резекции верхушек корней моляров. Внедрение в клиническую практику усовершенствованного метода оперативного доступа позволит значительно снизить выраженность послеоперационных болевых ощущений, риск послеоперационных осложнений и сроки лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*Тел.: +7(926)576-0777