Сифилис — инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой (Treponema pallidum), передаваемое преимущественно половым путем и характеризующееся стадийностью с нарастающей тяжестью и поражением всех тканей и органов человека [1].

Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости сифилисом в России остается неблагоприятной. Интенсивный показатель заболеваемости в 2015 г. — 23,5 на 100 тыс. населения. При этом ранние, острозаразные формы, такие как первичный, вторичный сифилис, зарегистрированы в 68,3% случаев [2]. В связи с разнообразием клинических проявлений сифилис имитирует многие заболевания [3]. По данным ряда авторов, ошибки в диагностике сифилиса, допускаемые специалистами смежных областей медицины, регистрируются в 3,4—30,6% случаев [4].

Цель публикации — продемонстрировать разнообразие клинических проявлений и сложность диагностики первичного сифилиса.

С использованием поисковых систем PubMed, Google Scholar, BioMed Central (всего 72 статьи) проведен обзор материалов отечественных и зарубежных исследователей, описывающих клинические проявления первичного сифилиса. Сифилис устанавливался в соответствии со стандартом оказания специализированной медицинской помощи больным с ранним сифилисом, утвержденным приказом Минздравсоцразвития Р.Ф. № 43 от 17.01.07, и клиническими рекомендациями Российского общества дерматовенерологов и косметологов (2015) на основании эпидемиологического анамнеза, клинических проявлений, обнаружения бледной трепонемы в образцах, полученных из очагов поражений с помощью микроскопического исследования в темном поле зрения, серологических методов диагностики.

Область лица, головы как самую частую локализацию экстрагенитальных твердых шанкров (75% случаев) отмечал известный ученый, «коллекционер сифилиса» А. Фурнье еще в XIX веке. Однако в то время был значим и бытовой путь заражения сифилисом [5].

Первичный период сифилиса манифестирует через 3—4 нед после заражения (инкубационный период) и характеризуется появлением твердого шанкра, возникающего в месте внедрения возбудителя. Твердый шанкр (франц. сhancre — язвочка) представлен эрозией или язвой блюдцеобразной формы с четкими краями. Эрозия имеет округлые очертания, она мясо-красного цвета с «лакированной» поверхностью или сероватого цвета, с плотным инфильтратом в основании на интактном фоне; субъективные ощущения отсутствуют [6]. Через 5—7 дней увеличиваются регионарные лимфатические узлы (склераденит), для которых характерны плотность, подвижность, безболезненность.

Твердый шанкр на красной кайме губ почти всегда (в 95% случаев) бывает одиночным. Локализуясь чаще на нижней губе, элемент покрывается буроватой, плотно прилегающей корочкой (корковый шанкр), которая при травматизации может приобретать геморрагический характер, а при присоединении вторичной инфекции — гнойный (осложненный твердый шанкр) [7].

Появление признаков острого воспаления затрудняет распознавание твердого шанкра. Л.И. Глебова и соавт. [8] описали больного, которому было проведено вскрытие твердого шанкра с ошибочным диагнозом абсцедирующего фурункула верхней губы.

При расположении твердого шанкра в углах рта он клинически напоминает «заеды» (ангулит кандидозной или стрептококковой этиологии), однако последние отличаются отсутствием уплотнения в основании. Твердый шанкр губ имитирует такие часто встречающиеся поражения, как травматическая, герпетическая эрозия, при выраженном инфильтрате — злокачественное новообразование [9].

Приводим клинические примеры.

Больная М., 20 лет. Сифилис первичный серопозитивный. Корковый твердый шанкр красной каймы верхней губы. За счет выраженного инфильтрата в основании твердый шанкр несколько возвышается над окружающей кожей; подчелюстной склераденит справа 2,5 см в диаметре, умеренно болезненный. Первичное обращение к стоматологу. Проведено без эффекта лечение в течение 3 нед с диагнозом герпеса, осложненного вторичной инфекцией. Пациентка выявлена венерологом как половой контакт больного с вторичным сифилисом (рис. 1).

Больная А., 18 лет. Сифилис первичный серопозитивный. Корковый твердый шанкр красной каймы нижней губы. Подчелюстной двусторонний склераденит. Больная предприняла самолечение противогерпетическими наружными средствами (рис. 2).

Больной Р., 25 лет. Остаточные проявления твердого шанкра красной каймы верхней губы. Сохраняется инфильтрат с четкими резкими границами. Предпринял самолечение противогерпетическими наружными средствами (рис. 3).

Без лечения твердый шанкр регрессирует через 1,5—2 мес, однако даже при полной эпителизации эрозии инфильтрат может сохраняться более длительное время.

На языке твердый шанкр чаще встречается у мужчин, обычно бывает одиночным, располагается на латеральной поверхности или спинке языка в передней и средней трети. На латеральных поверхностях языка твердый шанкр наиболее часто подвергается травматизации, приобретая вид язвы с неправильными очертаниями, сопровождается болезненностью [10]. При расположении на спинке языка элемент обычно резко выступает над окружающей тканью, на его поверхности имеется мясо-красная эрозия. В редких случаях такой шанкр может осложняться перфорирующим фагеденизмом (глубокое некротическое поражение). Шанкры поверхности языка нередко путают с язвенной формой рака слизистой оболочки полости рта, язвенным глосситом зубного происхождения, а также изъязвлениями языка травматического происхождения [11].

Твердый шанкр в области десен наблюдается редко, имеет вид ярко-красной гладкой эрозии, которая в виде оправы окаймляет 1—2, реже 3 зуба. Язвенная форма твердого шанкра десны сходна с банальными афтами и почти не имеет каких-либо признаков, характерных для первичной сифиломы, имеет ровную, гладкую поверхность, ярко-красный цвет. Шанкр десны может имитировать альвеолярный периостит, при котором нехарактерны плотный инфильтрат, резкие очертания; при этом окружающая слизистая оболочка бугристая, губчатая. Диагностику облегчает наличие регионарного лимфаденита [10].

Шанкры твердого и мягкого неба, дужек и слизистой оболочки щек встречаются в редких случаях.

Твердый шанкр миндалин имеет разновидности: эрозивную, язвенную и ангинозную. Впервые был описан Diday (1861) и затем изучен Legendre (1884). Две первые разновидности характеризуются типичной клинической картиной твердого шанкра и отличаются лишь болезненностью, что может послужить поводом для установления ошибочного диагноза неспецифической ангины [12]. Атипичной является 3-я форма, при которой эрозия или язва отсутствует, отмечается только увеличение миндалин. В этих случаях заподозрить сифилис сложнее. Опорными пунктами для правильного диагноза служат одностороннее увеличение миндалины, ее значительная плотность, отсутствие разлитой гиперемии и наличие специфического подчелюстного и шейного лимфаденита, незначительная болезненность, что не соответствует степени увеличения миндалины. Наиболее редкими формами являются дифтероидная и гангренозная. При дифтероидной форме происходит образование ложноперепончатого экссудата, напоминающего клинические проявления дифтерии; экссудат имеет сероватый или грязно-белый цвет, характерна лихорадка. Гангренозная форма представлена мелкими островками некроза по поверхности шанкра, сопровождается зловонным дыханием и интенсивными местными симптомами, в том числе дисфагией и дисфонией. Для всех форм характерен регионарный лимфаденит [10].

Сифилис имеет разнообразные клинические проявления, поражая все органы, ткани человека и в связи с этим является междисциплинарной проблемой. Уметь распознать клинические проявления сифилиса — профессиональная обязанность врача любой специальности. Схожесть клинической симптоматики сифилиса с часто встречающимися заболеваниями полости рта, отсутствие в рутинной практике врача-стоматолога лабораторных тестов для подтверждения сифилиса приводят к запоздалой диагностике инфекции. Обсуждение вопросов заболеваемости, клиники, особенностей современного течения сифилиса на страницах специализированных журналов для врачей разных профилей будет способствовать своевременному выявлению больных сифилисом, предотвращению поздних инвалидизирующих форм.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*Тел.: +7(950)657-1979