Проблема устранения рецессий тканей десны на сегодняшний день как никогда актуальна. Возросшие эстетические требования пациентов к своему внешнему виду делают данную проблему еще более значимой, а поиск высокоточных и безопасных методов диагностики заболеваний всегда был и остается наиболее приоритетным. В современной мировой стоматологической практике накоплен большой опыт по реабилитации больных с рецессией десны. В литературе подробно описаны классические методы устранения рецессий и регулярно появляются сообщения о новых способах хирургического лечения данного патологического состояния [2—4].

Большая распространенность рецессий, сложность полного устранения этиологических факторов заболевания и множество предлагаемых методов лечения затрудняют выбор наиболее оптимальной тактики в каждом конкретном случае. На этапе планирования необходимо придерживаться строгих показаний к использованию каждой хирургической методики для исключения ошибок и осложнений, а также получения прогнозируемого результата [7, 9, 11]. Большинство авторов отдают предпочтение использованию свободных аутотрансплантатов для устранения рецессионных дефектов. В связи с тем что питание свободных аутотрансплантатов в первые несколько суток после операции осуществляется благодаря односторонней диффузии из тканей воспринимающего ложа, то эффективность хирургического лечения рецессий напрямую зависит от восстановления процессов микроциркуляции в оперированной зоне [6, 8, 9]. Ранняя диагностика динамики микроциркуляторных процессов в оперированной зоне позволяет не только адекватно оценить характер локальных изменений и прогнозировать результат, но и своевременно корректировать тактику комплексного лечения, что в конечном итоге может улучшить результат хирургической реабилитации. Большие перспективы среди неинвазивных методов диагностики открываются у метода резонансной ближнепольной томографии, с помощью которой возможно исследовать пространственное распределение диэлектрической проницаемости и проводимости живых тканей [5, 10, 13]. Информационный сигнал определяется прежде всего диэлектрической проницаемостью ε и проводимостью σ физического объекта [1, 12].

Цель исследования — определение роли и прогностической значимости метода резонансного ближнепольного сверхвысокочастотного (СВЧ) зондирования при диагностике состояний слизистой оболочки полости рта у пациентов с рецессиями десны, а также введение понятия «норма» для диэлектрической проницаемости ε и проводимости σ в условиях тонкого и среднего биотипа десны.

В исследовании приняли участие 50 добровольцев (контрольная группа) без патологии тканей пародонта для изучения понятия «нормы» диэлектрических характеристик тканей слизистой оболочки полости рта различной локализации и определения диагностически значимых точек исследования для применения в клинической практике. Обследование проведено среди студентов 3-го, 4-го и 5-го курсов стоматологического факультета ФГБОУ ВО ПИМУ. Возрастной показатель группы составил от 19 до 22 лет, средний возраст — 20,19±1,12 года (р≤0,05). С целью выявления нормальных параметров диэлектрической проницаемости и проводимости тканей проведен сравнительный анализ частоты и амплитуды СВЧ-сигнала с мягких тканей различной локализации — 39 точек (выбраны произвольно) в полости рта и 2 точки — маркера: 1) в области альвеолярного отростка верхней (ВЧ) и нижней (НЧ) челюстей с вестибулярной поверхности в 12 точках соответственно проекции корней зубов, т. е. всего 6 точек кератинизированной десны (КД=6) и 6 точек некератинизированной десны (НКД=6) в проекции зубов 1.1, 1.3, 1.5, 4.1, 4.3, 4.5 — наиболее частые места вмешательства на верхней и нижней челюстях при закрытии рецессии десны; 2) 4 точки слизистой оболочки твердого неба (СОТН=4) в проекции зубов 1.2, 1.4, 1.6, 1.7 — железистая зона твердого неба, откуда наиболее часто производится забор аутотрансплантата; 3) 4 точки слизистой оболочки нижней губы (СОНГ=4) в проекции зубов 3.3, 3.1, 4.1, 4.3; 5 точек слизистой оболочки щеки (СОЩ=5); 9 точек дорсальной поверхности языка (ДПЯ=9); 5 точек подъязычной области (ПЯО=5). Таким образом, был проведен сравнительный статистический анализ электродинамических характеристик слизистой оболочки полости рта в различных областях.

В клиническом исследовании приняли участие 100 пациентов с рецессиями десны, которым проводилось хирургическое лечение по поводу данного заболевания: с тонким биотипом — 105 (70%) человек, со средним биотипом — 45 (30%) человек. Пациенты с толстым десневым биотипом намеренно не включены в наше исследование. Все пациенты были разделены на четыре основные группы в зависимости от вида оперативного лечения и использованного типа аутотрансплантата:

1-я группа — 25 человек с десневыми рецессиями, для закрытия которых использовался толстый свободный десневой трансплантат (СДТ) — 27 аутотрансплантатов (0,75—1,25 мм);

2-я группа — 24 человека, у которых использовался тонкий свободный десневой трансплантат (30 аутотрансплантатов) (0,5—0,75 мм);

3-я группа — 26 человек, у которых использовался свободный соединительнотканный трансплантат (ССТ) в сочетании с техникой «конверта» (33 аутотрансплантата);

4-я группа — 25 человек, у которых использовался комбинированный свободный соединительнотканный трансплантат с эпителиальным краем (ССТ с ЭК) в сочетании с техникой «конверта» (30 аутотрансплантатов).

До оперативного вмешательства и на этапах постоперационного наблюдения (2, 3, 4, 5, 7, 10-е сутки) все пациенты были обследованы с помощью метода резонансного ближнепольного СВЧ-зондирования по стандартной схеме для объективной оценки состояния слизистой оболочки. Для исследования мягких тканей применялись датчики глубиной зондирования 1,1 и 0,6 мм в зависимости от толщины полученного аутотрансплантата. Было установлено, что если глубина зондирования была больше толщины аутотрансплантата, то регистрировались некорректные данные, поскольку в ближнее поле зондирующей антенны допустимо попадание только тканей аутотрансплантата.

Программная настройка аппарата позволила автоматически осуществлять 3-кратную регистрацию в каждой точке за одно измерение и выводить средний результат. На основании полученных результатов все обследуемые были отнесены к одному из вариантов строения биотипа, оценены и проанализированы выявленные факторы риска образования рецессий, определены нормальные показатели диэлектрической проницаемости ε и проводимости σ в условиях тонкого и среднего биотипа (рис. 1, 2).

При анализе данных были выявлены следующие закономерности: максимальные значения показателей Δɛ и Δσ отражают наиболее плотные участки слизистой оболочки, где сосудистая сеть менее выражена у поверхности и находится глубже, высокая кератинизация тканей со значительным содержанием катионных белков, дающих значительный положительный заряд, регистрируемый аппаратно у мужчин и женщин — это точки КД ВЧ 3, 5, 7, КД НЧ 9, 11, 13 и затем СОТН 15—18. У лиц с тонким биотипом можно выделить точки КД ВЧ 3, 5, 7 и СОТН 15—18, а показатели в точках КД НЧ 9, 11, 13 сопоставимы с показателями в точках НКД ВЧ 4, 6, 8 и НКД НЧ 10, 12, 14 при среднем биотипе. Таким образом, нами установлено, что визуально более плотная кератинизированная десна нижней челюсти при тонком биотипе качественно не отличается от некератинизированной десны при среднем биотипе. Это объясняет факт стремительного развития рецессии при тонком биотипе при наличии узкой полосы кератинизированной десны, особенно в сочетании с предрасполагающими факторами.

Наиболее тонкие, но хорошо васкуляризированные некератинизированные ткани с более поверхностно расположенными сосудами это — СОНГ 19—22, СОЩ 23—27, ПЯО 37—41. Слизистая оболочка НКД ВЧ (точки 4, 6, 8), ДПЯ (точки 28—36) занимает промежуточное значение. При среднем биотипе показатели у женщин во всех точках Δɛ оказались ниже, чем у мужчин, а при тонком биотипе они сопоставимы. Отмечена четкая зависимость показателей Δɛ от биотипа строения в области кератинизированных тканей, особенно в точках КД ВЧ 3, 5, 7, КД НЧ 9, 11, 13, СОТН 15—18. Данные показатели Δσ отражают ту же закономерность без различий по гендерному признаку. Таким образом, при планировании закрытия рецессии у каждого пациента особое внимание должно уделяться данным в точках СОТН (донорская область) и точках предполагаемого вмешательства (реципиентная область). Показатели в точках СОТН для конкретного пациента будут являться его показателем максимально качественных кератинизированных тканей, которые могут быть получены у этого пациента.

Исследование электродинамических характеристик аутотрансплантата в 1-й группе проводилось датчиком глубиной зондирования 1,1 мм (рис. 3, 4).

Во 2-й группе исследование поводилось датчиком глубиной зондирования 0,6 мм. При осмотре уже на 2-е сутки после операции отмечено начало поверхностной деэпителизации трансплантата, при этом ишемия трансплантата достаточно выражена. В это время регистрировались сниженные показатели диэлектрической проницаемости лоскута у пациентов с тонким и средним биотипом. Положительная динамика восстановления электродинамических характеристик, а именно диэлектрической проводимости ε и проницаемости σ тканей лоскута, регистрировалась уже со 2-х суток на фоне отсутствия внешних изменений при визуальном осмотре. К 5-м суткам происходило значительное повышение показателей диэлектрической проницаемости и проводимости тканей лоскута, свидетельствующее о восстановлении собственной сосудистой сети. На 7-е сутки цвет трансплантата был розовым, а показатели диэлектрической проницаемости приближались к норме (рис. 5, 6).

Исследование электродинамических характеристик тканей у пациентов 3-й группы было проведено датчиком глубиной зондирования 1,1 мм (рис. 7, 8),

В связи с обнаруженной недостаточной информативностью датчика глубиной 1,1 мм и необходимостью использования датчика большей глубины, для адекватной оценки состояния тканей при исследовании ССТ, для оценки приживления ССТ с ЭК (4-я группа) было решено проводить исследование только в точке 1 в области эпителиального края аутотрансплантата, прилежащего к оголенной поверхности зуба, т. е. только в области рецессии, где на толщину трансплантата не накладывались покрывающие его мягкие ткани. Толщина полученного с неба аутотрансплантата в области эпителиальной полосы в среднем составила 1,73±0,14 мм. С 3-х по 10-е сутки происходила активная деэпителизация эпителиальной части аутотрансплантата и отмечались сниженные показатели диэлектрической проницаемости. Однако уже с 4—5-х суток на момент, когда при визуальном осмотре отмечалось изменение цвета эпителиальной части трансплантата, показатели диэлектрической проницаемости и проводимости значительно повышались, а к 7—8-м суткам уже приближались к норме (рис. 9, 10).

В ходе проведенного нами исследования была разработана методика обследования с помощью резонансного ближнепольного СВЧ зондирования, построены макеты различного вида датчиков для проведения исследования слизистой оболочки в различных отделах полости рта, определены электродинамические параметры различных по локализации и качеству тканей слизистой оболочки, а также выявлены наиболее диагностически значимые точки для планирования оперативного вмешательства. Это дало нам представление об исходном состоянии тканей, позволило контролировать процесс хирургического лечения рецессий и повысить эффективность лечебных мероприятий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Дурново Евгения Александровна — д.м.н., проф., зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ПИМУ; тел.: +7(419)83-62; e-mail: asshirstom1@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-5511-4759